Post optimal Debulking atas Indikasi Ca Ovarium

Stadium Lanjut Dengan Hasil PA Benign Cyst

Teratoma Ovarii Pada Pasien Usia 31 Tahun.
Join Conference

Oleh : dr. Herti Marni

Pembimbing : dr. H. Ariadi, Sp. OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2019
PENDAHULUAN
 TUMOR
OVARIUM
Jaringan baru abnormal yang terbentuk pada
ovarium  mempunyai bentuk serta sifat yang
berbeda dari sel jaringan aslinya.

Proliferasi dan diferensiasi yang abnormal akibat

adanya mutasi gen
 EPIDEMIOLOGI

•Urutan kelima dari • Tumor ganas •Kanker ovarium

80% tumor jinak,
seluruh tumor ganas ovarium kasus baru nonepitel : anak
sisanya ganas perempuan & usia muda
penyebab kematian sekitar 22.280/tahun
• Five-year survival •Ras Kaukasia >>
rate : 46%.
LAPORAN KASUS
 Identitas Pasien

Nama : Ny. GPS No. MR : 01.04.43.83

Pendidikan : SMA
12 Alamat : Pasaman Sumatera
34 Barat

Umur : 31 th Pekerjaan : Swasta

Masuk Ruang Rawatan: 25 Maret 2019

 KELUHAN UTAMA

Seorang pasien usia 31 thun masuk ZGL kebidanan RSUP

DR M.Djamil kiriman dari poliklinik Onkologi Ginekologi
RSUP DR M Djamil Padang tanggal 25 Maret 2019 pukul
15.00 wib dengan D/ NOK Susp. Malignancy pro laparotomi
 Riwayat Penyakit Sekarang

•Perut terasa membesar sejak 9 bulan

yang lalu, awalnya sebesar bola kasti,
makin lama makin membesar hingga
sebesar kepala bayi.
•Nyeri di perut tidak ada.
•Keluar darah dari kemaluan di luar siklus
haid tidak ada
•Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan
menurun (+)
•Riwayat penurunan berat badan (+) 5kg
sejak 2 bulan yang lalu.
•BAB dan BAK tidak ada keluhan
•Riwayat menstruasi : menarche usia 13
tahun, siklus haid tidak teratur, lama haid
5-7 hari, ganti duk 3-4 kali sehari. Nyeri
haid tidak ada. Haid terakhir 3 Bulan
yang lalu
•Pasien pernah menikah, anak tidak ada
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit hati,
jantung, ginjal, Diabetes Mellitus, Hipertensi,
Alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

•Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit menular, kejiwaan, psikologis pada
keluarga
•Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keganasan
 Riwayat Kebiasaan, Sosial
dan Ekonomi

Riwayat Pernikahan : Menikah 1x tahun

2002, sudah
bercerai sekitar 7
tahun yll

Riwayat hamil/ abortus/ persalinan : 0/0/0

Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-),

obat-obatan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 84x/menit
Frekuensi Nafas : 21x/menit
Suhu : 36,5’C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 20,83 kg/m2 (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O,
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Dada : Cor/Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Oedema -/-, CRT<2”
 Status Obstetri
Abdomen
I : Tampak membuncit, sikatrik (-)
Pa : Teraba massa kistik dengan permukaan tidak
rata, terfiksir, ukuran sebesar bola volley.
Perk : Pekak diatas massa
Ausk : BU (+) N
Genitalia : I : V/U normal, PPV (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL 02/5/2019
Hemoglobin 10,7 gr/dl 12-14
Leucocyte 15.190 /mm3 5.000 – 10.000
Hematocrit 34% 37 – 43
Trombocyte 395.000/mm3 150.000 – 400.000
APTT 12,9 sec 10 – 13,6
PT 42,7 sec 29,2 – 39,4
Cloride 105 mmol/L 97 – 111
Calcium 8,4 mg/dl 8,1-10,4
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,1
Glucose 106 mg/dl <200
 Pemeriksaan Laboratorium

Ureum 9 mg/dL 15-40

02/5/2019
Creatinin 0,6 mg/Dl 0,6 – 1,2
Total Protein 8,5 mg/Dl 6–7
Albumin 3,7 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 4,8 g/Dl 1,3-2,7
SGOT 14 u/L 0 – 31
SGPT 7 u/L 0 – 34
AFP 2,08 0,7355-7,526
CEA 17,48 0-5
Ca-125 254,6 0-35
Anti HIV Non reaktif
HbsAg Non reaktif
 USG

Uterus AF ukuran 7,05 x 6,25 x 4,7 cm

EL (+)
Tampak gambaran massa hipoechoic
inhomogen dengan bagian hiperechoic
ukuran > 15,83x10,17cm septum (+)
>4mm, papil (+) > 4, asites (+),
vaskularisasi (+)
Ginjal kiri dan kanan tidak ada kelainan

Kesan :
Susp. Tumor ganas ovarium IOTA Rule I
 MRI

U X M X CA 125
3 X 1 X 254,6
763,8

HIGH RISK OF MALIGNANCY

 CT SCAN :

Kesan :
Sugestif suatu
teratoma
dengan susp.
Hernia umbilical

DD/ Perluasan
Massa
 Hasil Konsul
KONSUL JANTUNG
D/ NOK suspek malignancy
pro laparotomi
EF 60% LVH
Risiko kardiovaskuler risiko
perioperative 0,9% (resiko
sedang)
KONSUL IPD
A/ NOK suspek malignancy pro laparotomi
Kesimpulan: Saat ini dapat dilakukan tindakan operasi dalam
narkose dengan risiko:
- Kardiovaskuler : Sedang
- Pulmoner : Ringan
- Metabolik : Ringan
- Faal hemostasis : Stabil
DIAGNOSA

P0H0 + Neoplasma Ovarium Kistik

suspek malignancy

SIKAP

P0H0 + Neoplasma Ovarium Kistik

suspek malignancy
 PLAN Laparotomi (29/4/2019)

•Dilakukan laparotomi
•Setelah peritoneum terbuka tampak masa
berwarna putih keabuan dengan permukaan
tidak rata, ukuran sebesar bola voli,
perlengketan dengan omentum (+), asites (+)

•Kesan : Ca ovarium stadium lanjut

•Rencana optimal debulking
•Perdarahan selama operasi 1000 cc,
Transfusi PRC 2 unit introp
•Jaringan di PA kan
DIAGNOSA

Post optimal debulking a.i ca ovarium

stadium lanjut

SIKAP

•Awasi KU, VS pasca tindakan

•IVFD RL 500cc / 8jam
•Transfusi PRC 2 unit, FFP 2 unit
•Cek labor post transfuse 6 jam
MANAJEMEN

Kontrol KU, VS, Balance cairan

Rawat HCU Kebidanan
Inj. Ceftriaxone 2x 1gr
IVFD RL 28tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Pronalgess sup K/P
 Pemeriksaan Laboratorium
POST-OP

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,6 g/dl 12 - 16

Leukosit 15.980 /mm3 5000 - 10.000

Trombosit 363.000 /mm3 150.000 – 400.000

Hematokrit 38 % 37 – 43
 O
P
F
E
O
R
T
A
O
S
I
 O
P
F
E
O
R
T
A
O
S
I
 Follow Up :
27/4/2019, 06.00 WIB 27/4/2019, 06.00 WIB

S/ Nyeri luka post op (-) A/ Post optimal debulking a.i ca ovarium

Demam (-) stadium lanjut Post op 1hari
Keluar darah dari kemaluan (-)

O/
S STRENGTHS P/ Perawatan post op
Aff infus
WEAKNESS
KU : Sdg Kes: CMC TD: 120/80 Nd : 84 Pindah ZGL kebidanan
Nf : 20 T: Af
T
W
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),THREATS
I/ Kontrol KU, VS,akut abdomen
Inj. Asam tranexamat 3x500 mg
sklera ikterik (-/-) Inj. Ceftriaxon 2x1gr (IV)
OPPORTUNITIES

O
Abdomen : luka post op tertutup
verban, luka baik
Inf. Metronidazol 3x500mg (IV)
Paracetamol 3x500 mg
Genitalia : V/U tenang, PPV (-) Sulfas ferossus 2x180 mg
Urine catheter: 200cc/3Jam
Kuning jernih
 Follow Up :
28/4/2019, 06.00 WIB 28/4/2019, 06.00 WIB

S/ Nyeri luka post op (-) A/ Post optimal debulking a.i ca ovarium

Demam (-) stadium lanjut Post op 2 hari
Keluar darah dari kemaluan (-)

O/
S STRENGTHS P/ Perawatan post op
Aff infus
WEAKNESS
KU : Sdg Kes: CMC TD: 120/80 Nd : 84 Pindah ZGL kebidanan
Nf : 20 T: Af
T
W
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),THREATS
I/ Kontrol KU, VS,akut abdomen
Inj. Ceftriaxon 2x1gr (IV)
sklera ikterik (-/-) Paracetamol 3x500 mg
OPPORTUNITIES

O
Abdomen : luka post op tertutup
verban, luka baik
Sulfas ferossus 2x180 mg

Genitalia : V/U tenang, PPV (-)

Urine catheter: 200cc/3Jam
Kuning jernih
 Follow Up :
29/4/2019, 06.00 WIB 29/4/2019, 06.00 WIB

S/ Nyeri luka post op (-) A/ Post optimal debulking a.i ca ovarium

Demam (-) stadium lanjut Post op 3 hari
Keluar darah dari kemaluan (-)

O/
S STRENGTHS P/ Perawatan post op
Aff kateter
WEAKNESS
KU : Sdg Kes: CMC TD: 110/80 Nd : 88
Nf : 22 T: Af
T
W
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),
THREATS
I/ Cefixime 2x200mg
Paracetamol 3x500 mg
sklera ikterik (-/-) Sulfas ferossus 2x180 mg
OPPORTUNITIES

O
Abdomen : luka post op tertutup
verban, luka baik
Genitalia : V/U tenang, PPV (-)
Urine catheter: 200cc/3Jam
Kuning jernih
 Follow Up :
30/4/2019, 06.00 WIB 30/4/2019, 06.00 WIB

S/ Nyeri luka post op (-) A/ Post optimal debulking a.i ca ovarium

Demam (-) stadium lanjut Post op 4 hari
Keluar darah dari kemaluan (-)

O/
S STRENGTHS P/ Perawatan post op
WEAKNESS
KU : Sdg Kes: CMC TD: 110/80 Nd : 88
Nf : 22 T: Af
T I/ Cefixime 2x200mg
W
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),THREATS
Paracetamol 3x500 mg
Sulfas ferossus 2x180 mg
sklera ikterik (-/-) Rencana Pulang
OPPORTUNITIES

O
Abdomen : luka post op tertutup
verban, luka baik
Genitalia : V/U tenang, PPV (-)
Urine catheter: 200cc/3Jam
Kuning jernih
 HASIL PA

• BENIGN CYST TERATOMA

OVARIUM KANAN DAN KIRI
• LEIOMIOMA UTERI
• NABOTIAN CYST
• CERVICITIS KRONIS
TINJAUAN PUSTAKA
TUMOR OVARIUM DEFINISI
Mutasi Gen

Terjadi proliferasi dan diferensiasi yang

abnormal dari sel ovarium

Jaringan baru pada ovarium yang bersifat

abnormal dgn bentuk serta sifat yang
berbeda dari sel jaringan aslinya.
 PATOGENESIS

Sekunder
Metastasis dari
Primer tumor primer Penyebab  diduga proses
3 Komponen : Ovulasi yang terjadi dalam
waktu lama  mengganggu
Permukaan epitel (
epitel ovarium  mutasi gen
90%) •Tumor Krunkenberg somatic selama proses perb
germ cell ovarium, • Payudara & aiakn sel
endometrium dg
stroma ovarium
berbagai
komponen kistik dan
Mutasi pada Gen BRCA-1
ukuran
Klasifikasi tumor ovarium
Epithelial tumours
Serous tumours
Serous cystadenoma
Borderline serous tumours
Serous cystadenocarcinoma
Adenofibroma
Cystadenofibroma
Mucinous tumours
Mucinous cystadenoma
Borderline mucinous tumours
Mucinous cystadenocarcinoma
Endometrioid carcinoma
Clear cell adenocarcinoma
Brenner tumours
Undifferentiated tumours
Germ cell tumours
Teratoma
Benign (mature, adult)
Cystic teratoma (dermoid cyst)
Solid teratoma
Malignant (immature)
Monodermal or specialized (e.g., carcinoid, struma ovarii) Dysgerminoma
Endodermal sinus tumours
Choriocarcinoma
Emryonal carcinoma
Polyemryoma
Mixed germ-cell tumours
Sex cord-stromal tumours
Granulosa-theca cell tumours
Granulosa cell tumours
Thecoma
Fibroma
Sertoli-Leydig cell tumours(androblastoma)
Gonadoblastoma

Unclassified
Ex. lipoid-cell tumours and sarcomas

Metastatic tumours
Ex. from GI tract, female genital tract, or breast
Klasifikasi
TUMOR OVARIUM Faktor Risiko
1.Riwayat kanker ovarium pada keluarga
2.Riwayat menderita tumor/kanker
payudara atau ovarium pada keluarga
3.Riwayat menderita tumor/kanker
payudara sebelumnya
4.Usia tua
5.Menarche dini (<12 tahun)
6.Infertilitas
7.Nulipara
8.Late-onset Menopouse (>50 tahun)
9.Obesitas (IMT >30)
 Gambaran Evaluasi Massa Abdomen (Pemeriksaan Fisik)
Klinis Jinak Ganas

Mobilitas Mobile Terfiksir

•Tidak Spesifik Konsistensi Kistik Padat

Permukaan Licin Ireguler

Gejala awal :
Bilateral atau Unilateral Bilateral
Adanya rasa kembung, cepat kenyang,
Unilateral
dyspepsia, nyeri abdomen, nyeri panggul

Gejala lanjutan :
Nyeri punggung, frekuensi/urgensi buang
air kecil, konstipasi, kelelahan,
dispareunia dan perubahan menstruasi
 DIAGNOSA

PENUNJANG
Foto Toraks
.
USG
PEMERIKSAAN FISIK
Laparaskopi
Pem. Umum Tumor Marker Ca-125
ANAMNESA Palpasi CT, MRI
Keluhan Klinik Pem. Dalam
& Komplikasi Spekulum
Pem. Rektal
 Hasil USG pada Pasien dengan Massa Pelvis

Benign Malignant

Size <8 cm >8 cm

Consistency Cystic and solid Solid or cystic and solid
Solid components Not present Nodular, papillary
Septations Not present or singular Multilocular thick (>2 mm)
Doppler flow Not present Present in solid component
Unilateral or Bilateral Unilateral Bilateral
Associated Calcification, especially Teeth Ascites, peritoneal masses,
features lymphadenopathy
Stadium tumor ovarium
Stage I: Growth limited to the ovaries
Ia—one ovary involved
Ib—both ovaries involved
Ic—Ia or Ib and ovarian surface tumor, ruptured capsule, malignant ascites, or
peritoneal cytology positive for malignant cells
Stage II: Disease extension from the ovary to the pelvis
IIa—extension to the uterus or fallopian tube
IIb—extension to other pelvic tissues
IIc—IIa or IIb and ovarian surface tumor, ruptured capsule, malignant ascites, or peritoneal
cytology positive for malignant cells
Stage III: Disease extension to the abdominal cavity
IIIa—abdominal peritoneal surfaces with microscopic metastases
IIIb—tumor metastases >2 cm in size
IIIc—tumor metastases >2 cm in size or metastatic disease in the pelvic, para-aortic, or inguinal
lymph nodes
Stage IV: Distant metastatic disease
Malignant pleural effusion
Pulmonary parenchymal metastases
Liver or splenic parenchymal metastases (not surface implants)
Metastases to the supraclavicular lymph nodes or skin
TATALAKSANA
 TATALAKSANA
Categories Gynecologic Oncology
Examples
•TAHBSO Induction Metastatic gestational
Radioterapi dapat
trophoblastic
•Omentektomi neoplasia diberikan:
•Cytoreduction atau Adjuvant Platinum-based - Terapi sinar
“debulking” chemotherapy for
eksternal
advanced ovarian
•Pengambilan sampel cancer after surgical - Brachyterapy
KGB pelvis dan debulking - Larutan
paraaorta. Neoadjuvant Primary platinum-
based chemotherapy radionuklida
for advanced ovarian .
cancer that is initially
unresectable
ConsolidationPaclitaxel or
bevacizumab for
advanced ovarian
cancer in remission
Salvage Recurrent or persistent
gynecologic cancer not
amenable to curative
surgery or radiation
KOMPLIKASI
DAN
PROGNOSIS
DISKUSI
 Terdapat beberapa hal yang perlu
dibahas dalam kasus ini :
TUMOR OVARIUM

•Apakah prosedur penegakan

diagnosis sudah tepat?
•Apakah pemilihan tindakan
optimal debulking pada pasien ini
sudah sesuai?
•Apakah hasil patologi anatomi ini
diperlukan peninjauan ulang?
•Apakah rencana selanjutnya
untuk pasien ini? Dan bagaimana
prognosisnya?
 DIAGNOSA

Pada kasus ini didiagnosis dengan NOK suspek Malignancy berdasarkan anamnesis
yaitu perut yang dirasakan membesar sejak 9 bulan yang lalu yang dirasa terlalu cepat untuk
pertumbuhan sebuah tumor sehingga menjadi sebesar bola volley. Selain itu juga ada keluhan
syndrome praneoplastik seperti berat badan turun drastis sebanyak 2kg selama 2 bulan. Selain
itu pada pemeriksaan fisik didapatkan massa yang terfiksir dengan permukaan tidak rata serta
terfiksir atau tidak dapat digerakkan, pada pemeriksaan USG didapatkan adanya ukuran >
15,83x10,17cm septum (+) >4mm, papil (+) > 4, asites (+), vaskularisasi (+), dari IOTA rule
mengenai diagnosis ca ovarium didapatken kesan malignancy, selain itu pada pemeriksaan
Marker Ca 125 yang tinggi pada pasien yaitu 254,6, sehingga didapatkan RMI 763,8. Jadi dari
pemaparan diatas dpat disimpulkan bahwa proses penegakan diagnosis pada pasien ini sudah
tepat.
 PENATALAKSANAAN

Apabila dilihat dari sudut pandang onkologi, berdasarkan diagnosis dan temuan
saat operasi yang diduga pasien ini menderita ca ovarium stadium lanjut, maka
penatalaksanaan optimal debulking dirasakan tepat untuk kasus ini. Namun
apakah masih diperlukan tindakan konservatif mengingat fungsi reproduksi pada
pasien ini? Idealnya dapat dilakukan frozen section untuk setiap kasus yang
diduga keganasan dan masih diharapkan fungsi reproduksinya, sehingga
pemilihan tindakan saat itu tepat laksana. Selain itu, khususnya pada pasien yang
diduga keganasan dan akan dilakukan tindakan laparotomi baik untuk diagnostic
ataupun terapeutik, terhadap pasien tersebut sudah dilakukan inform consent
menegenai kemingkinan untuk dilakukan optimal debulking bila temuan intra
operatifnya adalah ca ovarium stadium lanjut.
 Pada pasien ini dinilai ca ovariumnya sudah berada pada stadium IIc,
sehingga tujuan dilakukannya debulking adalah untuk tidak menyisakan tumor
yang terlihat atau nodul tumor yang tidak lebih dari 1 cm. Apabila tercapai,
maka pasien dikatakan telah dilakukan debulking optimal, apabila debulking
optimal tidak tercapai, maka kemungkinan terjadinya rekurensi atau persisten
yang lebih besar. Namun untuk kasus tumor ovarium yang diduga jinak,
pembedahan biasanya terbatas pada salpingooforektomi unilateral jika
kesuburan masih diinginkan, namun tindakan pengangkatan yang komplit harus
tetap dilakukan apabila tidak diharapkan lagi fungsi reproduksi. Pada beberapa
penelitian terapi bedah dalam mempertahankan fungsi reproduksi dapat
meningkatkan resiko relaps, untuk itu perlu follow up jangka panjang yang
konsisten.
•Apakah hasil pemeriksaan Patologi anatomi perlu ditinjau ulang?

Dirasa perlu untuk dilakukan peninjauan ulang terhadap hasil

patologi anatomi pada pasien ini.
 Prognosis

Prognosis ca ovarium pada stadium lanjut umumnya buruk

Asites berulang  parasentesis
Five-year survival rate secara keseluruhan adalah 20% untuk
pasien dengan kanker ovarium epitelial (80%-95% untuk
stadium I, 40%-70% stadium II, 30% stadium III dan <10%
pada stadium IV)
Pemantauan ketat serta follow up terus menerus seumur hidup
untuk pasien ini, selain untuk mencegah dan mengetahui
secara dini adanya rekurensi, pasien juga akan membutuhkan
terapi hormonal untuk menggantikan fungsi ovarium yang telah
diangkat.
• HASIL REVIEW ULANG HASIL
BENIGN CYSTIC TERATOMA
BILATERAL
TERIMA KASIH