Klasifikasi dan Tatalaksana Pada Pseudokista Pankreas

Gang Pan, MD, Mei Hua Wan, PhD, Kun-Lin Xie, MD, Wei Li, MD, Wei-Ming Hu, PhD,
Xu-Bao Liu, PhD, Wen-Fu Tang, PhD, dan Hong Wu, PhD

ABSTRAK
Artikel ini bertujuan untuk menjelaskan klasifikasi dan penanganan optimal pseudokista pankreas.
Menggunakan berbagai pendekatan, termasuk drainase endoskopi, drainase perkutan, dan operasi
terbuka, telah digunakan untuk pengelolaan pseudokista pankreas. Namun, tidak ada klasifikasi ilmiah
pseudokista pankreas yang telah dirancang, yang dapat membantu dalam pemilihan terapi optimal.
Kami mengevaluasi modalitas perawatan yang digunakan pada 893 pasien yang didiagnosis dengan
pseudokista pankreas sesuai revisi “Atlanta Classification” di departemen kami antara tahun 2001 dan
2010. Semua penyakit pseudokista pankreas memiliki yang terjadi > 4 minggu dan memiliki dinding kista
matur yang terdeteksi melalui CT-Scan atau USG transabdominal. Saluran drainase endoskopi, drainase
perkutan, atau operasi terbuka dipilih berdasarkan karakteristik pseudokista. Data klinis dan hasil pasien
ditinjau.
Di antara 893 pasien, 13 (1,5%) memiliki drainase perkutan. 83 (9%) memiliki pseudokista pankreas
tipe I dan diobati kemudian di teliti. 10 (1%) memiliki pseudokista tipe II dan menjalani prosedur
Whipple atau reseksi pada tubuh dan ekor pankreas. Empat puluh enam pasien (5,2%) memiliki
pseudokista tipe III: 44 (4,9%) menjalani drainase internal bedah dan 2 (0,2%) menjalani drainase
endoskopi.Lima ratus enam pasien (56,7%) memiliki pseudokista tipe IV: 297 (33,3%) menjalani operasi
drainase internal dan 209 (23,4%) menjalani drainase endoskopi. Akhirnya, 235 pasien (26,3%) memiliki
pseudokista tipe V: 36 (4%) menjalani pankreatektomi distal atau splenektomi dan 199 (22,3%)
menjalani drainase endoskopi.
Sistem klasifikasi yang baru dirancang berdasarkan ukuran, lokasi anatomis, dan manifestasi klinis
pseudokista pankreas bersamaan dengan hubungan antara pseudokista dan saluran pankreas. Strategi
terapeutik yang berbeda dapat dipertimbangkan berdasarkan klasifikasi ini. Bila memungkinkan secara
klinis, drainase endoskopi harus dianggap sebagai strategi pengelolaan optimal untuk pseudokista
pankreas.
Singkatan: ANC = koleksi nekrotik akut, APFC = koleksi cairan peripancreatic akut, FNA = aspirasi
jarum halus, WON = nekrosis berdinding.
PENDAHULUAN
Pseudokista pancreatik adalah koleksi cairan di jaringan pankreas atau pankreas yang berdekatan.
Ini dikelilingi oleh dinding yang terdefinisi dengan baik dan pada dasarnya tidak mengandung bahan
padat. Sebagian besar pseudokista pankreas terjadi sebagai konsekuensi pankreatitis akut. Namun,
mereka juga dapat terjadi dalam pengaturan pankreatitis kronis, pasca operasi, atau setelah trauma
pankreas.
Pseudokista mungkin asimtomatik atau mungkin timbul dengan berbagai gejala seperti nyeri,
kembung, perdarahan gastrointestinal bagian atas, mual, dan muntah. Proses maturasi pseudokista
pankreas dilaporkan sekitar 2 sampai 6 minggu, dan selama masa ini, 33% kista diharapkan dapat
sembuh secara spontan. Namun, sejumlah besar kista persisten memerlukan pengobatan, karena
komplikasi potensial seperti infeksi, perdarahan, dan ruptur kista.
Pseudokista pankreas telah diobati dengan pembedahan selama lebih dari 40 tahun, dan
pendekatan ini masih sering digunakan saat ini. Dengan kemajuan teknik bedah, teknik yang lebih baru
seperti drainase internal melalui cystogastrostomy dan cystojejunostomy telah mapan, dan resolusi
permanen dari pseudocysts telah dilaporkan pada 91% sampai 97% pasien. Namun, penelitian awal
menggambarkan drainase eksternal laporkan tingkat kegagalan 20% sampai 30%.
Selain itu, walaupun kemanjuran pengobatan operatif pseudokista pankreas tinggi, tingkat
komplikasi berkisar antara 4% sampai 30%. Dengan demikian, beberapa peneliti menyarankan bahwa
pendekatan nonoperatif seperti drainase endoskopi lebih baik. Endoskopi drainase, teknik minimal
invasif, memiliki tingkat resolusi kista 60% sampai 90%, dengan kemanjuran sebanding dengan operasi.
Meskipun banyak penelitian telah melaporkan drainase yang berhasil melalui penggunaan berbagai
teknik, tidak ada konsensus mengenai klasifikasi pseudokista pankreas berdasarkan karakteristik
pseudokista individu. Dalam penelitian retrospektif ini, kami menganalisis catatan dari 893 pasien yang
telah menerima pengobatan pseudokista pankreas di institusi kami dan mengembangkan sistem
klasifikasi dan strategi pengobatan untuk pseudokista pankreas. Kami juga mengeksplorasi pengobatan
optimal untuk pseudokista pankreas.

BAHAN DAN METODE

Tercatat dari 893 pasien pseudokista pankreas yang diobati pada periode bulan Januari 2001 dan
Desember 2010 dari database pankreas yang disusun oleh Rumah Sakit China Barat, Universitas Sichuan,
Sichuan, China, dievaluasi secara retrospektif. Studi ini disetujui oleh Rumah Sakit China Barat dan
meminta persetujuan semua pasien. Semua pseudokista pankreas memiliki penyakit + 4 minggu dan
memiliki dinding kista dewasa yang dideteksi dengan computed tomography atau transabdominal
ultrasonography. Koleksi cairan peripancreatik akut, koleksi nekrotik akut, dan nekrosis berdinding tidak
termasuk dalam penelitian kami.
Evaluasi pra operasi meliputi pemeriksaan fisik yang teliti, rontgen thorax, dan pemeriksaan darah,
termasuk pengukuran penanda tumor (antigen carcinoembryonic dan antigen karbohidrat ), tes fungsi
hati, dan tes kadar trombin. Preoperative computed tomography dan transabdominal ultrasonography
dilakukan untuk mengevaluasi ukuran dan lokasi pseudocyst dan hubungan pseudokista pankreas ke
struktur terdekat. MRI atau cholangiopagreatografi retrograd endoskopik dilakukan untuk
mendapatkan informasi tentang anatomi saluran pankreas dan saluran empedu dan mengevaluasi
hubungan antara pseudokista dan saluran pankreas. Biopsi kista diukur dengan aspirasi jarum halus saat
pasien tidak menjalani operasi. Sedangkan untuk pasien yang menjalani operasi, biopsi kista
dikonfirmasi dengan spesimen reseksi. Pada saat yang sama, kita harus dilengkapi dengan penilaian
antigen amilase dan carcinoembyronic pada cairan kista.

Indikasi dan Perawatan

Klasifikasi baru dirancang berdasarkan ukuran, lokasi anatomi, dan manifestasi klinis pseudokista
pankreas bersamaan dengan hubungan anatomis antara pseudokista dan saluran pankreas. Komponen
klasifikasi tersebut tercantum dalam Tabel 1.

Operasi
Drainase adalah pengobatan pilihan untuk pseudokista yang matur. Ini termasuk drainase eksternal,
drainase internal, dan eksisi. Sehubungan dengan anatomi, cystogastrostomy dilakukan untuk
pseudokista pankreas yang secara langsung menempel pada dinding posterior gaster.
Cystoduodenostomy dilakukan saat kista berada di kepala dan tidak memiliki pankreas. Roux-en-Y
cystojejunostomy dilakukan untuk semua jenis kista.
Reseksi bedah digunakan sebagai pendekatan alternatif untuk pseudokista pankreas, dan indikasi
untuk prosedur ini (TABEL 1) termasuk neoplasia kistik, keterlibatan pembuluh darah limpa, perdarahan
gastrointestinal bagian atas, dan ketidakmampuan teknis untuk menguras pseudokista yang terletak di
uncinate.
Drainase endoskopi
Tujuan drainase endoskopik adalah untuk membuat saluran yang menghubungkan antara
pseudokista dan saluran pencernaan. Hal ini dilakukan melalui drainase transmural atau transpapillary.
Drainase transmisi dilakukan melalui dinding lambung, duodenum, atau jejunal bila jarak antara
pseudokista dan dinding gastrointestinal <1 cm. Drainase transpapillary dilakukan dengan
cholangiopagreatografi retrograd endoskopik saat telah terdapat saluran antara rongga pseudokista
dengan saluran pankreas.

Drainase Eksternal
Drainase eksternal diindikasikan untuk kista yang pecah dan untuk pasien dengan kista dewasa
yang simtomatik atau terinfeksi dan situasi tubuh lemah. Data perioperatif, termasuk laporan patologi,
lama tinggal di rumah sakit, kehilangan darah operasi, morbiditas, dan mortalitas, diperoleh dari rekam
medis. Hasil jangka panjang seperti resolusi pseudokista dan kekambuhan dievaluasi melalui pencitraan
tindak lanjut pasca operasi di klinik rawat jalan. Kambuhan Pseudocyst didefinisikan sebagai deteksi
pseudokista baru oleh studi pencitraan setelah resolusi sebelumnya. Komplikasi dianggap prosedur
terkait dan dikategorikan sebagai komplikasi jangka pendek seperti kelayakan teknis terkait, perdarahan,
dan infeksi luka atau komplikasi jangka panjang seperti hernia insisional. Hasilnya disajikan sebagai
mean? Standar deviasi. Variabel kategoris diuji dengan menggunakan uji x, dan variabel kontinyu
dibandingkan dengan uji t Student. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi
19.0. P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Strategi terapeutik penelitian kami tercantum pada Gambar 1. Dari 893 pasien, 13 (1,5%) memiliki
drainase perkutan. Delapan puluh tiga (9%) memiliki pseudokista pankreas tipe I dan diobati dengan
pengamatan. Sepuluh pasien (1%) memiliki pseudokista tipe II dan menjalani operasi terbuka. Dari 46
pasien (5,2%) dengan pseudokista tipe III, drainase internal bedah dilakukan pada 44 (4,9%) dan
drainase endoskopi dilakukan pada 2 (0,2%). Dari 506 pasien (56,7%) dengan pseudokista tipe IV,
drainase internal bedah dilakukan pada 297 (33,3%) dan drainase endoskopi dilakukan pada 209
(23,4%). Dari 235 pasien (26,3%) dengan pseudokista tipe V, pankreatektomi distal atau splenektomi
dilakukan pada 36 (4%) dan drainase endoskopik dilakukan pada 199 (22,3%).
Etiologi pseudokista pankreas tercantum pada Tabel 2. Pseudokista sekunder akibat pankreatitis
empedu pada 75,4% pasien, diobati dengan pankreatitis alkohol pada 10,3% pasien, sekunder akibat
pembedahan pada 3,9% pasien, idiopatik pada 2,0% pasien, dan sekunder akibat trauma pada 8,4%
pasien.
Indikasi yang paling umum untuk terapi adalah pseudokista pankreas simtomatik (kenyang, mual
dan muntah, nyeri, dan perdarahan gastrointestinal bagian atas) dan pseudokista pankreas yang rumit
(kompresi pembuluh darah besar, sumbatan saluran pencernaan gondok duodenum, stenosis empedu
umum karena kompresi, dan infeksi bersama dengan perdarahan), (646 pasien, 72,3%), diikuti dengan
peningkatan ukuran kista (154 pasien, 17,2%).
Karakteristik klinis kelompok bedah dan endoskopik dirangkum dalam Tabel 3. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam distribusi jenis kelamin, usia, waktu operasi, kehilangan darah, dan ukuran kista
antara 2 kelompok. Rata-rata masa tindak lanjut adalah 12 bulan pada kelompok bedah di banding
dengan 11 bulan pada kelompok endoskopik.
Hasil pada kelompok bedah dan endoskopi tercantum dalam Tabel 4. Tingkat resolusi pseudokista
pankreas adalah 93,3% pada kelompok bedah dibandingkan 88,9% pada kelompok endoskopi;
Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (P ¼ 0,23). Pseudokista rekuren diamati pada pencitraan
tindak lanjut pada 23 pasien pada kelompok bedah dibandingkan 36 pasien pada kelompok endoskopi.
Prosedur bedah tambahan diperlukan pada 10 pasien dalam kelompok bedah, karena perdarahan, dan
pada 49 pasien pada kelompok endoskopi, karena kista persisten, perdarahan, atau kista simtomatik.
Tabel 5 mencantumkan prosedur operasi pada 49 pasien yang memerlukan prosedur kedua setelah
kegagalan drainase endoskopi percobaan. Prosedur operasi yang dilakukan adalah sistojejunostomi
Roux-en-Y pada 21 pasien (42,9%), cystoduodenostomy pada 15 pasien (30,6%), kistogastrrostomi pada
7 pasien (14,3%), dan pankreatektomi distal pada 6 pasien (12,2%).
Secara keseluruhan, intervensi yang dilakukan adalah prosedur Whipple pada 6 pasien, reseksi
tubuh pankreas dan ekor pada 4 pasien, sistojejunostomi Roux en-Y pada 164 pasien, sistogastrostomi
pada 90 pasien, cystoduodenostomy pada 87 pasien, pankreatektomi dan splenektomi distal pada 36
pasien. , drainase endoskopi melalui pendekatan transpapillary sendiri pada 170 pasien, drainase
endoskopi melalui sistogastrokomi pada 160 pasien, dan drainase endoskopi melalui sistoduodenostomi
pada 80 pasien.
Drainase perkutan dilakukan pada 13 pasien, dengan masa tindak lanjut rata-rata 6 bulan. Dari 13
pasien ini, kista diselesaikan pada 8 pasien dan 5 kista terulang kembali. Empat dari pasien ini akhirnya
membutuhkan operasi terbuka.
PEMBAHASAN
Berdasarkan temuan penelitian retrospektif besar ini, sistem klasifikasi baru untuk pseudokista
pankreas dirancang berdasarkan lokasi anatomis dan manifestasi klinis pseudokista beserta hubungan
antara pseudokista dan saluran pankreas. Sistem klasifikasi ini membantu dalam pemilihan pengobatan
yang optimal untuk pseudokista pankreas. Selain itu, kami telah menunjukkan bahwa perawatan bedah
dan endoskopik efisien dan aman dalam penatalaksanaan pseudokista pankreas. Tidak ada perbedaan
yang jelas dalam resolusi pseudokista dan tingkat komplikasi antara pendekatan bedah dan endoskopik.
Jika secara klinis layak, drainase endoskopik harus dianggap sebagai terapi lini pertama untuk
pseudokista pankreas.
Tingkat keberhasilan drainase endoskopi yang dilaporkan untuk pseudokista pankreas berkisar
antara 60% sampai 90%, sedangkan tingkat keberhasilan drainase bedah adalah 94% sampai 99%. Dalam
penelitian kami, tingkat resolusi pseudokista pankreas tidak berbeda secara signifikan antara kelompok
bedah dan kelompok endoskopik (93,3% vs 88,9%, P ¼ 0,23). Oleh karena itu, teknik minimal invasif,
drainase endoskopi bisa menjadi alternatif operasi pembedahan pankreas
pseudokista Memang, itu harus menjadi pilihan pertama dalam pengaturan klinis yang tepat.
Dalam penelitian ini, pasien dengan kista pecah dan kista dewasa bergejala atau terinfeksi namun
tidak dapat mentolerir operasi karena situasi tubuh yang lemah diobati dengan drainase perkutan.
Namun, prosedur ini dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang tinggi (30,8%) dan sering membutuhkan
operasi terbuka (38,5%). Karena itu, kami mengusulkan drainase perkutan yang tidak biasa digunakan.
Hasil kami sesuai dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan tingkat komplikasi 18% dan tingkat
kegagalan 16% dengan drainase eksternal.
Untuk pseudokista pankreas dengan komplikasi, gejala, dan ukuran yang meningkat, sistem
klasifikasi berdasarkan karakteristik individu kista akan memberi dokter beberapa petunjuk tentang
pengambilan keputusan terapeutik. Bila pseudokista pankreas terletak pada proses uncinate pankreas,
hubungan antara pseudokista dan saluran pankreas harus dievaluasi. Jika ada komunikasi di antara
mereka, drainase endoskopi melalui pendekatan transpapillary dapat dicapai.
Jika tidak, karena lokasi yang tidak biasa, drainase internal bedah harus dilakukan.
Dalam penelitian kami, 46 pasien telah menyangkal pseudokista. Dari pasien tersebut, 44 menjalani
operasi drainase internal karena tidak ada komunikasi antara pseudokista dan saluran pankreas. 2
pasien lainnya menjalani drainase endoskopi melalui pendekatan transpapillary. Dari 46 pasien, kista
kambuh pada 2 pasien (4,3%) dan reoperasi diperlukan pada 1 pasien (2,2%) karena perdarahan.
 Bila pseudokista terletak di kepala, tubuh, atau leher pankreas, hubungan antara pseudokista dan
saluran pankreas perlu dievaluasi terlebih dahulu. Jika komunikasi antara mereka terdeteksi pada studi
pencitraan, drainase endoskopi melalui pendekatan transpapillary dapat dilakukan. Jika jarak antara
pseudokista dan dinding gastrointestinal <1 cm, drainase endoskopi melalui cystogastrostomy atau
cystoduodenostomy harus dilakukan. Jika tidak satu pun dari kondisi di atas ada, pasien harus diobati
dengan drainase internal bedah. Pada kelompok pasien yang menjalani drainase endoskopi dalam
penelitian ini, kambuhan kambuh dicatat pada pencitraan tindak lanjut pada 26 pasien (5,1%) dan
operasi ulang dilakukan pada 32 pasien (6,3%) karena kista persisten, perdarahan, dan kista simtomatik.
Berkenaan dengan pseudokista di ekor pankreas, komunikasi antara pseudokista dan saluran
pankreas tidak penting. Karena cholangiopancreatography retrograd endoskopik tidak memfasilitasi
akses ke duktus pankreas utama pada ekor pankreas, drainase endoskopi melalui pendekatan
transpapillary tidak dapat dilakukan pada paspien ini. Selain itu, sebelumnya kami telah menemukan
bahwa kebanyakan pasien dengan pseudokista dalam operasi pankreas menunjukkan keterlibatan
pembuluh darah limpa atau perdarahan gastrointestinal bagian atas. Penelitian sebelumnya telah
melaporkan bahwa 10% sampai 20% pseudokista terletak di ekor pankreas yang hadir dengan
perdarahan gastrointestinal bagian atas. Oleh karena itu, pasien ini harus diobati dengan distal
pankreatektomi dan splenektomi. Pada pasien tanpa keterlibatan pembuluh darah limpa atau
perdarahan gastrointestinal bagian atas dan dengan jarak <1 cm antara pseudokista dan dinding
gastrointestinal, drainase endoskopi melalui sistogastrostomi atau cystoduodenostomy harus dilakukan.
Dalam penelitian ini, pankreatektomi distal atau splenektomi dilakukan pada 36 pasien. Dari jumlah
tersebut, 6 pasien menjalani operasi kedua karena kegagalan drainase endoskopi.

KESIMPULAN
Kami mengembangkan sistem klasifikasi baru untuk pseudokista pankreas berdasarkan lokasi
anatomi dan manifestasi klinis pseudokista serta hubungan antara pseudokista dan saluran pankreas.
Sistem klasifikasi ini dapat memandu pemilihan pengobatan optimal untuk pseudokista pankreas. Selain
itu, kami telah menunjukkan bahwa perawatan bedah dan endoskopik berkhasiat dan aman dalam
pengelolaan pseudokista pankreas. Dalam pengaturan klinis yang tepat, drainase endoskopi harus
dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama untuk pseudokista pankreas karena minimal invasif
Pilihan antara terapi bedah dan endoskopik harus dilakukan berdasarkan karakteristik individu
pseudokista pankreas.