LAPORAN JAGA BANGSAL

Jumat, 18 November 2022

{ Pengampu :
dr. Fenny Febrianty, Sp. PD
Koas Jaga :
1. R.A Ratu Dania
2. Firina Rahmadani
3. Dewi Novitasari
4. Siti Hediaty
5. Gendis Widyas Pangastuti
 No Pasien baru Diagnosis
1.
Tn. S Hematemesis et causa pecahnya varises esofagus
2. Ny. S Hemoptisis et causa suspek TB Paru
3. Ny. S
Dyspneu ec ADHF + Asites
4. Tn. E
Sirosis hepatis et causa alcoholic related liver diseasse

2
The Power of PowerPoint - thepopp.com
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Talang Banjar, Jambi
Masuk RS : 17 November 2022 (19.46)
Masuk Bangsal : 18 November (15.10)

3
 KELUHAN UTAMA
Muntah darah memberat sejak 12 jam SMRS

4
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
OS datang dengan keluhan muntah darah yang memberat sejak 12 jam SMRS. Muntah darah
berwarna merah dan bercampur dengan makanan. OS muntah darah sebanyak 4x dengan volume 1
gelas aqua setiap muntah. Muntah berwarna hitam tidak ada. Keluhan muntah darah awalnya telah di
alami OS sejak 2 hari SMRS, namun frekuensi 1-2 kali perhari. Muntah darah juga bercampur
makanan dengan volume 1 gelas aqua setiap muntah.

OS juga mengeluhkan nyeri perut kanan bawah dan dibawah pusar yang telah dirasakan sejak 2
minggu SMRS. Nyeri idak menjalar dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus
dan tidak membaik dengan konsumsui obat lambung. Nyeri dirasakan berkurang pada posisi
berbaring dengan bantal tinggi. BAK tidak ada keluhan. OS mengatakan belum BAB sejak 3 hari
SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada 3 minggu SMRS, OS sempat dirawat di RS Bhayangkara selama 4 hari dengan keluhan BAB
hitam seperti aspal. OS sempat melakukan pemeriksaan colonoscopy, namun pemeriksaan sulit dinilai
karena pada usus besar masih banyak sisa kotoran. Riwayat transfusi PRC tidak ada.

Dalam 3 bulan terakhir, OS juga mengeluhkan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
dari 65kg menjadi 46kg. Keluhan tidak diketahui penyebabnya. Selain itu, OS merasa adanya
perbedaan antara perut sisi kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu. OS merasa sisi perut kanan lebih
tegang.

OS memiliki riwayat kebiasaan merokok selama 16 tahun dan menghabiskan ½ bungkus rokok
perhari. OS juga memiliki riwayat minum minuman alcohol setiap hari dan paling banyak dapat
mengonsumsi alcohol hingga 1 lusin botol pada akhir pekan.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Riwayat keluhan serupa (-) • Riwayat keluhan serupa (‑) • Os merupakan seorang pekerja
• Melena (+) • Penyakit liver (-) buruh
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • OS memiliki riwayat kebiasaan
• DM (-) • Diabetes Melitus (-) merokok & mengonsumsi alcohol
• Hepatitis (-) sejak usia remaja

7
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak Sakit Sedang 130/90 mmHg 36,5°C

GCS 15 (E4V5M6)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

85x / menit 20x / menit 97%

(reguler)
TB : 160 cm
BB : 46 kg
IMT : 17,97 (underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan parut (-),
Normocephal, muka simetris, rambut tidak mudah
purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) , pupil
(-), sikatriks (-) Normochest, spider naevi (-)
isokor, refleks pupil (+/+).
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi
Deformitas (-), Deviasi septum (-), Sekret (‑), (-/-)
perdarahan (-) nafas cuping hidung (-)
Telinga
Hematoma (-/-), Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-), Jantung
perdarahan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS V linea midclavicula
Mulut sinistra
Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), sianosis (-) P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Leher Kiri : ICS V midclavicula anterior sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri tekan(-) A : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, kolateral vein (-), Sikatriks (-), spider naevi (-) bekas
operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) 8x/mnt
Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan atas (+), nyeri tekan kuadran kanan
bawah (+), nyeri tekan region hipogastric (+), hepar teraba 4 jari dibawah
arcus costae dengan permukaan licin, tepi teraba tumpul, lien dan ginjal
tidak teraba
Perkusi : pekak (+) kuadran kanan atas, Timpani (+) kuadran kiri atas,
kanan bawah, kiri bawah, Shifting dullness (-)
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 17/11/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11,7 (L) (13,4-15,5 3/mm3)
Hematokrit 33,8 (34,5-54%)

Eritrosit 4,26 (L) (4,0-5,0

X106 /Ul)
MCV 79,4 (80-96 fl)
MCH 27,4 (27-31 pg)
MCHC 34,6 (32-36 g/dl)
RDW 12,1 (%)
Trombosit 220 (150-450 X106 /Ul)
Leukosit 12,8 (H) (4,0-10,0X106 /Ul)

Kesan: leukositosis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hitung Jenis 17/11/2022

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Neutrofil 8,51 (50-70%)
Lymfosit 2, 35 (L) (18-42%)

Monosit 1,52 (
2-11%)
Eosinofil 26,9 (H) (1-3%)
Basofil 0,118 (0-2%)

Kesan: Limfosit menurun, Eosinofil

meningkat
 ELEKTROLIT 17/11/2022 Faal ginjal 17/11/2022
Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Natrium 137,3 135-147 mmol/L ureum 19 15-39 mg/dL
Kalium 3,71 3,5-5,0 mmol/L creatinin 0,85 0,55-1,3 mg/dL
Chlorida 103,1 95-105 mmol/L
Calcium ion++ 1,22 1-1,15 mmol/L
Kesan :

Kesan:

Faal hati 17/11/2022

Jenis
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Hasil Normal Gula Darah 107 <200 mg/dL
SGOT 9 15-37 u/L Sewaktu
SGPT 7
14-63 u/L
 DAFTAR MASALAH

• Penurunan kesadaran
• Hipoglikemia
• Gangguan faal hati
• Sesak
• Anemia normositik normokromik
• Gangguan fungsi ginjal
DIAGNOSIS PRIMER
Hematemesis et causa pecahnya varises esofagus

DIAGNOSIS SEKUNDER
Alcoholic related liver disease

DIAGNOSIS BANDING
Gastropati hipertensi portal
Gastritis erosive
15
Hepatitis B
Hepatitis C
 16

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Tirah Baring  Inj. Omeprazol 2x40 mg
 Dier lunak, tinggi karbohidrat,  Inj. Asam tramexamat 500 mg
 Inj. Ceftriacone 1 x 2 g
tinggi protein, cukup lemak
 Edukasi mengenai penyakit,
komplikasi dan prognosis
 17

Pemeriksaan Anjuran

1. HbSAg
2. Anti HCV
3. USG Abdomen
4. Endoskopi
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

±

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kumpeh Hulu
Masuk RS : 11 November 2022 (00.16)
Masuk Bangsal : 18 November (18.00)

19
 KELUHAN UTAMA
Batuk darah sejak 3 hari SMRS

20
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang dengan keluhan batuk darah yang memberat sejak 12 jam SMRS. Batuk darah terjadi setiap
waktu subuh dan magrib dengan volume ½ gelas dalam satu waktu. Darah yang dikeluarkan dari
batuk merupakan darah segar yang terkadang disertai dengan gumpalan darah. Os selalu merasakan
pusing hebat, meriang, dan nyeri ulu hati ketika akan batuk, saat batuk, dan setelah batuk. Setelah
batuk, os juga merasa lemas. Keluhan sesak napas dan mual disangkal pasien. Selama sakit, os jug
merasa demam. Keluhan batuk ini memberat pada 3 jam SMRS yang mana volume darah dari batuk
bertambah menjadi 1 gelas sehingga pasien menjadi sangat lemas.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan batuk berdahak yang disertai dengan gmpalan
darah. Volume dahak pada waktu itu sekitar ½ sendok makan. Keluhan disertai dengan badan
meriang, nyeri otot, dan demam. Sehingga os mengonsumsi obat flu dan demam untuk
mengurangi gejalanya. Os juga meminum air kelapa untuk mengurangi keluhannya.

2 minggu SMRS, pasien merasa badannya meriang, batuk berdahak yang tidak disertai gumpalan
darah, dan demam. Keluhan ini dirasakan ketika pasien berualan selama seminggu di area pabrik
batu bara di malam hari.

Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal pasien.

 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Riwayat keluhan serupa (-) • Riwayat keluhan serupa (‑) • Os merupakan seorang pedagang
• Tuberculosis paru pada 10 • Tuberculosis (-) burger
tahun yang lalu dengan • Hipertensi (+) • Pasien difasilitasi SKTM
pengobatan tuntas • Diabetes Melitus (-) • Pasien tidak memiliki riwayat
• Hipertensi (-) merokok dan meminum alkohol
• DM (-)

23
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak Sakit Ringan 120/98 mmHg 36,6°C

GCS 15 (E4V5M6)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

70x / menit 21x / menit 96%

(reguler)
TB : 155 cm
BB : 50 kg
IMT : 22,2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan parut (-),
Normocephal, muka simetris, rambut tidak mudah
purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) , pupil
(-), sikatriks (-) Normochest, spider naevi (-)
isokor, refleks pupil (+/+).
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kiri > kanan
Perkusi : Sonor (+/-), redup (-/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi
Deformitas (-), Deviasi septum (-), Sekret (‑), (-/+)
perdarahan (-) nafas cuping hidung (-)
Telinga
Hematoma (-/-), Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-), Jantung
perdarahan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS V linea midclavicula
Mulut sinistra
Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), sianosis (-) P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Leher Kiri : ICS V midclavicula anterior sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri tekan(-) A : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, kolateral vein (-), Sikatriks (-), spider naevi (-) bekas
operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) 10x/mnt
Palpasi : soepel, nyeri tekan region epigastric (+)
Perkusi :timpani (+), hipertimpani pada regio epigastrium

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 18/11/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 13,6 (13,4-15,5 3/mm3)
Hematokrit 39,3 (34,5-54%)

Eritrosit 4,80 (4,0-5,0

X106 /Ul)
MCV 82,0 (80-96 fl)
MCH 28,3 (27-31 pg)
MCHC 34,5 (32-36 g/dl)
RDW 10,2 (%)
Trombosit 296 (150-450 X106 /Ul)
Leukosit 7,97 (4,0-10,0X106 /Ul)

Kesan: normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hitung Jenis 18/11/2022

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Neutrofil 4,14 (50-70%)
Lymfosit 2, 80 (L) (18-42%)

Monosit 6,99 (
2-11%)
Eosinofil 25,5 (H) (1-3%)
Basofil 0,076 (0-2%)

Kesan: Limfosit menurun, Eosinofil

meningkat
 ELEKTROLIT 11/11/2022 Faal ginjal 11/11/2022
Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Natrium 138,4 135-147 mmol/L ureum 21 15-39 mg/dL
Kalium 4,47 3,5-5,0 mmol/L creatinin 0,64 0,55-1,3 mg/dL
Chlorida 101,8 95-105 mmol/L
Calcium ion++ 1,29 1-1,15 mmol/L
Kesan : normal

Kesan: normal

Faal hati 11/11/2022

Jenis
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Hasil Normal Gula Darah 107 <200 mg/dL
SGOT 21 15-37 u/L Sewaktu
SGPT 11
14-63 u/L
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Thorax AP 11/11/2022

Cor: CTR < 50% kontur baik

Aorta: Normal
Paru:
- corakan bronkovaskular meningkat
Tampak infiltrate di zona atas paru kiri
Sinus diafragmma kanan dan kiri regular
Tulang dan jaringan lunak dinding dada baik

Kesan:
COR: Normal
Paru: TB Sinistra lesi minimal
 DAFTAR MASALAH

• Batuk darah volume 1 gelas

• Lemas
• Demam
• Nyeri ulu hati
• Riwayat tuberculosis
• TB Sinistra lesi minimal pada pemeriksaan radiologi
DIAGNOSIS PRIMER
Hemoptisis et causa suspek TB Paru

DIAGNOSIS SEKUNDER
Gastritis

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom obstruksi pasca tb
32
Bronkritis
 33

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Tirah Baring  Inj. Omeprazol 2 x 40 mg
 Pencegahan pajanan faktor  PO. Sukralfat 3 x 10 cc
 Inhalasi ventolin + NaCl 4 cc
resiko
 Edukasi mengenai penyakit,
komplikasi dan prognosis
 34

Pemeriksaan Anjuran

1. TCM
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

±

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kenali Asam, Kota Jambi
Masuk IGD : 17 November 2022
Masuk Bangsal : 18 November 2022

36
 KELUHAN UTAMA
Sesak nafas yang memberat sejak 1 Hari SMRS

37
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dating dengan keluhan sesak yang memberat sejak sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas yang
dirasakan terus menerus, memberat saat posisi baring maupun sedang banyak bicara. Sesak nafas
tanpa disertai suara ngik-ngik, batuk ataupun demam.

Keluhan juga disertai dengan kedua kaki yang mulai membengkak sejak ± 1 bulan SMRS. Keluhan ini
disertai dengan mulainya gejala sesak nafas dan keinginan berkemih berkurang. Sehingga pasien
kontrol ulang di RS Abdul Manap dan diberi obat furosemidnamun gejala tersebut belum tampak
membaik.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
±7 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya pembesaran pada perut sehingga pasien dirawat di RS.
Abdul Manap selama ±2 minggu namun setelah perutnya mulai mengecil, beberapa hari kemudian
perutnya mulai membesar lagi. Pasien control ulang sengan rutin, namun perutnya tidak mengalami
perbaikan sampai saat ini perut pasien tampak membesar sehingga menyebabkan pasien susah untuk
beraktivitas seperti biasa. Pada saat dirawat, pasien di diagnosis kelainan jantung.

Pasien memiliki Riwayat penyakit kelainan jantung pada tahun 2003 dengan keluhan yang disertai
juga perut membesar dan sesak nafas. Dan keluhan tersebut hilang setelah perawatan.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Riwayat keluhan serupa (+) • Riwayat keluhan serupa (‑) • Pasien merupakan seorang IRT
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-)
• Diabetes Melitus (-) • Diabetes Melitus (-)
• Penyakit kelainan jantung (-)

40
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak Sakit Berat 120/80 mmHg 36,4°C

GCS 8 (E1V2M5)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

102x / menit 28x / menit 96%

(kuat angkat) (reguler)
TB : 150 cm
BB : 50 kg
IMT : 22,2 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan parut (-),
Normocephal, muka simetris, rambut tidak mudah
purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) , pupil
(-), sikatriks (-) Normochest, spider naevi (-)
isokor, refleks pupil (+/+).
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi
Deformitas (-), Deviasi septum (-), Sekret (‑), (-/-)
perdarahan (-) nafas cuping hidung (-)
Jantung
Telinga I : Iktus kordis terlihat
Hematoma (-/-), Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-), P : Iktus kordis teraba, luas 2 jari, kuat angkat di ICS
perdarahan (-) V Axila anterior sinistra
Mulut
Bibir kering (-), pucat (-), ulkus (-), hiperemis (-) P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Leher Kiri : ICS V axila anterior sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri tekan(-),
trakea ditengah A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, kolateral vein (-), Sikatriks (-), spider naevi (-) bekas
operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+)
Palpasi : perut tegang (-), nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi : Redup (+), Shifting dullness sulit diperiksa

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(+/+), eritema di
pergelangan kaki
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN 17/10/2022

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11,2 (L) (13,4-15,5 3/mm3)
Hematokrit 35,6
(34,5-54%)

Eritrosit 4,05 (L) (4,0-5,0

X106 /Ul)
MCV 87, 8 (80-96 fl)
MCH 27,7 (27-31 pg)
RDW 18,7 (%)
Trombosit 220 (150-450 X106 /Ul)
Leukosit 5,30 (4,0-10,0X106 /Ul)

Kesan: Anemia, eritropenia

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Faal Hati 17/10/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 29 15 – 37 u/l

SGPT 18 14 – 63 u/l

Albumin 4,1
3,4 – 5,0 g/dl

Globulin 4,4 2,5 – 3,5 g/dl

Kesan : hiperproteinemia
 DAFTAR MASALAH

• Asites
• Pitting edema
• Sesak nafas
DIAGNOSIS PRIMER
Dyspneu ec ADHF + Asites

DIAGNOSIS SEKUNDER
-

DIAGNOSIS BANDING
47 Dypsneu ec efusi pleura
 48

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD RL 7 tpm
 Tirah Baring (istirahat/kurangi  Inj. Furosemide 3 x 1 amP
aktivitas)  Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

 Diet rendah garam

 Edukasi mengenai penyakit
untuk mengurangi minum
cairan
 49

Pemeriksaan Anjuran

1. Endoskopi
2. Foto thorax PA
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

±

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sekernan, Muaro Jambi
Masuk IGD : 18 November 2022 (10.13)
Masuk Bangsal : 18 November 2022 (20.30)

51
 KELUHAN UTAMA
Nyeri perut memberat 2 hari SMRS

52
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS os mengeluhkan neri perut kuadran kiri atas. Nyeri perut yang idrasakan seperti
tertusuk-tusuk. Os mengatakan terdapat mual, muntah, nyeri kepala. Muntah yang os rasakan dalam
sehari 3 kali dengan frekuensi sebanyak 1 ½ gelas aqua. Muntahan yang dikeluarkan bercampur
dengan sisa-sisa makanan. Muntah darah disangkal pasien. Pasien mengalami penurunan nafsu
makan dari biasanya. BAK berwarna seperti teh, BAB dalam batas normal.

3 hari SMRS pasien mengatakan bahwa BAB pasien terjadi perubahan warna menjadi kehitaman.
BAB hitam ini merupakan kejadian pertama kali. BAB berwarna hitam hanya terjadi sekali dan
kemudian tidak berulang lagi.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 minggu SMRS pasien mengatakan mengalami keluhan nyeri perut kuadran kiri atas dan terdapat
perubahan warna pada bagian mata pasien. Sehingga pasien dibawa berobat ke bidan. Bidan pun
menganjurkan untuk meminum kunyit dan temulawak agar warna kuning pada mata pasien
berkurang.

10 tahun SMRS pasien memiliki riwayat kebiasaan konsumsi alcohol dan merokok biasanya pasien
mengonsumsi alcohol dalam satu hari mencapai 3 – 4 botol.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Riwayat keluhan serupa (+) • Riwayat keluhan serupa (‑) • Pasien pernah merokok dan
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) mengonsumsi alcohol dari usia
• Diabetes Melitus (-) • Diabetes Melitus (-) muda
• Asma (-)

55
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak Sakit Sedang 115/80 mmHg 36,1°C

GCS 15 (E4V5M6)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

80x / menit 20x / menit 98%

(kuat angkat) (reguler)
TB : 175 cm
BB : 80 kg
IMT : 26,1 kg/m2 (obesitas)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan parut (-),
Normocephal, muka simetris, rambut tidak mudah
purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (+/+) , pupil
(-), sikatriks (-) Normochest, spider naevi (-)
isokor, refleks pupil (+/+).
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi
Deformitas (-), Deviasi septum (-), Sekret (‑), (-/-)
perdarahan (-) nafas cuping hidung (-)
Jantung
Telinga I : Iktus kordis terlihat
Hematoma (-/-), Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-), P : Iktus kordis teraba, luas 1 jari, kuat angkat di ICS
perdarahan (-) V linea mid clavicula sinistra
Mulut
Bibir kering (-), pucat (-), ulkus (-), hiperemis (-) P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Leher Kiri : ICS V linea mid clavicula sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri tekan(-),
trakea ditengah A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, kolateral vein (-), Sikatriks (-), spider naevi (-)
bekas operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) 8 x/menit
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) pada kuadran kiri atas, hepar tidak teraba,
lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(+/+), eritema di
pergelangan kaki
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN 18/11/2022

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 15,3 (13,4-15,5 3/mm3)
Hematokrit 42,0
(34,5-54%)

Eritrosit 5,05 (4,0-5,5

X106 /Ul)
MCV 83, 2 (80-96 fl)
MCH 30,3 (27-31 pg)
MCHC 36,4 (32-36 g/dl)
RDW 18,7 (%)
Trombosit 187 (150-450 X106 /Ul)
Leukosit 14,6 (4,0-10,0X106 /Ul)

Kesan: leukositosis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Faal Hati 17/10/2022 GDS 18/11/2022

Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 116 (H) <33 u/L GDS 103 <200 mg/dl

SGPT 181 (H) <35 u/L

Albumin 3,6
3,4 – 5,6 Kesan : normal

Kesan : penurunan fungsi hati

 Imunoserologi 18/11
Faal Hati 18/11/2022
Jenis
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Hasil Normal
HbSAg negative negative
Bilirubin total 11,7 (H) 0,2 – 1,0 mg/dl
Anti HCV negative negative
Bilirubin direk 7,0 (H) 0,0 – 0,2 mg

Bilirubin 5,7
indirek

Kesan : penurunan fungsi hati

 DAFTAR MASALAH

1. Nyeri perut
2. BAB hitam
3. Jaundice pada mata
4. Riwayat merokok dan konsumsi alcohol
5. Nyeri abdomen region kiri atas
6. Penurunan fungsi hati
DIAGNOSIS PRIMER
Sirosis hepatis et causa alcoholic related liver diseasse

DIAGNOSIS SEKUNDER
Gastritis

DIAGNOSIS BANDING
Hepatitis A
63
Kolesistisis
 64

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD RL 7 tpm
 Tirah Baring (istirahat/kurangi  Inj. Furosemide 3 x 1 amP
aktivitas)  Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

 Diet rendah garam

 Edukasi mengenai penyakit
untuk mengurangi minum
cairan
 65

Pemeriksaan Anjuran
1. USG Abdomen
2. Endoskopi
3. Anti-HAV
4. Alkaline phospatase dan GGT
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

±

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

TERIMAKASIH
67
The Power of PowerPoint - thepopp.com