Tatalaksana Demam

Berdarah (DBD)
pada Anak
Rembang , 7 februari 2019
Oleh: Joko Utoro
 Definisi
• Demam dengue adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue
• Ada 4 varian vurus dengue yaitu DEN 1,2,3,4.
• Infeksi viirus DEN 3 dan 4 sering berhubungan
dengan kasus yang berat
• Infeksi virus satu tidak menimbulkan kekebalan
terhadap infeksi virus yang lain
• Vektor (perantara) nya adalah nyamuk Aedes
Aegypti
• Nama lain “penyakit DB adalah demam 7 hari”
 Transmisi virus Dengue
oleh Aedes aegypti

Gigitan nyamuk / Gigitan nyamuk /

Virus masuk Virus keluar
Masa inkubasi Masa inkubasi
Dalam nyamuk Dalam manusia

Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Sakit hari Sakit
Orang 1 Orang 2
 Spektrum
Klinis
Infeksi virus dengue
Tanpa gejala
Gejala

Demam Berdarah
Demam yang tidak Demam Dengue
Dengue (DBD)
khas (DD) Perembesan plasma
(sindrom virus)

Dengan Tanpa
perdarahan Tanpa Dengan
Syok(dingin)
perdarahan Syok(dingin)
DD
DBD
 Perjalanan penyakit
Kriteria WHO

1997 2012

2009 2011

5
 1997 Diagnosis classification
2009 2011 2012
Dengue fever Dengue without Dengue fever Dengue without
warning signs warning signs

DHF grade I Dengue with DHF grade I Dengue with

warning signs warning signs

DHF grade II DHF grade II

DHF grade III Severe dengue DHF grade III Severe dengue
( severe plasma ( severe plasma
leakage, severe leakage, severe
hemorrhage, hemorrhage, severe
severe organ organ involvement)
involvement)
DHF grade IV DHF grade IV
* Expanded dengue
syndrome
Adult management Adult management Adult management
6
 Kriteria WHO 1997
• Klinis : • Derajat I
– Demam 2 – 7 hari ( riwayat – Demam dengan uji
demam )
bendung positif
– Perdarahan : uji RL
(+)/spontan • Derajat II
– Pembesaran hati – Demam dengan
– Syok 2 klinis +lab perdarahan spontan
• Laboratorium : • Derajat III
– Trombositopenia (<100.000 /ul) – Anak gelisah,biru
– Hemokonsentrasi (.>20%) sekitar mulut, kaki
• Atau Tanda kebocoran tangan dingin,tekanan
plasma (efusi darah turun,nadi lemah
pleura,ascites, • Derajat IV
hipoproteinemia) – Anak syok berat, diam
• Penurunan hematokrit saja,tekanan darah
setelah resusitasi. tidak terukur,nadi tak
teraba
 Perbedaan antara
Demam Dengue dengan Demam
Berdarah Dengue
• Plasma leakage (perembesan plasma)
– hari sakit ke 3-7
– berlangsung selama 24-48 jam

• Time of fever defervesence

– terjadi pada saat suhu reda
– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
 Unusual manifestations

- Dengue encephalopathy

- Acute liver failure

- Myocarditis, cardiomyopathy

- Severe gastrointestinal bleeding

 Demam Dengue
• Masa inkubasi: 3 – 14 hari
• Demam tinggi mendadak :
– Menghilang hari ke-3 atau 4  sembuh
– Berkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul lagi
setelah 1 - 3 hari  saddle back appeareance
Total lama demam 5 – 7 hari
• sakit kepala, sakit retroorbital
• Nyeri sendi, tulang, punggung (backborne fever)
• Lemah, malaise
• Flushing: muka, leher
• Fotofobi, hiperestesi, sakit menelan, batuk
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan

trombosit pada setiap fase
berbeda

Uji diagnostik perlu

diperhatikan pada setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit

11
sangat penting
 Tanda dan Gejala

KLMNOPR

K epala nyeri
L emah

Demam/panas M ual,muntah
tinggi
N yeri O tot & sendi
mendadak
Terus menerus P erdarahan spontan
selama 2-7 hari. R uam

12
 Manset 2/3 upper arm
Fixed between systolic & diastolic
Tourniquet test Wait for 5 minutes
Do by your self!

4 hari sebelum suhu turun : 46 %

3 hari sebelumsuhu turun : 56 %
2 hari sebelum turun : 67 %
1 hari sebelum turun : 78 %

Positive :
≥ 10 petechiae / inch or 2,5 cm2
13
 Tanda vital pada bayi dan
anak
Kelompok usia Takikardia Bradikar Laju
di nafas
x/m
• 0- 1 minggu >180  < 100 > 50
• 1 minggu-1 >180  < 100 > 40
bulan >180  < 90 > 34
• 1 bulan-1 tahun >140  - > 22
• 2-5 tahun >130  - > 18
• 6-12 tahun >110  - > 14
• 13 - < 18 tahun
Edema Ascites
palpebra
 Atas indikasi !!! Periksa
Hr ke 5

• FOTO RONTGEN TORAKS

– RLD ( Right Lateral Decubitus)

Posisi anak saat pengambilan foto Hasil yang didapat

16
 Efusi pleura pada
hemitoraks kanan Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan > tinggi

dari pada kiri

PEI = A/B x 100

Foto toraks pasien DBD
B derajat III
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile 17
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
 Nilai Kadar Hematokrit
Umur Range ( %) Mean ( %)

• 2 minggu • 42-66 • 50
• 3 bulan • 31-41 • 36
• 6 bln-6 thn • 33-42 • 37
• 7 thn-12 thn • 34-40 • 38
• laki-laki • 42-52 • 47
• perempuan • 37-47 • 42

Nelson Text book of Pediatrics, 2004.

 Serology and virology
of dengue virus
NS-1

Virus isolation
RNA detection

Viremia

IgM primary infection

IgM secondary infection

IgG secondary infection

IgG primary infection

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days

19
 INTERPRETASI HASIL
PEMERIKSAAN IgM dan IgG
IgM IgG Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Tersangka infeksi sekunder
(-) (-) Tidak ada infeksi

Viremia
Ig M
Ig G
(1)
Ig G
(2)
 Perbedaan antara
Demam Dengue dengan Demam
Berdarah Dengue
• Plasma leakage (perembesan plasma)
– hari sakit ke 3-7
– berlangsung selama 24-48 jam

• Time of fever defervesence

– terjadi pada saat suhu reda
– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
 Apakah semua pasien tersangka
DBD perlu dirawat inap?
• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD
perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok
• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?
• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one
day care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Indikasi rawat inap
 terdapat tanda kegawatan
 pada pemantauan dijumpai
 kadar Ht berkala meningkat
 trombosit < 100.000 sel/mm3
 perdarahan spontan (selain
petekie)
 Pentingnya pemantauan demam
pada Tersangka Infeksi Dengue
Tips
Pada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah,
tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan

emp

Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik
 “Warning Signs”

Untuk deteksi dini syok

• Tidak ada perbaikan klinis • Pucat, ekstremitas dingin

detelah demam reda
• Menolak makan/minum
• Muntah berulang
• Nyeri perut hebat
• Letargi, perubahan perilaku
• Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
• Diuresis menurun selama 4-6
jam

24
Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam,
Kejang
25
 Pengobatan Demam
Dengue
• Tirah baring selama demam
• Antipiretik
– anjuran parasetamol
– kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
• Analgesik bila perlu (anak besar)
• Cairan & elektrolit oral
– jus buah, sirup, susu
– oralit, pocari sweat
• Monitor
– suhu,
– trombosit
Tatalaksana
tersangka
infeksi virus
dengue
Tatalaksana
demam
dengue
Tatalaksana
DBD derajat I
dan II
Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi
(DHF III)

• Berikan oksigen 2-4 liter per menit

• Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena
10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit.
• Periksa dan pantau hematokrit
• Apabila syok telah teratasi,
• berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
• jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
• 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan

30
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * menetap dianjurkan transfusi 31
Tatalaksana DBD
derajat III dan IV
 Transfusi Darah
• Whole blood, komponen darah (PRC,
FFP, suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit
– Klinis terdapat perdarahan
– Pada DIC Harus disertai pemberian FFP
(kadang + PRC)
– Jumlah trombosit rendah bukan indikasi
– Suspensi trombosit tidak pernah diberikan
sebagai profilaksis
 Kunci Keberhasilan

• Mengetahui syok sedini mungkin

• Memberikan pengobatan syok dengan tepat,
pasien akan segera mengalami
penyembuhan yang dramatis
• Apabila syok dapat diatasi dengan cepat
dan tepat, tidak terjadi hipoksia maka
perdarahan masif tidak akan terjadi
walaupun jumlah trombosit kurang dari
50.000/ ul
 Tanda-tanda penyembuhan

• Appetite (nafsu makan) membaik

• Bradikardia :
- Sinus bradikardia (dengan EKG)
- Hati-hati bradi-disritmia atau disertai
kelainan EKG lain  miokarditis !
• Convalescence rash :
- ruam makulopapular, terutama di kaki
- khas ada “halo putih”, biasanya gatal
• Diuresis baik
- normal 2-3 ml/kg/jam
 Indikasi memulangkan penderita

• Tampak perbaikan secara klinis

• Tidak dijumpai distres pernafasan
• Lebih dari 24 jam (2 hari) bebas
demam tanpa antipiretik
• Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok
teratasi
• Hematokrit stabil
• Jumlah Trombosit cenderung naik
( > 50 000 mm3 )
• Nafsu makan membaik
Beberapa hal yang perlu diperhatikan

DIAGNOSIS & PEMANTAUAN

- Beda DHF dengan DF bukan perdarahan

- Hemokonsentrasi bukan PCV > 3 X Hb

- Jangan terlalu dini memeriksakan

serologis/Dengue Blot
(sebaiknya setelah hari ke-5 sakit )
Beberapa hal yang perlu diperhatikan

DIAGNOSIS & PEMANTAUAN

- Deteksi keadaan syok jangan

terfokus pada tekanan darah saja

- Jangan lupa memantau diuresis

- DSS bukan hanya DBD grade IV saja

Beberapa hal yang perlu diperhatikan

PENATALAKSANAAN

- Terlalu dini/agresif memberi IVFD

- Terlambat menghentikan/
memperlambat tetesan IVFD

- Terlambat memberikan cairan koloid

pada kebocoran plasma yang hebat
Beberapa hal yang perlu diperhatikan

PENATALAKSANAAN
- Terlambat memberi transfusi darah
pada perdarahan masif tersembunyi

- Terlalu agresif memberi suspensi

trombosit

- Terlambat/lupa memberi Oksigen

pada DSS
 PERHATIKAN

EMPAT LANGKAH TATALAKSANA:

• DIAGNOSIS CEPAT & TEPAT

• TERAPI CAIRAN ADEKUAT

• PEMANTAUAN KETAT & CERMAT

• PENCATATAN & PELAPORAN TEPAT

 Kesimpulan

• Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis

– perhatikan perjalanan penyakit
• Waspada terhadap tanda kegawatan
– tepat dalam memberikan cairan dan jenis
cairan
– tepat dalam pemberian koloid
– tepat dalam pemberian transfusi darah (tidak
ada preventif /hanya berdasar jumlah
trombosit)
– tidak memperberat gejala dengan memberikan
obat obatan yang tidak perlu
(Adona,kortikosteroid)
• Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat
 Kesimpulan (2)
• Segera merujuk dengan tepat dan cepat
• Kerjasama yang harmonis antara
Puskesmas-Dinas Kesehatan Kota-
Rumah Sakit Rujukan-Dinas Kesehatan
Propinsi dapat meningkatkan perbaikan
dalam manajemen rujukan dan
pelaporan
DBD + Gagal Nafas DBD + penurunan kesadaran

DBD IV + Perdrhan masif

DBD II DBD I
Penutup
• Mari kita berantas DB karena dengan
memberantas DB berarti KITA :
• Menghemat DANA baik personal maupun
negara
• Menghindarkan anak-anak kita dari
penderitaan dan kematian
 Maturnuwun
Awit Kawigatosanipun