CASE REPORT

Demam Berdarah Dengue

dr. Aditya Sita Sari

Pembimbing :
dr. Dwi Indah Cahyani, Sp.A
 PEMBAHASAN
 Definisi
 Epidemiologi
 Etiologi
 Patogenesis
 Manifestasi Klinis
 Penegakan Diagnosis
 Tatalaksana
 Pencegahan
 Laporan kasus
DEFINISI
• Penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk Stegomiya aegypti dan
Stegomiya albopictus
• Demam Berdarah Dengue merupakan varian klinis dari infeksi
dengue dengan manifestasi demam tinggi, perdarahan,
hepatomegali, dan circulatory failure.

Suhendro, N., Chen, K., & Pohan , H. 2006. Demam Berdarah Dengue. Jakarta. hal. 1709-1713
 EPIDEMIOLOGI
• Negara endemik : Asia Tenggara, Afrika, Mediterania Timur
• Indonesia termasuk negara hiperendemik dengue
• Merupakan negara kedua dengan kasus dengue terbanyak setelah Brazil
• Jumlah kasus meningkat dari 58 kasus (tahun 1968) menjadi 126.675 kasus pada tahun
2015.
• Jumlah kasus KLB 8.030 pada tahun 2015
• Angka kematian (Case Fatality Rate) DBD sebesar 0.97% pada tahun 2015
• Penderita DBD terbanyak adalah pada kelompok umur <15 tahun (95%), dan mengalami
pergeseran dengan adanya peningkatan penderita pada rentang usia 15-44 tahun.

Guzman, M., Halseted , S., & Artsob, H. (2010). Dengue: a continuing global threat. Nat ReV Microbiol, 7-14.
Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
ETIOLOGI
• VIRUS DENGUE
• Arbovirus
• Genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae
• Berbentuk spherical dengan diameter 50 nm
• Termasuk virus single stranded (RNA)
• Memiliki 7 protein non struktural (NS)  NS1 diekspresikan pada mamalia
• Memiliki 4 serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.
• Indonesia : DEN-3 masih dominan menyebabkan kasus dengue yang berat dan fatal

Guzman, M., Halseted , S., & Artsob, H. (2010). Dengue: a continuing global threat. Nat ReV Microbiol, 7-14.
VEKTOR
 Stegomiya aegypti
 Stegomiya albopictus
 Stegomiya polynesiensis
 Stegomiya niveus

Depkes RI. 2011. Modul Pengendalian Demam Berdarah Dengue. Jakarta

 PATOGENESIS
Setelah masuk ke dalam tubuh manusia, virus dengue akan menuju organ sasaran
• sel kuffer hepar
• endotel pembuluh darah
• nodus limpatikus
• sumsum tulang
• paru-paru

Srikiatkhachom, A. (2007). Natural History of Plasma Leakage in Dengue Heamorrhagic Fever. The Pediatric Infectious Disease Journal, 283-290.
 TEORI IMUNOPATOGENESIS
DBD & SSD

1. Infeksi sekunder (secondary heterologus infection)

2. Antibody dependent enhancement (ADE)
3. Mekanisme autoimun

Srikiatkhachom, A. (2007). Natural History of Plasma Leakage in Dengue Heamorrhagic Fever. The Pediatric Infectious Disease Journal, 283-290.
MANIFESTASI KLINIS

WHO SEARO 2011

World Health Organization. Comprehensive Guideliness for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised expanded edition. New
Delhi : WHO, Regional Office for south-east Asia;2011
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda pada hari sakit

ke 3-4

Perhatikan setiap fase mempunyai masalah

berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap

fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap

fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit sangat penting

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
• Klinis
• Laboratoris :
1. Tes Serologis (IgM, IgG)
2. Deteksi Antigen (NS1)
3. Deteksi RNA (RT-PCR)
4. Isolasi Virus
Demam Dengue
 Demam 2-7 hari, mendadak, tinggi, terus-menerus
 Manifestasi perdarahan spontan seperti ptekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun uji tourniquet positif
 Nyeri kepala, myalgia, artralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah, atau sekitar rumah
 Leukopenia <4.000/mm3
 Trombositopenia <100.000/mm3
 Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih
tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
DEMAM BERDARAH DENGUE
 Gejala dan tanda pada Demam Dengue
 Hepatomegali
 Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu dari
- Peningkatan HCT >20% dari pemeriksaan awal atau data
populasi menurut umur
- Ditemukan adanya efusi pleura, ascites
- Hipoalbuminemia
 Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti
perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis
DBD

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
 SINDROM SYOK DENGUE

CRT > 2 detik

Takikardia Kulit dingin
Takipnea Diuresis < 1 ml/kg/jam
Syok
Anak gelisah
Terkompensasi
Tek nadi < 20 mmHg

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
 SINDROM SYOK DENGUE

Takikardia Pernafasan Kusmaull

Sianosis
Hipotensi Syok dekompensasi
Kulit lembab & dingin
Nadi cepat & kecil

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
 Tekanan darah
Nadi tidak teraba tidak terukur Profound Syok
EXPANDED DENGUE SYNDROME

 Penyulit infeksi dengue

 Kelebihan cairan
 Gangguan elektrolit
 Manifestasi klinis yang tidak lazim
 Ensefalopati
 Hepatitis
 Gagal ginjal akut
 Gangguan jantung
 Infeksi ganda

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
LABORATORIS

Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366:1423-1432

Diagnosis Laboratoris

 Digunakan untuk surveilans epidemologi

 Probable dengue : Diagnosis klinis + serologis anti
dengue
 Confirmed dengue : Diagnosis klinis + isolasi virus, atau
RT-PCR, atau NS1 atau bukti adanya serokonversi

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
TATALAKSANA
 Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
• Demam <7 hari • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia
22 • Ruam kulit • Leukopenia (4000/mL)
• Manifestasi perdarahan (uji tourniquet / • Terdapat kasus dengue di lingkungannya
spontan)

“Warning signs”
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Perdarahan: epistaxis, bab hitam, hematemesis,
• Menolak makan/minum menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Muntah berulang • Giddines
• Nyeri perut hebat • Pucat, ekstrimitas dingin
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak Ya

• Ko-morbiditas Ya
Tidak • Indikasi sosial
Rawat inap Pemantauan klinis + lab

Pulang, rawat “Warning DBD Sindrom syok Expanded Dengue

jalan Pemantauan Signs” dengue Syndrome
ketat • Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
NASIHAT UNTUK ORANG TUA &
CAREGIVERS
Cukup minum: air putih, Parasetamol
susu, jus buah, elektrolit, 10mg/kgBB/kali apabila
air tajin. Frekuensi b.a.k suhu > 38oC interval 4-6
baik setiap 4 – 6 jam jam

Kontrol setiap hari untuk Bed rest

memantau klinis &
laborat (PLT, HCT) Pantau warning signs

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
DEMAM BERDARAH DENGUE
 Terapi simtomatis
 Pemberian cairan rumatan (mainetenence) dengan perkiraan defisit 5%akibat
kebocoran plasma menggunakan cairan kristaloid  NS 0,9%, Ringer Laktat,
Ringer Asetat
 Apabila pasien masih dapat minum, anjurkan untuk minum yang cukup
 Pemberian terapi cairan harus memperhatikan klinis & nilai hematokrit
 Terapi cairan dihentikan bila keadaan umum stabil dan telah melewati fase kritis
(24-48 jam)
 Monitoring: kondisi umum, tanda vital, produksi urin, darah serial, tanda-tanda
overload cairan

Chairulfatah, et.al., 2014. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta. IDAI.
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit
• Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB dalam 60 menit

Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Hct, BGA, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap( curiga perdarahan ) dianjurkan
transfusi
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, BGA, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Hct, BGA, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok menetap( curiga Transfusi darah
perdarahan ) dianjurkan transfusi
 Pada syok berat (prolonged shock, reccurent shock,
profound shock) perdarahan massif, ensefalopati, atau
gagal napas yang sulit diatasi memerlukan perawatan di
unit perawatan intensif.
KRITERIA
MEMULANGKAN PASIEN
• Tidak demam minimal 24 jam tanpa terapi antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Perbaikan klinis yang jelas
• Jumlah urin cukup (0,5 ml/kgBB/jam)
• Tidak ada distress nafas akibat efusi pleura atau asites
• Trend peningkatan trombosit pada pemeriksaan darah serial.

WHO. (2012). Handbook for Clinical Management of Dengue.

PENCEGAHAN
1. Pemberantasan Vektor : fogging, 3M plus
2. Penyuluhan kesehatan : PSN
3. Vaksinasi : Dengvaxia (CYD-TDV)
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : An. DA
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 12 tahun
Alamat : Sawahan, Madiun
Pekerjaan : Siswi SD
No register : 138828
KELUHAN UTAMA
DEMAM
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien datang dengan keluhan demam sejak Sabtu pagi (3 hari

sebelum masuk RS), demam mendadak tinggi, tidak lebih tinggi
pada malam hari. Demam pasien sempat turun setelah diberi obat,
tapi naik lagi setelah reaksi obat habis.
 Kepala pasien nyeri. Nyeri dirasakan di seluruh bagian kepala, tidak
ada nyeri di belakang mata.
 Pasien mengeluhkan perutnya terasa nyeri, kembung dan mual,
namun tidak ada muntah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Tidak didapatkan keluhan batuk, pilek, atau nyeri telan. Tidak ada
keluhan keluar cairan dari telinga, pendengaran pasien baik.
 Defekasi pasien normal, frekuensi sehari sekali, konsistensi lunak,
tidak ada lendir dan darah.
 Buang air kecil pasien normal, frekuensi 4-5x sehari, tidak ada nyeri
saat kencing maupun kencing berdarah.
 Nafsu makan pasien turun dan badan terasa lemas. Tidak ada
mimisan, gusi berdarah, didapatkan ruam kemerahan pada kaki
pasien
 RIWAYAT PENGOBATAN

• Berobat di puskesmas • Berobat di IGD RS Sogaten

• Diberi Amoxicillin & • Cek darah lengkap
Paracetamol
• Follow up 1 hari lagi
• Panas masih berulang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
• Pasien memiliki riwayat alergi makanan (seafood)
• Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien
RIWAYAT LINGKUNGAN
• Tetangga sekitar tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien
• Teman sekelas pasien ada yang masuk rumah sakit karena demam
berdarah
RIWAYAT KELAHIRAN
• Lahir spontan di bidan
• Cukup bulan
• Sesuai masa kehamilan
• BBL : 3.200 gram
• PB : 48 cm
• Tidak ada riwayat biru saat lahir
• Tidak ada riwayat kuning
RIWAYAT IMUNISASI
• Imunisasi lengkap
• HepB, BCG, polio, DPT, campak
• Di puskesmas
RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan : ASI
6-12 bulan : ASI + tim saring
12-24 bulan : Bubur kasar & lauk cincang
24 bulan-sekarang : makanan keluarga
Frekuensi 2-3x sehari, porsi ½ piring.
Pasien jarang makan sayur, lauk hanya mau telur.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Berat Badan/Tinggi badan
• 1 tahun : 9 kg/70 cm • Mengangkat kepala : 4 bulan
• 3 tahun : 12 kg/85 cm • Duduk : 7 bulan
• 6 tahun : 15 kg/103 cm • Berdiri : 9 bulan
• 9 tahun : 18 kg/121 cm • Berjalan : 13 bulan
• 12 tahun : 22 kg/133 cm • Berbicara 1-2 kata : 13 bulan
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL

 Kesadaran : Compos mentis

 Tekanan darah : 110/80
 Nadi : 90x/menit
 Laju nafas : 20x/menit
 Temp. : 38,2 C
STATUS GENERALIS

 Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut

 Mata : anemis -/-, ikterik -/-, cowong -/-, RC +/+,
isokor, Ø 2mm
 Leher : pKGB -/-
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, ronchi -/-
 Abdomen : BU (+) normal, soefl, hepatomegali (+)
 Ekstremitas: akral HKM, CRT<2 detik, edema -/-, ptekie regio
cruris D (+)
 ANTROPOMETRI

 Usia : 12 tahun
 Berat badan : 22 kg
 Tinggi badan : 133 cm ~ usia 9 tahun
 BB/Usia : <p5%
 TB/ Usia : <p5%
 BBI : 28,5 kg
 %BBI : 77,1%
 Status Gizi : Gizi Kurang,
Perawakan pendek
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP

  02/01/18 03/01/18

PLT 129.000 90.000

WBC 1.900 1.900

Mono 4,4% 4%

Limf 27,7% 32,4%

Gra 67,9% 63,6%

HCT 37,4% 31,9% SGOT : 445 U/L (0-35 U/L)

Hb 12,4 11,4 SGPT : 273 U/L (0-35 U/L)
Albumin : 3,7 g/dL (3,2-5 g/dL)
RBC 4,59x106 4x106
ASSESSEMENT
• Demam Berdarah Dengue
• Gizi kurang
• Perawakan pendek
PLANNING TERAPI
• Pasien rawat inap
• Infus Asering 20 tpm
• PO Paracetamol syrup 3x2 cth (bila T≥37,5 C)
• PO Curcuma 2x1
• Diet TKTP 1.500 kal
• Susu 6x200 cc
PLANNING MONITORING
• Keluhan pasien
• Tanda vital
• Warning signs
• Produksi urin
• Darah lengkap serial/ 24 jam
FOLLOW UP
RUANG MELATI
 An. DA/ ♀/ 12 tahun/ 22 kg
4 Januari 2018 5 Januari 2018 6 Januari 2018

Subjektif Subjektif Subjektif

Demam, nyeri kepala, nyeri perut Demam (-), nyeri kepala, nyeri perut (-). Tidak ada keluhan
berkurang. BAK sering BAK sering Objektif
Objektif Objektif KU : cukup
KU : cukup KU : cukup TD : 110/70, N: 85x, RR: 18x,
TD : 100/70, N: 90x, RR: 20x, T : 37,7 TD : 100/70, N: 84x, RR: 18x, T : 37,2 T : 37,3
Hepatomegali (+),ptekie (+), Hepatomegali (+),ptekie (+), Hepatomegali (+),ptekie (+),
CRT <2’’ CRT <2’’ CRT<2’’
Hb : 13,7 Hb : 13,3 Hb : 13,6
PLT : 68.000 PLT : 77.000 PLT : 97.000
HCT : 40,2% HCT : 38,8% HCT : 40,8%
WBC: 5.300 WBC: 9.900 WBC: 8.500

1. DEMAM BERDARAH DENGUE

2. GAGAL TUMBUH

- Inf. Asering 20 tpm - Diet TKTP 1.500 Kal - DL Serial/24 jam Pasien KRS
- PO Paracetamol 3x 2cth - Susu 6 x 200 cc Kontrol poli Anak tgl 13
- PO Curcuma 2x1 Januari 2018
 Demam 3 hari
 Mendadak tinggi
 Nyeri kepala
 Badan lemas Tersangka infeksi dengue
MRS
 Mual dengan Warning Signs
 Nyeri perut
 Riwayat teman sekolah MRS karena DBD
 T 38,2 C
 Hepatomegali
 Ptekie (+)
 PLT 90.000
 WBC 1.900
 38,2 C
37,7 C 37,2 C

KU baik.
PLASMA TD 100/70,
LEAKAG N 85x, RR 18x

PLT 68,000
E intake cairan baik,
BAK baik
PLT 90,000 WBC 5.300 (DBD)
WBC 1.900 HCT 40,2%
HCT 31,9%
Maintenance + 5%
Infus maint.20 tpm
defisit
PLT 77,000 + intake oral
1540 + 77 cc
WBC 9.300
HCT 38,8%

Klinis baik

DBD non syok

TERIMA KASIH
 KLINIS

DD/DBD Grade Tanda & gejala Temuan laboratorium

DD   Demam (Onset akut, mendadak tinggi, terjadi - Leukopenia (WBC ≤5.000/mm3)
(Demam Dengue) selama 2-7 hari) ditambah gejala penyerta 2 atau - Trombositopenia (PLT <150.000/mm3)
lebih - Peningkatan hematokrit (5%-10%)
- Nyeri kepala - Tidak ada tanda kebocoran plasma
- Nyeri retri-orbita
- Myalgia
- Arthralgia
- Ruam
- Perdarahan
- Tanpa disertai tanda kebocoran plasma

WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue, WHO.Geneva: World Health Organization; 2012
 DD/DBD Grade Tanda & gejala Temuan laboratorium
DBD I - Demam (Onset akut, mendadak tinggi, - Trombositopenia (<100.000 mm3)
terjadi selama 2-7 hari) - Tanda kebocoran plasma:
- Manifestasi perdarahan (tourniquet test - Peningkatan hematokrit ≥20%
positif) - Penurunan hematokrit ≥20% setelah pemberian
- Pembesaran hati terapi cairan
- Tanda kebocoran plasma  
DBD II Sama seperti grade I ditambah adanya - Trombositopenia (<100.000 mm3)
perdarahan spontan - Tanda kebocoran plasma:
- Peningkatan hematokrit ≥20%
- Penurunan hematokrit ≥20% setelah pemberian
terapi cairan
 

WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue, WHO.Geneva: World Health Organization; 2012
 DD/DBD Grade Tanda & gejala Temuan laboratorium
DBD III Sama seperti grade I atau II ditambah tanda - Trombositopenia (<100.000 mm3)
kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lambat, - Tanda kebocoran plasma:
pulse pressure menyempit ≤20 mmHg, - Peningkatan hematokrit ≥20%
hipotensi, sianosis, sekitar mulut, kulit dingin - Penurunan hematokrit ≥20% setelah pemberian
lembab, gelisah terapi cairan
 
DBD IV Sama seperti grade III ditambah syok berat - Trombositopenia (<100.000 mm3)
(nadi tidak teraba, tekanan darah tidak - Tanda kebocoran plasma:
terukur - Peningkatan hematokrit ≥20%
- Penurunan hematokrit ≥20% setelah pemberian
terapi cairan
 

WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue, WHO.Geneva: World Health Organization; 2012
IDAI, 2017
IDAI, 2017
IDAI, 2017
Kebutuhan Kalori

 RDA untuk umur sesuai tinggi badan x BB ideal

 70 kal x 28,5
 Protein : 1,0 gram
 1.995 kal/hari
 Diet dari RS : 1500 Kal + Susu
Kebutuhan cairan

 BB 22 kg
 Maintenance 1540 cc/hari  20 tpm
 Maintenance + defisit 5% = 1540 cc + 77 cc= 1617 cc
 Infus + oral intake
UKK Tropik dan Infeksi, 2008
 TATALAKSANA
72

Resusitasi Awal
( volume)

Tatalaksana
Cairan & Obat Spesifik
Vasoaktif (mis transfusi )
 Medikamentosa
73

VASOPRESOR

Koreksi
elektrolit INOTROPIK
74 Medikamentosa

VASOPRESOR

Dopamin
Efinefrin
NorEfinefrin
MAP
NORMO T.D MASIH
VOLEMIA MASIH RENDAH
RENDAH
75 Medikamentosa

INOTROPIK

Dobutamin
Dopamin

TANDA
NORMO T.D SYOK
VOLEMIA & MAP (+)
NORMAL
Failure to thrive