Presentasi kasus

Vulnus Laceratum

OLEH: Reysa Nanda dan Cut Riska Devi Yanti BAGIAN/SMF FAMILY MEDICINE FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH/RSUDZA BANDA ACEH

IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Tgl Pemeriksaan : Tn. M : 41 tahun : laki-laki : nelayan : lampulo : 23 Mei 2013

ANAMNESA
Keluhan Utama :Luka robek dikepala Keluhan Tambahan : RP.Sekarang :Pasien kontrol ulang luka robek yang sudah dijahit pada kepala. Luka sudah mulai mengering dan sakit mulai berkurang. Awalnya keluhan luka robek dikepala pada saat pasien sedang bekerja. Pasien bekerja sebagai seorang nelayan, pada saat kejadian pasien sedang membersihkan kapal lalu pasien terpeleset dan kepalanya terbentur dengan benda tumpul lalu terjatuh ditepi pantai.

 RP.Dahulu RP.Keluarga RP.O

: Disangkal : Disangkal : Disangkal

RKS

: Disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : Baik : Compos mentis : 120/80 mmhg : 86x/menit : 22x/menit : afebris

STATUS INTERNUS
Kulit Warna Turgor Sianosis` Ikterus Oedema Anemia : Kuning Langsat : Cepat kembali : (negatif) : (negatif) : (negatif) : (negatif)

Kepala Rambut : Hitam, sukar dicabut Wajah : Simetris, deformitas (-) Mata : conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm. Telinga : Serumen (-/-), secret (-/-) Hidung : Sekret (-/-) Mulut : Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-) Lidah : Beslaq (-)

Leher Inspeksi Palpasi

: Simetris : TVJ = R-2 cm H2O. Pembesaran KGB ( )

Thorax Inspeksi Statis : Simetris Dinamis : Pernafasan Thorakoabdominal, Retraksi Suprasternal (-), Retraksi Interkostal (-), retraksi epigastrium (-)

 Paru
Inspeksi: Simetris, statis, dinamis. Kanan Stem fremitus (dbn) Perkusi sonor Kiri Stem fremitus (dbn) sonor

Palpasi

Vesikular nornal Ronki (-), whezing (-)

Vesikular nornal Ronki (-), whezing (-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS sinistra Perkusi : Atas : ICS III sinistra Kiri : ICS V 2 cm lateral Linea mid-clavicula sinistra Kanan : Linea parasternal kanan. Auskultasi : BJ I > BJ II di apex, regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), soepel (+), defans muscular (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ren : tidak teraba, ballottement (-) Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (-) Auskultasi : Peristaltik normal

Genitalia Anus Tulang Belakang Kelenjar Limfe Ekstremitas

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : dbn : Pembesaran KGB (-) : Akral hangat

Sianosis Oedema Fraktur -

Superior
Kanan Kiri -

Inferior
Kanan Kiri -

Diagnosa Sementara
Vulnus Laseratum a/r kapitis e.c benda tumpul

TERAPI DAN ANJURAN

Non medikamentosa: Merawat luka dengan baik Menggunakan obat teratur Kembali untuk lepas jahitan 3 hari lagi

Medikamentosa: Ganti perban Gentamisin salep 2 x 1 (setelah mandi)

PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dunia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH