LAPORAN JAGA BANGSAL

Minggu, 13 JUNI 2021

Pengampu :

Koas Jaga :
{ dr. Hj. Eryasni Husni, Sp.PD. FINASIM

1. Sania Zahira Rahman (G1A220054)

2. Annisa Brata Angraini (G1A220043)

3. Winiesti Melani Putri (G1A220055)

4. Winda Meriyani (G1A220037)

5. Dinda Asri Aisyah (G1A220123)

6. M. Arvienji Wadaya (G1A220051)

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Pelawan Kec. Pelawan Kab. Sarolangun
Masuk RS : 3/06/2021
Pukul : IGD = 12/06/2021 ( 11.30 WIB)
Bangsal = 13/06/2021 ( 16.30 WIB)

2
 KELUHAN UTAMA
Sesak napas yang memberat ± 1 hari SMRS

3
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 6 bulan SMRS + 1 bulan SMRS + 10 hari SMRS
Pasien mengeluhkan badan lemas, sakit Pasien mengeluhkan badan Pasien mengeluh sesak napas
perut, penurunan nafsu makan, mual, dan lemas, sakit perut, penurunan dan mual muntah hebat. Pasien
muntah yang tidak disertai dengan darah. nafsu makan, mual, dan muntah tidak bisa menahan labgi
Pasien memeriksakan diri ke praktek yang semakin memberat. sehingga pasien dibawa ke
kemudian didapatkan hasil bahwa pasien rumah sakit. Pasien di diagnosis
didiagnosa hipertensi. CKD Stage V dan menjalani
Pasien minum obat hipertensi tetapi lupa rawat inap.
nama obat.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 3 hari SMRS + 1 hari SMRS

Pasien mengeluhkan sesak nafas sehingga Pasien mengeluhkan sesak nafas

pasien kesulitan untuk tidur, pasien lebih yang memberat disertai mual dan
nyaman dalam keadaan duduk daripada muntah.
berbaring, sesak nafas yang dirasakan
pasien juga disertai dengan batuk kering.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• ISK (+) • Hipertensi (-) • Os bekerja sebagai honorer di TK
• Dispepsia (+) • Diabetes mellitus (-) • Os masuk dengan BPJS kelas III
• Hipertensi (+) • Penyakit Jantung (-)
• Diabetes mellitus (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Alergi Obat (-)
• Asma (-)

6
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang
150/100 mmHg 36,9°C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

100x / menit 40 x / menit 95%
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), turgor cepat kembali , pitting
edema (-), jaringan parut (-)
Mata
Conjungtiva anemis (+/ Kepala
+), Sklera ikterik (-,-), mata cekung Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mudah dicabut.
(-/-).
Telinga
Hidung Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
Rhinorrhea (-/-) deviasi septum perdarahan (-)
(-)
Mulut
Leher Bibir kering (-), pucat (+), hiperemis
Pembesaran kelenjar getah bening (-) (-), Stomatitis (+)
nyeri tekan (-), otot bantu nafas (-)
Jantung
Paru
I: Iktus kordis tidak terlihat
Inspeksi : Pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), otot bantu
P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
nafas (-) sikatriks (-)
midclavicularis sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil
kanan = kiri
P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Perkusi : Sonor (+/+)
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing
Kiri : ICS VI Linea midclavicularis sinistra
(-/-) ronkhi (-/-)
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan (-)

Abdomen
Inspeksi : Sikatrik (-), ikterik (-),
strechmark (-)
Ekstremitas superior
Auskultasi: Bising usus (+) Normal Akral dingin (+), pitting
edema (-/-), Capilary refill
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak
time <2 detik.
teraba, lien tidak teraba, ginjal kanan dan
kiri tidak teraba Ekstremitas inferior
Akral dingin (+), pitting
Perkusi : Timpani edema (-/-), Capilary refill
time <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 12/06/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal FAAL GINJAL 12/06/2021
RBC 3,69 (L) (4,0-10 103/mm3) Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 13,8 (H) (4,0-5,0 106/mm3) Ureum 569 (H) 15-39 mg/dl
HGB 9,91 (L) (13,4-17,1 g/dl) Kreatinin 37,08 (H) 0,55-1,3 mg/dl
HCT 30,6 (L) (34,5-54 %)
LFG: 1,69
PLT 219 (150-450 103/mm3)
MCV 82,9 (80-96 fl)
MCH 26,9 (L) (27-31 pg) SWAB PCR 12/06/2021
MCHC 32,4 (32-36 g/dl) NEGATIF
GDS: 109 mg/dL

ELEKTROLIT 12/06/2021 Kesan: Anemia normositik normokrom,

Jenis hiponatremia, hiperkalemia,
Pemeriksaan Hasil Normal
Na 136-146 mmol/l
hipokloremia, peningkatan ureum dan
129,7 (L)
K 8,04 (H) 3,34-5,10 mmol/l kreatinin, leukositosis, eritropenia
CL 91,5 (L) 98-106 mmol/l
 DAFTAR MASALAH
Sesak napas
Batuk
Hipertensi
Leukositosis
Eritropenia
Anemia normositik normokrom
CKD Stage V
Imbalance Elektrolit (hiponatremia,
hiperkalemia, hipokloremia)
DIAGNOSIS PRIMER
Dispnea e.c CKD Stage V on HD

DIAGNOSIS SEKUNDER
Imbalance elektrolit (hiponatremia, hiperkalemia, hipokloremia),
anemia normositik normokromik,
hipertensi stage I

DIAGNOSIS BANDING
12
CKD Stage V e.c Pielonefritis Kronis
CKD Stage V e.c Hipertensi
 13

Pemeriksaan Anjuran

1. Cek ulang elektrolit post koreksi

2. Urinalisis
3. Analisis gas darah
4. Rontgen Thoraks
5. USG abdomen
 14

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
 Tirah baring  Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV
 Diet rendah garam  PO CaCO3 3x1 500 mg
 PO Asam Folat 3x1 500 mg
 PO Bicnat 3x600 mg
 Edukasi
 Edukasi mengenai perjalanan penyakit, faktor resiko, pengobatan sampai kepada
komplikasi pasien
 Edukasi tentang intervensi non farmakologis dan farmakologis serta target
pengobatan.
 Edukasi rencana pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien terkait
penyakitnya
 Edukasi untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jl. Pantasari Gang 85 RT.30 No.42 Talang Banjar
Masuk RS : 3/06/2021
Pukul : IGD = 12/06/2021 ( 11.39 WIB)
Bangsal = 13/06/2021 ( 16.30 WIB)

17
 KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran ± 12 jam SMRS

18
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 3 tahun SMRS + 2 bulan SMRS + 1 minggu SMRS

- Pasien mengeluh sakit pada pinggang
kanan menjalar hingga ke kaki.
- Menurut keterangan keluarga, setelah
berobat ke dokter pasien mengalami saraf
kejepit.
- Pasien menjalani pengobatan fisioterapi
rutin dan membaik.
- Saat berobat ke dokter, didapatkan pasien
mengalami hipertensi.
- Pasien mengalami mual dan
muntah setiap setelah makan.
- Nyeri perut pada bagian kiri
atas.
- Muntah darah disangkal.
- BAB dan BAK normal.
- Pasien lalu pergi berobat dan
mendapatkan pengobatan dan
membaik, namun pasien lupa
nama obat yang diberikan.
- Pasien mengeluhkan mual dan
muntah setelah makan.
Muntah berisi makanan
- Pasien merasa lemas
- Pasien mengeluh sakit pada
pinggang kanan nya.
- BAB dan BAK normal
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 1 hari SMRS + 12 jam SMRS

Dari alloanamnesis: - Pasien mengalami penurunan

- Pasien mengantuk terus menerus, susah kesadaran.
diajak berkomunikasi, dan sulit
berkonsentrasi.
- Pasien tidak bisa menggerakkan anggota
gerak sebelah kanan.
- Pasien mengalami penuruna nafsu
makan.
- Pasien juga mengalami mual dan muntah
yang semakin memberat. Muntah darah
disangkal.
- Pasien demam dan
- BAB dan BAK normal
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Dispepsia (+) • Hipertensi (+) • Pasien bekerja sebagai pegawai
• Diabetes mellitus (-) • Diabetes mellitus (+) swasta
• Hipertensi (+) • Penyakit Jantung (+) • Pasien memiliki kebiasaan minum
teh manis 2x sehari ± 30 tahun
• Pasien masuk dengan BPJS kelas
III

21
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang
150/90 mmHg 36,9°C
GCS 12 (E3V3M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

90x / menit 20 x / menit 99% dengan nasal
canul 5L
BB: 75kg
TB: 168cm
IMT: 26,5 (overweight)
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), turgor cepat kembali , pitting
edema (-), jaringan parut (-)
Mata
Conjungtiva anemis (+/ Kepala
+), Sklera ikterik (-,-), mata cekung Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mudah dicabut.
(-/-).
Telinga
Hidung Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
Rhinorrhea (-/-) deviasi septum perdarahan (-)
(-)
Mulut
Leher Bibir kering (-), pucat (-), hiperemis
Pembesaran kelenjar getah bening (-) (-)
nyeri tekan (-), otot bantu nafas (-)
Jantung
Paru
I: Iktus kordis tidak terlihat
Inspeksi : Pectus Excavatum, Pergerakan
dada simetris, retraksi dinding dada (-),
P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
otot bantu nafas (-) sikatriks (-)
midclavicularis sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil
kanan = kiri
P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Perkusi : Sonor (+/+)
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing
Kiri : ICS VI Linea midclavicularis sinistra
(-/-) ronkhi (-/-)
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan (+)

Abdomen
Inspeksi : Sikatrik (-), ikterik (-),
strechmark (-), tampak massa di perut
kanan atas (+) Ekstremitas superior
Akral dingin (+), pitting
Auskultasi: Bising usus (+) Normal edema (-/-), Capilary refill
time <2 detik. Kekuatan
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak
(3/5)
teraba, lien tidak teraba, ginjal kanan dan
kiri tidak teraba. Ekstremitas inferior
Teraba massa di perut kanan atas, mobile, Akral dingin (+), pitting
tidak nyeri (+) edema (-/-), Capilary refill
time <2 detik. Kekuatan
Perkusi : Timpani (3/5)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 12/06/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal FAAL GINJAL 12/06/2021
RBC 4,81 (4,0-10 103/mm3) Jenis
WBC (4,0-5,0 106/mm3) Pemeriksaan Hasil Normal
11,1 (H)
Ureum 15 15-39 mg/dl
HGB 12,9 (L) (13,4-17,1 g/dl) Kreatinin 0,68 0,55-1,3 mg/dl
HCT 38,3 (34,5-54 %)
PLT 240 (150-450 103/mm3)
MCV 79,5 (L) (80-96 fl) SWAB PCR 12/06/2021
MCH 26,8 (L) (27-31 pg) NEGATIF
MCHC 33,7 (32-36 g/dl)

GDS: 90 mg/dL
ELEKTROLIT 12/06/2021
Jenis Kesan: Anemia mikrositik hipokromik,
Pemeriksaan Hasil Normal leukositosis, hiponatremia,
Na 107,2 (L) 136-146 mmol/l hipokloremia,hiperkalsemia
K 4,35 (H) 3,34-5,10 mmol/l
CL 75,8 (L) 98-106 mmol/l
Ca ion 1,21 (H) 1,00-1,15 mmol/l
 DAFTAR MASALAH
Penurunan kesadaran
Mual
Muntah
Sakit pinggang
Hemiparesis dekstra
Massa pada abdomen kuadran kanan atas
Hipertensi stage II
Anemia hipokromik normositer
Leukositosis
Imbalance Elektrolit (hiponatremia,
hipokloremia, hiperkalsemi)
DIAGNOSIS PRIMER
Penurunan kesadaran e.c Hiponatremi berat + susp. SNH +
susp. Lipoma

DIAGNOSIS SEKUNDER
Imbalance electrolutyte (hiponatremia, hipokloremia,
hiperkalsemia), anemia mikrositik hipokromik
Hipertensi stage I
DIAGNOSIS BANDING
Hiponatremia berat e.c SIADH
27 Hiponatremia berat e.c Insufisiensi Adrenal
 28

Pemeriksaan Anjuran

1. Cek ulang elektrolit post koreksi

2. Cek darah rutin post perbaikan
3. TIBC
4. Ferritin serum
5. Endoskopi
6. USG Abdomen
7. CT Scan kepala
 29

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD NaCl 3% 20 tpm
 Tirah baring  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Diet rendah garam  Inj. Omeprazole 1 x 40 mg

 Edukasi
 Edukasi
 Edukasi mengenai perjalanan penyakit, faktor resiko, pengobatan sampai kepada
komplikasi pasien
 Edukasi tentang intervensi non farmakologis dan farmakologis serta target
pengobatan.
 Edukasi rencana pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien terkait
penyakitnya
 Edukasi untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Terima kasih 