Diagnosis dan tata laksana

infeksi dengue

Dr. Mulya Rahma Karyanti, Sp.A(K), M.Sc

Divisi Infeksi dan Pediatri Tropik,

Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSCM-FKUI
Topik
• Epidemiologi dengue
• Kriteria diagnosis klinis infeksi dengue
• Kriteria diagnosis laboratorium infeksi dengue
• Tanda bahaya dengue
• Tata laksana infeksi dengue
• Peran triage
 DATA KASUS DENGUE/DBD PER GOLONGAN UMUR
2017-2022
N Data TAHUN
o 2017 2018 2019 2020 2021 2022
1. Proporsi penderita per
golongan umur
v < 1 th 2,16 % 1,55 % 2,15 % 3,02 % 2,90 % 2,43 %
v1 – 4 th 12,05 % 8,96 % 9,22 % 14,55 % 12,79 % 12,20 %
v5 – 14 th 38,45 % 41,25 % 41,8 % 33,08 % 37,21 % 36,10 %
v15 – 44 th 34,22 % 38,35 % 37,28 % 37,65 % 37,71 % 38,01 %
13,11 % 9,89 % 9,55 % 11,70 % 9,88 % 11,25 %
v> 44 th
2. Proporsi kematian per
golongan umur
v < 1 th 1,69 % 1,56 % 3,0 % 10 % 4,30 % 1,45 %
v1 – 4 th 20,34 % 12,50 % 16,0 % 28,46 % 20,43 % 21,74 %
v5 – 14 th 40,68 % 59,38 % 47,0 % 33,08 % 54,48 % 40,58 %
v15 – 44 th 22,03 % 18,75 % 26,0 % 16,92 % 13,26 % 21,74 %
15,25 % 7,81 % 8,0 % 11,54 % 7,53 % 14,49 %
v> 44 th

Kemenkes 2022
 Symptom most often in children in Covid-19 pandemic
Fever, temperature
> 38oC

Anamnesis, Physical examination,

Laboratory and radiology test
Etiology ??? Non-infection:
- Immunology impairment
Dengue? Infection - Malignancy
COVID-19?
Influenza? Virus Parasite
Bakteria
Rhinovirus?
Adenovirus?
Enterovirus?
Antimicroba?
etc
Dengue menyerupai berbagai sindrom klinis
Flu-like illness Petunjuk diagnosa dengue:

Memahami dengue yang

Viral eksantema bersifat dinamis dan
sistemik

Akut abdomen
Mengetahui manifestasi dengue
Infeksi yang beragam dimana penyakit
berkembang dari fase demam ke
fase kritis sampai ke fase
Penyakit autoimun
pemulihan

Kelainan hematologi
Klasifikasi Kasus Dengue WHO 1997

Infeksi virus dengue

Asimptomatik Simptomatik

Demam Demam berdarah

dengue dengue

Kriteria Demam Berdarah Dengue:

1. Demam
2. Trombositopenia <100,000/dL
3. Perdarahan – Uji Touniquet
4. PEREMBESAN PLASMA
• Peningkatan HT > 20% diatas nilai dasar
• Efusi pleura, asites, syok
Klasifikasi kasus Dengue sesuai derajat keparahan
Dengue memiliki spektrum klinis luas dengan perkembangan
yang sering tidak bisa diprediksi:
• Pada sebagian besar pasien dapat sembuh sendiri
• Penyakit berat pada sebagian kecil pasien, ditandai oleh
perembesan plasma dengan/tanpa perdarahan

WHO mengusulkan sistem klasifikasi kasus dengue pada 2009:

• Didukung oleh parameter klinis dan/atau laboratorium
• Bertujuan untuk memperjelas perbedaan antara pasien dengue
tidak berat dan severe dengue
• Tingkatan klasifikasi akan membantu klinisi dalam membuat
keputusan mengenai intensitas pengobatan dan observasi
Klasifikasi kasus Dengue (2009)

Dengue Severe dengue

Tanpa Dengan • 1. Perembesan plasma hebat

warning signs • 2. Perdarahan hebat
• 3. Gangguan orgn berat
 Klasifikasi kasus Dengue (2009)

KRITERIA UNTUK DENGUE ± WARNING SIGN KRITERIA UNTUK SEVERE DENGUE

Probable dengue Warning signs* Kebocoran plasma berat
Tinggal/berpergian ke daerah • Nyeri perut dan nyeri tekan perut menyebabkan:
endemik dengue • Muntah presisten • Syok (DSS)
Demam dan 2 kriteria dibawah ini: • Klinis akumulasi cairan • Akumulasi cairan dengan distres
• Mual, muntah • Perdarahan mukosa pernapasan
• Ruam • Letargi, gelisah
• Nyeri • Pembesaran hepar >2 cm Perdarahan hebat
• Tes tourniquet positif • Laboratorium: peningkatan Ht Dievaluasi oleh klinisi
• Leukopenia dengan penurunan trombosit yang
• Warning sign apapun cepat Kerusakan organ berat
• Hati: AST atau ALT >= 1000
Konfirmasi laboratorium dengue *(memerlukan observasi ketat dan • SSP: penurnan kesadaran
Penting ketika tidak ada tanda intervensi medis • Jantung dan organ lainnya
kebocoran plasma
 Definisi kasus dengue (2009)
Probable dengue
Tinggal di dan/atau bepergian ke daerah endemis dengue
Demam disertai dua kriteria di bawah ini:
• Mual, muntah (baru)
• Ruam
• Sakit dan nyeri (gabungan)
• Uji Tourniquet positif
• Leukopenia
• Ada warning sign
Laboratorium-confirmed dengue
(Penting saat tidak ditemukan tanda perembesan plasma)
 Warning Signs
1.Nyeri perut
2.Muntah terus menerus
3.Letargi/gelisah
4.Perdarahan mukosa
5.Pembesaran hati ≥ 2 cm
6.Penumpukan cairan
7.Parameter laboratorium: Peningkatan HCT yang
terjadi bersamaan dengan penurunan angka
trombosit dengan cepat
No 5-7 dari PF dan pemeriksaan penunjang
 Severe Dengue
Severe plasma leakage
• Akan menyebabkan syok hipovolemik (Sindrom syok dengue)
• Dan atau penimbunan cairan disertai distress pernapasan

Severe bleeding
• Perdarahan disertai hemodinamik yang tidak stabil sehingga
memerlukan pemberian cairan pengganti dan atau transfusi darah
• Hematemesis, melena, perdarahan lain

Severe organ impairment

• Liver: AST atau ALT > 1000
• Keterlibatan sistem saraf pusat
• Jantung dan organ lain
 Klasifikasi Infeksi Dengue
International Classification of Disease (ICD)-10
ICD10 menggunakan klasifikasi dengue WHO 1997

• A90: Demam dengue

• A91: Demam berdarah dengue

A91 & R57 : DBD & syok hipovolemik

A91 & K92.2 : DBD & perdarahan saluran cerna
A91 & G93.41 : DBD & ensefalopati
 Klasifikasi Infeksi Dengue
International Classification of Disease (ICD)-11
ICD11 menggunakan klasifikasi dengue WHO 2009

• 1D20: Dengue without warning signs

• 1D21: Dengue with warning signs
• 1D22: Severe dengue
• 1D2Z: Dengue fever, unspecified

https://icd.who.int/browse11/l-
m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1435254666
 Guidelines Dengue WHO
WHO SEARO
WHO 1997 WHO TDR 2009 2011

Dengue without warning

Dengue fever Dengue fever
signs
DHF grade I DHF grade I
Dengue with warning
DHF grade II signs DHF grade II

DHF grade III DHF grade III

Severe dengue
DHF grade IV
(severe plasma leakage,
hemorrhage, organ Expanded dengue syndrome
DHF grade IV involvement) (unusual manifestation,
organ involvement, co-
morbidity)
Adult Management Adult Management

Catatan: Trombositopenia<100.000/mm3
 Days of illness: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Phases of dengue: Febrile Critical Recovery
6 Key features:
40
1. Temperature
38

Potential
Dehydration Reabsorption
clinical issues Fluid overload
Shock
2. Oral intake
3. Urine output Bleeding

Capillary permeability

Organ Impairment
Laboratory
changes Platelet

4. WBC WBC
5. Platelet
Haematocrit
6. HCT

IgM/IgG
Viraemia

Virology and Serology

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Tersangka Dengue

Pada KLB:
Demam tinggi
Tourniquet positif
atau petekie
Leukopenia (<5000)
PPV 83%

Uji Tourniquette positif

Pemeriksaan radiologi thoraks

Posisi tegak Posisi Right lateral decubitus

• Hemithoraks kanan: lebih opaque dari paru kiri

• Hilus kanan lebih padat dari kiri
• Diafragma kanan lebih tinggi dari kiri (> 2 tulang
iga)
• Efusi pleura kanan
Efusi pleura minimal
Diagnosis banding infeksi dengue fase demam
• Influenza,
• Campak, Flu-like
• Chikungunya syndromes
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,

DBD Eksantema
Infeksi SSP fase Akut
demam

• Kejang demam • Chikungunya,

• Ensefalitis • Reaksi obat (drug fever)

Penyakit
• Infeksi enterik diare
• Rotavirus
 Sindrom Syok Dengue (DSS)
Compensated Decompensated
Profound shock
shock shock
• Tachycardia • Tachycardia • Unpalpable pulse,
• Tachypnea • Hypotensive • Undetectable
• TD sistolik diastolik blood pressure
• Tekanan darah
sistolik diastolik < 20mmHg
normal • Hyperpnea or
Kussmaul
• Capillary refill
• Cyanosis
time > 2 sec
• Cold and clamp
• Cold skin skin
• Decreased urine
output
• Restless
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

• Takikardia • Asidosis
• Hipotensi metabolik
Syok • Diastolik
meningkat
Syok
berkepanjangan Profound berat
dekom
terkom tanpa pensasi • Hipoksia shock • Multi organ
pensasi peningkatan failure
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)
 Komplikasi infeksi dengue
berdasarkan perjalanan penyakit
Fase demam Fase kritis Fase konvalesen

• Dehidrasi • Syok hipovolemik • Hipervolemik

• Kejang demam • Perdarahan masif • Edema paru
• Keterlibatan
organ

Warning signs! Reperfusi plasma

Diagnosis banding infeksi dengue fase kritis

• Leukemia akut
Keganasan • Keganasan lain

Infection lainnya

• Gastroenteritis, • Abdomen akut,

• Malaria, • Apendisitis akut
• Leptospirosis, DBD • Kolesistitis,
• Demam tifoid, • Kawasaki,
• Hepatitis virus,
fase • Asidosis laktat
• Syok septik kritis
Kelompok risiko tinggi menjadi severe dengue

Lansia,
Komorbid Syok
Kehamilan
berkepanjangan

Perdarahan
Obesitas nyata

Bayi
Risiko Ensefalopati
Tinggi
Pemeriksaan laboratorium
infeksi dengue

• Hematologi
• Virus isolation
• Deteksi antigen virus
• Deteksi respon imun/ uji serologi
Pemeriksaan laboratorium
• 79% kasus infeksi dengue • Transaminase: SGOT
memiliki Leukosit < meningkat pd 90% kasus,
5000/µl SGPT PD 62.8% kasus

Uji Tourniquette positif + L < 5000/µl

èNilai Duga Positif 83%

Lekopenia + limfositosis relatif + limfosit atipik

menunjukkan dalam 24 jam demam turun maka masuk
fase kritis
 Uji deteksi antigen dan antibodi dengue

• Infection primer
IgM terdeteksi lebih awal dari pada IgG / IgG pada awal tidak terdeteksi
• Infeksi sekunder
IgG terdeteksi pada awal infeksi; kadar IgM pada infeksi sekunder lebih rendah dari
IgM infeksi primer
 Triage System
Patient with fever 2-7
days, to differentiate
whose patient has TRIAGE
warning signs

1. Need direct hospitalization Outpatient

2. Need closed monitor Hospitalized care
3. Treat as outpatient

Emergency + One Day Care Discharge:

Actions: treat, monitor warning signs (24 hours) for observation
& observed closed monitor during fever
Treat properly

• By use the triage system (one day care=ODC),

reduced 76% hospitalization of suspected dengue cases
• ODC is very useful in outbreak situation
Sri Rezeki Hadinegoro, Tumbelaka AR. Sari Ped 1998;1:1-4
 Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali shock
Penilaian Hemodinamik – Pegang Tangan Pasien
Parameter
Tingkat
kesadaran 3a. Perfusi organ (otak)

CRT
Ekstremitas Pegang tangan
(warna, suhu) 1. Perfusi perifer
pasien
Volume nadi 5 in 1 magic touch
perifer CCTV-R
Frek nadi
Tekanan nadi 2. Cardiac output
Tekanan darah
4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan
Frek napas
3b. Perfusi organ (ginjal)
Diuresis
Priorities at the Front-Line: the first 3 days
• Focus should be on adequacy of oral fluid intake:
“3 Golden Questions”:
1. How much fluid intake? What types of fluids?
2. How much urine passed?
3. What activities could patient do?

• Identifying risk factors for severe disease: infants, co-

morbid conditions such as chronic hemolytic diseases,
obesity, life-style diseases, pregnancy, old age

• Home care: Fever control, Education of warning signs

 Home care advice for patients
• Take adequate bed rest
• Adequate intake of fluids: milk, fruit juice, isotonic
electrolyte solution, ORS.
• Keep body temperature below 390C, give paracetamol 10-
15 mg/kg/dose every 6 hours, avoid aspirin, NSAID &
ibuprofen

• Take to hospital soon

¤ Worst clinical manifestation at a-febrile phase
¤ Severe abdominal pain
¤ Recurrent vomiting,
¤ Cold hand and foot and clamp
¤ Lethargy
¤ Bleeding
¤ Dyspnea
¤ Convulsion
 Suspected Dengue Infection
• Fever <7 days
• Skin rash
• Bleeding manifestations
(tourniquet test/spontaneous)
• Headache, retroorbital pain, myalgia,
arthralgia
• Leucopenia (£4000/mL)
• Dengue case in the neighborhood

Warning signs
• No clinical improvement at afebrile phase • Bleeding tendency: epistaxis, black stool, hematemesis,
• Refused oral intake menorrhagia, black color urine (haemoglobinuria) or
• Recurrent vomiting hematuria
• Severe abdominal pain • Giddines
• Lethargy, change of behavior • Pale, cold extrimities
• Decreased diuresis within 4-6 hours

No Yes

No • Co-morbidity Yes Hospitalization Clinical & lab follow-up

• Social indication

Send home Expanded Dengue

managed at Warning DHF DHF with
Syndrome
out patient clinic Closed signs shock
follow-up
• Organ involvement
• Complication
• Co-morbidity
• Co-infection
 Formulir pemantauan kasus dengue
Tgl De Jam Kesadaran FN FP TD Suh LP Nyeri Hepat Diuresis Pendar Sesak Hb Ht L Tr IVFD
ma u (cm) perut omega ahan
m li
hari
ke-
4 6.00. 52 7ml/
g/hr

12.00 48 7ml/
g/hr

18.00 46 5ml/
g/hr

Tanda vital dan diuresis dipantau setiap jam!

 A-B-C-S Examination
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock, multi organ failures
analysis Examined: liver function, BUN, ureum,
creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or
not rising, cross match for blood transfusion
soon
C – Calcium Electrolyte Ca++ Hypocalcemia always occur in all DHF cases
but asymptomatic. In severe or complicated
case is indicated.
S – Blood sugar Blood sugar Most severe cases have poor appetite and
(dextrostix) vomiting
Those with liver dysfunction hypoglycemia.
Some cases may have hyperglycemia.
Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical improvement
Siapa yang harus diberi cairan IV?

1. Syok

2. Ada warning signs di fase kritis

3. Tidak syok dan tidak ada warning signs

NAMUN
“tidak dapat minum sampai tidak bak pada
fase kritis “
 Compensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Check hematocrit
•Crystalloid RL/RA 10-20ml/kg.BW within 60 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Check Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1,5 Ht increased Ht decreased
ml/kg.BW/hour
2nd bolus for crystalloid
Or colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
within 10-20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20menit, if shock Blood transfusion
persist suggested blood
transfusion UKK IPT 2014, WHO 2011
 Decompensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Examine hematocrite, blood gas, blood glucose, calcium, bleeding
(ABCS)
• Crystalloid or colloid 10-20ml/kg.BW within 10-20 minutes
Yes Shock recovered No

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Evaluated Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
Stabile, hypoglycemia, hypocalcaemia
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1,5 Ht increased Ht decreased
ml/kg.BW/hour
2nd bolus for crystalloid
Or colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
within 10-20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20menit, if shock Blood transfusion
persist suggested blood
transfusion UKK IPT 2014, WHO 2011
 Kapan memulai dan menghentikan terapi cairan
intravena
Fase demam

Batasi cairan IV (anjuran cairan oral)

Terapi IV secara dini dapat menyebabkan kelebihan cairan terutama
dengan cairan IV non-isotonik
Fase kritis
Cairan IV umumnya membutuhkan waktu 24 – 48 jam
CATATAN: Pada pasien dengan syok, terapi IV dibeikan < 48 jam
Fase penyembuhan

Cairan IV harus dihentikan agar cairan ekstravasasi dapat diabsorbsi

kembali
 Kapan menghentikan cairan intravena?
KAPAN DIHENTIKAN?
Tahu kapan waktu kritis dalam tatalaksana dengue
Turunkan cairan IV secara bertahap sampai berhenti, sama
seperti di slide sebelumnya

Pemberhentian pasti:
Tanda-tanda overload kompartemen intravaskular
• Palpebra edema
• Distres napas, edema paru
• Hipertensi dengan volume nadi yang baik

48 jam setelah penurunan suhu yang mencapai normal

Lum L. Dengue symposium,Bangkok 2014, WHO 2011

 Rangkuman pemberian terapi cairan IV pada dengue

Inadekuat Adekuat Berlebihan

Hipovolemia Perbaikan sirkulasi Overload cairan:

dan perfusi • Edema paru
jaringan • Distress pernapasan
Syok • Efusi pleura memburuk
terkompensasi dan asites
• CRT <2 detik • Klinis memburuk

Syok hipotensi • Frekuensi nadi

normal
• Tekanan darah
• Perdarahan normal
• DIC • Tekanan nadi normal
• Kerusakan multi-organ • Urin 0.5ml/kg/jam
• ↓ Ht hingga normal
• Berbaikan asam-basa
 Tata laksana cairan pada infeksi dengue
Tanpa kebocoran plasma Kebocoran plasma

Demam dengue/ DBD non-syok/ DBD syok/

Dengue without Dengue with warning Severe dengue
warning signs signs

Oral/ rumatan (Dextrose Rumatan +5-10% Loading kristaloid

5%:NS=3:1) (setara tetesan dehidrasi 20ml/kgBB, diikuti
ringan sp sedang) koloid jk perlu,
kristaloid RL/RA kemudian turunkan
cairan dg titrasi

Pemberian cairan adekuat memberi respons baik tanpa perlu inotropik

 Kriteria Memulangkan Pasien
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Klinis membaik
• Diuresis > 1 ml/kgBB/jam
• Jumlah trombosit meningkat (> 50.000/ul)
• Hematokrit stabil
• Tidak ada distres pernafasan
• Tidak bradikardi
• Rash convalescens atau gatal pada ekstremitas
Simpulan
• Perjalanan penyakit dengue klasik melalui fase demam, fase kritis dan
fase konvalesen
• Diagnosis infeksi dengue didukung pemeriksaan antigen NS1 dengue
(<5 hari) atau uji serologi antibodi IgG dan IgM dengue (> 5 hari)
• Pemberian cairan fokus pada status klinis pasien dan merujuk pada
fase perjalanan penyakit, kebocoran vaskular tidak lebih dari 48 jam
• Pemantauan klinis dan hematologi perlu dilakukan secara berkala
dengan ketat untuk menyesuaikan jumlah terapi cairan
TERIMA KASIH