MINICASE

Pembimbing:
dr. Sanggap Indra Sitompul, Sp.JP (K) FIHA

Theofani Ari
216100802053

BAGIAN/SMF ILMU
PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2022
 IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. AR

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : Jl. Murjani
MRS : 6 Desember 2022
Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2022
 KELUHAN UTAMA

Sesak nafas selama 1 minggu

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Dorys Silvanus dengan keluhan sesak nafas
memberat selama 1 minggu. Sesak nafas terasa seperti ditindih, sesak
mengganggu aktivitas sehari-hari seperti tidak mampu berjalan sejauh 50
meter. Sesak dirasa berkurang jika pasien beristirahat dan dengan posisi tidur
menggunakan bantal tambahan. paisen juga mengeluhkan kadang-kadang
batuk (+) kering di malam hari. Keluhan lain yang dirasakan pasien kakinya
bengkak dan perut terasa membesar kurang lebih selama 2 bulan SMRS.
Nyeri dada (-), demam (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Keluhan serupa (+)

Riwayat hipertensi (+)
Riwayat ASMA (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit lambung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat sakit kuning (-)
RIWAYAT PENGOBATAN

pasien pernah dirawat sebelumnya pada tanggal 14 oktober 2021 dengan

diagnosis
CHF low EF IHD
Perawatan di rumah sakit selama 5 hari
RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA

Pasien merupakan seorang karyawaan swasta sebagai supir travel yang

sering menghabiskan waktu di jalan
Pasien jarang berolahraga
Pasien senang makan makanan berlemak dan bersantan
Pasien merokok 4 bungkus sehari (1 bungkus 16 batang) sejak usia 15
tahun
64x15 = 960 (perokok berat)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum kesadaran

tampak sakit sedang compos mentis

TTV Antropometri
TD : 136/80 mmHg BB : 67 Kg
HR : 86x/menit, reguler, kuat angkat TB : 165 cm
RR : 17x/ menit IMT : 24,6 Kg/ m2 (gizi
Suhu : 36.4 C --> axilla baik)
SpO2 : 99% NK 4 lpm
PEMERIKSAAN FISIK

Mata Telinga
Edema palpebra (-/-) Kelainan bentuk (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-) Sekret (-/-)
Sklera ikterik (-/-) Nyeri tekan (-/-)
Pupil isokor (2mm/2mm)

Hidung Mata
Sekret (-/-) Bibir pucat (-/-)
Deviasi septum (-) Sianosis (-/-)
Napas cuping hidung (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

Leher
KGB : Pembesaran KGB (-)
Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP : 5+2 H2O
reflux hepatojugular (-)
Massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK

THORAX : Normochest, benjolan (-), scar (-), pelebaran sela iga (-), penggunaan
otot bantu napas (-), dan spider nevi (-)

PULMO Anterior Posterior

Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-), penggunaan

Kanan Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
otot bantu napas (-)
Inspeksi
Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-) penggunaan
Kiri Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
otot bantu napas (-)

Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus vokal Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus
Kanan
menurun vokal menurun
Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), pengembangan Benjolan (-) , nyeri tekan (-), krepitasi (-),
Kiri
simetris, vocal Fremitus normal pengembangan simetris, vocal Fremitus normal
PEMERIKSAAN FISIK

PULMO Anterior Posterior

Perkusi Kanan redup nyeri ketuk(-) redup nyeri ketuk(-)

  Kiri Sonor nyeri ketuk (-) Sonor nyeri ketuk (-)

Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing(+), Rhonki Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing (+),
Auskultasi Kanan
(+) Rhonki (+)

Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing(-), Rhonki Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing (-),
  Kiri
(-) Rhonki (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG :
Inspeksi : Ictus cordis tampak (-),
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

- aorta ics 2 parasternal dextra : S1 S2 tunggal

- pulmonal ics 2 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal
- trikuspid ics 4 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal
- mitral apeks jantung ics 6 axillaris sinistra: S1 S2 tunggal reguler
 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN :
Inspeksi : Tampak cembung, asites (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) murphy sign (-)
Perkusi : Timpani (+) di 9 regio abdomen, shifting dullness(-), undulasi (-)

EKSTREMITAS :
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-/-), edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-/-), edema (-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 07 Desember 2022

Pemeriksaan  Hasil  Satuan  Nilai rujukan 

TROPONIN - ng/ml <0,30

GDS 98 mg/dl <200

UREUM 98 10^6/ul 21-53

KREATININ 3,76 g/dl 0,17-1,5

HBsAg negatif negatif negatif

Natrium 137 mmol/l 135-148

Kalium 3,3 mmol/l 3,5-5,3

Calcium 0,99 mmol/l 0,98-1,2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 07 Desember 2022

Pemeriksaan  Hasil  Satuan  Nilai rujukan 

HEMATOLOGI      

LEUKOSIT 5.44 10^3/ul 4.50-11.00

ERITROSIT 3.98 10^6/ul 4.00-6.00

HEMOGLOBIN 11.8 g/dl 10.5-18.00

HEMATOKRIT 36.1 % 37.0-48.0

TROMBOSIT 128 10^3/ul 150-400

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X- ray Thorak AP : 29 November 2022

Cor tampak membesar ke lateral kanan dan kiri ,

CTR sulit dilakukan , aorta normal, trachea di
tengah.
Sinus costofrenikus dan diafragma tertutup lesi
opasitas.
Pulmo: Hili normal, corakan bronkhovaskuler
meningkat.
Kranialisasi (+)
Tampaklesi opasitas inhomogen di hemitorak kanan-
kiri bawah.
Jaringan lunak dan tulang dinding dada tidak
tampak kelainan.

Kesan :
kardiomegali dengan bendungan paru dan efusi
pleura bilateral.
 PEMERIKSAAN ECG 08 Desember 2022

Interpretasi: Axis: normo axis

Irama: Sinus Kompleks QRS: reguler
HR: 64 x/m ST Segmen: normal
 DAFTAR MASALAH

Tuberculosis Paru

Klinis:
Sesak nafas memberat 1 minggu
Batuk kering
Kaki bengkak (+) 2 bulan
Perut terasa membesar selama 2 bulan

Fisik:
Pulmo : Suara Paru tambahan whezzing (+/+), Rhonki (+/+), Palpasi
Cor : palpasi Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra
mitral apeks jantung ics 6 axillaris sinistra: S1 S2 tunggal reguler
DIAGNOSA KERJA

CHF low EF
Edema Pulmonum
Efusi Pleura Dextra
 TATALAKSANA

Tatalaksana :
Stopper
SP Furosemid 4 amp/24jam kec. 2,1 cc/jam
Inj. Ketorolac 3x1

P/O
Candesartan 1x 8 mg
Adalat oros1x30mg

Advis Sp.P :
Plan Punksi pleura
 PEMBAHASAN....

...
TERIMA KASIH