LAPORAN JAGA BANGSAL

Senin, 21-11-2022
{ Pengampu :
dr. Rianita Juniati, Sp.PD-KGEH, FINASIM
Koas Jaga :
1. Desi Septiani
2. Rika Rahmah Nur Aisyah
3. Nur Afni Lestari
4. Anatasya Maurina Mapitupulu
 No Pasien baru Diagnosis
1. Tn. Siswanto Hematemesis melena e.c Pecah Varises Esofagus

2. Tn. Aliman Anemia berat e.c Anemia defisiensi besi

2
The Power of PowerPoint - thepopp.com
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : kel.Bunga Antoi, Kota Merangin
Masuk IGD : 21 November 2022 (09.27 WIB)
Masuk Bangsal : 21 November 2022 (21.30 WIB)

3
 KELUHAN UTAMA
Muntah darah segar sejak ± 1 hari SMRS

4
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang dengan keluhan muntah darah segar sejak ± 1 hari SMRS. Muntah dialami pasien selama 4
kali dengan jumlah ± 1 gelas aqua (250 ml). Konsistensi muntah cair, tidak disertai dengan gumpalan
bewarna hitam. Os juga mengeluhkan BAB bewarna kehitaman seperti aspal dengan konsistensi lembek
dan terkadang cair. BAB hitam dialami os sebanyak ± 3 kali.
± 14 hari yang lalu, os dirawat di RSUD Raden Mattaher dengan keluhan perut membesar secara tiba-
tiba dan menimbulkan rasa sesak. Selain itu, os juga mengeluhkan BAB darah bewarna kehitaman
seperti kopi dan juga mengeluhkan muntah darah sebanyak ± ½ gelas. Keluhan ini juga disertai dengan
kaki bengkak, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. Os mengatakan bahwa os pernah
melakukan Tindakan teropong melalui mulut dan didapatkan hasil adanya pembesaran pembuluh darah
kerongkongan sehingga dilakukan pengikatan.
Os juga mengatakan bahwa os memiliki Riwayat DM yang dialami ± 10 tahun yang lalu. Os juga
rutin memakai obat insulin setiap sebelum makan. Os dulunya memiliki Riwayat mengkonsumsi alcohol
tetapi sudah berhenti.
 Riwayat sosial ekonomi dan
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga kebiasaan

• Riwayat keluhan serupa (+) • Riwayat keluhan serupa (‑) • Riwayat konsumsi alcohol (+)
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Riwayat merokok (+) dari usia
• Diabetes melitus (+) • Diabetes Melitus (+) remaja dan berhenti sejak 2015,
• Penyakit jantung (-) biasanya 1 hari 1 bungkus rokok
• Riwayat Hepatitis B (+)
tahun 2015

6
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak sakit sedang 110/70 mmHg 36,0°C

GCS 15 (E4V5M6)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

90x / menit 22x / menit 98%

( kuat angkat)
(reguler)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Spider naevi di Thoraks anterior (+), Ikterik (-),
Normocephal, edema muka (-), rambut tidak mudah
turgor kembali cepat, jaringan parut (-), purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada
Conjungtiva anemis (+), edema palpebra (-), sklera
simetris, retraksi (-), sikatriks (-), spider naevi (-)
ikterik (-) , pupil isokor, refleks cahaya (+/+).
Palpasi : Sela iga melebar (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi (-/-)
Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (‑),
perdarahan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga
Hematoma (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-), Jantung
perdarahan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS V linea midclavicula
Mulut sinistra
Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), atropi papil P : Atas : ICS II linea parasternal sinistra
lidah (+) Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Leher Kiri : ICS V linea midclavicular sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-), A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
JVP 5±2 cmH2O
Abdomen
Inspeksi : cembung, caput medusa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Lien teraba membesar (scuffner 2), ginjal dan
hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (+), redup (+), tes undulasi (+)

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(+/+), kuku
sendok (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 21/11/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Kesan: Anemia Mikrositik
Hemoglobin 6,05 (L) (13,4-15,5 3/mm3) Hipokrom, Penurunan hematokrit,
Hematokrit 18,9 (L) (34,5-54%) Penurunan eritrosit, trombositopeni,
Eritrosit 2,63 (L) (4,0-5,0
X106 /Ul) leukopeni
MCV 71,9 (L) (80-96 fl)
MCH 23,0 (L) (27-31 pg)
MCHC 32,0 (32-36 g/dl)
RDW 21,4 (%)
Hitung Jenis 21/11/2022
Trombosit 43,1 (L) (150-450 X106 /Ul)
Jenis
PCT 0,028 (L) 0,150-0,400 % Pemeriksaan Hasil Normal
MPV 6,49 (L) 7,2-11,1 fL Neutrofil 72,3 (H) (50-70%)
PDW 18,8 (H) 9-13
Lymfosit 14,7 (L) (18-42%)
Leukosit 2,76 (L) (4,0-10,0X106 /Ul)
Monosit 9,87 2-11%)
(

Eosinofil 2,27 (1-3%)

Basofil 0,798 (0-2%)
 ELEKTROLIT 21/11/2022 Faal ginjal 21/11/2022
Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Natrium 138,3 135-147 mmol/L ureum 65 (H) 15-39 mg/dL
Kalium 4,71 3,5-5,0 mmol/L creatinin 0,64 0,55-1,3 mg/dL
Chlorida 105,7 (H) 95-105 mmol/L
Calcium ion++ 1,22 (H) 1-1,15 mmol/L

Kesan : electrolit imbalance Kesan : Uremia

Jenis Pemeriksaan
Hasil Normal
Gula Darah Sewaktu 238 (H) <200 mg/dL

Kesan : Hiperglikemi
Pemeriksaan Endoskopi
(09-11-2022)
 Kesimpulan :
 Varises Esophagus grade III
 Varises Fundus
 Gastropati hipertensi porta
 DAFTAR MASALAH

• Hematemesis
• Melena
• Atrofi papil lidah
• Kuku sendok
• Spider naevi (+)
• Lien membesar (Scuffner 3)
• Edema kaki
• Eritositopenia
• Trombositopenia
• Anemia mikrositik hipokrom
• Leukositopenia
• Hiperglikemia
• Hiperuremia
• Elektrolit imbalance
• Varises esofagus grade III
• Varises fundus
• Gastropati hipertensi porta
 14

Pemeriksaan Anjuran
1. Pemeriksaan faal hati
2. Pemeriksaan hepatitis (HBsAg, Anti HCV
3. Endoskopi
4. Pemeriksaan Tibc, Feriitin
5. USG Abdomen
6. Pemeriksaan CT, BT
7. Darah rutin ulang setelah transfusi
DIAGNOSIS PRIMER
Hematemesis melena e.c Perdarahan Varises Esofagus

DIAGNOSIS SEKUNDER
Anema mikrositik hipokrom e.c hematemesis melena
Varises esofagus (post ligasi)
DM tipe 2
DIAGNOSIS BANDING
Sirosis hepatis e.c hepatitis B
15 Sirosis hepatis e.c alchoholic
Anemia mikrositik hipokrom e.c anemia defisiensi besi
 16

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD RL 20 tpm
 Tirah Baring  Inj. Omeprazol 2x40 mg
 Edukasi mengenai perjalanan  Transfusi PRC

penyakit, prognosis dan

komplikasi
 Diet makanan cair
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

±

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : komp. Villa Kenali, Mayang
Masuk IGD : 21 November 2022 (10.30 WIB)
Masuk Bangsal : 22 November 2022 (01.30 WIB)

18
 KELUHAN UTAMA
Badan terasa lemas yang memberat ± 1 hari SMRS

19
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas. Lemas yang dirasakan pasien adalah lemas yang
seakan-akan mau jatuh sehingga mengakibatkan pasien mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga
merasakan adanya pusing yang berputar-putar yang mengaibatkan pasien merasa mual tetapi tidak
disertai dengan muntah. BAB pasien dalam batas normal yang dimana tidak ada BAB bewarna hitam /
darah atau pun BAB cair. BAK pasien juga dalam batas normal, yang dimana BAK pasien tidak ada
BAK bewarna seperti teh dan tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
± 6 minggu SMRS pasien sempat dirawat di RS DKT, pasien dirawat dengan keluhan adanya BAB
yang bewarna hitam dengan konsistensi cair dan ada sedikit gumpalan BAB hitam pasien juga disertai
dengan BAB yang bedarah. Selain keluhan BAB hitam, pasien juga mengeluhkan adanya muntah
darah dan disertai dengan muntah yang bewarna kehitaman. Volume muntah darah pasien dapat
mencapai 250 ml atau sekitar 1 aqua gelas. Dan pada saat itu pasien juga terdapat nyeri pada ulu hati
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
±2 tahun yang lalu, OS juga pernah di rawat di RS Raden Mattaher dengan keluhan yang sama yaitu
BAB hitam dan muntah darah. Kemudian os dilakukan pemeriksaan teropong melalui mulut dan
didapatkan hasil adanya pembesaran pembuluh darah pada daerah kerongkongan sehingga dilakukan
pengikatan.
± 5 tahun SMRS pasien sering mengkomsumsi obat-obat nyeri yang di beli sendiri di apotik oleeh os
tanpa resep dokter. Os dulunya juga tidak ada riwayat sering mengkonsumsi jamu-jamuan dan
mengkonsumsi alhkohol.

Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat keluhan serupa (+)
• Hipertensi (-)
• Diabetes melitus (+)
• Penyakit jantung (-)
• Riwayat Hepatitis B (+) ± 4
tahun yang lalu
22
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat keluhan serupa (‑)
• Hipertensi (-)
• Diabetes Melitus (-)
Riwayat sosial ekonomi dan
kebiasaan
• Riwayat konsumsi obat anti nyeri
• Riw. Alkohol
• Riw. Merokok (+) dan minum
kopi (+)
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak sakit sedang 110/65 mmHg 36,1°C

GCS 15 (E4V5M6)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

75x / menit 20x / menit 97%

( kuat angkat)
(reguler)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan parut (-),
Normocephal, edema muka (-), rambut tidak mudah
purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada
Conjungtiva anemis (+), edema palpebra (-), sklera
simetris, retraksi (-), sikatriks (-), spider naevi (-)
ikterik (-) , pupil isokor, refleks cahaya (+/+).
Palpasi : Sela iga melebar (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi (-/-)
Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (‑),
perdarahan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga
Hematoma (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-), Jantung
perdarahan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS V linea midclavicula
Mulut sinistra
Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), atropi papil P : Atas : ICS II linea parasternal sinistra
lidah (+) Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Leher Kiri : ICS V linea midclavicular sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-), A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
JVP 5±2 cmH2O
Abdomen
Inspeksi : cembung, caput medusa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), ginjal dan hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-)

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(-/-), kuku
sendok (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 21/11/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 3,26 (KL) (13,4-15,5 3/mm3)
Kesan:Anemia Mikrositik
Hipokromik, Penurunan hematokrit,
Hematokrit 12,0 (L) (34,5-54%)
trombositopeni
Eritrosit 1,85 (L) (4,0-5,0
X106 /Ul)
MCV 65,1 (L) (80-96 fl)
MCH 17,7 (L) (27-31 pg)
MCHC 27,1 (L) (32-36 g/dl)
RDW 20,5 (%)
Hitung Jenis 21/11/2022
Trombosit 62,3 (L) (150-450 X106 /Ul)
Jenis
PCT 0,051 (L) 0,150-0,400 % Pemeriksaan Hasil Normal
MPV 8,14 7,2-11,1 fL Neutrofil 61,0 (50-70%)
PDW 21,0 (H) 9-13
Lymfosit 18,9 (18-42%)
Leukosit 4,63 (4,0-10,0X106 /Ul)
Monosit 7,50 2-11%)
(

Eosinofil 11,4 (H) (1-3%)

Basofil 1,20 (0-2%)
 ELEKTROLIT 21/11/2022 Faal ginjal 21/11/2022
Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Natrium 134,4 (L) 135-147 mmol/L ureum 32 15-39 mg/dL
Kalium 4,47 3,5-5,0 mmol/L creatinin 1,10 0,55-1,3 mg/dL
Chlorida 104,5 95-105 mmol/L
Kesan : Normal
Calcium ion++ 1,25 (H) 1-1,15 mmol/L

Kesan : electrolit imbalance

Faal hati 21/11/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Jenis Pemeriksaan SGOT 32 15-37 mg/dL
Hasil Normal
SGPT 26 14-63 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 130 <200 mg/dL
Kesan : Normal
Kesan : Normal
Pemeriksaan Endoskopi
(06-02-2019)
 Kesimpulan :
 Varises Esofagus grd 2 pada mild
esofagus
 Varises Esogahus grd 3 pada 1/3
distal
Pemeriksaan Endoskopi
(28-02-2019)
 Kesimpulan :
 Varises Esofagus grd 2 pada mild
esofagus
 DAFTAR MASALAH

• Lemas
• Pusing berputar
• Kuku sendok
• Nyeri tekan epigastrium
• Kunjungtiva Anemis
• Eritositopenia
• Trombositopenia
• Anemia mikrositik hipokrom
• Elektrolit imbalance
 31

Pemeriksaan Anjuran

1. Endoskopi
2. Pemeriksaan darah rutin ulang
3. Pemeriksaan Profil besi
4. Pemeriksaan Ct, Bt
DIAGNOSIS PRIMER
Anemia berat e.c Anemia defisiensi besi

DIAGNOSIS SEKUNDER
DM tipe 2

DIAGNOSIS BANDING
Anemia berat e.c Gastritis erosive
Anemia berat e.c Ulkus Peptikum
32
Anemia berat e.c penyakit kronis
 33

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD RL 20 tpm
 Tirah Baring  Inj. Omeprazol 2x40 mg
 Edukasi mengenai perjalanan  Transfusi PRC

penyakit, prognosis dan

komplikasi
 Diet makanan lunak
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

±

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam