LAPORAN JAGA

Pembimbing:
dr. Mual Bobby Enrico Parhusip , Sp. P

Disusun oleh:
Kania Claraniza Agustin
Aria Krisna Chandra
Melanie

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2023
 IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen
Alamat : Haringen, Tamiyang layang
MRS : 10 Januari 2023
Tanggal pemeriksaan : 10 Januari 2023
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD Doris Sylavanus berdasarkan Rujukan dari RS Tamiang
Layang datang dengan keluhan terdapat sesak napas yang disertai batuk sejak 6
bulan SMRS. Sesak dirasakan makin lama makin memberat, sesak makin dirasakan
memberat sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan memberat hingga mengganggu
aktivitas pasien sampai saat sedang makan pasien kadang sampai bisa tersedak dan
sejak 4 hari SMRS pasien merasa kesulitan berjalan ke WC dikarenakan sesak, ketika
tidur hanya menggunakan 1 bantal saja. Sesak dirasakan setiap waktu baik pagi
maupun malam hari. Sesak berkurang ketika pasien berbaring miring ke kiri. Selain
sesak pasien juga merasakan batuk sejak 6 bulan SMRS. Batuk mengelurkan dahak
berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan terdapat penuruan nafsu makan dan
disertai penurunan berat badan sejak 6 bulan terakhir (awal berat pasien 60 kg
sekarang menjadi sekitar 50 kg). Pasien riwayat Ca Paru sudah pernah dilakukan
bronskopi dan tidak pernah melakukan kemoterapi. Selama ini hanya mengkomsusi
obat tradisional (bajakah)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien Riwayat hipertensi (+)

• Riwayat Keluhan serupa (+)
• Riwayat diabetes melitus (-)
• Riwayat asma (+)
• Riwayat penyakit lambung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Keluhan serupa (-)

• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat hipertensi (+) (ayah dan ibu)
• Riwayat ASMA (+) Ayah pasien
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit lambung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
 RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL EKONOMI,
DAN BUDAYA

- Dirumah memasak menggunakan kayu bakar

- Dirumah anak pasien merokok
- Pasien sekarang sudah tidak bekerja
- Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
01 02
KEADAAN UMUM KESADARAN
Tampak sakit sedang Compos mentis (E4V5M6)

03 04
TTV
 
ANTROPOMETRI
 
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata Telinga
Edema palpebra (-/-)
Kelainan bentuk (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Sekret (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Pupil isokor (2mm/2mm)

Hidung Mulut
Sekret (-/-) Bibir pucat (-/-)
Deviasi septum (-) Sianosis (-/-)
Napas cuping hidung (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher

- KGB : Pembesaran KGB (-)

- Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
- JVP : 5+2 cmH20, reflux hepatojugular (-)
- Massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX : Normochest, benjolan (-), scar (-), pelebaran sela iga (-), penggunaan otot bantu
napas(+), dan spider nevi (-)
PULMO Anterior Posterior
Inspeksi Kanan Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-), Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-),
penggunaan otot bantu napas(+) penggunaan otot bantu napas(+)
Kiri Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-) Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-),
penggunaan otot bantu napas(+) penggunaan otot bantu napas(+)
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus
fremitus vokal menurun vokal menurun

Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), Benjolan (-) , nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal
vocal Fremitus normal Fremitus normal
 PEMERIKSAAN FISIK

PULMO Anterior Posterior

Perkusi Kanan Sonor Sonor
nyeri ketuk(-) nyeri ketuk(-)
Kiri Sonor Sonor
nyeri ketuk(-) nyeri ketuk(-)
Auskultasi Kanan Vesikuler (+) menurun, Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing
Bronkial(-), Wheezing(-), (-), Rhonki (+)
Rhonki (+)
Kiri Vesikuler (+), Bronkial(-), Vesikuler (+), Bronkial(-), Wheezing (-), Rhonki
Wheezing(-), Rhonki (+) (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak (+),
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea Midclavicularis
Perkusi : Batas jantung kiri ICS IV linea Midclavicularis
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- aorta ics 2 parasternal dextra : S1S2 tunggal
- pulmonal ics 2 parasternal sinistra : S1S2 tunggal
- trikuspid ics 4 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal
- mitral apeks jantung ics 5 midclavicula sinistra: S1S2 tunggal
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Ekstremitas

Inspeksi : Tampak datar, asites (-)

caput medusa (-) Superior : Akral hangat,
Auskultasi : Bising usus (+) CRT <2 detik, pucat (-/-),
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak edema (-/-)
teraba, nyeri tekan (-) murphy sign (-) Inferior : Akral hangat, CRT
Perkusi : Timpani (+) di 9 regio <2 detik, pucat (-/-), edema
abdomen, shifting dullness(-), (-/-)
undulasi (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10/01/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 20,6 10^3/ul 4.50-11.00
ERITROSIT 5,01 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 14,3 g/dl 10.5-18.00
HEMATOKRIT 42 % 37.0-48.0
TROMBOSIT 445 10^3/ul 150-400
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
 Kimia darah      
Glukosa sewaktu 97 Mg/dl <200

Ureum 68 Mg/dl 21-53

Creatinin 1,09 Mg/dl 0.7-1.5

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium (Na) 134 Mmol/l 135-148

Kalium (K) 3,9 Mmol/l 3,5-5,3

Calcium (Ca) 1,18 Mmol/l 0.9-1.2
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
PT/INR 9,7 detik 9,3-11,4

APTT 25,2 detik 24,5-32,8

D DIMER 0,35 Mg/dl <0,5
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Toraks PA :

Jantung : Bentuk dan ukuran normal, tak

tampak kalsifikasi arcus aorta
Paru : Tampak opasitas homogen di lapang
atas paru kanan yang dibatasi fissure minor dan
tampak infiltrat di lapang paru kanan dan
lapang tengah - bawah paru kiri, corakan
bronkovaskuler normal
Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik

Kesan :
Massa paru kanan disertai pneumonia bilateral.
 DIAGNOSIS
KERJA

Obs Dyspnea + gagal napas

hipoksemia
Adenocarcinoma paru
Dyspepsis + Low intake
Pneumonia
 TATALAKSANA

Advise dr. Sp.P

• RL + Aminofilin 2 amp/24 jam

• Inj. Ceftazidime 2x1 g
• Inj. hidrokortison 2x50 mg
• Inj. Omeprazole 2x40 mg
• PO
• Salbutamol 3x1 mg
• OBH syr 3x10 ml
TERIMA
KASIH

Paduan Praktis Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)

Penyakit Jantung dan. Pembuluh Darah Edisi Pertama.
Jakarta : Centra Communications;.