PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

LAKI-LAKI 20 TAHUN DENGAN SUSPEK FRAKTUR

MAKSILARIS DEKSTRA, FRAKTUR RIMA ORBITA
LATERAL DEXTRA, DAN CLOSE FRACTURE 1/3 MEDIAL
TIBIAL DEXTRA

Oleh:
Anisa Kusuma Astuti G99162109
Periode: 18 – 24 Juni 2018

Pembimbing :

dr. Dewi Haryati, SpBP-RE.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / R0SUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitaspasien
Nama : Tn. AK
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Boyolali
No RM : 01422xx
MRS : 16 Juni 2018
Tanggal Periksa : 20 Juni 2018

B. KeluhanUtama
Nyeri kepala dan wajah

C. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien datang ke RSDM sebagai rujukan dari RS Simo Boyolali dengan
keluhan nyeri pada kepala dan wajah. Nyeri dirasakan sejak 5 jam SMRS,
setelah pasien jatuh dari motor dengan menggunakan helm standard. Pasien
terjatuh karena menghindari lubang di jalan, dan setelah terjatuh tungkai bawah
kanan pasien di tabrak oleh motor lain. Nyeri pada bagian wajah sebelah kanan
dirasakan terus-menerus dan semakin bertambah. Keluhan pingsan (+),
muntah (+), kepala terasa nyeri (+), kejang (-). Oleh penolong, pasien segera
dibawa ke RS RS Simo Boyolali, namun karena keterbatasan sarana dan
prasarana, pasien dirujuk ke RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat Alergi makanan : disangkal
Riwayat Mondok : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

2
 Riwayat Hipertensi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien berobat dengan
fasilitas BPJS kelas 3.

II. Anamnesis sistemik

Kepala : pusing (+)
Mata : mata bengkak (+/-), mata kuning (-), mata kemerahan (-),
pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)
Telinga : darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran berkurang (-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), maloklusi (-), gigi
tanggal (+)
Hidung : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Sistem Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas
(-)

3
 Sistem Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Sistem Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa
dingin (-/-), terasa kebas (-/-), gerakan terbatas (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa
dingin (-/-), terasa kebas (-/-), gerakan terbatas (-/-)

III. Pemeriksaan Fisik

A. Primary Survey
1. Airway : Bebas
2. Breathing Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri,
pernafasan 20x/menit
Palpasi : krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
3. Circulation : Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 89 x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
5. Exposure : suhu 36.7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

B. Secondary Survey
1. Kepala : bentuk mesocephal
2. Mata : edema periorbita (+/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), hematom periorbita(+/-), diplopia (-/-)
3. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),nyeri
tekan tragus (-)
4. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-),
keluar darah (-)

4
 5. Mulut : Maloklusi (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
6. Leher : KGB membesar (-), peningkatan JVP (-)
7. Thorak : bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi (-), nyeri tekan (-)
8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising(-)
9. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
10. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
11. Ekstremitas : nyeri tekan (-)
Akral dingin Oedema

- - - -
- - - -

C. Status Lokalis
Regio Orbita
Inspeksi : tampak hematomem di regio periorbita dekstra, skin intak (+),
visus >6/60, gerak bola mata normal
Palpasi : nyeri tekan (+), hipoestesi (-)
Regio Midfacial
Inspeksi : tampak oedem di regio maksillaris dekstra, skin intak (+),

5
 mallar depress (+/-)
Palpasi : nyeri tekan (+), hipoestesi (-/-)
Regio Intraoral
Inspeksi : tampak gigi tanggal (-), mukosa intraoral intak, maloklusi (-)
Palpasi : gigi goyang (-), maxilla goyang (-/-)
Regio Cruris dextra
Inspeksi : skin intak, sweeling (+), angulasi ke lateral (+)
Palpasi : NVD (-), CRT< 2 dtk
ROM : gerak ankle terbatas nyeri

IV. Assesment I
Suspek Fraktur Maksillaris dekstra
Suspek fraktur rima orbita lateral dextra
Suspek close fracture 1/3 medial tibial dextra

V. Plan I
Diagnosis
1. Cek laboratorium darah lengkap, PT, APTT
2. CT scan kepala 3D
3. Rontgen cruris dextra
Terapi
1. O2 3 lpm
2. Head up 30o
3. Oral Hygiene 3x/hari dengan betadine kumur
4. Diet cair
5. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
6. Inj. Metamizole 1 gr/8 jam
7. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Monitoring
1. Awasi KU/VS/GCS/Lateralisasi