LAPORAN PERSALINAN PERVAGINAM

Diajukan untuk memenuhi syarat menempuh ujian

Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Jakarta Pusat

Disusun oleh:

Stien Julia Risky Hetharie (112014216) FK UKRIDA

Dosen Pembimbing:

dr. Doddy Gultom, Sp.OG

BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

JAKARTA

Periode 23 Mei 2016 31 Juli 2016

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
SMF KEBIDAAN DAN KANDUNGAN RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

Nama : Stien Julia Risky Hetharie Tanda tangan

NIM : 11.2014.216
Penguji : dr. Doddy Gultom, Sp.OG --------------------------

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. DI
Umur : 19 tahun
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pekerja Kantoran
Alamat : Ciracas, Jakarta Timur
Golongan Darah : O/+
Masuk Rumah Sakit : 16 Juli 2016 pukul 18.52 WIB

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air-air dari kemaluan 6 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Perut kencang-kencang 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSUK Ciracas dengan G1P0A0 hamil 35 minggu. Pasien
mengeluh keluar air-air dari kemaluan sejak pukul 13.00 WIB. Cairan yang keluar
bening, tidak berbau dan tidak bercampur darah. Cairan awalnya sedikit, kemudian
merembes banyak seperti kencing dan tidak dapat ditahan. Selain itu pasien mengeluh
kencang-kencang dari jam 15.00 WIB.
Lendir darah (+) jam 18.00 WIB, tidak ada rasa nyeri pada perut bawah, tidak
ada keluhan demam, pusing, mual dan muntah. BAK (+), 3 4 x / hari , warna kuning,
tidak bercampur darah dan tidak nyeri. Pasien belum BAB sejak kemarin. Gerakan janin
aktif dan masih dirasakan. OS mengaku tidak ada riwayat trauma, tidak ada riwayat
minum obat obatan atau jamu.
Pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya di puskemas. Pasien di USG
tanggal 11 Juli 2016 di RSUK Ciracas, kesan: janin tunggal, hidup, gestasi 35 minggu,
tafsiran berat janin 2335 gram. Ini merupakan kehamilan pertama.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Alergi (-), Penyakit Jantung (-). Riwayat
Operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Alergi (-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat Menstruasi
Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun Dismenorrhea : (-)
Siklus haid : 28-30 hari Leukorrhea : (-)
Lama haid : 5-7 hari
HPHT : November 2015
HPL : 11 Agustus 2016

Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien tidak pernah control di Puskesmas sebelumnya.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien hamil anak pertama dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya.

Riwayat Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) IUD
(-) Suntikan 3 bulan
(-) Susuk KB
III. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM (E4M6V5)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,6C
Tunggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 56 kg

Kulit : Sawomatang, ikterus (-)

Kepala : Normochephali

Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor

Telinga : Normotia, Sekret (-), darah (-)

Hidung : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), T1-T2
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB(-), pembesaran tiroid (-)
Thorax :
Inspeksi : Bentuk normal, pernafasan torakoabdominal
Paru-paru (Pulmo)

Kanan Kiri
Inspeksi Anterior BENTUK
- Dalambatas normal
- Selaigatidakmelebar
- Retraksi (-)
PERGERAKAN : Simetrissaatstatisdandinamis
KULIT : Warnasawomatang
PERNAPASAN : Torakoabdomial
Posterior BENTUK
- Vertebra: Normal
KULIT
- Tidakadalesipatologis
Palpasi Anterior - Tidakadanyeritekan
- Selaigaparutidakmelebar
PERGERAKAN : Simetrissaatstatisdandinamis
-FREMITUS : simetriskanankiri
Posterior - tidaknyeritekan
FREMITUS: simetriskanankiri
Perkusi Anterior Selaiga 1-6 sonor Selaiga 1-6 sonor
Posterior Linea skapularis : Sonor Linea skapularis : Sonor
Auskultasi Anterior Vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-) Vesikuler, Rhonki (-),
Whezing (-)
Posterior Vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-) Vesikuler, Rhonki (-),
Whezing (-)

Jantung (Cor)
Inspeksi : ictus cordistidaktampak
Palpasi : ictus cordisterabapadaselaiga V, 2 cm medial darilineamidclavicularis
sinistra
Perkusi : Batas atas : Padaselaiga II garis parasternal kiri
Batas kiri : Padaselaiga V, 2 cm medial darigarismidclaviculariskiri
 Batas kanan : Padaselaiga V, padagaris parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyijantung I-II reguler, tidakterdengar murmur dan gallop padake 4
Katupjantung

Abdomen : Tampak membuncit sesuai kehamilan, bekas luka operasi (-)

Ekstremitas :Akral hangat, CRT < 2, edema (-)

Pemeriksaan Obstetri:
Pemeriksaan Luar
Wajah : Chloasmagravidarum (-)
Mammae : Hiperpigmentasi aerola mammae, penonjolan glandula Montgomery (-)
Abdomen
Inspeksi:
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans), linea nigra
(-), pusat tidak menonjol.
Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU: 28cm, (teraba bagian besar, bulat dan lunak, ballotement negatif
(kesan bokong).
Leopold II : Teraba bagian memanjang dan tahanan keras di kiri (kesan PUKI),
teraba bagian kecil di kiri.
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting (kesan kepala).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Hodge I, penurunan kepala 4/5 bagian.
His (+) 1-2 kali/10 menit, 15 detik
Auskultasi:
DJJ (+) 160x/menit

Pemeriksaan Ginekologi:
Inspeksi : Vulva vagina dan perineum tidak ada kelainan.
Vagina touchr : portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban (+)
mengalir, presentasi kepala, kepala Hodge I, lendir, darah (+).
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium, tanggal 16 Juli 2016, jam 18.24

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin 11.2 g/dL 11 - 16.5
Hematokrit 36.4 % 35 45
Eritrosit 4.54 Juta/uL 45
Lekosit 8984 /mm3 4000 10000
Trombosit 302,100 /mm3 150000-450000
Hemostasis
Masa Pendarahan/BT 2 Menit < 5 menit
Masa Pembekuan/CT 10 Menit < 15 menit
Kimia Klinik
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 68 mg/dL < 140
GDS jam 19.35: 152 g/dL

Pemeriksaan CTG tanggal 16 Juli 2016 jam 18.29

Pemeriksaan USG tanggal, 11 Juli 2016 di RSUK Ciracas
Kesan: Usia kehamilan: 35 minggu, TBJ: 2335 gram, presentasi kepala, ketuban cukup.

V. Resume
Pasien Ny. DI 19 tahun rujukan dari RSUK Ciracas dengan G1P0A0 hamil 35
minggu. Keluar air-air dari kemaluan sejak pukul 13.00 WIB. Kencang-kencang dari jam
15.00 WIB, lendir darah (+) jam 18.00 WIB. BAK (+), 3 4 x / hari , belum BAB sejak
kemarin. Gerakan janin aktif dan masih dirasakan. Tidak ada riwayat trauma, ANC (-),
USG (+) tanggal 11 Juli 2016 di RSUK Ciracas, kesan: janin tunggal, hidup, gestasi 35
minggu, tafsiran berat janin 2335 gram. HPHT, November 2015, HPL tanggal 11
Agustus 2016, pasien tidak pernah menggunkan kontrasepsi sebelumnya.
Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,6C, CA -/-, akral
hangat, edema (-). TFU: 28cm, punggung kiri DJJ: 160x/menit, presentasi kepala, sudah
masuk PAP, hodge I, penurunan kepala 4/5 bagian. His (+) 1-2 kali/10 menit, 15 detik
Vagina touchr: portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban (+) mengalir, presentasi
kepala, kepala Hodge I, lendir, darah (+).
V. Diagnosis
Daftar masalah:
KPD 6 jam
PK I Fase Laten pada G1P0A0 getasi 35 minggu

VI. Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik:
Observasi kemajuan persalinan jam 23.00 WIB, observasi his, observasi DJJ, observasi
TTV, CTG ulang setelah pemberian infuse dextrose 5%.
Rencana Terapi:
- Partus Pervaginam.
- Infus dextrose 5% + oksitosin 5 UI 16 tpm.
- Pemberian O2 3 L/menit
- Dexametason IM 5 mg
- Rencana amniotomi jika ketuban belum pecah
Rencana Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga keadaan pasien dan tindakan medis
yang dilakukan.

VII. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
Catatan Perkembangan Persalinan

16 Juli 2016, Pukul 22.30 WIB

S : Pasien merasa mules tidak terautur, pasien mengeluh sangat kesakitan pada
bagian perut bawah.
O : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 92x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36.8
Abd :His (+) 4x dalam 10 menit 30 detik,
DJJ 146 kali/menit
Vag : Vulva belum membuka,perineum dan anus belum menonjol
VT : Portio tebal tipis, pembukaan 4 cm, ketuban (+), kepala Hodge I

Pemeriksaan CTG tanggal 16 Juli 2016 jam 20.40

Pemeriksaan CTG tanggal 16 Juli 2016 jam 22.21

A : KPD 9 jam, PK I fase aktif pada G1P0A0 gestasi 35 minggu, preterm

P :
Rencana Diagnostik : Observasi kemajuan persalinan, KU, TTV/jam, DJJ/30 menit,
His/30 menit
Rencana Terapi : Tetesan oksitosin tetap 16 tpm
Rencana Edukasi : Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar.

16 Juli 2016, Pukul 23.30 WIB

S : Pasien gelisah, mules dirasakan semakin sering, tidak teratur, mengeluh
kesakitan pada bagian perut bawah.
O : TD: 120/80 mmHg, nadi: 96x/menit, RR: 18x/menit, suhu: 36.5C
Abd :His (+) 4-5x/10 menit, 55 detik,
DJJ 148 kali/menit
Vag : Vulva belum membuka, perineum dan anus belum menonjol
VT : Portio tipis lunak, pembukaan 6 cm, ketuban positif menonjol, teraba
kepala, ubun-ubun kecil depan, Hodge II
A : KPD 10 jam, PK I fase aktif pada G1P0A0Hamil 35 minggu, preterm
P :
RencanaDiagnostik : Observasi kemajuan persalinan, KU, TTV/jam, DJJ/30 menit,
His/30 menit
Rencana Terapi : Tetesan oksitosin tetap 16 tpm
RencanaEdukasi : Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar.

16 Juli 2016, Pukul 23.50 WIB

S : Pasien gelisah ingin meneran, mules disertai mengeluh kesakitan pada bagian
perut bawah.
O : TD: 120/80 mmHg, nadi: 96x/menit, RR: 18x/menit, suhu: 36.7 C
Abd :His (+) 4-5x/10 menit, 45 detik,
DJJ 149 kali/menit
Vag : Vulva membuka, perineum dan anus menonjol
VT : portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban positif menonjol, teraba
kepala, ubun-ubun kecil depan, Hodge III
A : Kala II pada G1P0A0, gestasi 35 minggu, KPD > 6 jam.
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV
Rencana Terapi : Amniotomi
Rencana Edukasi : Memimimpin persalinan.
LAPORAN PARTUS
16 Juli 2016, Pukul 23.51 WIB
Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk. Saat puncak his pasien dipimpin
meneran. Dilakukan amniotomi, ketuban jernih. Saat kepala sudah nampak pada
introitus vaginalis, dilakukan perasat Ritgen, lalu lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun
besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan dan bersihkan
jalan nafas bayi dengan kasa steril dan memastikan tidak ada lilitan tali pusat pada leher
bayi. Tunggu bayi melakukan putar paksi luar. Setelah putar paksi luar, dengan posisi
kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu
belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri
menyusuri punggung sampai kaki bayi.

Tanggal 16 Juli 2016, Pukul 00.01 WIB

Lahir bayi perempuan, spontan, BBL 2190gram, PB cm, AS 8/9
Dilakukan IMD

Manajemen aktif kala III

1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU
2. Peregangan Tali Pusat Terkendali
3. Masase Fundus Uteri

Pukul 00.10 WIB

Lahir plasenta kesan kotiledon lengkap, perdarahan selama persalinan 100 cc.
Evaluasi : - Kontraksi uterus (+) baik
- Laserasi perineum grade II, hecting jelujur
- Pendarahan aktif (-)
Persalinan Selesai
FOLLOW UP
TANGGAL 17 Juli 2016, pk 08.00
S : Keluar darah dari vagina kira-kira 1/2 softex seperti haid biasa, nyeri
pada vagina (+), ASI (-), pusing saat berjalan (+), BAK (+), BAB (-).
O : Keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, TD: 110/80 mmHg,
nadi: 84 x/m, RR: 18x/m, Suhu: 36.80C, TFU: 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+),
p/v (+) softeks, IVFD RL 20 tpm.
A : P1A0 Persalinan Pervaginam spontan preterm
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, P/V dan keluhan pasien
Rencana Terapi : Diet TKTP
Asam mefenamat 3x500 mg
Cefadroxil 2 x 100mg
Inbion 1 x 1 tablet
Rencana Edukasi :
- Anjurkan pasien untuk personal hygiene
- Anjurkan pasien untuk breast care
- Mobilisasi

TANGGAL 18 Juli 2016, pk 08.00

S: Keluar darah dari vagina kira-kira softex, nyeri pada vagina berkurang, ASI (-),
pusing saat berjalan (-), BAK (+), BAB (+).
O: Keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, TD: 110/70 mmHg, nadi: 78 x/m,
RR: 18x/m, Suhu: 36.50C, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+), p/v (+)
softeks, IVFD RL 16 tpm.
A : P1A0 Persalinan Pervaginam spontan preterm hari-2
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, P/V
Rencana Terapi : Aff infus
Rencana Edukasi :
- Anjurkan pasien untuk personal hygiene
- Pasien boleh pulang