SNAKE BITE

Oleh:
Donny Anwar

Pembimbing:
dr. Ahkob Krisnanto, Sp.B

RSUD Sleman
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. J
Usia : 52 tahun
Alamat : Pondokrejo, Tempel
Pekerjaan : Buruh
No. RM : xx.xx.xx
Masuk RS : 12 November 2018
KELUHAN UTAMA

Digigit ular
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 jam SMRS, os sedang berkebun ditempat kerjanya. Saat
sedang berkebun tiba-tiba seekor ular hijau dengan kepala
runcing dan ekor berwarna merah menggigit jari ketiga pada
tangan kirinya. Setelah digigit os merasa nyeri pada jarinya (+),
bengkak sampai lengan bawah tangan kiri (+), panas (-), mual
(-), muntah (-), pusing (-), sesak napas (-), berkeringat (-) mata
kabur (-).
Setelah itu os dibawa ke IGD RSUD Sleman
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan serupa (-)
Operasi sebelumnya (-)
DM (-)
Hipertensi (-)
Dislipidemia (-)
Penyakit kardiovaskular (-)
Asma/alergi (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
DM (-)
Hipertensi (-)
Dislipidemia (-)
Penyakit kardiovaskular (-)
Asma/alergi (-)
Keganasan (-)
 Lingkungan dan Perilaku

• Pasien bekerja sehari-hari sebagai buruh kebun

• Merokok, dan konsumsi alkohol disangkal
 Anamnesis Sistem
• Termoregulasi
• Sistem serebrospinal
• Sistem kardiovaskular
• Sistem respiratorius
• Sistem gastrointestinal
• Sistem urogenital
• Sistem muskuloskeletal
• Sistem integumentum
ketiga
: demam (-)
: pusing (-), lethargi (-), pingsan (-)
: berdebar (-)
: nafas cepat (-) sesak (-), batuk (-) pilek (-)
: BAB cair (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
: nyeri saat BAK (-) luka (-)
: nyeri (+), bengkak (+), keterbatasan gerak (-)
: pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), luka gigitaapada jari
pada tangan kiri (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 KEADAAN UMUM (12/11/2018)

• KU: compos mentis

• E4V5M6

• Habitus: tampak gizi lebih

• TB : 160 cm
• BB : 61 kg
• IMT 23,8 (overweight)
 Tanda Vital
• Tekanan Darah: 165/96 mmHg
• Laju Nadi: 93x/menit
• Laju Napas: 20x/menit
• Suhu: 36,8oC
• SpO2: 99%
• VAS: 3
 Pemeriksaan Kepala & Leher
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : simetris, discharge (-), trauma (-), polyp (-)
• Telinga : discharge (-), trauma (-), nyeri tekan tragus (-),
membran timpani intak (+)
• Mulut : sianosis (-), stomatitis (-)
• Faring & tonsil : hiperemis (-), T1/T1
• Leher : pembesaran limfonodi leher (-), kaku kuduk (-),
JVP 5+1 cm, pergeseran trachea (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 Pemeriksaan Dada Anterior
Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada simetris, retraksi (-),
ketertinggalan gerak (-), deviasi trachea
(-)
Palpasi Fremitus taktil normal
Perkusi sonor (+) sonor (+)
Auskultasi Vesikular (+) normal, ronkhi (-) Vesikular (+) normal, ronkhi
wheezing (-) krepitasi (-) (-) wheezing (-) krepitasi (-)
 Pemeriksaan Dada Posterior
Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada simetris, retraksi (-),
ketertinggalan gerak (-)
Palpasi Fremitus taktil normal
Perkusi sonor (+) sonor (+)
Auskultasi Vesikular (+) normal, ronkhi Vesikular (+) normal, ronkhi
basah basal (-) wheezing basah basal (-) wheezing
(-) krepitasi (-) (-) krepitasi (-)
 Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V Linea midclavicula
• Perkusi sinistra
• Auskultasi : Batas jantung normal
: S1 - S2 reguler, bising (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultas : Bising usus (+)
i normal
• Perkusi :: Timpani di 13 titik
Nyeri tekan(-), hepar-lien
• Palpasi tidak teraba, shifting
dullness (-)
 Pemeriksaan Ekstremitas
• Akral hangat
• Nadi teraba
kuat
• WPK <2 detik
• Edema
• Tangan kanan : Status Lokalis
Inspeksi : Kulit regio palmar tampak tebal berwarna normal, kesan bersih. Kuku panjang, normal.
Tidak tampak adanya luka.
Palpasi : Nyeri (-), akral hangat, WPK < 2 detik, pulsasi +
Sensorik:tidak didapatkan kelainan
Motorik:dapat digerakkan secara normal

• Tangan kiri :
Inspeksi : Kulit regio palmar tampak bengkak sampai antebrachium, warna kulit kemerahan. Kuku
panjang normal. Pada phalanx ke 3 bagian dorsum terdapat 2 vulnus punctum dengan jarak 2cm dan
masih terdapat bekas perdarahan. Tidak didapatkan pelepuhan pada kulit, jaringan nekrosis, atau
keterlibatan limfonodi.
Palpasi : Nyeri (+), akral hangat, WPK < 2 detik, pulsasi +
Sensorik:tidak didapatkan kelainan
Motorik:ketikadigerakkan pasien mengeluhkan nyeri
20
DIAGNOSIS KERJA

SNAKE BITE
 Rencana Pemeriksaan Penunjang
• Darah Rutin
• Foto x-ray
thorax
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB
(12 November 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,3 12 - 16
Hmt 38 37-47
Leukosit 9,1 4,5 - 11
Eritrosit 4,66 4,2 – 5,4
Trombosit 218 150 - 440
MCV 81,5 80 - 100
MCH 28,5 26 - 34
MCHC 35,7 32 - 36
Monosit 5 4-8
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Limfosit 26,3 22 - 40
Neutrofil 61 40 - 70
PT 12,7 9 - 15
APTT 22,3 22 - 35
Ureum 24 10 – 50
Creatinin 0,85 0,5 – 0,9
Na 137,4 135 - 148
K 3,62 3,5 – 5,3
Hasil Ro Thorax (12 November 2018
Kesan :
-cor dan pulmo tidak
tampak kelainan

25
ASSESSMENT

26
SNAKE BITE
 MANAJEMEN
• Infus NaCL 0,9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam
• Inj. Ketorolac 1 A/8 jam
• Inj. Ranitidin 1A/12 jam
• Inj. Metil prednisolon 125mg/12jam
• Pro fasciotomy palmar sinistra
SNAKE BITE
 DEFINISI
SNAKE BITE adalah penyakit terkait dengan
pekerjaan dan lingkungan terutama di daerah
pedesaan pada negara tropis berkembang.
Racun pada ular kaya akan toksin protein dan
peptide yang dapat berikatan dengan reseptor
jaringan secara luas.
Klasifikasi Bisa Ular
 PENDAHULUAN
• Di Indonesia sendiri, kurang dari 20 jenis ular yang
menyebabkan kematian sudah teridentifikasi.
• Beberapa jenis yang sering menggigit adalah
Cryptelytrops (Trimeresurus) albolabris, Bungarus
candidus, Kobra (Naja sumatrana and N. sputatrix),
• Calloselasma rhodostoma (Jawa), Daboia siamensis
(Jawa, Komodo, Flores dan Lomblen) dan
(Acanthophis spp.)(Papua Barat)
• Antibisa ular produksi BioFarma terdiri adatas tiga
jenis antibisa terhadap Naja sputatrix, Bungarus
fasciatus and Calloselasma rhodostoma.
 Venom Toxicology
• Zinc metalloproteinase haemorrhagins: kerusakan
endothelium vascular
• Procoagulant enzymes: stimulasi proses pembekuan darah
sehingga lama-lama terjadi “consumption coagulopathy”
menyebabkan darah sukar membeku
• Phospholipase A2 (lecithinase): kerusakan jaringan yang luas
• Acetylcholinesterase: neurotoxicity
• Hyaluronidase: racun cepat menyebar
PATOGENESIS
 TANDA DAN GEJALA
TANDA DAN GEJALA LOKALIS • pembesaran limfonodi
• tanda gigitan oleh taring • bengkak, kemerahan, suhu
• nyeri lokal lebih hangat
• melepuh
• perdarahan lokal
• abses
• lymphangitis • nekrosis
TANDA DAN GEJALA SISTEMIK
General
• Mual, muntah, lemas, nyeri abdomen, kelemahan,
Cardiovascular (Viperidae)
• Gangguan penglihatan, pusing, pingsan, shock, hipotensi,
aritmia, edem pulmo, edem konjungtiva
Bleeding and clotting disorders (Viperidae)
• Perdarahan traumatic dari luka gigitan
• Perdarahan spontan: epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan
intracranial, haemoptysis, haematemesis, melena, hematuria,
dll
Cerebral arterial thrombosis (western Russell’s viper Daboia
russelii)
• Thrombotic strokes
Neurological (Elapidae, Russell’s viper)
• Penurunan kesadaran, paresthesia, gangguan penciuman,
paralisis, ptosis
Pemecahan sel otot skeletal (sea snakes, some krait species –
Bungarus niger and B. candidus, western Russell’s viper Daboia
russelii)
• Nyeri general , kekakuan otot, trismus, myoglobinuria,
hyperkalaemia, cardiac arrest, acute renal failure.
• Renal (Viperidae, sea snakes)
• Lower back pain, haematuria, haemoglobinuria,
myoglobinuria, oliguria/anuria, symptoms and signs of
uraemia (acidotic breathing, hiccups, nausea, pleuritic chest
pain)
• Endocrine
• acute pituitary/adrenal insufficiency from infarction of the
anterior pituitary
DIAGNOSIS
 ANAMNESIS
• Bagian tubuh yang terkena gigitan
• Durasi kejadian
• Kegiatan saat terjadinya gigitan
• Deskripsi ular yang menggigit
• Apa yang dirasakan sekarang
 PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis
• Penilaian bengkak • Perubahan kulit
• Aliran darah
• Drainase dari limfonodi
• Sensorik
• Suhu • motorik
• Pergerakan
• Nadi
General exam
• Vital sign
• Cek tanda perdarahan
Neurotoxic Envenoming: bulbar and respiratory
paralysis
• Broken neck sign
• Meminta pasien untuk inspirasi dan ekspirasi,
positif apabila terdapat respirasi paradoksikal
Generalized rhabdomyolysis
• Lakukan gerakan pasif pada otot terutama
bagian trunkus, leher dan ekstremitas bagian
proksimal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• 20 minutes whole blood clotting (untuk diagnosis
gigitan viper dan eksklusi elapid)
• Darah rutin
• Fungsi hati
• Fungsi ginjal
• ABG
• Urinalisis
 MANAJEMEN
First Aid

Primary Survey

Serum Anti Bisa Ular (SABU)

Bagian Luka
FIRST AID
 First Aid
• Segera setelah kejadian
• Lakukan pembebatan pada ekstremitas proksimal jejas
gigitan untuk mengurangi penjalaran dan penyerapan
bisa.
• Jika gigitan kemungkinan berasal dari ular dengan bisa
neurotoksik, balut dengan ketat pada ekstremitas yang
tergigit dari jari-jari atau ibu jari hingga proksimal
tempat gigitan.
• Bersihkan luka
• Jika ular telah dimatikan, bawa bangkai ular
tersebut bersama anak ke rumah sakit
tersebut
• Hindari membuat irisan pada luka atau
menggunakan torniket.
• Torniket tidak dianjurkan risiko iskemia
PRIMARY SURVEY
SERUM ANTI BISA ULAR
 INDIKASI
Systemic envenoming Local envenoming
• Abnormalitas hemostatis • Bengkak lebih dari setengah
pada daerah gigitan dalam 48
• Tanda neurotoxic jam
• Abnormalitas cardiovascular• Bengkak setelah gigitan pada jari
• Renal failure • Bengkak yang luas dalam waktu
yang cepat
• Hemoglobin atau
• Pembedaran limfonodi
myoglobinuria
 REAKSI ANTI BISA ULAR
• Reaksi anafilaksis
• Reaksi pirogenik
• Reaksi lambat: 1-7 hari
 ADMINISTRASI
Intravenous “push” injection
• Diberikan pelan-pelan secara intravena
• Tidak lebih dari 2 ml/menit
• Keuntungan: dapat melihat terjadinya reaksi
awal pada pasien, lebih ekonomis
Intravenous infusion
• Diencerkan pada 5-10 ml/kgBB cairan isotonic
dan infus dilakukan dalam waktu 1 jam
• Diobservasi minimal 1 jam setelah dimulai
administrasi antibisa
Intramuscular injection
• Pemberian ini tidak dianjurkan karena IgG
adalah molekul yang besar dan diabsorbsi
lambat, serta bioavailabilitas yang rendah
• Kecuali pada saat first aid ditempat perifer,
jauh dari fasilitas kesehatan, jalur intraven
tidak dapat diakses
 PEMBERIAN ULANG
• Masih terdapat coagulopathy setelah 6 jam
pemberian pertama
• Perdarahan berulang 1-2 jam setelah pemberian
pertama
• Tanda cardiovascular dan neurotoksik yang
memburuk 1-2 jam setelah pemberian pertama
BAGIAN LUKA
 INFEKSI BAKTERIAL
• Pemberian antibiotic board spectrum
• Profilaksis tetanus
• Infeksi nosocomial dan UTI
COMPARTMENT SYNDROME
• Pengukuran intrakompartemen dilakukan
dengan pressure transducer atau manometer

>40 mmHg
menigkatkan
ischemic
necorsis
 FASCIOTOMY
Kriteria pada kasus gigitan ular
• Abnormalitas hemostatis sudah dikoreksi
• Adanya bukti klinis sindrom
intrakompartemen
• Tekanan intrakompartemen >40mmHg pada
orang dewasa
Antebrachium
• Insisi volar  dimulai dari
radial Flexor Carpi Ulnaris
(FCU) pada pergelangan
tangan dan meluas secara
proksimal ke epicondylus
medialis
Dapat juga meluas secara
distal untuk membebaskan
carpal tunnel
- Buka bicipital aponeurosis
(lacertus fibrosus) dan fascia
diatas FCU
- Retraksikan FCU ke arah
ulnar, dan Flexor Digitorum
Superficialis (FDS) ke arah
radial
- Buka fascia di atas musculus
profunda antebrachium
• Insisi dorsal 
insisi longitudinal
2 cm distal dari
epicondylus
lateral sampai ke
tengah
pergelangan
tangan
-Diseksi jarak antara
Extensor Digitorum
Communis (EDC) dan
Extensor Carpi Radialis
Brevis
- Dekompresi mobile wad
(Brachioradialis, Extensor
Carpi Radialis Brevis,
Extensor Carpi Radialis
Longus) dan kompartemen
bagian dorsal
Hand
• 2 Insisi longitudinal di
atas metacarpal ke 2
dan ke 4
• Insisi longitudinal sisi
radial pada metacarpal
ke 1
• Insisi longitudinal insisi
di atas bagian ulnar
pada metacarpal ke 5
• Dekompresi pada
dorsal interossei
pertama dan musculus
adductor pollicis
dengan diseksi tumpul
sepanjang sisi ulnar
metacarpal ke 2
 REHABILITASI
• Dilakukan karena efek gigitan ular dapat
menyebabkan penurunan fungsi bagian tubuh
yang terkena
• Bertujuan untuk mengembalikan fungsi secara
utuh atau paling tidak mendekati
• Lakukan dari hal-hal yang mudah terlebih dahulu