LAPORAN KASUS

IDENTITAS
 Nama : Ny. Mardatilah
 Usia : 19 tahun
 No. RM : 972213
 Alamat : Pitalah
 Tanggal : 05 Agustus 2016
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Nama suami : Rafili
 Umur : 23 tahun
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESA
Seorang pasien wanita usia 19 tahun datang ke Poli Kebidanan Kebidanan RSUD Padang
Panjang pada tanggal 05 Agustus 2016 jam 10.30 WIB untuk kontrol kehamilan.

Keluhan utama

Pasien ingin memeriksakan kehamilan tetapi tidak ada keluhan

Riwayat Kehamilan Sekarang

 Pasien ingin memeriksakan kehamilan tetapi tidak ada keluhan
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
 Keluar air-air yang banyak tidak ada
 Pasien sudah tidak haid sejak + 9 bulan yang lalu.
 HPHT :16-12-2015 TP : 23-10-2016 ; gravid : 34-35 minggu
 Gerak anak dirasakan sejak + 4 bulan yang lalu, gerakan anak aktif setiap harinya +
3-4x gerakan tiap jam.
 RHM: mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
 ANC : Kontrol teratur ke puskesmas tiap bulan,2x ke poli kebidanan Kebidanan
RSUD Padang Panjang
 RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

1
  Riw menstruasi : menarche pada usia 12 tahun, siklus teratur, 1x28 hari/bulan dalam
3 bulan terakhir sebelum hamil, lama haid 5-6 hari, banyaknya 2 kali ganti duk per hari,
nyeri haid(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

 Riw. perkawinan : 1 x Mei 2015
 Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1/0/0
1. Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : (-)
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba tidak ada
 Riwayat Pendidikan : SLTA

Riwayat Psikososial

 Pendidikan terakhir ibu : SLTA

Pendidikan terakhir suami : SLTA
 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan suami : Wiraswasta
 Penghasilan rata-rata suami per bulan + Rp 3.000.000,-, dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan kunjungan
perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau olahannya, obat
terlarang dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba menciderai
pasien
 Tetangga atau keluarga yang meninggal akibat hamil dan melahirkan tidak ada dalam 1
tahun terakhir
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien adalah: tidak
ingin mengubahnya,
 Kehamilan sekarang direncanakan

2
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb sebelumnya 1 kali di Puskesmas: Pasien lupa hasilnya

 Pemeriksaan urinalisa dan kultur urin sebelumnya : tidak pernah
 Pemeriksaan golongan darah : menurut pasien golongan darahnya O, Rhesus tidak tahu
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifillis, paps smear, ujiHbsAg,
dan uji HIV sebelumnya : tidak pernah

Riwayat kehamilan resiko tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya
 Tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah persalinan
sebelumnya
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui terdapat penambahan berat badan 13 kg (dari 57 kg menjadi 71 kg

selama hamil)
 Porsi makan pagi (jam 07.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein hewani, kadang
kadang dengan sayur dan buah
 Porsi makan siang (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein hewani, kadang-
kadang dengan sayur dan buah
 Porsi makan malam (jam 19.00) biasanya : Nasi dengan 1 potong protein hewani dan
kadang kadang 1 protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan buah
 Makanan selingan biasanya buah-buahan antara waktu makan, jarang.
 Pasien ada meminum susu, namun tidak rutin setiap hari
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa ½ piring nasi dan 1
potong protein, rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada yang didapat dari Puskesmas dengan
mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin, sejak awal kehamilan sampai
sekarang
 Suplementasi besi selama kehamilan ada , 1 tablet sehari selama 3 bulan kehamilan
pertama, rutin

3
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan tempat tinggal:

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air bersih PAM, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat aktivitas :

 Pasien tidak ada olahraga pada saat kehamilan

 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi di luar kamar

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 4-5x sehari di kamar mandi, lancar
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang terutama selama 2 bulan terakhir+ 1 -2 kali
dalam 2 minggu
 Tidak ada gejala negative yang dirasakan sehabis koitus
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi koitus selama hamil
tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada

 Suami pasien perokok aktif sehari + 1 kotak rokok, pasien merokok biasanya di ruang
tamu, dan selama pasien hamil tidak pernah merokok di depan pasien
 Riwayat konsumsi alcohol selama hamil tidak ada

4
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil tidak ada
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

 Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidak ada
 Riwayat mual muntah selama kehamilan ada pada kehamilan usia 1 – 4 bulan, sekarang
tidak ada lagi
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid, ngidam aneh
aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan ada selama kehamilan usia 1-4 bulan, akibat
gejala mual muntah (+), sekarang tidak ada lagi
 Riwayat kelelahan selama kehamilan ada, terutama pada kehamilan usia 1-4 bulan, akibat
gejala mual muntah (+), sekarang tidak ada lagi

PEMERIKSAAN FISIK
KU Kes Td Nd Nfs T
Baik CMC 120/70 84 18 36,7

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan sebelum hamil : 57 Kg
BMI : 22,83
Berat Badan saat hamil : 71 Kg
Lila : 27 cm

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi : gerakan normal simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

5
 Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar,areola dan papilla hiperpigmentasi,

pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)

Abdomen

I : perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan preterm, linea nigra (+),
striae gravidarum(+), sikatrik(-).
Pa L1 : FUT teraba 2 jari diatas pusat
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : teraba massa bulat, keras, tidak terfiksir
L4 : Tidak dilakukan
TFU = 30 cm TBA : 2790 g His : (- )
Pe : Timpani
Au : BU (+) N,DJJ : 152 x/menit reguler

Genitalia

Inspeksi : V/U tenang

Tumor (-), varikosis (-), lividae (+).

DIAGNOSA :

G1P0A0H0 gravid aterm 34-35 minggu

Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala

Gambaran tingkatan stress : level 1 ( skala 1-5 )

6
Therapy :

 Sulfas Ferosus 1x1 tab

 Ca Lactat 1x1 tab

Edukasi :

 Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, lemak dan
karbohidrat yang cukup. Konsumsi mineral dan vitamin yang cukup. Minum air minimal
9 gelas/hari.
 Jelaskan kepada pasien tanda-tanda Inpartu dan apa yang harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga bila tanda tersebut muncul.
 Memberi edukasi pentingnya untuk menyusui secara dini dan ASI eksklusif setelah
anak lahir.
 Memberi edukasi pentingnya untuk mengikuti KB dan macam-macam KB yang dapat
dipilih ibu.

Rencana :
 Kontrol 2 minggu lagi bila tidak ada keluhan
Saran :

Pemeriksaan USG
Pemeriksaan laboratorium :
- Darah rutin ( Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit )
- Proteinuria
- Calcium darah

Untuk Skrining :
- HIV/AIDS
- VDRL
- Hepatitis B
- Glucose tolerance test

Hasil pemeriksaan USG :

Biometri sesuai usia Kehamilan 33-34 minggu
Berat janin 2600gr, DJJ (+) 135dpm
Jumlah air ketuban cukup
Tidak tampak kelainan bawaan pada janin

7
8