Pembaruan Klinis tentang Delirium: Dari Pengenalan

Awal hingga Manajemen yang Efektif

Delirium adalah sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan kesadaran dan perhatian yang
berubah dengan gejala kognitif, emosi dan perilaku. Ini sering terjadi pada orang tua dengan
kondisi medis atau bedah dan berhubungan dengan hasil yang merugikan. Faktor predisposisi
membuat subjek lebih rentan terhadap kongregasi faktor pencetus yang berpotensi
mempengaruhi fungsi otak dan menginduksi ketidakseimbangan dalam semua sistem
neurotransmitter utama. Diagnosis awal delirium sangat penting untuk meningkatkan prognosis
pasien yang membutuhkan identifikasi tanda-tanda halus dan berfluktuasi. Peningkatan
kesadaran staf klinis, terutama perawat, dan pemeriksaan rutin fungsi kognitif dengan instrumen
standar, dapat menentukan untuk meningkatkan tingkat deteksi delirium. Langkah-langkah
umum untuk mencegah delirium termasuk implementasi protokol untuk secara sistematis
mengidentifikasi dan meminimalkan semua faktor risiko yang ada dalam pengaturan klinis
tertentu. Segera setelah delirium dikenali, pencabutan segera faktor pemicu dibenarkan bersama
dengan perubahan lingkungan dan mobilisasi dini pasien. Dosis rendah haloperidol atau
olanzapine dapat digunakan untuk periode singkat, untuk kontrol perilaku delirium. Semua
langkah-langkah ini merupakan bagian dari strategi multikomponen untuk pencegahan dan
pengobatan delirium, di mana asuhan keperawatan memainkan peran penting.

1. PENDAHULUAN
Delirium adalah sindrom neuropsikiatrik onset akut dan perjalanan yang berfluktuasi, secara
klinis ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran, perhatian, dan gangguan dalam orientasi,
ingatan, pikiran, dan perilaku. Istilah delirium secara harafiah berarti, "keluar dari lintasan", dan
pertama kali digunakan oleh Celsus, pada abad pertama A. untuk menggambarkan keadaan
agitasi atau perasaan mengantuk berlebihan. Secara historis, sindrom ini telah dijelaskan di
bawah nama dan klasifikasi yang berbeda. Secara bertahap istilah delirium mulai lebih konsisten
digunakan untuk menentukan keadaan reversibel dari disfungsi otak akut, terkait dengan demam
atau kondisi medis dan / atau pembedahan.
Delirium adalah kejadian umum di bangsal medis atau bedah dan efek terutama orang tua
dengan komorbiditas dan gangguan kognitif sebelumnya. Dengan demikian, sindrom ini
mempengaruhi 11-42% pasien sakit medis dan mempersulit 24-89% rawat inap untuk pasien
lanjut usia dengan demensia. Tingkat prevalensi di masyarakat agak lebih rendah, berkisar dari
0,5% hingga 13% untuk orang dewasa yang lebih tua dengan demensia. Dalam bedah ortopedi
elektif, kejadian delirium pasca operasi adalah antara 9-28%. Tingkat yang lebih tinggi terlihat
pada operasi fraktur panggul yang muncul, di mana sebagian besar pasien datang dengan
preoperasi (4% -36%) atau delirium pasca operasi (hingga 53%). Delirium pasca operasi setelah
operasi jantung bervariasi dari 2 hingga 57%, sesuai dengan prosedur, jenis pasien dan
metodologi penelitian. Dalam konteks sepsis, delirium mempengaruhi, 9% hingga 71% pasien.
Delirium secara umum terkait dengan hasil yang merugikan yang tidak hanya terdiri dari
peningkatan rawat inap di rumah sakit, morbiditas dan mortalitas, tetapi juga efek jangka
panjang seperti kerusakan kognitif dan fungsional dan tingkat pelembagaan yang lebih tinggi.
Delirium, oleh karena itu, membebankan beban ekonomi yang signifikan pada sistem perawatan
kesehatan, berdiri berdampingan dengan diabetes mellitus dan jatuh sebagai penyebab utama
meningkatnya biaya yang secara langsung bertanggung jawab atas biaya tambahan lebih dari $
60.000 pasien / tahun. Meskipun pentingnya, para profesional perawatan kesehatan sering gagal
untuk mengenali sindrom, dan perawatan medis akut telah ditemukan tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan perawatan yang kompleks dari orang dewasa yang lebih tua yang lemah.
Juga, layanan klinis yang lebih khusus, misalnya, perawatan akut untuk orang tua, telah
dikaitkan dengan penurunan kejadian delirium, menunjukkan bahwa pendekatan multidisiplin
mungkin lebih bermanfaat baik dalam mendeteksi dan mengobati delirium.
Relevansi klinis dari delirium telah mengarah pada pengembangan pedoman praktik terbaik
oleh American Psychiatric Association, British Geriatrics Society (BGS), dan, baru-baru ini, oleh
National Institute of Clinical Excellency (NICE) yang sangat komprehensif dan memotong
dokumen tepi. Sejak publikasi pedoman NICE, sejumlah profilaksis farmakologi tambahan dan
studi pengobatan telah mengikuti dan telah berkontribusi untuk pengembangan lebih lanjut dari
pemahaman kita tentang praktik terbaik untuk delirium.
 Perawat berada dalam posisi yang sangat relevan dalam sistem perawatan kesehatan untuk
meningkatkan tingkat deteksi, mengelola dan memberikan perawatan yang diperlukan untuk
orang-orang dengan delirium, dan mencegah episode-episode ini pada mereka yang berisiko
tinggi. Dalam makalah ini, kami merefleksikan pengakuan klinis dan diagnosis awal delirium,
serta bukti yang tersedia yang membahas langkah-langkah yang paling efektif untuk pencegahan
dan pengobatan.

2. Definisi Klinis dan Fitur Psikopatologi Delirium

Staf perawatan kesehatan, termasuk perawat, harus menyadari bahwa istilah yang berbeda
yang digunakan dalam literatur ilmiah dan dalam praktek klinis (misalnya, keadaan bingung
akut, ensefalopati, kegagalan otak akut, sindrom otak organik) semua mengacu pada kondisi
yang akan memenuhi kriteria definisi delirium . Saat ini, delirium termasuk dalam dua sistem
klasifikasi utama: revisi edisi keempat Diagnostik dan Statistik Manual Gangguan Mental
(DSM-IV-TR) dan Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD-10)
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR. Dalam delirium DMS-IV-TR ditentukan oleh adanya
kesadaran yang terganggu (yaitu, berkurangnya kejelasan kesadaran lingkungan dengan
berkurangnya kemampuan untuk fokus, untuk mempertahankan, atau mengalihkan perhatian)
dan perubahan kognisi (seperti defisit memori, disorientasi, atau gangguan bahasa) atau
pengembangan gangguan perseptual yang tidak lebih baik dicatat oleh demensia yang sudah ada
sebelumnya, mapan, atau berkembang. Gangguan berkembang selama periode waktu yang
singkat (biasanya jam ke hari) dan cenderung berfluktuasi selama hari. Harus ada bukti dari
sejarah klinis, pemeriksaan fisik, dan / atau temuan laboratorium, bahwa gangguan tersebut
disebabkan oleh konsekuensi fisiologis langsung baik dari kondisi medis umum, intoksikasi /
penarikan obat, atau etiologi ganda.
Kriteria Diagnostik ICD-10. Kriteria diagnostik untuk delirium yang disediakan oleh ICD-10
memerlukan kehadiran lima ciri klinis dari sindrom: gangguan kesadaran dan perhatian,
gangguan kognitif global serta gangguan psikomotor, tidur dan emosional. Ini mungkin bisa
menjelaskan mengapa ICD-10 memiliki sensitivitas yang relatif lebih rendah daripada DSM-IV.
2.1. Gejala Inti dari Delirium. Gambaran psikopatologis mendasar dari delirium adalah
kesadaran yang terganggu (tingkat kesadaran atau kemampuan untuk tetap terjaga) dan
mengurangi tingkat perhatian (kapasitas untuk merekrut dan mempertahankan indra yang
terfokus pada rangsangan yang relevan), yang secara langsung merusak kapasitas untuk
memantau, memilih dan mengintegrasikan kognitif. rangsangan.
Ketidaktahuan adalah temuan klinis yang paling sering dalam episode delirium. Jika cukup
parah, dapat dideteksi selama wawancara klinis (mis., Pasien tidak dapat mengikuti percakapan).
Dalam kasus ringan, gangguan perhatian hanya diperoleh melalui pengujian kognitif formal
(misalnya, rentang digit, tujuh seri, atau penamaan bulan dalam urutan terbalik). Perhatian
terganggu pada tahap awal dan sepanjang perjalanan episode delirium, yang berhubungan
dengan tingkat keparahan deficit kognitif
Kesadaran mengacu pada keadaan yang terjaga dan mampu berinteraksi dengan lingkungan,
memungkinkan integrasi rangsangan dalam pengalaman kognitif. Dalam pengertian ini,
kesadaran yang terganggu dapat dianggap sebagai gangguan dalam kewaspadaan (terjaga),
kesadaran, dan gairah [32]. Ketika hadir pada pasien dengan kondisi medis akut, kemungkinan
delirium tinggi [29].
Gangguan mendadak dan global dalam karakteristik kognisi delirium diwujudkan sebagai
kesulitan dalam
(i) Orientasi (gangguan kesadaran tentang diri sendiri dan lingkungan seseorang dalam hal
waktu, tempat dan orang);
(ii) memori (gangguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru atau untuk mengingat
informasi yang telah dipelajari sebelumnya);
(iii) bahasa dan pikiran (gangguan dalam pemahaman dan / atau ekspresi dari berbagai macam
kemampuan otak dalam arus dan konektivitas pikiran);
(Iv) kemampuan visuospatial (gangguan kapasitas untuk membangun dan menggambar
konfigurasi geometrik).

Defisit spesifik dalam persepsi visual, tidak selalu berhubungan dengan kinerja kognitif,
telah dijelaskan pada orang dengan delirium [33]. Ini mungkin mendasari gangguan persepsi,
terutama dari modalitas visual, seperti
(i) ilusi (salah tafsir rangsangan indera nyata, seperti ketika pasien di lingkungan gelap melihat
gambar yang mengancam yang berasal dari bayangan di dinding) (lihat Gambar 1),
(ii) halusinasi (mulai dari noda sederhana atau suara tidak terstruktur untuk penglihatan yang
rumit, yang terjadi tanpa rangsangan sensorik yang sesuai).
 2.2. Gejala Terkait Delirium. Arangeofbehavioural dan gejala emosional, tidak spesifik
dijelaskan dalam kriteria DSM-IV tetapi lebih cukup tercermin dalam ICD-10, sering diamati
selama delirium: gangguan tidur-bangun, lability of a, ect, delusi, dan gangguan motorik.

Gambar 1: Hubungan antara faktor predisposisi, protektif, dan pemicu dalam delirium.

Gangguan pada siklus tidur-bangun umum terjadi pada pasien dengan delirium mulai dari
gangguan tidur ringan di malam hari atau kadang kantuk di siang hari hingga fragmentasi
sirkadian yang parah dengan beberapa periode tidur dan terjaga.
Saat ini, ide-ide delusi terdiri dari keyakinan salah yang biasanya berisi konten yang
mencurigakan atau menganiaya (ideasi paranoid) yang kurang sistematis dan mengandung unsur-
unsur yang relatif sedikit (delusi sederhana). Pasien sering tidak secara spontan memverbalisasi
ide-ide ini karena mereka takut dan cukup dijaga. Sebaliknya, mereka lebih mungkin untuk
memanifestasikan berbagai emosi yang terkait dengan rasa ancaman (ketakutan, khawatir, lekas
marah, atau "marabahaya" sebagaimana tercantum dalam pedoman NICE [25]). Tidak
mengherankan, lability of a (ect (atau mood) sering diamati pada subjek dengan delirium dan ini
ditandai dengan pergeseran emosi yang cepat, sering dalam hitungan detik hingga menit.
Berlawanan dengan kepercayaan umum, ada bukti bahwa kebanyakan pasien akan bertahan di
masa depan, kenangan yang jelas dan terperinci tentang mengalami delirium. Kebingungan yang
akut dikenang sebagai sebuah negara yang didominasi oleh emosi campuran yang terkait dengan
kenangan baru dan jauh dari peristiwa, tempat, dan orang-orang dengan pembubaran waktu dan
ruang yang diatur dalam sebuah narasi yang menyerupai mimpi. Meskipun ini kadang-kadang
sulit untuk diungkapkan dalam kata-kata, karena sebagian besar pasien mengigau adalah
pengalaman negatif, menginduksi ketidaknyamanan bahkan setelah pemulihan, berasal dari
kekhawatiran tentang whathadhappenedtothem [34].
Perubahan pada perilaku motorik telah dikenal lama pada pasien dengan delirium yang
melibatkan overactivity (misalnya, gelisah atau agitasi) atau kurang aktivitas (motor retardasi).
Perilaku agresif dapat terjadi sebagai akibat meningkatnya tingkat ideasi dan iritasi paranoid,
yang diperkuat oleh faktor lain (misalnya, rasa lapar, mengantuk, dan nyeri). Mencoba
meyakinkan pasien sering meningkatkan kecurigaan
sebagai pewawancara dapat dianggap terlibat dalam plot. Dengan demikian, biasanya lebih
bermanfaat untuk mengakui kekhawatiran pasien dan mengikuti wawancara yang berpusat pada
pasien untuk melacak keyakinannya.
Secara keseluruhan, ada kurangnya bukti tentang pola yang berbeda dari aktivitas motorik
dan stabilitas mereka selama episode delirium. Khususnya, ada kurangnya kesepakatan tentang
apakah fitur motorik harus dinilai secara independen atau dikelompokkan dengan gejala
neurobehavioural terkait [35].
2.3. Subtipe Delirium. Dalam praktek klinis, adalah umum untuk mengklasifikasikan
delirium ke dalam subtipe yang berbeda, berdasarkan dominasi dari "fitur psikomotor" ini.
Dengan demikian, subtipe hypoactive ditandai oleh penurunan kewaspadaan, sedasi, dan
pengurangan aktivitas motorik, sedangkan, bentuk hiperaktif dikaitkan dengan hypervigilance,
fitur psikotik terbuka (misalnya, halusinasi, delusi), dan agitasi. Harap dicatat bahwa fitur
psikotik juga hadir meskipun kurang sering pada orang dengan delirium hipoaktif (ditinjau oleh
Friedlander et al. 2004 [36]). Ketika menjadi jelas bahwa sebagian besar kasus delirium memiliki
fitur tumpang tindih dari dua subtipe ini, yang ketiga, campuran, subtipe diusulkan [37]. Namun,
dalam beberapa tahun terakhir, telah dicatat bahwa sebagian kecil pasien delirium (3-22%) tidak
memiliki bukti komponen motorik dalam gejala klinis mereka selama 24 jam sebelumnya, dan
dengan demikian tidak memenuhi kriteria untuk hipo -, hiper, atau campuran bentuk delirium
[29, 38, 39]. Dalam konteks ini, skema subtyping baru yang diusulkan oleh Meagher et al.,
Dirancang untuk digunakan oleh para profesional medis dan nonmedis, dapat menjadi alat yang
berguna untuk mengkarakterisasi fitur motorik delirium [39].
Menariknya, subtipe hiperaktif masih dianggap sebagai bentuk utama delirium (hingga 80%
mahasiswa kedokteran, Mukaetova-Ladinska, data yang tidak dipublikasikan), meskipun tingkat
prevalensinya lebih rendah. Bahkan, subtipe campuran dan hypoactive lebih umum (55% dan
46%, resp., [40, 41]). Secara khusus, jenis delirium hypoactive dikaitkan dengan mortalitas yang
lebih tinggi [42], usia yang lebih tua (22% pada orang dewasa dibandingkan 41% pada usia
lanjut [40]), kebutuhan perawatan paliatif [43], polycomorbidity [44], dan keparahan penyakit [
45] dan biasanya baik diabaikan dan tidak terdiagnosis (khususnya dalam pengaturan perawatan
intensif [41]) atau salah didiagnosis sebagai depresi atau kelelahan [43] .Jadi tingkat prevalensi
saat ini untuk delirium hypoactive mungkin sangat diremehkan.

3. Patofisiologi Delirium
Delirium adalah manifestasi klinis dari gangguan akut dan global dalam homeostasis otak,
yang mengakibatkan kegagalan fungsi kognitif, perilaku, dan emosional integratif yang tinggi
(dibahas di atas). Dengan demikian, setiap jenis penghinaan mempengaruhi proses
neurofisiologis dari sistem saraf pusat (SSP) dapat menimbulkan episode delirium.
3.1. Sifat Multifaktorial dari Delirium. Dalam terang keragaman kondisi medis atau bedah
terkait dengan delirium, sebagian besar tetap tidak diketahui bagaimana perubahan patofisiologis
yang terjadi di perifer dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Namun, jelas bahwa beberapa
faktor (mis., Peningkatan usia, demensia, beban komorbiditas yang tinggi) membuat subjek lebih
rentan untuk mengembangkan delirium ketika terkena bahkan cacatan kecil (misalnya, infeksi
saluran kemih). Juga, banyak penelitian dalam pengaturan klinis yang berbeda telah
menunjukkan bahwa delirium adalah kondisi heterogen dan dapat ditimbulkan oleh aksi
gabungan dari berbagai faktor (Ta b l e 1). Dengan demikian, patofisiologi delirium saat ini
dikonseptualisasikan sebagai interaksi yang kompleks dan dinamis antara faktor predisposisi,
perlindungan, dan pemicu pada pasien yang diberikan. Faktor pemicu yang paling umum dari
delirium adalah obat-obatan, gangguan metabolisme, infeksi, prosedur bedah, dan gangguan
CNS (Ta b l e 2).
3.2. Jalur Pathophysiological yang Diusulkan. Beberapa penelitian yang berfokus pada
identifikasi perubahan neurokimia selama delirium menemukan ketidakseimbangan dalam semua
neurotransmiter utama (asetilkolin, serotonin, dopamin, glutamat, GABA). Juga, neuropeptida,
catecolamines, kortisol, dan penanda inflamasi telah terlibat dalam delirium patofisiologi [48].
Saat ini, dua teori utama untuk delirium patofisiologi adalah defisiensi kolinergik dan respon
stres menyimpang / peradangan neuroin.
Mungkin, bukti pertama yang mendukung hipotesis defisiensi kolinergik berasal dari
pengamatan bahwa delirium, gangguan kognitif, dan psikosis diinduksi oleh racun (Atropa
belladonna) dan obat-obatan dengan tindakan antikolinergik (misalnya, antidepresan trisiklik,
antihistamin) [49]. Selain antagonisme farmakologis langsung, kegagalan sistem kolinergik
selama delirium telah diusulkan menjadi juga hasil gangguan pada sintesis asetilkolin (ACh),
transportasi, dan pelepasan [50]. Memang, metabolisme ACh berkaitan erat dengan status
energetik neuron karena langkahnya tergantung pada adenosin trifosfat (ATP, sumber utama
energi untuk sebagian besar proses metabolisme pada organisme dan sel hidup) dan prekursornya
Acetyl-Coenzyme A. Apa saja penghinaan yang mempengaruhi rantai oksidatif, seperti hipoksia
atau radang, kemudian dapat merusak ketersediaan AC di otak dan mengganggu beberapa proses
kognitif. Defisit asetilkolin, karena hilangnya neuron kolinergik, telah dianggap sebagai
mekanisme potensial yang menjelaskan kerentanan yang diakui pasien dengan demensia untuk
mengembangkan delirium [51]. Dengan demikian, meskipun ditimbulkan oleh sejumlah besar
penyebab, defisit kolinergik sentral telah diusulkan sebagai "jalur akhir" untuk mengigau
mengingat bahwa presentasi klinisnya relatif stereotip [52, 53].
Baru-baru ini, percobaan pada hewan, khususnya yang dilakukan oleh Cunningham et al.,
Telah dengan jelas menunjukkan bahwa faktor pencetus perifer atau lokal (misalnya,
lipopolisakarida) dapat membangkitkan peristiwa patofisiologis dalam Sistem Saraf Pusat (SSP),
dengan produksi sitokin proinflamasi oleh sel mikroglial. Perubahan inflamasi neuroin ini
digabungkan dengan gangguan kognitif dan perilaku terkait, yang disebut "sindrom perilaku
penyakit" mirip dengan delirium [54, 55]. Sebuah hipotesis terkait mendalilkan bahwa respon
stres menyimpang dengan produksi berlebihan kortisol mendasari fitur patofisiologi delirium
[56]. Sejalan dengan bukti ini, beberapa penelitian pada pasien medis dan bedah menunjukkan
hal itu
kadar plasma beberapa penanda inflamasi, terutama IL-6, dan kortisol diubah sebelum dan / atau
selama delirium mendukung respon stres menyimpang / hipotesis inflamasi neuroin pada
delirium. Menariknya, ada interaksi yang signifikan antara sistem kolinergik dan respon imun
bawaan melalui "jalur anti-inflamasi kolinergik" [57]. Meskipun tidak tersedia saat ini, strategi
farmakologis yang dapat memodulasi jalur respon stres / jalur inflamasi neuroin mungkin juga
menyediakan alat terapi baru untuk digunakan dalam manajemen delirium.
Perubahan Neurochemical dan Neuroimaging dalam Delirium. Studi neuroimaging fungsional
melaporkan penurunan yang signifikan meskipun nonspesifik dalam perfusi darah otak [58] dan
hyperintensities materi putih [59] selama delirium. Demikian pula, nilai anisotropi fraksional
yang lebih rendah (ditentukan oleh pencitraan tensor diulang) materi putih dalam dan talamus
telah diidentifikasi pada lansia dengan delirium pasca operasi [60]. Namun, karena banyak
pasien mengigau dalam penelitian ini memiliki gangguan dalam memori, fungsi eksekutif, dan
perhatian pada tiga bulan, tanpa adanya gangguan kognitif dasar [59], penelitian lebih lanjut
sekarang diperlukan untuk memeriksa hubungan antara teknik pencitraan yang tersedia saat ini
dan kegunaan mereka dalam mendiagnosis dan karakterisasi lebih lanjut dari sindrom delirium.
Karena demensia dengan tubuh Lewy dan delirium berbagi fenotip klinis yang agak mirip [61],
akan menarik untuk melihat apakah DaTSCAN yang tersedia saat ini (Io fl upane, 123I FP-CIT)
dapat menemukan peran dalam diagnosis delirium yang berbeda.

4. Diagnosis Delirium
Menimbang bahwa delirium tidak memiliki ciri-ciri patognomonik,
centraltothediagnosisistheidentificationofaclusterofcara dan gejala nonspesifik (dijelaskan di
atas) dalam kerangka sementara yang menghubungkan onset atau eksaserbasi dari kondisi medis
umum (dan / atau penggunaan zat) untuk perubahan dalam status mental. Dengan demikian, ada
kesepakatan menyeluruh bahwa delirium jauh lebih sering daripada yang diakui oleh staf medis
atau perawat. Yang penting, di bawah atau salah pengartian delirium dikaitkan dengan hasil yang
merugikan, termasuk peningkatan mortalitas [62]. Langkah pertama untuk mengatasi masalah ini
adalah untuk meningkatkan kesadaran semua penyedia layanan kesehatan, bahkan spesialis
nonspesies, tentang relevansi klinis delirium dalam pengaturan klinis [25].
 4.1. Mengenali Tanda Peringatan Delirium. Ahighdegree keahlian klinis sangat penting
untuk mendeteksi perubahan akut pada status mental pasien yang merupakan tanda awal
delirium. Pengakuan delirium hipoaktif sangat menantang dan menuntut pemantauan yang
cermat terhadap perilaku pasien di samping tempat tidur untuk mendeteksi konsentrasi yang
memburuk, mobilitas atau aktivitas motorik berkurang, perubahan nafsu makan atau penarikan
sosial.
Kehadiran faktor yang terkait dengan peningkatan risiko delirium (usia ≥ 65, sebelum atau
saat mengalami gangguan kognitif, patah tulang pinggul saat ini, dan penyakit berat)
membutuhkan pemantauan klinis yang lebih dekat. Terlepas dari itu, semua pasien yang dirawat
di rumah sakit harus secara teratur dinilai untuk delirium (setidaknya setiap hari) [25]. Beberapa
penulis merekomendasikan review grafik harian status pasien berdasarkan keperawatan dan
catatan medis sebagai metode pelengkap untuk mendeteksi delirium. Meskipun ini dapat menjadi
sumber salah mengartikan delirium (terutama ketika pasien mengalami demensia, penyakit berat
atau risiko delirium baseline tinggi [63]), deteksi berbasis grafik yang terkait dengan penilaian
standar telah terbukti bermanfaat dalam beberapa pengaturan tertentu, seperti di Unit Perawatan
Intensif [64].

Tabel 1: Faktor risiko untuk delirium [10, 46, 47].

 Tabel 2: Kondisi yang umumnya terkait dengan delirium.

Penggunaan obat-obatan untuk memprediksi kemungkinan untuk memilih pasien dengan

risiko tinggi delirium, yang harus dilakukan skrining sebagai praktik rutin. Perbedaan antara
gangguan kognitif lama dan kebingungan onset akut berhubungan dengan informasi jaminan
yang baik dari kerabat dan perawat. Pertanyaan sederhana yang ditujukan kepada teman atau
kerabat pasien (“Apakah Anda merasa bahwa [nama pasien] belakangan ini lebih bingung?”)
Telah terbukti memiliki sensitivitas 80%, spesifisitas 71%, dan nilai prediktif negatif yang tinggi.
(91%) dalam kaitannya dengan diagnosis delirium berdasarkan wawancara psikiatri [65]. Ketika
menilai pasien dengan delirium, perlu menggunakan wawancara yang lebih terfokus dan
terstruktur bila dibandingkan dengan pasien lain. Ini dapat dicapai dengan menggunakan
pertanyaan yang sederhana dan tertutup, mengarahkan pasien dan tidak membiarkan masa diam
yang lama.
4.2. Konfirmasi Diagnosis. Seorang profesional kesehatan profesional dalam diagnosis
delirium harus melakukan penilaian pasien dengan tanda-tanda peringatan. Meskipun kriteria
DMS-IV atau ICD-10 tetap merupakan standar emas untuk diagnosis delirium, Metode Penilaian
Kebingungan (CAM) dan CAM-ICU (untuk pasien sakit kritis) adalah alternatif yang valid [25].
CAM adalah instrumen sederhana yang awalnya dikembangkan untuk skrining delirium oleh
nonpsychiatrists terlatih. Algoritma diagnostik, berdasarkan kriteria DSM-III-R, menilai empat
fitur: (1) onset akut dan kursus fluktuasi (2) kurangnya perhatian (3) pemikiran tidak terorganisir
(4) tingkat kesadaran yang berubah. Delirium didiagnosis ketika baik onset akut / kursus
berfluktuasi dan kurangnya perhatian hadir (fitur 1 dan 2) dan setidaknya satu dari dua fitur
lainnya. CAM pertama divalidasi dalam sampel dari 56 pasien medis dan ditemukan memiliki
sensitivitas tinggi (94 hingga 100%) spesifisitas (90-95%) dan reliabilitas antar penilai bila
dibandingkan dengan penilaian komprehensif psikiatri [66]. Ini mudah dikelola dan dapat
diselesaikan dalam 5-10 menit berdasarkan pengamatan yang dilakukan selama wawancara yang
harus mencakup beberapa penilaian kognitif formal (misalnya, Pemeriksaan Negara Mini-
Mental). Dalam pengaturan rumah sakit, tes CAM memiliki sensitivitas mulai dari 43% hingga
90% dan spesifisitas dari 84% hingga 100% (ketika menggunakan kriteria DSM-IV sebagai
referensi) [67]. CAM-ICU menilai ada atau tidaknya fitur-fitur berikut: onset akut atau kursus
fluktuasi dan kurangnya perhatian dan pemikiran yang tidak terorganisir atau tingkat kesadaran
yang berubah, dan memiliki kepekaan untuk mendeteksi delirium 93-100%, dan spesifisitas 98-
100%, dan sama, reliabilitas antar penilai tinggi [68]. Ketika CAM dinilai oleh perawat yang
tidak terlatih dan tanpa penilaian kognitif formal, delirium sering tidak dikenali [69]. Jadi,
meskipun CAM saat ini merupakan instrumen yang paling banyak digunakan untuk mendeteksi
delirium, pelatihan yang memadai diperlukan untuk meningkatkan sensitivitas dan
spesifisitasnya. Lebih lanjut, pelatihan ini harus melibatkan staf perawat yang terlibat dalam
perawatan orang dengan delirium, untuk meningkatkan keterampilan klinis mereka dalam
mendeteksi dan memantau ini pasien.
4.3. Penilaian Tambahan. Selain CAM, sejumlah besar instrumen lain telah dikembangkan
untuk meningkatkan tingkat deteksi delirium dan / atau untuk mengukur tingkat keparahannya
(ditinjau dalam Adamis et al. [70]). Di antara mereka, ada yang
telah divalidasi secara memadai.
(i) Delirium Rating Scale (DRS) dirancang untuk mengukur tingkat keparahan delirium [71].
Versi DRS yang telah direvisi secara substansial dipublikasikan pada tahun 1998 (DRSR-98),
terdiri dari bagian diagnostik 3-item dan bagian tingkat keparahan 13-item yang akan dinilai
dalam penilaian pertama. Untuk penilaian longitudinal saja, item tingkat keparahan harus dinilai
dari 0 hingga 3 poin berdasarkan semua sumber informasi yang tersedia [72]

(ii) Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) telah banyak digunakan dalam perawatan
kritis dan pada pasien dengan kanker stadium lanjut. Ini terdiri dari skala 10-item yang menilai
kognisi (3 item) dan gejala neuropsikiatrik dan paling cocok untuk kuantifikasi keparahan
delirium daripada untuk skrining atau diagnosis [73].

(Iii) Skala Kebingungan Neelon dan Champagne (NEECHAM) dikembangkan oleh perawat
untuk menilai pasien berdasarkan pengamatan dalam perjalanan memberikan perawatan kepada
pasien. Ini berisi sembilan item dibagi menjadi tiga subskala (pengolahan informasi responsif,
perilaku, dan fungsi-fungsi vital). [74] Skor 30 menunjukkan fungsi normal dan 0 kebingungan
berat dengan titik cuto del untuk delirium 24.
(iv) Delirium Observation Screening Scale (DOS) dikembangkan untuk menilai pengamatan
perawat selama perawatan reguler [75]. Skala ini memiliki validitas prediktif yang baik terhadap
diagnosis yang dibuat oleh geriatrician berdasarkan kriteria DSM-IV dan memiliki validitas
konkuren, dicerna oleh perbandingan dengan CAM, dari 0,63.
Tes nonspesifik untuk delirium (misalnya, MMSE [76], Uji penarikan gambar [77])
canalsobeusefulforestablishing tingkat kognitif baseline pasien, yang dapat dibandingkan dengan
penilaian berikutnya. Namun, mereka tidak direkomendasikan sebagai alat skrining atau
diagnostik untuk delirium [25].
4.4. Diagnosis Banding Demensia. DSM-IV-TR menggarisbawahi pentingnya
mempertimbangkan demensia yang sudah ada, berkembang atau berkembang yang dapat
menjelaskan gejala delirium dengan lebih baik. Namun, ada hubungan erat antara dua kondisi
tersebut. Dengan demikian, delirium mempersulit 24 hingga 89% pasien rawat inap untuk pasien
lanjut usia dengan demensia [4]. Sebaliknya, bukti yang tersedia menunjukkan bahwa delirium
meningkatkan risiko demensia onset baru dalam jangka panjang, sebanyak 6 kali lipat pada tiga
tahun tindak lanjut [17]. Juga, orang dengan dementia yang sudah ada sebelumnya berasal dari
percepatan penurunan kognitif setelah episode delirium [78].
Delirium dikatakan ditumpangkan pada demensia ketika perubahan akut dalam status mental
terjadi pada subjek dengan demensia yang sedang berlangsung. Kegagalan delirium yang
berbeda dari demensia yang sudah ada secara klinis relevan karena dapat menyebabkan kondisi
medis serius yang terlewatkan dan dengan demikian tidak diobati. Ini mungkin benar terutama
ketika perubahan perilaku atau kognitif pada pasien dengan demensia dikaitkan dengan "normal"
fluktuasi gejala demensia yang mendasari daripada delirium superimposed [79].
Sementara kedua delirium dan demensia ditandai oleh gangguan kognitif global, mereka dapat
dibedakan berdasarkan fitur klinis dan kursus alami (Ta b l e 3). Dengan demikian, dalam
delirium gangguan kognitif global muncul dengan cepat pada pasien dengan kesadaran dan
perhatian yang terganggu dalam konteks kondisi medis atau bedah. Hal ini kontras dengan
subjek nondelirious yang mengalami gangguan di mana gangguan kognitif terutama disebabkan
oleh gangguan otak progresif yang berkelanjutan daripada oleh disfungsi kesadaran dan
perhatian yang umumnya dilestarikan. Namun, ada tumpang tindih klinis substansial antara dua
kondisi dan mungkin terbukti sulit untuk membedakan antara 2 sindrom.
Tidak ada bukti kuat bahwa delirium memiliki fitur yang berbeda ketika terjadi pada orang
dengan demensia sebelumnya [80]. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa tingkat
kesadaran dan fitur motorik hiperaktif dapat lebih sering terjadi pada pasien yang mengidap
delusi dibandingkan pasien yang tidak mengalami delirium [81, 82]. Masalah utama dalam
mendiagnosis delirium pada pasien yang mengalami gangguan adalah untuk menentukan apakah
ada perubahan pada gambaran klinis dasar atau apakah gejala yang muncul hanya merupakan
ekspresi gangguan kognitif yang sudah ada sebelumnya. Untuk itu, penting untuk memiliki
pengetahuan tentang status mental premorbid, yang dapat dicapai dengan evaluasi klinis dan /
atau informasi jaminan (pengasuh keluarga, praktisi keluarga, dll). Diagnosis klinis delirium
pada pasien dengan demensia harus fokus, oleh karena itu, terutama pada penilaian tingkat
kesadaran dan perhatian daripada kerusakan kognitif global, yang umum terjadi pada keduanya.
Namun demikian, masalah penting dalam praktek klinis sehari-hari tidak begitu banyak untuk
mengklasifikasikan pasien sebagai memiliki bentuk murni delirium atau demensia tetapi, lebih
untuk mengidentifikasi dan menghilangkan komponen yang dapat dibalik dari gambaran klinis
[83]. Jadi, dalam istilah praktis, setiap pasien yang bingung harus dianggap mengalami delirium
sampai terbukti sebaliknya.

Tabel 3. Perbedaan Delirium dan Demensia

4.5. Faktor-Faktor yang Terkait dengan Delirium Under Recognition. Bentuk hipoaktif
dari delirium (mewakili sebagian besar kasus, seperti yang ditinjau di atas) dan delirium pada
individu dengan usia lanjut, defisit sensoris, gangguan kognitif sebelumnya, atau demensia dan
masalah medis seperti infeksi atau dehidrasi adalah alasan utama untuk sate confusional akut
tidak diakui dan didiagnosis [69, 84, 85]. Hypoactive delirium dan dementia comorbidity,
tampaknya menjadi prediktor terbaik untuk menghadap delirium pada orang tua dengan
gangguan kognitif [69]. Demikian pula, kehadiran demensia mempengaruhi waktu kelangsungan
hidup dan dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih tinggi, terlepas dari subtipe delirium [86,
87]. Hal ini mungkin karena tingginya tingkat polycomorbidities [44] dan penggunaan obat
neuroleptik pada subjek demensia, yang sudah dijelaskan terkait dengan risiko kematian yang
lebih tinggi [88]. Semua temuan ini menunjukkan perlunya peningkatan lebih lanjut status medis
dan perawatan, terutama untuk orang tua dengan demensia, untuk mengurangi faktor risiko untuk
episode delirium pada populasi yang lemah ini. Penyebab tambahan kurangnya pengabaian
delirium yang terkait dengan penyedia layanan kesehatan termasuk salah tafsir terhadap perilaku
yang patuh sebagai indikator kognisi utuh dan normalisasi perubahan perilaku (misalnya, "dia
hanya lelah", "adalah normal untuk menjadi bingung selama infeksi").

5. Penilaian Umum
Riwayat medis yang rinci, sebaiknya diperoleh dari sumber yang berbeda, harus menilai
komorbiditas dan harus mencakup tinjauan yang teliti terhadap obat-obatan dengan perhatian
khusus pada obat yang baru-baru ini diperkenalkan atau yang dihentikan dan yang memiliki
potensi antikolinergik. Pemeriksaan fisik harus mengevaluasi sistem utama dan tanda-tanda vital
mencari penyebab medis delirium. Gangguan nyeri dan sensoris juga harus dinilai. Pemeriksaan
tambahan yang berguna biasanya meliputi jumlah darah, elektrolit, ginjal, fungsi hati, analisis
urin, foto toraks dan EKG. Kapanpun dianggap perlu, penilaian lain harus diminta, untuk
evaluasi lengkap (misalnya, analisis toksikologi, neuroimaging, lumbar tusukan) (Ta b l e 4).
Seringkali, pasien dengan demensia secara bersamaan memiliki beberapa kondisi subthreshold
yang konjugasinya dapat memicu delirium (misalnya, ulkus tekanan, retensi urin, mpaction
fekal, dehidrasi). Jadi, meskipun tidak ada satu-satunya penyebab utama yang dapat
diidentifikasi, semua faktor pencetus yang berpotensi relevan harus dikoreksi sebaik mungkin.

Tabel 4. Penilaian umum pasien bingung untuk mengidentifikasi dan mengobati

kemungkinan penyebab.

6. Manajemen Delirium: Pencegahan dan Perawatan

6.1. Pengobatan. Setelah delirium diakui pada pasien (dengan atau tanpa demensia), evaluasi
klinis dan laboratorial yang cepat dan menyeluruh harus dilakukan untuk mengidentifikasi
penyebab pencetus, yang harus diperbaiki sesegera mungkin. Tinjauan obat adalah salah satunya,
untuk meminimalkan faktor-faktor risiko potensial yang berkontribusi pada episode delirium.
Sangat penting untuk meninjau segera obat-obatan, menghentikan obat-obatan yang tidak
penting, dan mereka yang memiliki efek antikolinergik yang signifikan serta mengatasi
kemungkinan interaksi obat (ditinjau dalam Alagiakrishnan dan Wiens 2004 [89]). Sebuah
tinjauan sistemik baru-baru ini [90] menyoroti beberapa kelompok obat yang meningkatkan
risiko delirium, seperti opioid (OR 2,5, 95% CI 1,2-52), benzodiazepin (OR-3,0, 95% CI 1,3-6,8)
dihidropyrdines (OR = 2,4, 95% CI 1,0-5,8), dan antihistamin (OR = 1,8, 95% CI 0,7-4,5), tetapi
tidak neuroleptik (OR-0,9, 95% CI 0,6-1,3) atau digoxin (OR = 0,5, 95% CI 0.3–0.9). Temuan
dari ulasan ini merekomendasikan untuk mempertimbangkan mengurangi dan / atau
menghentikan benzodiazepin pada subjek yang sudah pada mereka dan menghindari resep baru
lebih lanjut dari kelompok obat ini, sedangkan opioid harus diresepkan dengan hati-hati, pada
orang dengan rasa sakit yang tidak diatur.

6.2 Intervensi nonfarmakologis.. Intervensi multikomponen yang menargetkan faktor risiko

spesifik untuk delirium telah dikembangkan melalui pelatihan dan program pendidikan staf
perawatan kesehatan, protokol intervensi nonfarmakologi dan peningkatan lingkungan pasien
[91]. Secara global, intervensi ini, tergantung pada penyediaan perawatan berkualitas tinggi,
efektif dalam mengurangi insiden, keparahan, dan durasi delirium. Intervensi multikomponen
telah terbukti efektif dalam mencegah delirium ketika diterapkan pada pasien yang berisiko
delirium di rumah sakit. Faktor-faktor risiko penting dapat mengatasi dan mencakup gangguan
kognitif / disorientasi, dehidrasi / sembelit, hipoksia, infeksi, imobilitas, nyeri, obat-obatan,
nutrisi, sensasi sensoris, dan tidur [25]

Intervensi nonfarmakologis ini juga harus diberikan kepada setiap pasien dengan delirium
dan termasuk mempromosikan kegiatan hari, menjaga lingkungan yang cukup, cukup terang, sta
ff kontinuitas, menghindari perubahan ruang dan tempat tidur, menyediakan alat bantu dengar
dan visual, mendorong barang pribadi, membatasi kunjungan terutama untuk hiperaktif pasien
delirium, hilangkan rangsangan berbahaya (mis., kateter, pompa, dll.), membatasi pemantauan
dan pengujian medis (misalnya, mengukur tekanan darah, suhu, darah bekerja) [25]. Sebuah
penelitian baru pada lansia dengan demensia juga menemukan peningkatan keparahan dan durasi
delirium pada orang lanjut usia yang diacak untuk aktivitas stimulasi kognitif [92].

6.3. Pengukuran Farmakologis. Penelitian farmakologis preventif telah dipublikasikan

dengan berbagai jenis pengobatan (antipsikotik tipikal, antipsikotik atipikal, benzodiazepin,
inhibitor kolinesterase). Dua uji coba terkontrol plasebo melaporkan penurunan insidensi
delirium setelah pemberian risperidone [93] dan olanzapine [94] secara perioperatif pada bedah
jantung dan ortopedi. Terlepas dari hasil yang menjanjikan ini, bukti yang ada saat ini tidak
cukup untuk merekomendasikan strategi farmakologis untuk pencegahan delirium.

Penggunaan obat bukanlah strategi lini pertama dalam pengobatan pasien dengan delirium
[25]. Pada beberapa pasien yang menderita gejala hiperaktif, seperti agitasi atau halusinasi,
haloperidol atau olanzapine dapat digunakan dengan hati-hati (dosis efektif terendah kurang dari
1 minggu) [25]. Risperidone (0,5-1 mg) dan quetiapine (25-50 mg) adalah alternatif yang wajar
[95]. Benzodiazepin adalah pengobatan farmakologis andalan untuk delirium yang terkait
dengan penarikan alkohol (delirium tremens) tetapi tidak untuk penyebab lain. Meskipun
sejumlah studi laporan kasus telah menemukan manfaat penggunaan inhibitor kolinesterase
(donepezil dan rivastigmine) dalam pengobatan [96-99] dan pencegahan [98, 100] delirium, uji
coba terkontrol secara acak gagal memberikan bukti untuk efektivitas baik donepezil [101]
orrivastigmine [102, 103] dalam perawatan atau pencegahan [104] delirium. Selanjutnya, studi
kontrol acak terbaru pada pasien sakit kritis harus dihentikan, karena tingkat kematian yang lebih
tinggi pada kelompok rivastigmine dibandingkan dengan subyek kontrol (P = .07). Selanjutnya,
rivastigmine dikaitkan dengan tipe delirium yang lebih berat, yaitu, lebih lama tinggal di unit
perawatan intensif. [103] Perbedaan yang dilaporkan antara hasil dalam laporan kasus dan
percobaan berlabel terbuka [105] dan mereka dalam uji coba terkontrol secara acak mungkin
dapat dilihat dari tingkat keparahan penyakit medis, sampel klinis heterogen dan tingkat
polifarmasi. Demikian pula, pekerjaan lebih lanjut akan diperlukan untuk mengidentifikasi
apakah efektivitas inhibitor kolinesterase dapat terbatas pada subkelompok yang berbeda dari
orang-orang dengan delirium, misalnya, lansia dengan gangguan kognitif.

7. Kesimpulan
Seperti yang dibahas di atas, delirium adalah sindrom neuropsikiatrik yang umum diamati di
rumah sakit yang dikaitkan dengan berbagai macam hasil buruk. Perawatan yang diterima pasien
delirium, serta peran keperawatan dalam pengiriman perawatan multidisiplin adalah yang paling
penting. Panduan NICE untuk delirium (2010) dengan jelas mengidentifikasi peran penting dari
staf perawat tidak hanya dalam menyediakan perawatan yang berpusat pada pasien (dengan
mempertimbangkan kebutuhan dan preferensi pasien, memfasilitasi komunikasi yang baik),
tetapi juga dalam melakukan intervensi yang memadai untuk mencegah delirium (pengelolaan
lingkungan, mempertahankan tim profesional kesehatan yang dikenal), dan memberikan
intervensi nonfarmakologi (memastikan efektif komunikasi dan reorientasi, memberikan
jaminan, melibatkan keluarga, teman dan pengasuh, sehingga stres dan kekerasan dapat dihindari
atau dikurangi / diminimalkan). Meskipun panduan NICE saat ini untuk delirium tidak
menyebutkan keterlibatan anggota tim penghubung, keterlibatan multidisiplin harus mencakup
keahlian tim Liaison Old Age Psychiatry [106], yang akan meningkatkan pengiriman asuhan
keperawatan yang efektif, dan memfasilitasi pendekatan pendidikan [107] ] untuk menangani
lansia yang bingung secara medis akut.