Tatalaksana DBD pada anak

Divisi Infeksi & Penyakit Tropis

Dep IKA FK UNDIP/RSUP dr
Kariadi Semarang

1
 Outline
Pendahuluan dan Epidemiologi
Etiologi

Patogenesis infeksi Dengue

Manifestasi Klinis & Penunjang

Diagnosis banding dan tatalaksana

Take home message
2
 Pendahuluan
• Infeksi Dengue merupakan masalah kesehatan
global.
• KLB sering dilaporkan dari berbagai negara
• Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta
manusia terinfeksi virus dengue yang 500.000
diantaranya memerlukan rawat inap, dan
hampir 90 % dari pasien rawat inap adalah
anak-anak.
• Negara endemik tinggi di Asia : Indonesia,
Bangladesh, India, Myanmar, Sri Lanka,
Thailand, Timor Leste. 3
Epidemiologi

4
 Epidemiologi
• Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan
vektor nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
albopictus.
• Transmisi virus tergantung dari faktor :
• 1. Abiotik : suhu, kelembaban, curah hujan
• 2. Biotik : virus, vektor nyamuk, pejamu
manusia

6
 Etiologi

• Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari

famili Flaviviridae.
• Berdasarkan sifat antigen dikenal ada empat
serotipe virus dengue, yaitu : Den V-1, Den V-
2, Den V-3 dan Den V – 4.
• Di Indonesia keempat serotipe virus dengue
tersebut dapat ditemukan dan Den-V 3
merupakan galur yang paling virulen.
7
 Patogenesis Infeksi Dengue
• Berhubungan erat dengan :
1. Faktor Virus : serotipe, jumlah, virulensi
2. Faktor Pejamu : genetik, usia, status
gizi,penyakit komorbid, interaksi antara virus
dengan pejamu.
3. Faktor Lingkungan : musim, curah hujan,
suhu udara, kepadatan penduduk, mobilitas
penduduk dan kesehatan lingkungan.

8
Manifestasi Klinis Infeksi Dengue

9
 Virus Dengue
Infection WHO SEARO
2011

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome

Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection 10

 Tanda dan Gejala

KLMNOPR

K epala nyeri
L emah

Demam/panas M ual,muntah
tinggi
N yeri O tot & sendi
mendadak
Terus menerus P erdarahan spontan
selama 2-7 hari. R uam

11
Kriteria WHO 1997
Grade Sign and Symptomps Laboratory

DF DHF without plasma leakage

I Fever with non-specific constitutional
symptoms; the only hemorrhagic
manifestation is a positive tourniquet
test &/or easy bruising
evidence of plasma leakage Thrombo
II DHF grade I plus spontaneous bleeding cytopenia
DHF (platelet count
III Circulatory failure manifested by a rapid,  100,000/L)
weak pulse, narrowing of pulse pressure,
or hypotension, cold & clammy skin,
restlessness
IV Profound shock with undetectable blood
pressure
WHO Dengue Classification 1997
DF DHF
1. Fever 2-7 days + +
2. Bleeding tendency



Positive tourniquet test or
Spontaneous bleeding
+/- +
3. Thrombocytopaenia
 ≤ 100,000/mm³
+/- +
4. Plasma leakage
Pleural effusion /ascites
- +


/hypoproteinaemia
 ≥ 20% increase in HCT from baseline
 Diagnosis klinis Demam Dengue
• Demam 2-7 hari, mendadak, tinggi, terus menerus, bifasik
• Manifestasi perdarahan: spontan maupun dibuat (uji
tourniquet positif)
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri orbita
• Kontak kasus DBD di sekolah, rumah
• Leukopeni <4000/mm3
• Trombositopenia <100.000/mm3

Diagnosa klinis demam dengue:

demam + ≥ 2 tanda/ gejala lain
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan

trombosit pada setiap fase
berbeda

Uji diagnostik perlu

diperhatikan pada setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit

15
sangat penting
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi klinis
Demam tinggi, timbul Nyeri epigastrik, muntah,
mendadak, kontinua, nyeri abdomen difus,
kadang bifasik, Kadang disertai sakit
Berlangsung antara 2-7 tenggorok.
hari. Faring dan konjungtiva
Muka kemerahan (facial yang kemerahan
flushing) , anoreksi, Dapat disertai kejang
mialgia dan artralgia. demam.
Diagnosa klinis Demam Berdarah Dengue
• Demam 2-7 hari mendadak, tinggi, terus menerus (kontinu)
• Manifestasi perdarahan: spontan maupun dibuat
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri orbita
• Kontak kasus DBD di sekolah, rumah
• Hepatomegali
• Terdapat kebocoran plasma:
 Peningkatan hematokrit>20% dari pemeriksaan awal atau
data populasi menurut umur
 Efusi pleura, asites
 Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia <100.000/mm3

Diagnosa klinis demam berdarah dengue:

demam + ≥ 2 manifestasi klinis + plasma leakage +
trombositopenia
 Time of fever
DD versus DBD defervescence

 Perembesan plasma
 DBD ada, DD tidak ada
 Syok hipovolemik
 DBD dapat disertai syok, DD
tidak
 Prognosis
 DD lebih baik daripada DBD
 Perdarahan Hari sakit/demam
 pada DD ringan
 Penting: monitor suhu saat Tips
Pada Demam Dengue:
perpindahan fase demam ke setelah suhu reda,
fase kritis (hari sakit ke 3-5) klinis & nafsu makan membaik
 Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT

1. Kebocoran plasma
Tanpa Tanda2 berat
Bahaya 2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat

• Diagnosis Presumptive Tanda2 Bahaya * 1.Kebocoran plasma berat

• Demam • Sakit perut atau nyeri tekan mengarah ke
• Anoreksia and nausea
• Muntah terus menerus • Shock (DSS)
• Ruam
• Penumpukan cairan (klinis) • Akumulasi cairan dengan
• Sakit dan nyeri
• Perdarahan mukosa sesak nafas
• ± tanda-tanda bahaya
• Lethargy; lemah 2. Perdarahan berat dievaluasi
• Leukopenia
• tourniquet test (+)
• Pembesaran hati >2cm (klinisi)
• Laboratory: peningkatan 3. Disfungsi organ berat
• Riwayat tetangga DBD HCT dengan penurunan • Liver: SGOT atau SGPT >=1000
• / perjalanan ke daerah jumlah trombosit yang • SSP : penurunan kesadaran
endemik cepat • Jantung & organ lain
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II
19
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
Tanda bahaya (Warning Signs)

• Klinis
– Demam turun tetapi kedaan anak memburuk
– Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
– Muntah menetap
– Letargi, gelisah
– Perdarahan mukosa
– Pembesaran Hati
– Akumulasi cairan
– Oliguria
• Laboratorium
– Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan
– Penurunan cepat jumlah trombosit
– Hematokrit awal tinggi
 Kapan ke Rumah Sakit ( utk Rawat Jalan )
Tanda-tanda Kegawatan ( rawat inap )
( demam turun + M P 2 K 3 )
Pemantauan oleh Orang tua

Muntah2 Kencing <<

Ke RS
Perut sakit Kulit (kaki,tangan
/ Lapor dr
dingin )
Perdarahan
Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 + PLHL
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
- Lethargy
- Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
- Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
21
- Penurunan Trombosit cepat
 Manset 2/3 upper arm
Fixed between systolic & diastolic
Wait for 5 minutes
Tourniquet test Do by your self!

4 hari sebelum suhu turun : 46 %

3 hari sebelumsuhu turun : 56 %
2 hari sebelum turun : 67 %
1 hari sebelum turun : 78 %

Positive :
≥ 10 petechiae / inch or 2,5 cm2
22
Pemeriksaan Penunjang

23
 Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin Hipoalbuminemia Radiologi :

Hematokrit
Serologi RLD PEI
Lekosit
Trombosit Test antigen USG

24
 INTERPRETASI HASIL Tidak perlu
PEMERIKSAAN IgM dan IgG pemeriksaan
sebelum hari ke
5

Ig G primary
infection

IgM Ig G Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Pernah terinfeksi
(-) (-) Tidak ada infeksi
25
Pikirkan masak2
untuk periksa
lab tsb

26

Atas indikasi !!!
• FOTO RONTGEN TORAKS
– RLD ( Right Lateral Decubitus)
Indikasi Klinis RLD :
Periksa 1.DSS
Hr ke 5 2.Pasien < 1 th , lab
Hemokonsentrasi (-), tp tanda
leakage (+)
3.Perjalanan klinis , anak
makin sesak. ( PEI ? Edema
paru ? )
TIDAK INDIKASI :
1.Pasien DBD saja
2.Evaluasi pasca Foto
pertama PEI (+), ingin
evaluasi ulang ( klinis baik )

27
Posisi anak saat pengambilan foto Hasil yang didapat
 Efusi pleura pada
hemitoraks kanan Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan > tinggi

dari pada kiri

PEI = A/B x 100

Foto toraks pasien DBD
B derajat III
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile 28
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
 Diagnosis Banding DBD fase demam

• Rubella, campak,
• Influenza, Flu-like • Demam skarlatina,
• Campak, syndromes • Infeksi meningokokus,
• Chikungunya

DBD
fase Eksantema
Infeksi SSP Akut
dema
• Kejang demam
• Ensefalitis m

• Chikungunya,
• Reaksi obat (drug fever)
• Infeksi enterik
Penyakit
• Rotavirus
diare
29
 Fase demam Fase kritis
Fase
konvalesen

1 3 4 6 7 8

P
Hemoglobin : Normal A
Hematokrit : Normal Hemoglobin : Meningkat N
Trombosit : Normal Hemoglobin : Normal
Hematokrit : Meningkat T
Hematokrit : Normal
Trombosit : Menurun A
Periksa Laboratorium / Trombosit : Normal
U
24 jam Periksa Laboratorium / A
Periksa Laboratorium /
6-12 jam 12- 24 jam N
(jika Rawat Inap )
Infus rumatan D5%- Infus RL/RA/Na CL Infus D 5 % -1/2 NS 3-
1/2NS 7 cc – 5 cc – 3 cc /kgBB/jam 1.5 cc/kgBB/jam Tx
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

• Takikardia • Asidosis
• Hipotensi metabolik
Syok • Diastolik
meningkat
Syok
berkepanjangan Profound berat
terkom tanpa dekom
pensasi • Hipoksia shock • Multi organ
pensasi peningkatan failure
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)

31
 • Gangguan elektrolit
Komplikasi • Kelebihan cairan (fluid overload)
infeksi dengue

Expanded
Dengue
Syndrome

Manifestasi klinis
yang tidak lazim • Ensefalopati dengue
(unusual • Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) • Infeksi ganda (dual infections),
• Kelainan ginjal,
• Miokarditis

32
Tatalaksana Infeksi Dengue
 Alur skrining pasien Tersangka Infeksi Dengue
Demam 2-7 hari,
Perhatikan “warning TRIASE
signs”

• Perlu dirawat?
• Perlu pemantauan? Rawat Inap Rawat Jalan
• Rawat jalan?

Tindakan Emergency Pulang

terapi, monitor & Tindakan Rawat 24 jam :
pantau selama
pemantauan ketat
observasi segera demam

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
(Sri Rezeki Hadinegoro, 1998)
 Tersangka infeksi dengue
- Demam < 7 hari - Nyeri kepala dan retroorbital,
- Ruam mialgia, arthralgia
- Manifestasi perdarahan - Leukopeni ( < 4000 u/L )
- Kasus DBD lingkungan (+)
( Rumple Leed (+)

Tanda bahaya ( warning signs )

- Pada fase afebris klinis tdk ada perbaikan atau - Perdarahan : mimisen, muntah & BAB hitam,
memburuk menstruasi berlebihan, urin berwarna hitam (
- Tidak mau minum hemoglobinuria ) atau hematuria
- Muntah terus menerus - Giddinez
- Nyeri perut hebat - Pucat, tangan –kaki teraba dingin
- Letargi dan / gelisah, perubahan perilaku - Diuresis berkurang dalam 4-6 jam

TIDAK YA
Pemantauan Klinis &
- Komorbid Lab
TIDAK - Indikasi sosial YA Rawat inap

Rawat
jalan DBD DBD Expanded
tanpa dengan Dengue
Ditemukan syok syok Sindrom
Tanda bahaya
- Minum ditingkatkan
- Antipiretik
 Rawat Jalan
( tidak ada syarat untuk rawat inap )
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan
saat periksa pertama kali

Cukup minum: air putih, susu, jus

buah, elektrolit. Frekuensi b.a.k Parasetamol 10mg/kgBB/kali
baik apabila suhu > 38oC interval 4-
6 jam
setiap 4 – 6 jam

Kontrol kembali keesokan

Hindari pemberian harinya.
aspirin/NSAID/ibuprofen
Ada kegawatan  RS

36
 Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan

Sangat penting Perembesan plasma

mendeteksi perembesan terjadi saat suhu tubuh
plasma untuk mencegah turun (time of fever
terjadinya syok defervescence)

Penurunan trombosit
Syok yang
merupakan indikator
berkepanjangan tanda
interaksi Ag-Ab masih
terjadi perdarahan masif
berlangsung

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

 Indikasi Rawat Inap
Bangsal / Puskesmas, HCU ( RS Tipe C ) , PICU ( RS Tipe B
dan A )
1. Tersangka DBD + DD
Bangsal / 2. DBD 1
3. DBD 2 ( tidak berat )
Puskesmas :
1. DBD 2 berat
2. SSD teratasi
HCU / RS 3. Hiperpireksia
Tipe C : 4. Distres Respirasi
1. Gagal Nafas /Edema
paru
PICU / RS
2. Profound
Tipe B dan A Syok/berulang
: 3. Ensefalopati Dengue
38
4. DIC / PIM Dengue
 Tatalaksana kasus tersangka
DBD dan DBD (Rawat Inap)
Tersangka DBD : Cairan awal ( DBD )
RL/NaCl 0,9%/RA
Infus D 5 ½ NS maintenance
5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

39
 Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

10
Kecepatan cairan (ml/jam)

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
40
Pemantauan selama perawatan

• Tanda-tanda vital
– Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
– muntah, perdarahan, dan “warning signs”
– perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok
• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
– awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian
cairan intravena (sebagai data dasar), diupayakan
dilakukan setiap 4-6 jam sekali
• Pemantauan volume urin
– upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
41
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * menetap dianjurkan transfusi 42
 Tata laksana Syok Dengue
Terkompensasi

• Berikan oksigen 2-4 liter per menit

• Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena
10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit.
• Periksa dan pantau hematokrit
• Apabila syok telah teratasi,
• berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
• jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
• 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan

43
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tida

k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
44
 Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....
ml/hari=…ml/jam
10
6 jam: ….ml
Kecepatan cairan (ml/jam)

8 12 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam

2 1,5ml/kgBB/jam
Syok

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 jam

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
45
• Pemeriksaan berkala
– Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap
jam bila fase kritis sudah dilewati
– Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat
masuk rumah sakit terutama pada pasien syok
dekompensasi atau syok yang berkepanjangan.
– Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan
resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6
jam
– Produksi urin harus ditampung dan diukur

Pemantauan SSD
 Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam Ya / tidak Tromb saat diagnosis

Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat diagnosis

Hepatomegali Hematokrit saat diagnosis

Syok Hematokrit saat datang /

pulang
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan Ig M + / -

Efusi Pleura + / - Ig G + / -

Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -

Hipoproteinemia + / -

Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue 47
 Take home message

• Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan

mengenai perjalanan penyakit infeksi dengue
• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat
berobat jalan, maka skrining dan monitor anak
dengan demam sangatlah penting
• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma
adalah kunci tata laksana infeksi dengue
• Pemberian cairan segera dan adekuat serta
mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi
48