Oleh:

Winda Wati
2030912320008

Pembimbing:
dr. Lingga Suryakusumah Sp.PD

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran ULM/ RSUD Ulin Banjarmasin
Mei, 2022
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B

Usia : 49 thn

Suku : Banjar

Status : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gg. Nusantara RT 3, Sekumpul, Martapura

MRS : 25 April 2022 (Bangsal IPD Tulip lantai 3)

RMK : 1-48-XX-XX

2
Anamnesis (AutoAnamnesis dan AlloAnamnesis pada tanggal 5 Mei 2022)

Keluhan utama : Sesak Napas

Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 April 2022 dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak ± 1 minggu

yang lalu namun memberat sejak pagi hari SMRS. Sesak napas dirasakan hilang timbul, memberat saat pasien

beraktivitas atau kelelahan. Pasien merasa sesak ketika tidur berbaring dan merasa nyaman jika posisi ½ duduk.

Pasien juga merasakan nyeri dada, dibagian tengah dada (pasien dapat menunjukkan letaknya), tidak menjalar dan tidak

tembus kebelakang, namun saat dianamnesis tanggal 5 Mei 2022 keluhan nyeri dada sudah membaik. Perut dan kaki

pasien juga bengkak sejak ±15 hari SMRS. Pasien juga merasa berdebar debar dan menjadi cepat lelah saat

beraktivitas.

11 hari SMRS pasien juga pernah dirawat di RS dengan keluhan sesak dan kaki bengkak dan diperbolehkan pulang 4

hari SMRS. Saat dirawat yang sebelumnya, pasien mengaku disedot cairan kedua paru sekitar 2.5 L dan berwarna kuning.

Pada bulan Februari 2022, pasien diketahui HbsAg reaktif. Pasien mengaku perut terasa perih dan kembung. Nafsu

makan pasien telah membaik. BAB BAK pasien tidak ada keluhan. Keluhan batuk, demam, mual dan muntah disangkal. 3
Riwayat Penyakit Dahulu:
– Gagal ginjal sejak 5 bulan yang lalu, rutin HD 2 kali seminggu (Senin-Kamis)
– Hepatitis B sejak 5 bulan yang lalu, pernah mengkonsumsi obat entecavir 0.5 mg/minggu. Baru 2 minggu terakhir
rutin minum obat
– Hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat
– Diabetes Melitus sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Orang tua pasien menderita hipertensi
- Riwayat penyakit jantung di keluarga disangkal
- Riwayat diabetes melitus di keluarga disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien tinggal dirumah bersama anak dan istrinya. Riwayat suka makan makanan asin dan berlemak. Riwayat
merokok. Riwayat konsumsi alkohol disangkal. 4
 Dilakukan pada tanggal 5 Mei 2022 (Hari perawatan ke-10) di Ruang Tulip Lantai 3

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda-Tanda Vital
GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Berat Badan : 74 Kg Nadi : 90 kali per menit

Tinggi Badan : 165 cm Laju Napas : 23 x/ menit

Suhu : 36.6º C
Indeks Massa Tubuh : 26.2 Kg/m²
SpO2 : 99% on NRM 15 lpm
Status Gizi : Overweight

5
Kulit Inspeksi Kulit: hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (+), kulit kering (+),
turgor kulit cepat kembali <2 detik, kuku utuh dalam batas normal,
rambut hitam, alopecia (-)
Palpasi Nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)
Kepala/leher Inspeksi Bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan (-)
Palpasi Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri tekan KGB (-),
nyeri tekan tiroid (-), nyeri tekan sinus frontalis, maxillaris,
ethmoidalis (-), deviasi trakea (-).
Auskultasi Bruit (-)

Pemeriksaan JVP ( 5+2 cmH2o)

6
Telinga Normotia, serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), tanda infeksi (-/-), darah
I
(-/-)
P Nyeri tekan mastoid (-/-), massa (-/-)
Hidung Mukosa hidung tidak hiperemis, deviasi septum (-), sekret minimal,
I
perdarahan (-), pernapasan cuping hidung (-)
P Nyeri tekan sinus (-), deviasi (-)
Rongga mulut Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), ulkus (-), pembesaran tonsil (-),
I
dan stomatitis (-) gigi lengkap, deviasi lidah (-)
Tenggorokan
P Nyeri (-), massa (-)
Mata Konjungtiva pucat (-), skera ikterik (+), ptosis (-), RCTL RCTL (+/+),
I isokor 3 mm/3 mm, lapang padang normal, edema palpebra (-)

7
Thorax Inspeksi Iktus kordis terlihat di ICS V linea midklavikula sinistra
(jantung)
Palpasi Iktus kordis teraba di ICS VI linea midklavikula sinistra, thrill (-)
Perkusi Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung ICS IV linea parasternalis sinistra
Auskultasi S1 S2 tunggal, gallop(-), murmur (-)
Thorax (paru) Inspeksi Gerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-), pernapasan thorax,
Anterior et tumor (-)
posterior
Palpasi Pengembangan dinding dada Perkusi
Anterior et simetris, S S
posterior Fremitus vocal S S
N N R R
M M
M M
Auskultasi Suara napas Rhonki Wheezing
Anterior et V V - - - -
posterior V V ++ - -
M M ++ - - 8
Abdomen Inspeksi Cembung (+) distensi (-) striae (-), sikatrik (-), venektasi (-)
Auskultasi Bising usus (+) 8x/menit
Perkusi Timpani, shifting dullness (+) fluid wave (-)

Palpasi Hepatomegali (+), lien tidak teraba, massa (-)

Nyeri tekan
- | - |-
+ | + |+
- | - |-
Nyeri ketok ginjal (-/-)
Ekstremitas Inspeksi Pembengkakan (+), telapak tangan/kaki pucat (-)
Akral hangat
++
++
Edema
- -
++
Palpasi Edem (+), Pitting (+)2+, nyeri (-)
9
10
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25 April – 5 Mei 2022)

Kesimpulan:
- Anemia Normositik Normokromik
- Uremia
- Peningkatan Creatinin

11
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM URINALISA dan ANALISA CAIRAN PLEURA
(26 April 2022)
URINALISA ANALISA CAIRAN
MAKROSKOPIS KIMIA
Warna Kuning Kuning -
Glukosa Cairan 79 50-80 mg/dl
Kejernihan Keruh Jernih -
Berat Jenis 1.010 1.005-1.030 - LDH Cairan 137 100-190
pH 6.5 5.0-6.5 - Albumin Cairan 1.2 g/dl
Keton Negatif Negatif - MAKROSKOPIS
Protein Albumin 3+ Negatif -
Warna Cairan Merah -
Glukosa 3+ Negatif -
Kejernihan Cairan Keruh Jernih -
Bilirubin Negatif Negatif -
Darah Samar 2+ Negatif - Bau Tidak -
Nitrit Negatif Negatif - Berbau
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0 - Bekuan Positif -
Lekosit Negatif Negatif - MIKROBIOLOGI
SEDIMEN URIN Pewarnaan Gram Tidak Tidak
ditemukan ditemukan
Lekosit 1-3 0-3 /LPB
Pewarnaan Zn Negatif Negatif
Eritrosit 8-10 0-2 /LPB
MIKROSKOPIS
Epithel 1+ 1+ -
Eritrosit Cairan 0.085 Juta/ul
Kristal Negatif Negatif -
Leukosit Cairan 377 Pleura<1.000 /ul
Silinder Negatif Negatif - Asites< 500
Bakteri 1+ Negatif - PMN Cairan 58 %
Lain-lain Negatif Negatif - MN Cairan 42 % 12
 Interpretasi :
• Irama : Sinus takikardi
• Frekuensi : 100 x/menit
• Axis frontal : Normoaksis
• Gelombang P : Durasi 0.08 s, amplitudo 0.1
mv, P mitral (-), P pulmonal (-)
• Interval PR : 0.12 s
• Komplek QRS :
- Durasi : 0.12 s
- Morfologi : LVH

Kesimpulan: Normoaxis, Sinus Takikardi, frekuensi 100x per menit, LVH • Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi(-)
• Gelombang T : normal, T tall (-), T inversi (-)

13
CHEST X-RAY (28 April 2022)
Interpretasi

• Tulang : costae dan clavicula simetris, tidak ada deformitas,

tidak ada fraktur, tidak tampak skoliosis
• Jaringan lunak : normal, tidak ada massa dan udara
• Trachea : letak sentral, tidak ada deviasi
• Jantung :
❖ Pembesaran jantung, CTR 83,7%
❖ Dilatasi aorta/aortic knob menonjol (>4 cm)
❖ LA : kesan terjadi pembesaran (terdapat double contour)
❖ LV : kesan pembesaran (jantung membesar ke kiri dengan
apex yang tertanam dan retrocardiac clear space menyempit)
❖ RA : kesan terjadi pembesaran (batas kanan jantung
menonjol/diameter kanan jantung >1/3 hemithorax kanan)
❖ RV : kesan normal
• Diaphragma : sulit di evaluasi
• Sinus : sinus costophrenicus sulit dievaluasi, sinus
cardiophrenicus sulit dievaluasi
• Lapang paru : Tidak tampak infiltrat/konsolidasi/nodul dikedua
lapang pulmo
• Corakan bronkovaskuler: dalam batas normal

Kesimpulan : Cardiomegali, Efusi Pleura Bilateral 14

USG THORAKS MARKER (25 April 2022)

Interpretasi

• Tampak efusi pleura dextra volume 2.250 cc

dengan punctum optimum 48 mm dari
subcutan posterior axilla line (MARKER)

• Tampak efusi pleura sinistra volume 1.845

cc dengan punctum optimum 50 mm dari
subcutan intercostae sinistra posterior
(MARKER)

15
• Katup-katup: normal

• Dimensi ruang jantung: LV dan LA dilatasi

• Tidak tampak trombus/vegetasi intrakardiak

• Fungsi sistolik LV menurun (EF: 49%)

• Fungsi sistolik RV normal

• Analisa segmental LV hipokinetik anterior

• Terdapat LVH

Kesimpulan: Coronary Artery Disease, LVH, HFmrEF

16
 Problem Initial diagnosis Planning Planning Planning
Cue and clue list diagnosis Planning Monitoring education
Therapy
Tn. B/L/49 Tahun Sesak Nafas 1.1 Cardiogenic • EKG Non • Monitoring • Edukasi
dt ADHF • Rontgent farmakologis keluhan pasien tentang
thorax Oksigen dengan (sesak nafas) penyakit
S: • Darah target SaO2 >95% • Monitoring TTV yang dialami
Sesak napas dirasakan sejak ± 1 1.2 lengkap Membatasi • Produksi urin 24 pasien
minggu yang lalu namun memberat Noncardiogenic • Peptida aktivitas fisik jam • Edukasi
sejak pagi hari SMRS. Sesak napas 1.2.1 CAP non Natriuretik Membatasi intake
dirasakan hilang timbul, memberat Severe terhadap
• Echocardio cairan terapi yang
saat pasien beraktivitas atau 1.2.2 Efusi pleura grafi
kelelahan. Pasien merasa sesak ketika diberikan
bilateral Farmakologis
tidur berbaring dan merasa nyaman kepada
- Inj. furosemid 3 x pasien
jika posisi ½ duduk.
40 mg • Edukasi
Keluhan sesak diikuti dengan perut dan pasien untuk
kaki pasien juga bengkak sejak ±15 mengurangi
hari SMRS. aktivitas
berat dan
O: tetap
menjaga pola
Pemeriksaan fisik:
makan
RR : 23x/menit
Nadi : 90x/menit
Edem pada kedua tungkai (+)

EKG : LVH
Ro : Cardiomegaly, efusi pleura
bilateral
Echo : Coronary Artery Disease, LVH,
HFmrEF 17
 CUE AND CLUE Problem List Initial Planning Planning Therapy Planning Planning
Diagnose Diagnose Monitoring Education

Tn. B/L/49 Tahun CKD Stage V on - - Non Farmakologis - Monitoring - Edukasi pasien
HD keluhan pasien dan keluarga
S: - Diet Renal 1.500 (sesak napas dan tentang penyakit
kkal/hari bengkak pada yang dialami pasien
– Pasien mengeluhkan sesak
kaki)
napas dan kaki bengkak - Membatasi asupan - Edukasi pasien
protein (maksimal 1- - Balance cairan dan keluarga untuk
– Gagal ginjal sejak 5 bulan 1.2 g/KgBB/hari) tiap hari (Urin membatasi minum
yang lalu, rutin HD 2 kali output, input dan
- Pembatasan asupan output) - Edukasi pasien
seminggu (Senin-Kamis) garam (<2 g natrium/ dan keluarga untuk
5 g NaCl) - Monitoring diet renal
– Pasien diketahui penderita
koreksi UR/CR
hipertensi dan DM - Hemodialisa 2 x dan serum - Berikan motivasi
seminggu elektrolit kepada pasien agar
semangat menjalani
O: Farmakologis pengobatan
Edema ekstremitas (+/+) (Terapi penyebab)

Hb : 8.2 mg/dl - PO Candesartan 1 x

Ureum : 104 mg/dl 16 mg
Creatinin : 7.95 mg/dl
LGF : 11.76 ml/mnt/1,73m2 - PO Amlodipine 1 x
10 mg

- PO Galvus 1 x 50
mg

18
 Problem Initial Planning Planning Planning
Cue and clue Planning Therapy
list diagnosis diagnosis Monitoring education
Tn. B/L/49 Tahun HFmrEF stage C - - Non farmakologis • Monitoring keluhan • Edukasi
FC III Oksigen dengan target SaO2 pasien (sesak nafas) tentang
>95% • Monitoring TTV penyakit yang
S:
Membatasi aktivitas fisik dialami pasien
Sesak napas dirasakan sejak ± 1 minggu • Produksi urin 24 jam
Membatasi intake cairan • Edukasi
yang lalu namun memberat sejak pagi hari
SMRS. Sesak napas dirasakan hilang timbul, terhadap terapi
memberat saat pasien beraktivitas atau Farmakologis yang diberikan
kelelahan. Pasien merasa sesak ketika tidur kepada pasien
- Inj. Furosemid 3 x 40 mg dan
berbaring dan merasa nyaman jika posisi ½
duduk. - - PO Candesartan 1 x 16 pengobatan
yang harus
Perut dan kaki pasien juga bengkak sejak mg terus
±15 hari SMRS. Pasien juga merasa berdebar dilanjutkan
- PO CPG 1 x 75 mg
debar dan menjadi cepat lelah saat setelah keluar
beraktivitas. dari rumah
Riwayat hipertensi (+) sakit
• Edukasi pasien
O: untuk
Pemeriksaan fisik: mengurangi
aktivitas berat
RR : 23x/menit
dan tetap
Nadi : 90x/menit menjaga pola
Hepatomegali (+) makan
Asites (+)
Edem pada kedua tungkai (+)

Ro : Cardiomegaly
Echo :
- LV dan LA dilatasi
- Fungsi sistolik LV menurun
(EF: 49%)
- Analisa segmental LV hipokinetik anterior
- Terdapat LVH 19
 CUE AND CLUE Problem List Initial Planning Planning Therapy Planning Planning
Diagnose Diagnose Monitoring Education

Tn. B/L/49 Tahun Hipertensi - - Non farmakologis - Monitoring - Edukasi pasien

keadaan umum dan keluarga
- Diet DASH, dengan dan keluhan tentang penyakit
S:
memperbanyak pasien yang dialami
– Hipertensi sejak ± 10 tahun konsumsi sayur, buah pasien
yang lalu, tidak rutin minum dan produk susu - Monitoring
rendah lemak tanda vital - Edukasi pasien
obat (tekanan darah untuk menjaga
- Membatasi konsumsi dan HR) pola makan,
– Orang tua pasien menderita
Natrium (<2 g menghindari
hipertensi Natrium/1 sendok teh makan-makanan
garam dapur) asin dan berlemak
– Riwayat suka makan
makanan asin dan - Menjaga BBI ideal - Edukasi pasien
dan keluarga
berlemak - Meningkatkan
untuk rutin
aktivitas fisik (Latihan
meminum obat
aerobic 90-150 menit
O: meskipun tekanan
per minggu)
TD : 140/90 mmHg darah normal
Farmakologis

- PO Candesartan 1 x
16 mg

- PO Amlodipine 1 x 10
mg

20
 CUE AND CLUE Problem List Initial Planning Planning Therapy Planning Planning
Diagnose Diagnose Monitoring Education

Tn. B/L/49 Tahun Hepatitis B - - Non farmakologis - Monitoring - Edukasi pasien

keadaan umum dan keluarga
- Asupan kalori dan dan keluhan tentang penyakit
S:
cairan yang
- Pada bulan Februari 2022,
adekuat
pasien yang dialami
pasien diketahui HbsAg pasien
- Monitoring
reaktif. - Tirah baring tanda vital - Edukasi pasien
- Pasien mengaku perut
dan keluarga
terasa perih dan kembung
mengenai cara
– Hepatitis B sejak 5 bulan
Farmakologis penularan
yang lalu, pernah
penyakit dan
mengkonsumsi obat
- Inj Omeprazole 1 x pencegahan
entecavir 0.5 mg/minggu.
40 mg penularannya
Baru 2 minggu terakhir rutin
minum obat - PO Entecavir 0.5 - Edukasi pasien
mg/minggu dan keluarga
O: mengenai
Hepatomegali (+) komplikasi
Nyeri tekan abdomen penyakit

Lab 23/2/22 RS Pelita Insani :

HbsAg Reaktif

Lab 26/2/22 RS Ulin : Viral

load HBV-DNA Detected 155 x
10² IU/mL

21
 CUE AND CLUE Problem List Initial Planning Planning Therapy Planning Planning
Diagnose Diagnose Monitoring Education

Tn. B/L/49 Tahun Diabetes Melitus - - Non farmakologis - Monitoring - Edukasi pasien
Tipe 2 keadaan tentang
- Terapi Nutrisi Medis umum penyebab
S:
1.491 kkal/hari penyakit
– Diabetes Melitus sejak ± - Monitoring Diabetes
- Latihan jasmani GDS per hari
10 tahun yang lalu, tidak Melitus dan
150 menit/minggu
komplikasi
rutin minum obat (minimal 10 menit - Monitoring
Latihan aerobic GDP dan - Edukasi
GD2PP per 3 mengenai
O: - Penurunan berat hari pengobatan
GDS : 103 mg/dl badan
seumur hidup
- Observasi
dan rutin
tanda-tanda
minum obat
hipoglikemia
Farmakologis setiap hari

- PO Galvus 1 x 50 mg - Edukasi
asupan kalori
dan jenis diet
yang harus
dijalani

- Edukasi
mengenai
latihan fisik
yang
dianjurkan
untuk
penderita DM
22