1
Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection
Virus Dengue
Infection WHO SEARO
2011
Asymptomatic Symptomatic
Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome
Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded
edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
2
WHO SEARO Guideline 2011
Klasifikasi DBD WHO 1997 (Digunakan )
• Klinis :
– Demam mendadak tinggi 2 – 7 hari ( riwayat
demam )
• Derajat I
– Perdarahan : Min uji RL (+)/spontan ( petekie,
ekimosis atau purpura; perdarahan – Demam dengan uji bendung positif
mukosa,saluran cerna,lokasi bekas tusukan ) • Derajat II
– Pembesaran hati ( hepatomegali ) – Demam dengan perdarahan spontan
– Syok • Derajat III
2 klinis +lab – Anak gelisah,biru sekitar mulut, kaki
• Laboratorium : tangan dingin,tekanan darah turun,nadi
lemah
– Trombositopenia (<100.000 /ul)
• Derajat IV
– Hemokonsentrasi (.>20%)
– Anak syok berat, diam saja,tekanan
• Atau Tanda kebocoran plasma (efusi
pleura,ascites, hipoproteinemia) darah tidak terukur,nadi tak teraba
• Penurunan hematokrit setelah resusitasi.
3
Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT
KLMNOPR
K epala nyeri
L emah
6
Pemeriksaan penunjang
7
Efusi pleura pada hemitoraks
kanan PEI = A/B x 100
B
A Indikasi Klinis RLD :
1.DSS
2.Pasien < 1 th , lab
Diafragma kanan > tinggi dari pada Hemokonsentrasi (-), tp tanda
kiri ( 2 sic ) leakage (+)
3.Perjalanan klinis , anak
• Hemithoraks kanan : lebih opaque daripada kiri makin sesak. ( PEI ? Edema
paru ? )
• Densitas hilus kanan lebih daripada hilus kiri
• Diaphragma kanan lebih tinggi daripada kiri TIDAK INDIKASI :
(> 2 sela iga) 1.Pasien DBD saja
2.Evaluasi pasca Foto
• Efusi pleura kanan pertama PEI (+), ingin
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile evaluasi ulang ( klinis baik )
8
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
Laboratorium
9
Fase demam Fase kritis
Fase konvalesen
1 3 4 6 7 8
P
Hemoglobin : Normal A
Hematokrit : Normal Hemoglobin : Meningkat N
Trombosit : Normal Hemoglobin : Normal
Hematokrit : Meningkat T
Hematokrit : Normal
Trombosit : Menurun A
Periksa Laboratorium / 24 jam Trombosit : Normal
U
Periksa Laboratorium / 6-12 jam Periksa Laboratorium / 12- 24 A
jam N
(jika Rawat Inap )
Infus rumatan D5%-1/2NS Infus RL/RA/Na CL Infus D 5 % -1/2 NS 3-1.5
7 cc – 5 cc – 3 cc /kgBB/jam cc/kgBB/jam Tx
Perjalanan Infeksi Dengue
Tersangka DBD 1. Demam Dengue
2. DBD Derajat 1
Expanded Dengue
3. DBD Derajat 2 Sindrom ( Overload
4. DBD Derajat 3 dan 4 cairan )
5. EDS ( Edema Paru, Perdarahan
masif, Gagal organ )
Pembuatan KDRS
KDRS 24 jam setelah terdiagnosis
Tergantung saat datang 11
diagnosis sudah tegak / belum
Diagnosis Klinis
Infeksi Dengue
Panduan Nasional, dari WHO 2011
15
Dengue Shock Syndrome (DSS)
Hours Minutes Cardiovascular collaps
• Tachycardia • Severe
• Diastolic
Compen increased Decom •hypotension
Prolonged metabolic
pensated Profound acidosis
sated without shock • Hypoxia shock • Multi organ
shock increased of failure
systolic
Expanded
Dengue
Syndrome
Manifestasi klinis
yang tidak lazim • Ensefalopati dengue
(unusual • Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) • Infeksi ganda (dual infections),
• Kelainan ginjal
• Miokarditis
Perdarahan
Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 + PLHL
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
-Lethargy
-Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
-Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
18
- Penurunan Trombosit cepat
Diagnosis Pasien dengan demam
K ; L ; M ; N ;O ;P; R
+ fokus infeksi
Kebocoran plasma
( Ht naik, Alb turun, PEI )
MP2K3
PLHL
Tahap untuk
mendiagnosis pasien
19
Rawat Inap
2010
Lihat hari sakit !
( lihat perjalanan infeksi dengue )
Kedaruratan :
Hiperpireksia • Laboratorium :
Muntah2 • Tromb < 100 ribu
Low intake • INGAT BUKAN
Kejang BERDASARKAN HASIL
Penurunan DENGUE BLOT (+) / NS 1
kesadaran Dengue (+)
Perdarahan
Indikasi Sosial 20
Tersangka infeksi dengue
- Demam < 7 hari - Nyeri kepala dan retroorbital, mialgia, arthralgia
- Ruam - Leukopeni ( < 4000 u/L )
- Manifestasi perdarahan - Kasus DBD lingkungan (+)
( Rumple Leed (+)
TIDAK YA
Pemantauan Klinis & Lab
- Komorbid
TIDAK - Indikasi sosial YA Rawat inap
Rawat jalan
DBD DBD Expanded Dengue
tanpa syok dengan syok Sindrom
Ditemukan
Tanda bahaya
- Minum ditingkatkan
- Antipiretik
Rawat Jalan
( tidak ada syarat untuk rawat inap )
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan saat periksa pertama
kali
22
Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan
1. Tersangka DBD + DD
2. DBD 1
3. DBD 2 ( tidak berat )
1. DBD 2 berat
2. SSD teratasi
3. Hiperpireksia
4. Distres Respirasi
1. Gagal Nafas /Edema paru
2. Profound Syok/berulang
3. Ensefalopati Dengue
4. DIC / PIM Dengue
25
Pemberian Cairan ( rawat inap )
DBD konvalesen :
Rumatan
26
Tatalaksana kasus tersangka DBD dan DBD
(Rawat Inap)
Tersangka DBD : Cairan awal ( DBD )
RL/NaCl 0,9%/RA
Infus D 5 ½ NS maintenance
5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)
27
Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam
10
Kecepatan cairan (ml/jam)
7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht
Trombo
Jam
Jumlah
Ht, %
Urin,ml
28
Anak 8 tahun
BB 55 kg TB : 134 cm
BB Ideal : 30 kg.
Penggantian cairan : ( INFUS 1 CC 15 TPM ) ( BAGI 4 ) ; 1 CC = 20 TPM ( BAGI 3 )
7 cc/kgBB/jam selama 2 jam : 7 x 30 = 210 cc/jam ( 52 tpm)
mis jam 10.00 -12.00
5 cc /kgBB/jam selama 4 jam : 5 x 30 = 150cc/jam ( 35 tpm)
jam 12.00-16.00 ( Lab ulang )
3 cc /kgBB / jam selama 4 jam : 3 x 30 = 90 cc/jam ( 22 tpm)
jam 16.00-20.00
29
Pemantauan selama perawatan
• Tanda-tanda vital
– Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah
dilakukan setiap 2-4 jam sekali
– muntah, perdarahan, dan “warning signs”
– perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok
• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
– awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena (sebagai data
dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali
• Pemantauan volume urin
– upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
30
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
8 12 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam
2 1,5ml/kgBB/jam
Syok
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
jam
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
35
• Pemeriksaan berkala
• Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam bila fase kritis
sudah dilewati
• Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat masuk rumah sakit
terutama pada pasien syok dekompensasi atau syok yang
berkepanjangan.
• Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan resusitasi pertama dan
kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam
• Produksi urin harus ditampung dan diukur
Pemantauan SSD
Permasalahan dalam tatalaksana
Tenaga kesehatan
-salah diagnosis Peningkatan
- salah interpertasi laboratorium kemampuan
Tenaga kesehatan
Ketidakmampuan monitor
-turunnya suhu ( fase rawan)
- keadaan emergensi
37
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam Ya / tidak Tromb saat diagnosis
Efusi Pleura + / - Ig G + / -
Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -
Hipoproteinemia + / -
Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue 38
Kriteria Memulangkan Pasien
40
41
INTERPRETASI HASIL
PEMERIKSAAN IgM dan IgG Tidak perlu
pemeriksaan sebelum
hari ke 5
Ig G primary infection
IgM Ig G Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Pernah terinfeksi
(-) (-) Tidak ada infeksi
42
Pikirkan masak2 untuk
periksa lab tsb
43
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?
• Rubella, measles
• Scarlatina
• Meningococcal
• Enteric infection Diarrhoeal infections
• Rotavirus diseases
• Chikungunya,
• Drug fever
46
“Warning Signs”
• No clinical improvement at a- • Bleeding tendency : epistaxis,
febrile phase black stool, hematemesis,
• Refused oral intake menorrhagia haemoglobinuria
• Recurrent vomiting or hematuria
• Severe abdominal pain • Giddines
• Lethargy, change of behavior • Decreased diuresis within 4-
6 hours
• Pale, cold hand and foot
ue
ng
De
• Serotype 3 : 73.6 %
• Serotype 4 : 83,2 %
• Mencegah menjadi Dengue berat 91.7 %
• Mencegah sakit dengue 92.9 %
• Mencegah supaya tidak rawat inap 80.8 %