LAPORAN KASUS

Nama : Bayi Ratih Angelina Novita

Umur : 30 Menit
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Akbar
Nama Ibu : Ratih Angelina Novita
Alamat : Guguk
No. MR : 814513
Tgl. Masuk : 29 September 2016

Ayah Ibu
Nama Akbar Ratih Angelina Novita
Umur 35 th 32 th
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan PNS PNS
Penghasilan 4.000.000 3.500.000
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah - -
diderita

Alloanamnesis
Diberikan Oleh : Ibu Kandung

Keluhan Utama :
NBBLC 3200 gram

Riwayat penyakit :
 NBBLC 3200 gram, PB 48 cm, Lahir spontan pervaginam, ketuban jernih
 Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada, merintih tidak ada
 Muntah tidak ada, ASI belum diberikan
 Demam tidak ada, kejang tidak ada
  Injeksi Vitamin K sudah diberikan
 BAK belum keluar, mekonium sudah keluar, anus (+)
 Riwayat ibu demam selama hamil dan menjelang persalinan tidak ada
 Riwayat ibu keputihan selama hamil tidak ada
 Riwayat ibu nyeri BAK selama hamil tidak ada

Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang :

G/P/A/H : 1/0/0/0

Riwayat Keluarga :
Anak pertama
Ibu hamil setelah tiga bulan menikah

Presentasi Bayi :
Kepala

Penyakit ibu selama hamil :

Anemia (-), Diabetes Mellitus (-), hipertensi (-), Jantung (-), TORCH (-)
Riwayat pemakaian kontrasepsi sebelum hamil (-)

Pemeriksaan kehamilan :
 Ke bidan 3x, usia kehamilan 1, 3, dan 4 bulan
 Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi 4x, usia kehamilan2, 5, 7 dan 9 bulan
 Riwayat pemeriksaan USG selama kehamilan didapatkan usia gestasi sesuai
dengan HPHT

Tindakan medis selama kehamilan :

Tidak ada

Kebiasaan ibu selama hamil :

Obat-obatan (-), alkohol (-), Narkoba (-), merokok (-), kualitas dan kuantitas makanan
cukup
Kehamilan sekarang diharapkan
Lama Hamil :
HPHT : 05-01-2015
TP : 25-9-2016
Kesan : Cukup Bulan 38-39 minggu

Pemeriksaan waktu hamil :

Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,9oC
Hb : 12,0 mg %
Leukosit : 7.900/mm3
Gula Darah : - gr/dl
Golongan Darah : O (+)

Riwayat persalinan :
BB Ibu : 62 kg
Persalinan di : RSUD Padang Panjang
Jenis persalinan : Partus spontan pervaginam
Ketuban : Ketuban dipecahkan saat pembukaan Lengkap, jernih, jumlah
sekitar 400cc.
Dipimpin oleh : Dokter
Kesulitan selama persalinan : Tidak ada kesulitan
Keadaan bayi saat lahir :
Lahir tanggal : 30 September 2016
Jenis kelamin : Perempuan
Pukul : 15.10 WIB

HASIL PENILAIAN APGAR SKOR

Tanda 0 1 2 Jumlah nilai

HR ( ) ( ) tidak ada ( ) ( ) < 100 (x) (v) > 100 2 2

Usaha ( ) ( ) tidak ada ( ) ( ) lambat (x) (v) menangis kuat 1 2
bernafas
Tonus otot ( ) ( ) lumpuh ( ) ( ) ekstremitas fleksi (x) (v ) gerakan aktif 1 1
sedikit
Refleks ( ) ( ) tidak bereaksi (x) (v) gerakan sedikit ( ) ( ) reaksi melawan 1 1
 Warna kulit ( ) ( ) biru-pucat (x) ( ) badan ( ) (v) kemerahan 2 2
kemerahan,tangan/kaki
kebiruan

TOTAL A/S : 7/8 ( penilaian 1 menit setelah lahir lengkap/penilaian setelah 5 menit
lahir lengkap )

Setelah satu jam, di observasi tanda vital bayi.

ND NF T
138x/mnt 48x/mnt 36,90
Tanda vital dalam batas normal dilakukan penimbangan dan pengukuran bayi
 berat badan : 3200 gram
 Panjang badan : 48 cm

Kriteria fisik luar penilaian usia kehamilan :

Terlampir

Klasifikasi berat bayi baru lahir ( grafik berat badan )

terlampir

Pemeriksaan Fisik Bayi :

Keadaan Umum

Kesadaran : sadar

Berat badan : 3200 gram Panjang badan : 48cm

Frekuensi Denyut jantung : 138 x/menit Sianosis : (-)

Frekuensi nafas : 48x/menit Ikterus : (-)

Suhu : 36,9oC Anemis : (-)

Kepala :

Bentuk : Bulat, simetris

Ubun-ubun besar : 1,7x1,7 cm

Ubun-ubun kecil : 1x1 cm

Jejas persalinan : tidak ada

Lain-lain :-

 Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Telinga : tidak ditemukan kelainan
 Hidung : pernafasan cuping hidung tidak ada
 Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada
 Leher : tidak ditemukan kelainan
 Thoraks
Bentuk : normochest, retraksi tidak ada
Jantung : irama teratur, bising tidak ada
Paru : bronkovesikuler, ronkhi -/-
 Abdomen :
Permukaan : datar
Kondisi : lemas
Hati :¼x¼
Limpa : tidak teraba
Tali pusat : segar
Umbilikus : tidak hiperemis
 Genitalia
Kelainan : tidak ada
Labia minor tertutup labia majora

 Ekstremitas
Atas : akral hangat, perfusi baik
Bawah : akral hangat, perfusi baik
 Kulit : tidak ditemukan kelainan
 Anus : Ada
 Tulang-tulang : tidak ditemukan kelainan
 Refleks Neonatal
 Moro : positif (+)
Rooting : positif (+)
Isap : positif (+)
Pegang : positif (+)

 Ukuran :
Lingkar kepala : 33 cm Panjang lengan : 20 cm
Lingkar dada : 32 cm Panjang kaki : 23 cm
Lingkar perut : 31 cm Kepala-simfisi : 31 cm
Simfisis – kaki : 27cm
 Setelah 2 jam post partum, bayi dan ibu dirawat bersama diruangan rawat gabung
 Bayi diberikan ASI secara ON DEMAND

Laboratorium :
-
 FOLLOW UP BAYI

TANGGAL 01-10-2016

S : Bayi menyusu on demand, demam (-), BAB (+), BAK (+), Ikterik ( -), sianosis (-)
O: Nd Nfs T
138 x/mnt 42 x/mnt 36,80C
A: NBBLC, BB 3200 gr, PB 48 cm
Lahir spontan, A/S : 7/8
Ibu baik, ketuban jernih
Taksiran maturitas 39-40 minggu
Jejas persalinan (-)
Kelainan kongenital (-)
Penyakit sekarang (-)

P: Acc pulang

Konseling sebelum ibu pulang

 Tetap berikan ASI eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan, ibu tidak dibenarkan
untuk memberikan makanan lain selain ASI kepada bayi, berikan ASI kapan pun
bayi mau (on demand)
 Memberitahu ibu mengenai perawatan tali pusat bayi dan tanda-tanda infeksi tali
pusat seperti daerah sekitar pusat bayi bewarna kemerahan, tali pusat basah dan
berbau busuk, bayi demam. Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera bawa bayi
ke sarana kesehatan terdekat.
 Ibu juga harus memperhatikan munculnya ikterik yang dapat terjadi pada bayi
dan membawa bayi ke sarana kesehatan untuk dilakukan pemeriksaan.
 Berikan imunisasi dasar untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak
 Pasien telah menggunakan IUD dan disarankan untuk kontrol ke poliklinik pada
nifas hari ke 40 atau datang bila ada keluhan seperti perdarahan, lokhia berbau
busuk, keputihan. Pasien di informasikan bahwa IUD dapat bertahan hingga
jangka waktu maksimal 8 tahun, dan dapat di buka sebelum waktunya bila pasien
ingin memiliki anak lagi.
 Menjaga kebersihan diri terutama daerah kemaluan.
 Menkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein dan juga makan makanan
berserat
 Cukup mengonsumsi air putih, minimal 3 L/hari
BALLARD SCORE