LAPORAN KASUS

“ASITES e.c HEPATOMA”

Di susun oleh :
dr. Novalina R. Rumbino

Pembimbing
dr. Alva Djitmau, Sp.PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KOTARAJA
JAYAPURA – PAPUA
2019
 Hepatocellular Carcinoma (HCC)
SINONIM Kanker Hati Primer
Hepatokarsinoma

Tumor ganas hati primer yang berasal dari sel hepatosit.

DEFINISI
15%
 AMERIKA : HCC peringkat ke 9
penyebab kematian utama akibat
PREVALENSI
85% kanker.
INDONESIA : HCC merupakan penyakit
kanker terbanyak ke 8 (Info Datin 2015)
♂>♀

ETIOLOGI Terbanyak : Infeksi kronis dari virus Hepatitis B dan C

KOMPLIKASI SIROSIS HEPATIS - 50% ASITES

IDENTITAS Nomor Rekam Medik : 11 19 83
Nama : Ny. KL
Umur : 53 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Sentani
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Flores
Tanggal Masuk RS : 1) 12 Juni 2019 s/d 20 Juni 2019
2) 10 Juli 2019 s/d 18 Juli 2019
3) 31 Juli 2019 s/d 16 Agustus 2019
Tanggal Meninggal : 16 Agustus 2019

ANAMESA Keluhan Utama : Perut yang membesar

 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Polik Penyakit Dalam RS Bhayangkara dengan keluhan perut yang di rasakan
semakin membesar sejak ± 8 hari SMRS. Perut terasa kencang, kadang terasa sesak saat tidur
berbaring. Keluhan lainnya yaitu mual (+) yang di rasakan sejak 8 hari SMRS,muntah (+) sejak pagi ±5
kali, muntah isi air campur makanan warna kuning, muntah darah (-) muntah lender (-). Demam (+)
sejak ±8 hari SMRS, demam di rasakan hilang timbul, Keluhan lainya juga yaitu sulit buang air besar,
di rasakan sejak 1 minggu SMRS.

Riw. Kebiasaan
Merokok (-)
Minum Alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam kelurga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini

Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

Lanjutan Anamnesa…
 Status Generalis
STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis (E4V5M6)
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 120 x/m
RR : 24 x/m
SB : 36,7
SpO2 : 97% spontan

 Kepala
Mata Konjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Slera Ikterik (-/-)
Pupil Isokor (+/+)
Hidung dalam batas normal
Mulut dalam batas normal
Telinga dalam batas normal
Leher Pembesaran KGB (-)
Thorax Simetris, Sonor (+/+), Suara Napas Vesikuler, Rho (+/+) basal pulmo D/S Whe (-/-)
BJ I-II regular
Abdomen I : Cembung (+),
A : BU (+) Normal,
P : Nyeri tekan (-), Splenomegali(-), Hepatomegali (+) 3 jari BAC
P : Redup di semua regio abdomen, Shiffting dullness (+) Undulasi (+)
Ekstremitas Akral Hangat, CRT <2”, udem (-)
 Susp. Asites
DIAGNOSIS KERJA IGD Hipertensi gr. II

 Cek DL, SGOT, SGPT, GDS, As.Urat, Elektrolit, Albumin,

Ureum, Creatinin, Profil Lipid, HbsAg
 IVFD Assering 12 tetes makro
RENCANA TINDAKAN  Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/IV
 EKG,x-ray thorax PA, USG Abdomen
 Pro. Konsul dr.Alva,Sp.PD
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG (12 Juni 2019)

InterpretasiEKG: Irama Sinus, Reguler, Rate 116, Normo axis,

Kesimpulan Normal EKG
 X-Ray Thorax (13 Juni
2019)

Interpretasi :
Cor Membesar

Pulmo : Fibrosis di
Basal Pulmo Sinistra

Kesimpulan :
Bronchopneumonia

Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..

 Laboratorium (13 Juni 2019)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 8900/uL 3500 – 10.000/uL

Hemoglobin 16,4 g/dl P :14 – 18 g/dl
W : 12,0 – 16,0 g/dl
Trombosit 48.000 /uL 150.000 – 400.000/Ul
Eritrosit 3.40 P : 4,5 – 6,5 10^6/Ul
W : 4,0 – 5,5 10^6/Ul
Hematokrit 45,8 % 40.0 – 54,0 %
HbSAg Negatif Negatif
URIC 2,92 mg/dL P : 3,5 – 7,7 mg/dL
W : 2,5 – 5,5 mg/dL
SGOT 36 U/L < 40
SGPT 25 U/L < 40
GDS 118 mg% 40 - 200 mg%
Albumin 3,6 g/dL 4,6 – 6,0 g/dL
Ureum 14 mg% 10 – 50 mg%
Creatinin 0,5 mg% P : 0,8 – 1,5 mg%
W : 0,5 – 1,5 mg%
Trigliserida 98 mg% 50 – 160 mg%
Kolesterol Total 177 mg 80 – 200 mg%
HDL Kolesterol 36 mg% >45 mg%
LDL Kolesterol 129 mg% <140 mg%
Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..
 Ultrasonography (USG) (13 Juni 2019)

Interpretasi : Hepar ada masaa ukuran 10x 11 cm

Kesimpulan : - Ascites
- Hepatomegali disertaimassa
di hepar lobus dextra (hepatoma?)
Saran : CT Scan Abdomen dengan Kontras 8 Fase

Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..

 CT Scan Abdomen Dengan Kontras (17 Juni 2019

Pre Injesi Kontras

(Potongan Coronal)

Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..

 Pre Injeksi Kontras

(Potongan Axial)

Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..

 Contras Delayed

(Potongan Axial)

Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..

 CT Scan Abdomen Dengan Kontras (17 Juni 2019)

Interpretasi CT-Scan :
Di lakukan CT Scan abdomen sampai pelvis potongan axial dengan slice interval 5,0 mm. Di
buat rekonstruksi coronal dengan slice interval 5,0 mm. scanning tanpa dan memakai kontras
oral dan I.V :
 Hepar : Ukuran membesar, eksogenitas parenkim inhomogen, tampak lesi hipodems
inhomogen batas tegas, tepi ireguler berukuran lk 10 x 6,83 cm di segmen IV dan VI hepar
lobus kanan berkurang enhanchment pada massa. Vena porta, vena hepatikadan vena cava
inferior tidak melebar. Duktus biliaris intrahepatal tidak melebar. Tampak koleksi cairan di
sekitarnya..
 Kantung empedu :ukuran tidak membesar, dinding tidak menebal, regular. Tidak tampak
massa/batu. Duktus biliaris esktrahepatal tidak melebar
 Limpa : ukuran tidak membesar, densitas homogen. Vena lienalis tidak melebar
 Pankreas : Ukuran tidak membesar, densitas homogen. Duktus pankreatikus tidak melebar
 Ginjal Kanan – Kiri : Ukuran tidak membesar, struktur parenkim homogen, kaliks melebar,
tidak tampak batu
 Vesika urinaria : dinding tidak menebal. Ireguler, tidak tampak batu / massa
 Utreus : Ukuran tidak membesar, tampak lesi kistik berukuran lk 4,98 x 4,58 cm di
parametrium kanan, Tampak koleksi cairan di sekitarnya
.
Kesimpulan : Hepatomegali di sertai hepatoma
Ascites
Kaliektasis ginjal bilateral
Cyst Ovarium Kanan

Lanjutan Hasil Pemeriksaan Penunjang..

 Follow Up Selama Di rawat Dari
Tanggal 12 Juni 2019 s/d 20 Juni 2019
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
 Follow Up Dari
tanggal 10 Juli
2019 s/d 18 Juli
2019

Lanjutan Follow Up.

Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
 Follow Up Dari Tanggal
31 Juli 2019 s/d 16
Agustus 2019

Lanjutan Follow Up.

Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
Lanjutan Follow Up.
 Prognosis Dubia Ad Malam

Lanjutan Follow Up.

ANATOMI HEPAR
 FUNGSI HEPAR

 Metabolisme karbohidrat
 Metabolisme lemak
 Metabolisme protein
 Sintesis Protein Plasma
 Lain-lain :
 Sebagai tempat penyimpanan vitamin, dan zat besi dalam bentuk ferritin,
membentuk zat yang digunakan
 Koagulasi faktor Pembekuan Darah
 Detoksifikasi obat dan toksin
 Fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit ya ng sudah tua atau rusak.
 Sekresi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak.
 Hepatocellular Carcinoma (HCC)
SINONIM Kanker Hati Primer
Hepatokarsinoma

DEFINISI Tumor ganas hati primer yang berasal dari sel hepatosit.

ETIOLOGI Infeksi kronis dari virus Hepatitis B, Hepatitis C, Sirosis

Hepar, Alkohol, Genetik, Pajanan Aflatoksin.
DIAGNOSIS GEJALA KLINIS

TRIAS : Nyeri kuadran kanan atas,

Teraba massa, dan
penurunan berat badan nyata,

Gejala lain : penyakit kuning, ensefalopati hati, udem anasarca, asites,

perdarahan varises, diare, gejala paraneoplastik, manifestasi kulit, dan nilai-
nilai laboratorium abnormal (peningkatan jumlah eritrosit)

Pada pasien non-sirosis, temuan pemeriksaan fisik dapat berupa distensi

abdomen, anoreksia, hepatomegali, pengecilan, dan nyeri kuadran kanan atas.
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 GOLD STANDAR : Pemeriksaan Patologi
 USG
 CT Scan dengan Kontras
 MRI
 Laboratorium : Pemeriksaan Alfa - fetoprotein (AFP)

American Association for the Study of

Lanjutan Diagnosis… Liver Disease (AASLD)
 Klasifikasi Hepatoma
berdasarkan Kriteria Barcelona
Clinic Liver Cancer (BCLC)

 Diibagi menjadi lima kategori: sangat awal, awal, menengah, lanjutan, dan terminal
 Tujuan untuk memprediksi hasil dan perawatan yang tepat pada penderita HCC.

Lanjutan Diagnosis…
SKRINING DAN
PENCEGAHAN

Sebagian pasien HCC dengan atau tanpa sirosis kadang di temukan tanpa gejala
sehingga untuk mendeteksi dini HCC diperlukan strategi khusus terutama bagi
pasien sirosis hati dengan HBsAg atau anti-HCV positif.

Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan AFP serum dan USG abdomen

setia 3 hingga 6 bulan bagi pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C

SIROSIS HEPATIS - 50% ASITES

KOMPLIKASI pecahnya tumor di mana pasien mengalami hipotensi,
iritasi peritoneum, dan nyeri perut hebat.
TERAPI

 Reseksi Hepatik
 Transplantasi Hepar
 Terapi Non Bedah (Transarterial embolization/chemoembolization /TACE)
 Terapi Sistemik
PROGNOSIS

 Pada umumnya prognosis HCC adalah Malam.

 Tanpa pengobatan kematian rata -rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah
timbul keluhan pertama.
 Dengan pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11 - 12
bulan.
 Bila karsinoma hepatoseluler dapat dideteksi secara dini, usaha -usaha
pengobatan seperti pembedahan dapat segera dilakukan misalnya dengan
cara sub - segmenektomi, maka masa hidup penderita dapat menjadi lebih
panjang lagi.

Sebaliknya, penderita karsinoma hepatoseluler fase lanjut mempunyai masa hidup yang
lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma hepatik, hematemesis
dan melena, syok yang sebelumnya didahului dengan rasa sakit hebat karena pecahnya
karsinoma hepatoseluler.
PENCEGAHAN PRIMER

Mencegah penularan virus hepatitis, imunisasi bayi secara rutin

menjadi strategi utama untuk pencegahan infeksi HVB dan dapat
memutuskan rantai penularan .

SEKUNDER

 Memperhatikan menu makanan terutama mengkonsumsi

protein hewani cukup.
 Hindari mengkonsumsi minuman alkohol
 Hepatoma sering ditemukan pada stadium lanjut maka perlu
dilakukan pengamatan berlaku pada kelompok penderita yang
kemungkinan besar akan menderita hepatoma dengan
pemeriksaan USG dan AFP
 PARASINTESIS /  Prosedur untuk mengambil cairan yang telah terkumpulkan
PUNKSI di dalam perut (cairan peritoneal).
 Penumpukan cairan : ascites .
 Asites mungkin disebabkan oleh infeksi, peradangan, cedera,
atau kondisi lain, seperti sirosis atau kanker.

INDIKASI KONTRA INDIKASI

Relative Absolut
Pemeriksaan cairan asites di Ibu Hamil Pasien dengan klinis jelas disseminated
laboratorium intravascular coagulation
Pasien asites dengan tanda – tanda : Orgnomegaly Pasien dengan klinis terdapat tanda –
demam , nyeri perut, ensefalopati, tanda perda
leukositosis, penurunan fungsi ginjal
,asidosis metabolik.
Obstrusksi Usus
Besar
Adhesi Abdominal
(Luka post
operasi)
PARASINTESIS / Formulir persetujuan Infus set makro/ transfusi set
PUNKSI Alat USG jika diperlukan untuk Botol vakum (1-2L)
melokalisir daerah insisi (untuk menampung cairan)
Alkohol swab Tabung kultur
Spuit no 3 cc , 0 cc Handscun sterill
Lidocain 1% Abocath terbesar (14/18)
Duk steril
 1) JENIS KELAMIN
Pria > wanita (2: 1) ;
karena perilaku di mana laki-laki lebih mungkin
terinfeksi virus hepatitis, konsumsi lebih banyak
alkohol, merokok, dan memiliki indeks massa
tubuh lebih tinggi dibandingkan wanita

2) USIA
populasi yang telah terinfeksi virus hepatitis B
yaitu laki-laki setelah berusia 40 tahun, dan

perempuan dengan hepatitis B usia > 50

3) FAKTOR RESIKO
Terinfeksi HBV dan HCV. Hepatitis virus
merupakan penyebab utama yang dapat
berlanjut menjadi HCC dan Sirosis
 4) GEJALAS KLINIS
Berhubungan dengan proses keganasan yang sudah berlangsung lama dan gejala karena adanya
pertumbuhan tumor termasuk malaise , anoreksia , penyusutan otot ,nyeri perut kuadran kanan
atas, dan adanya distensi perut. Gejala pada saluran pencernaan : perut kembung, serta konstipasi
atau diare biasanya terjadi karena adanya kolestasis atau adanya produksi zat-zat aktif, seperti
prostaglandin, yang dihasilkan oleh tumor. Rasa nyeri bersifat konstan, seringkali terasa sangat
hebat dan kadang memburuk setelah makan.

(Jika ruptur dapat menjadi haemo-peritoneum sehingga pasien merasakan nyeri perut yang luar
biasa. )

5) PEMERIKSAAN FISIK
Pembesaran atau distensi perut akibat adanya pembesaran hati dengan atau tanpa asites. Asites
ditemukan pada setengah dari seluruh jumlah pasien di mana kadar protein sangat tinggi dan
ditemukan sel ganas
 6) PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Bedasarkan teori nilai-nilai laboratorium abnormal yang di temui pada pasien HCC yaitu
Eriitrositosis, hiperkalsemia, hipoglikemia , peningkatan kadar alfa-fetoprotein >1000
mg/ml.

7) KOMPLIKASI
komplikasi fatal pada HCC adalah pecahnya tumor di mana pasien akan mengalami hipotensi,
iritasi peritoneum, dan nyeri perut yang parah. Salah satu gejala paraneoplastik yang
dimanifestasikan dalam HCC adalah nyeri tulang yang terkait dengan hiperkalsemia, yang
disebabkan oleh metastasis osteolitik; gejala-gejala lain termasuk erythrocytosis, hypoglycaemia,
dan sindrom tidak sensitive androgen
 8) PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK DIAGNOSIS
Berdasarkan EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma (European
Association for the Study of the Live) yaitu diagnosis dapat berdasarkan pada :
kriteria non-invasif dan / atau patologi.

Diagnosis
HCC?

Sirosis Non-Sirosis

Nodul >1 cm
Nodul >3 cm Patologi
s/d <3 cm

1) USG 1) USG
2) CT SCAN 2) CT SCAN kontras
3) MRI
4) AFP
American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)
 9) PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan
CT Scan Kontras pada pasien HCC dengan kontras IV digunakan untuk hasil diagnostik yang lebih
baik. Dibagi menjadi fase arteri, fase portal, dan fase tertunda. Tampak berubah menjadi lesi
hipervaskular, ada kehilangan pasokan darah vena porta dan pembentukan arterialisasi
kolateral. Ketika bahan kontras dimasukkan secara intravena, ada peningkatan peningkatan
arteri diikuti oleh penundaan fase 'pencucian' vena.
(Pola ini adalah tanda karakteristik untuk diagnosis HCC)

CT menunjukkan sensitivitas yang lebih baik daripada USG tetapi sensitivitas lebih buruk
daripada MRI..

Pada kasus telah di lakukan pemeriksaan CT Scan dengan kontras di dapatkan ukuran membesar,
eksogenitas parenkim inhomogen, tampak lesi hipodems inhomogen batas tegas, tepi ireguler
berukuran 10 x 6,83 cm di segmen IV dan VI hepar lobus kanan berkurang enhanchment pada
massa kesimpulannya Hepatomegali di sertai hepatoma , dan ascites
Pre Injesi Kontras (Potongan Coronal)
Pre Injeksi Kontras

(Potongan Axial)
Contras Delayed

(Potongan Axial)
 10) PENATALAKSANAAN
Di bagi berdasarkan atas ada atau tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor,
serta derajat pemburukan hepatik. Untuk menilai status klinis, sistem
menggunakan skor Barcelona dan kemudian dapat juga ditentukan terapinya
Pada pasien setelah di hitung menggunkan scoring barcelon pasien termaksud dalam stage D (end
stage) sehingga terapi yang di berikan yaitu symptomatic, terapi symptomatic yang di berikan pada
pasien saat di rawat yaitu IVFD Assering 12 tpm; Ambroxol 3x4 mg (po) sebagai mukolitik karena
pasien mengeluhkan batuk lendir; Inj. Omz 40 mg/12jam/IV, dan Sucralfat syr 3xI C (po) untuk
menggurangi mual dan muntah, , Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam/IV untuk mencegah Spontaneous Bacterial
Peritonitis adalah infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada buktiinfeksi sekunder
intraabdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen. ,
Punksi Asites untuk mengurangi dan mneghindari dan menggurangi sesak serta menggurangi resiko
peritonitis bacterial. Spontaneous Bacterial Peritonitis dapat disebabkan karena perforasi usus yang
dapat menyebabkan masuknya organisme patogen ke dalam ronggaperitoneum. Spironolakton 10mg-
0-0 (po) merupakan jenis obat diuretic hemat kalium di beri untuk membantu peningkatan jumlah
natrium dan air untuk dibuang, sementara kalium dipertahankan.Hal ini sudah sesuai dengan teori.
 PROGNOSIS
Berdasarkan teori prognosis pada penderita HCC tergantung dari
invasifnya, di mana jika sudah berada pada fase lanjut maka penderita
mempunyai masa hidup yang lebih singkat.

Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma hepatik,

hematemesis dan melena, syok septic yang sebelumnya didahului
dengan nyeri hebat pada abdomen yang dikarenakan oleh pecahnya
karsinoma hepatoseluler.

Pada kasus pasien memiliki prognosis dubia ad malam karena selain berdasarkan system scoring
pasien termaksud dalam stadium akhir, tetapi juga pada pasien telah terjadi beberapa komplikasi
di mana pasien telah mersakan nyeri perut yang hebat yang di curigai Spontaneous Bacterial
Peritonitis di mana infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder
intraabdominal kemudian hingga kemudian pasien mengalami syok septic dan akhirnya
meninggal pada tanggal 18/8 2019 di RS Bhayangkara di duga karena syok septic.
 KESIMPULAN

 Karsinoma hepatoseluler adalah suatu tumor ganas primer pada hati yang paling sering
ditemukan. Hepatoma lebih sering terjadi pada laki – laki di banding perempuan.
 Faktor risiko karsinoma hepatoseluler adalah infeksi hepatitis B, infeksi hepatitis C, alkohol,
aflatoxin B1, dan sirosis.
 Berdasarkan teori usia penderita HCC yang berisiko tinggi yaitu terjadi pada populasi yang
telah terinfeksi virus hepatitis B yaitu hepatitis B yaitu wanita usia > 50 tahun.
 Gejala klinis dan pemeriksaan yang muncul pada pasien HCC berhubungan dengan keganasan
yang sudah berlangsung lama dan gejala karena adanya pertumbuhan tumor termasuk
malaise , anoreksia , penyusutan otot , nyeri perut kuadran kanan atas, dan adanya distensi
perut. Gejala pada saluran pencernaan seperti anoreksia, perut kembung, serta konstipasi
atau diare.
 Pemeriksaan fisik abnormal yang dapat di temui pada HCC yaitu pembesaran atau distensi
perut akibat adanya pembesaran hati dengan atau tanpa asites.
 Pemeriksaan karsinoma hepatoseluler terdiri dari laboratorium, biopsi, radiologi imaging
berupa USG, CT Scan, dan MRI.
 Pengobatan karsinoma hepatoseluler meliputi tindakan bedah hati, transplantasi hati,
tindakan non bedah hati seperti injeksi lokal dan kemoterapi.
 Untuk menilai status klinis, sistem skor Barcelona dan kemudian dapat juga di tentukan
terapinya.
 Komplikasi fatal pada HCC adalah pecahnya tumor di mana pasien akan mengalami
hipotensi, iritasi peritoneum, dan nyeri perut yang parah hingga terjadi syok septic.
 Prognosis pada penderita HCC tergantung dari invasifnya, di mana jika sudah berada
pada fase lanjut maka penderita mempunyai masa hidup yang lebih singkat. Kematian
umumnya disebabkan oleh karena koma hepatik, hematemesis dan melena, syok septic
yang sebelumnya didahului dengan nyeri hebat pada abdomen yang dikarenakan oleh
pecahnya karsinoma hepatoseluler.
 SARAN

 Perlu di lakukan penyuluhan kepada masyarajat mengenai bahaya kanker

hati dan bahaya penyakit hepatitis B dan C serta sirosis hati
 Perlu di lakukan usaha pencegahan timbulnya virus Hepatitis B dan
hepatitis C dengan usaha imunisasi terhadap bayi dan orang dewasa
 Perlu di lakukan skrining melalui USG dan pemeriksaan AFP tiap 6 bulan
terhadap penderita Hepatitis B dan C dan juga penderita sirosis hepatis