Congestive heart failure

Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 70 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tempat tinggal : Sokaraja
• Waktu masuk RS: 23/7/2018
• No. RM : 001771XX
 Keluhan Utama
Sesak nafas
•Sesak nafas
•Jantung
•Akut
Diagnosis Banding
• 1.Efusi Pericardium
• 2.Edema Paru Akut
• 3.AMI

•Kronik
• 1. CHF 2.Gangguan Katup

•Paru
•Akut
• 1.Aspirasi Benda Asing 2.Asma 3.Pneumonia

•Kronik
•1.PPOK 2.Asma 3.Keganasan 4.Penyakit Paru Interstitial
5.Sindrom TB

•Lainnya
•Akut
• 1.Pneumothoraks
 Riwayat Penyakit Sekarang
• 6 hari sebelum masuk RS pasien mengeluhkan
sesak nafas. Sesak dirasakan setelah beraktivitas
berat, membaik dengan istirahat. Sesak malam
hari disangkal, kaki bengkak (+), tidak ada keringat
dingin, tidur dengan 3 bantal (+).
• Batuk (-), demam (-)
• Hari sebelum masuk RS keluhan sesak nafas
menetap dibawa ke IGD RSUD Banyumas.
• Pasien adalah penderita CHF sejak 3 tahun yang
lalu namun 6 bulan tidak kontrol karena keluhan
membaik.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat batuk lama disangkal
• Riwayat demam lama disangkal
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat penurunan berat badan drastis disangkal
• Riwayat mondok
 Riwayat Penyakit keluarga
• Riw penyakit serupa disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat Jantung disangkal
• Riwayat alergi disangkal
 Riwayat Pribadi
• Pasien rutin kontrol di poli jantung dan poli
paru dengan assesment RHF dan PPOK,
mendapat terapi furosemide 40 mg 1-0-0,
spironolakton 1 x 12,5 mg, digoxin 1x1/2,
spiriva 1x1 puff, ambroxol 2x1
• Pasien merupakan perokok aktif sejak ....
 Anamnesis sistem
• Umum : demam (-), lemas (-)
• Kulit : gatal (-)
• Kepala&leher : nyeri kepala (-)
• Mata : penurunan penglihatan (-)
• Telinga : penurunan pendengaran (-)
• Hidung : pilek (-)
• Mulut dan tenggorokan : nyeri telan (-)
• Paru-paru : sesak (+), batuk (-), dahak
• Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
 Anamnesis sistem
• Saluran cerna : BAB cair (-), BAB darah (-)
mual (-), muntah (-), nyeri ulu
hati(-), perut bengkak (+)
• Saluran kemih : BAK (+), warna kuning, jumlah berkurang
nyeri berkemih (-)
• Hematologi : Pucat (-)
• Endokrin : DM (-),
• Musculoskeletal : nyeri otot (-), kelemahan gerak (-)
• Sistem saraf : penurunan kesadaran (-), defisit
neurologis (-)
• Status psikologis : baik
• Ekstremitas : kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak (-), edema (-)
•Sesak nafas
•Jantung
•Akut
• 1.Efusi Pericardium
• 2.Edema Paru Akut
• 3.AMI

•Kronik
• 1. CHF 2.Gangguan Katup

•Paru
•Akut
• 1.Aspirasi Benda Asing 2.Asma 3.Pneumonia

•Kronik
•1.PPOK 2.Asma 3.Keganasan 4.Penyakit Paru Interstitial
5.Sindrom TB

•Lainnya
•Akut
• 1.Pneumothoraks
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik (24 Juli 2018)
• Keadaan umum : Sesak, lemas
• Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
• Tanda-tanda vital :
– TD : 90/60 mmHg, posisi tidur, lengan kanan
– RR : 22 kali / menit tipe abdominothoracal, posisi
duduk 60 derajat
– N : 92 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
baik
– T : 36,8 oC
• Kulit
Pucat (-) Sianosis (-), ikterik (-), ukk (-), kulit
kering (+)
Kepala
– Mata : conjunctiva pucat (+/+), Sclera ikterik (-),
reflek pupil (+/+), isokor (+)
– Telinga : sekret (-/-), tanda peradangan (-/-)
– Hidung : sekret (-), deformitas (-), nasal flare(-)
– Mulut : pursed lips (-), faring hiperemis (-), karies
gigi (-)
• Leher
– Inspeksi
• JVP 5 ± 3 cm
– Palpasi
• Limfonodi : limfonodi tidak teraba
 Pemeriksaan Thoraks Paru
DEPAN KANAN KIRI
INSPEKSI Simetris (+), retraksi (-) spider nevi (-)
PALPASI Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus
taktil kanan & kiri normal
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULT Vesikular (+), ronki (-), Vesikular (+), ronki (-),
ASI wheezing (-), rales (+) wheezing (-), rales (+)

BELAKA KANAN KIRI

NG
INSPEKSI Simetris (+), retraksi (-), jejas (-)
PALPASI Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus taktil
kanan dan kiri normal
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULT Vesikular (+), wheezing Vesikular (+), wheezing (-),
ASI (-), rales (+) rales (+)
RBK (-/-) Wheezing (-/-)

RBK (-/-) Wheezing (-/-)

RBB (+/+) Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Thoraks Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat di SIC V satu jari di
lateral linea midclavicularis sinistra
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V satu jari lateral
linea midclavicularis sinistra, kuat angkat
cukup
Perkusi Batas jantung kesan kardiomegali
Batas atas kanan: SIC II linea parasternalis
dextra
Batas atas kiri: SIC II linea paraseternalis
sinistra
Batas bawah kanan: SIC IV line
parasternalis sinistra
Batas bawah kiri: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi Suara S1 S2 reguler, bising jantung (+)
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi dinding perut > dinding dada, scar (-), massa
(-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi Bising usus (+) 16 kali/menit dbn , aorta

abdominal bruit (-)

Perkusi Shifting dullness (+)

Dull pada regio abdomen dextra

Palpasi Nyeri tekan (-), fluid wave test (+), hepar

teraba 3 jari dibawah arcus costa dextra
dengan tepi tegas, konsistensi kenyal padat,
dan permukaan licin
 Pemeriksaan ekstremitas
• Edema (+) pada ekstremitas bawah
• Akral hangat
• Nadi kuat angkat
• Pulsus Defisit (-)
• WPK < 2”
• Sianosis (-)
 Resume Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : CM, cukup
• Vital Sign
– TD : 110/80 mmHg, posisi tidur, lengan kanan
– RR : 22 kali / menit tipe abdominothoracal, posisi duduk 60
derajat
– N : 96 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat baik
– T : 36,8 oC
• Kepala : Ca (-), Si (-)
• Leher : peningkatan JVP 5 ± 3 cm
• Toraks : Simetris, retraksi (-), otot bantu suprasternal (-) perkusi sonor(+/+), ves
(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), Crackles (+/+)
• Jantung : S1 S2 reguler, bising (+) pansistolik, kesan kardiomegali (+)
• Abdomen : supel, distended, dull pada regio abomen dextra, BU(+) N, NT (-), hepar teraba 3 jari di
bawah arkus kosta, lien dan ginjal ttb
• Ext : Edema (+) ekstremitas bawah, akral hangat, WPK < 2 detik, pulsus defisit (-)
•Sesak nafas
•Jantung
•Akut
• 1.Efusi Pericardium
• 2.Edema Paru Akut
• 3.AMI

•Kronik
• 1. CHF 2.Gangguan Katup

•Paru
•Akut
• 1.Aspirasi Benda Asing 2.Asma 3.Pneumonia

•Kronik
•1.PPOK 2.Asma 3.Keganasan 4.Penyakit Paru Interstitial
5.Sindrom TB

•Lainnya
•Akut
• 1.Pneumothoraks
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG
• Rontgen Thorax
• Laboratorium rutin
 Rontgen Thoraks

• Edema pulmo ringan

bilateral
• Emphysematosus
pulmo
• Pleural reaction dextra
• Kardiomegali dengan
RAH RVH
 Laboratorium darah
Eritrosit 5,22 10^6µL (4,70-6,10)
Hemoglobin 13,8 g/dL (13,2-17,3)
Hematokrit 42,3 % (39,6-51,9)
MCH 26,4 pg (27,0-32,0)
MCV 81 fL (80,0-99,0)
Leukosit 20,5 10^3µL (4,50-11,00)
Neutrofil % 76,97 % (50,0-70,0)
Limfosit % 14,69 % (22,0-40,0)
Monosit % 7,423 % (2,0-8,0)
Eosinofil % 0,211 % (2,0-4,0)
Basofil % 0,713 % (0,0-1,0)
Trombosit 204 x 10^3µL (150-450)
FUNGSI GINJAL
BUN 18.2 7-18

Creatinin 1.62 mg/dL 0.6-1.3

NA / K / CL
Na 136 135-145
K 3.8 3,5-5,1
Cl 96 95-115
 Diagnosis
• CHF class functional III ec HHD/IHD
• Hipertensi stage 2 (HHD)
• Dyspepsia
 Terapi

• Oksigen NK 3 lpm
• Bed rest total
• Furosemid 40 mg / 12 jam
• Valsartan 40 mg / 24 jam
• Spironolakton 25 mg/ 24 jam
• Digoxin 125 mcg / 12 jam
• Alprazolam 0,5 mg/ 24 jam
• Laxadine syrup 1C/24 jam
PEMBAHASAN
 Definisi
• Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang
kompleks dimana seorang pasien harus
memiliki tampilan berupa: Gejala gagal
jantung (nafas pendek yang tipikal saat
istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai /
tidak kelelahan); tanda retensi cairan
(kongesti paru atau edema pergelangan
kaki); adanya bukti objektif dari gangguan
struktur atau fungsi jantung saat istrahat
 Epidemiologi
• Prevalensi gagal jantung diperkirakan sekitar
1-2% populasi orang dewasa dan meningkat
sampai ≥10% pada lansia di atas 70. Risiko
terkena gagal jantung pada usia di atas 55
tahun adalah 33% untuk laki-laki dan 28%
untuk perempuan
 Patofisiologi
Hipertensi, iskemik, infeksi, dll → penurunan
kapasitas pompa jantung → kompensasi oleh
mekanisme neurohormonal → preload dan
kontraksi miokardium meningkat → kerusakan
sekunder pada ventrikel (remodelling ventrikel
kiri, dekompensasi jantung) → Kadar
angiotensin II, aldosteron, katekolamin
meningkat → fibrosis dan apoptosis miokardium
→ penurunan fungsi jantung
Tanda dan Gejala Gagal Jantung
• Gagal jantung merupakan kumpulan gejala
klinis pasien dengan tampilan seperti :
– Gejala khas gagal jantung : Sesak nafas saat
istrahat atau aktifitas, kelelahan, edema
tungkai DAN
– Tanda khas Gagal Jantung : Takikardia,
takipnu, ronki paru, efusi pleura,
peningkatan tekanan vena jugularis, edema
perifer, hepatomegali. DAN
– Tanda objektf gangguan struktur atau
fungsional jantung saat istrahat,
kardiomegali, suara jantung ke tiga,
murmur jantung, abnormalitas dalam
gambaran ekokardiografi, kenaikan konsentrasi
peptida natriuretik
 Manifestasi Gagal Jantung
Gejala Tanda
Tipikal Spesifik
• Sesak nafas • Peningkatan JVP
• Ortopneu • Refluks hepatojugular
• Paroxysmal nocturnal • Suara jantung S3 (gallop)
dyspnoe • Apex jantung bergeser ke
• Toleransi aktifitas yang lateral
berkurang • Bising jantung
• Cepat lelah
• Begkak di pergelangan kaki
Kurang tipikal Kurang spesifik
• Batuk di malam / dini hari • Edema perifer
• Mengi • Krepitasi pulmonal
• Berat badan bertambah > 2 • Sura pekak di basal paru
kg/minggu pada perkusi
• Berat badan turun (gagal • Takikardia
jantung stadium lanjut) • Nadi ireguler
• Perasaan kembung/ begah • Nafas cepat
• Nafsu makan menurun • Hepatomegali
• Perasaan bingung • Asites
(terutama pasien usia lanjut) • Kaheksia
• Depresi
 Kriteria Framingham
Kriteria Mayor Kriteria Minor
• Paroxysmal Nocturnal • Edema ekstremitas
Dyspnea • Batuk malam
• Distensi vena vena leher
• Sesak pada aktivitas
• Peningkatan vena jugularis
• Hepatomegali
• Ronki
• Kardiomegali • Efusi pleura
• Edema paru akut • Kapasitas vital berkurang
• Gallop suara jantung III 1/3 dari normal
• Refluks hepatojugular • Takikardia (>120 kali/menit)
positif
Klasifikasi Gagal Jantung
Klasifikasi berdasarkan Klasifikasi berdasarkan
kelainan struktural jantung kapsitas fungsional (NYHA)
Stadium A Memiliki risiko Kelas I Tidak terdapat batasan
tinggi untuk berkembang dalam melakukan aktifitas fisik.
menjadi gagal jantung. Tidak Aktifitas fisik sehari-hari tidak
terdapat gangguan struktural menimbulkan kelelahan,
atau fungsional jantung, tidak palpitasi atau sesak nafas
terdapat tanda atau gejala
Stadium B Telah terbentuk Kelas II Terdapat batasan
penyakit struktur jantung yang aktifitas ringan. Tidak terdapat
berhubungan dengan keluhan saat istrahat, namun
perkembangan gagal jantung, aktifitas fisik sehari-hari
tidak terdapat tanda atau gejala menimbulkan kelelahan,
palpitasi atau sesak nafas
Stadium C Gagal jantung yang Kelas III Terdapat batasan
simtomatik berhubungan aktifitas bermakna. Tidak
dengan penyakit struktural terdapat keluhan saat
jantung yang mendasari istrahat, tetapi aktfitas fisik
ringan menyebabkan kelelahan,
palpitasi atau sesak
Stadium D Penyakit jantung Kelas IV Tidak dapat
struktural lanjut serta gejala melakukan aktifitasfisik tanpa
gagal jantung yang sangat keluhan. Terdapat gejala saat
bermakna saat istrahat istrahat. Keluhan meningkat
 Pemeriksaan Penunjang
• EKG → ritme, ada tidaknya hipertrofi ventrikel
kiri, ada tidaknya infark
• X-Ray thoraks → menilai ukuran dan bentuk
jantung, vaskularisasi paru dan kelainan non-
jantung lainnya
• Laboratorium rutin → darah rutin, fungsi
ginjal, dll
• Biomarker → BNP (≥ 100 pg/mL) , pro-BNP (≥
300 pg/mL)
 Tatalaksana
• Terapi jangka pendek (Gagal jantung akut)
Pemilihan terapi akut didasarkan pada : 1) volume
overload , dan 2) tanda-tanda penurunan curah
jantung.
• Profil A
Hemodinamik normal. Gejala
kardiopulmonal dapat muncul akibat
kelainan parenkim paru atau iskemia
miokard yang bersifat transien
• Profil B dan C
Edema paru akut. Profil B membutuhkan
diuretik dan/atau vasodilator. Profil C
membutuhkan diuretik dan/atau vasodilator
ditambah inotropik.
• Profil L
Deplesi cairan berat. Fungsi jantung sangat
terbatas. Tanpa ada tanda overload cairan.
Profil L membutuhkan terapi ekspansi cairan
• Terapi Jangka Panjang
– Semua pasien HF memerlukan ACE
inhibitor maupun ARB selama tidak ada
kontraindikasi.
– Semua pasien HF memerlukan beta
blocker mulai dari dosis kecil selama tidak
ada kontraindikasi
– Pasien HF NYHA III-IV yang belum
membaik dengan pemberian ACEI/ARB
dan beta blocker → antagonis aldosteron
seperti spironlactone
– Diuretik untuk mengurangi edema dan
menurunkan tekanan vena jugularis
– EF < 30% atau dengan Afib → antikoagulan
untuk mencegah emboli kardiak
• Jika penyebab HF adalah jantung
koroner → beri simvastatin atau
aspirin
• Obat yang harus dihindari :
– Gol. Tiazolidinedion → memperburuk
gejala gagal jantung
– CCB kecuali amlodipin dan felodipin,
karena inotropik negatif
– NSAID → menyebabkan retensi air dan
natrium, memperburuk fungsi ginjal
dan gejala gagal jantung
– ARB pada pemberian ACEI dan MRA
tidak direkomendasikan ( renin
inhibitor ) karena dapat menaikan
risiko disfungsi renal dan hiperkalemia
• Modifikasi gaya hidup
– Diet rendah garam
– Mengatur intake cairan ( 1.5 L/hari
untuk HF ringan, dan 1 L/hari untuk
HF berat)
– Berhenti merokok
– Aktivitas fisik rutin, 3-5 kali
seminggu, @30 menit. Beban 70-
80% denyut jantung maksimal untuk
HF ringan dan sedang
– Tirah baring untuk HF akut, berat,
dan eksaserbasi akut.