CASE REPORT SESSION

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Oleh : Cristina Trislawati Intan Risna Dewi 1301-1210-0160 1301-1210-0004

Preceptor : Adi Utomo Suardi, dr., SpA(K), MM

KETERANGAN UMUM
: An.R : 1 tahun : Laki-laki : jl Murci, RT 03/RW 03, Ds.Cilampeni, Bandung Tanggal Masuk RS : 18 September 2011 Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2011 Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluar darah dari mulut Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 hari SMRS, orang tua pasien mengeluhkan keluar darah dari mulut pasien, berwarna merah segar, sebanyak 2 kali. Kali pertama timbul sejak siang hari sampai menjelang magrib, sedikit-sedikit, terus menerus, menghabiskan 2 gulung tisu. Kali kedua timbul pada hari berikutnya sejak magrib hingga menjelang subuh, sedikit-sedikit,terus menerus, menghabiskan 2 gulung tisu. Keluhan tidak disertai sisa makanan.

 Keluhan disertai bintik-bintik merah yang tidak gatal di seluruh tubuh dan memar di beberapa tempat yaitu dada kiri, dahi, punggung dan tungkai. Awalnya bintikbintik timbul dari pipi, lalu menyebar ke lengan, punggung, perut dan tungkai sejak 3 hari SMRS. Memar muncul pada 6 hari SMRS dan didahului jatuh dari mobil-mobilan. Sejak 4 hari SMRS, pasien mendadak demam tinggi pada malam hari, terus menerus, siang sama dengan malam. Pasien terlihat menggigil dan merah wajahnya. Orang tua pasien lalu memberi Parasetamol syrup sehingga keadaan pasien membaik. Demam masih ada tapi tidak terlalu tinggi.

 Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, nyeri perut, batuk, pilek, sesak, kejang atau penurunan kesadaran. Keluhan gusi berdarah, mimisan, dan perdarahan di tempat lain disangkal. BAB berwarna hitam diakui orang tua pasien (kemarin) sebanyak 1 kali. BAK tidak ada keluhan. Pasien minum banyak air. Karena keluhan keluar darah, pasien dibawa ke RS Soreang, diperiksa darah (trombosit turun) dan dikatakan menderita Demam Berdarah. Pasien lalu diberi obat Parasetamol syrup 3x1 sendok teh dan Imunos syrup 1 x 1 sendok teh, serta diinfus cairan sebanyak 4 botol. Pasien lalu dirujuk ke RSHS karena tidak ada ICU.

 Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat terjatuh atau terbentur sebelumnya ada, yaitu pasien terjatuh dari mobil-mobilan 6 hari yang lalu. Riwayat mudah memar pada pasien dan keluarga tidak ada. Riwayat anggota keluarga dan tetangga di sekitar rumah menderita demam berdarah disangkal. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah dilingkungan pasien disangkal. Riwayat penyakit kuning atau BAK seperti air teh pada pasien dan anggota keluarga tidak ada. Pasien lahir dari ibu P8A0, lahir cukup bulan, letak kepala, spontan di rumah dibantu oleh paraji. Berat badan lahir 3900 gr. Panjang badan lahir 51 cm. Langsung menangis. Selama hamil ibu sehat. Riwayat minum obat-obatan selama hamil tidak ada.

Dasar BCG DTP Polio HepB Campak + + + + + +

Anamnesis Makanan 0-5 bulan : susu formula (SGM) 5-7 bulan : susu formula + bubur susu (Nestle) 7 bulan- sekarang: susu formula + nasi tim Pasien makan 3 kali sehari: Sarapan : bubur + telur/sayur/ceker (1 mangkuk bayi, habis) Makan siang: bubur susu (1 mangkuk bayi, habis) Makan malam: bubur susu (1 mangkuk bayi, habis) Susu formula: 4 x 200 cc/ hari Anamnesis Kepandaian dan Pertumbuhan Gigi pertama 6 bulan Berbalik 6 bulan Duduk 8 bulan Berdiri 10 bulan Berjalan Berbicara (mama, papa, teteh) 10 bulan Gigi 8 buah

PEMERIKSAAN FISIS
KESAN UMUM Keadaan umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Bentuk Badan : Tidak ada deformitas Posisi Tubuh : Tidak dalam letak paksa Tanda Vital Tekanan Darah : 100/60 mmHg HR=Nadi : 132 x/menit Respirasi : 36 x/menit; tipe = abdominothorakal Suhu : 36,5 0C Pengukuran Antropometri Umur : 1 tahun Berat badan : 8,9 kg panjang badan : 73 cm Lingkar kepala : 45 cm Antropometris Berdasarkan WHO Child Growth Standards BB/U : 0 s/d -2 SD (median) PB/U : 0 s/d -2 SD (median) LK/U : 0 s/d -1 SD (median) BB/PB: 0 s/d -1 SD (median)

PEMERIKSAAN KHUSUS 1.Kepala Rambut : tidak kusam, tidak mudah dicabut, hitam Muka : simetris, flushing (-) Mata : bentuk dan letak : simetris Konjungtiva : anemis Sklera : tidak ikterik Hidung : pendarahan (-) Telinga : tidak ada kelainan, sekret -/Mulut : Bibir : tidak ada kelainan, SPO (-) Gigi : tidak ada kelainan Gusi : perdarahan gusi (-), gingivitis(-) Mukosa : tidak ada kelainan, ulkus (-), laserasi (-) Lidah : bersih Tonsil : T1-T1 Faring : tenang

C.Perkusi D.Auskultasi

: Sonor, kiri = kanan, : VBS kiri = kanan, Crakles : -/-; Wheezing :-/-

b. Jantung A. Inspeksi : iktus kordis tidak tampak B. Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V LMCS, batas kanan jantung: LSD ICS V, batas kiri jantung: LMCS ICS V, batas atas: ICS III sinistra C. Perkusi : sonor, kiri = kanan, D. Auskultasi: bunyi jantung murni reguler, S1=S2 5. Inspeksi Abdomen : Datar Retraksi epigastrium (-) Palpasi : Lembut Turgor kulit : baik Hepar teraba 2 cm di bawah arkus kostarum, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-) Lien tidak teraba membesar Nyeri tekan iliosekal (+) Perkusi : Timpani, ruang traube kosong Pekak samping (-), pekak pindah (-) Auskultasi : bising Usus (+) normal 6. Ekstremitas Akral : hangat, Capillary refill : <2 detik Refleks Fisiologis : APR +/+, KPR +/+ Refleks Patologis : Babinski +/+ 7. kulit Ptechiae (+) a/r wajah, kedua lengan, kedua tungkai, perut dan punggung. Ekimosis (+) a/r dahi, toraks kiri, punggung, dan kedua tungkai 8. KGB aksila dan inguinal (-)

3.Leher : KGB leher teraba membesar a/r submandibular, multiple, bilateral, diameter 0,5 cm, batas tegas, kenyal, nyeri tekan (-) Retraksi supra strenal :(-) Kaku kuduk (-) 4. Thorax a. 1. Thorax anterior A. Inspeksi Bentuk dan gerak : simetris Sela iga : dalam batas normal, retraksi interkostal (-) Palpasi Vocal Fremitus: kiri=kanan Perkusi : Sonor, kiri = kanan, Auskultasi : VBS kiri = kanan, Crakles : -/-; Wheezing :-/ 2. Thorax posterior A. Inspeksi Bentuk dan gerak : simetris Sela iga : dalam batas normal, retraksi interkostal (-) B.Palpasi Vocal Fremitus:kiri=kanan

DIAGNOSIS BANDING
1. Dengue hemorrhagic fever grade II dan anemia ec bleeding upper GI tract 2. idiopathic trombositopeni purpura dan anemia ec bleeding upper GI tract

USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan darah Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Hitung jenis 2. pemeriksaan bleeding time, clotting time, PT, APTT 3. IgG dan IgM dengue 4. foto toraks

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Tanggal 18 September 2011 (EMG RSHS) a. Hb : 8,1 g/dl Ht : 26 % Leukosit : 9600/mm3 Trombosit : 105.000/mm3 MCV : 32 fL MCH : 30 pg MCHC : 30,9 % IgM dengue (+) ,IgG dengue (+) Hasil laboratorium di RS Soreang : Tanggal 17 september 2011 Hematologi : Hb : 10,34 gr/dl Leukosit : 22.700 mm3 Hematokrit : 33 % Trombosit : 40000 mm3 Tanggal 18 September 2011 (pkl. 06.00 ) Hematologi Hemoglobin : 9,4 gr/dl Leukosit : 11000 mm3 Hematokrit : 28% Trombosit : 25000 mm3 Tanggal 18 September 2011(pkl 13.00) Hematologi : Hemoglobin : 9 gr/dl Leukosit : 10600 mm3 Hematokrit : 26 % Trombosit : 24000 mm3

DIAGNOSIS KERJA
Dengue hemorrhagic fever grade II dan anemia ec bleeding upper GI tract

PENATALAKSANAAN
Umum 1. Tirah baring 2. observasi tanda vital dan pendarahan setiap 2 jam 3. kebutuhan cairan (8,9 kg x 100 ml) + (8,9 kg x 50 ml) = 1335 cc/ hari = 14 gtt/menit 4. kebutuhan kalori 8,9 kg x 80 kkal/kgBB/hari = 712 kkal/ hari Diet makanan lunak 3x1 dan susu segar 2x1 5. Edukasi orang tua pasien untuk melaksanakan 3M Khusus 1. periksa Hb, Ht, leukosit, dan trombosit berkala. 2. Paracetamol syr 3x1cth prn (jika suhu 38.5) 3. Rekomendasi untuk imunisasi yang terlambat: DTP : Sekarang, 18 bulan, 5 tahun Polio : Sekarang, 14 bulan, 18 bulan, 5 tahun HepB : Sekarang, 14 bulan MMR : Sekarang, 5 tahun

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

1. Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai dengue hemorrhagic fever grade II dan anemia e.c upper GI tract bleeding? Pada anamnesis didapatkan : Pendarahan dari mulut Bintik-bintik merah yang tidak gatal di seluruh tubuh Demam tinggi, tiba-tiba, dan terus-menerus, siang sama dengan malam Melena Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Conjunctiva anemis Pada kulit terdapat ptechiae di wajah, kedua lengan, kedua tungkai, perut dan punggung Terdapat lymphadenopathy di submandibular, bulat, diameter 0,5 cm, multiple, bilateral, batas tegas, kenyal, tidak terfiksir, dan nyeri tekan (-)

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Tanggal 18 September 2011 Hasil laboratorium di RS (EMG RSHS) Soreang : a. Hb : 8,1 g/dl Tanggal 17 september 2011 Ht : 26 % Hematologi : Leukosit : 9600/mm3 Hb : 10,34 gr/dl Trombosit : 105.000/mm3 Leukosit : 22.700 mm3 MCV : 32 fL Hematokrit : 33 % MCH : 30 pg Trombosit : 40000 mm3 MCHC : 30,9 % IgM dengue (+) ,IgG dengue (+)

Tanggal 18 September 2011 (pkl. 06.00 ) Hematologi Hemoglobin : 9,4 gr/dl Leukosit : 11000 mm3 Hematokrit : 28% Trombosit : 25000 mm3

Tanggal 18 September 2011(pkl 13.00) Hematologi : Hemoglobin : 9 gr/dl Leukosit : 10600 mm3 Hematokrit : 26 % Trombosit : 24000 mm3

Setelah diberikan cairan 4 botol, terlihat adanya penurunan hematokrit > 20 % yang menandakan adanya plasma leakage (hemokonsentrasi). Selain itu pada pemeriksaan serologis IgM dan IgG anti dengue hasilnya positif.

Kriteria Dengue Fever (WHO) :

Klasifikasi berikut ini diajukan :

>Probable penyakit demam akut dengan dua atau lebih manifestasi berikut:
sakit kepala nyeri retro-orbital mialgia artralgia ruam manifestasi perdarahan leukopenia dan serologi pendukung (titer antibodi hemaglutinasi-inhibisi resiprokal 1280, titer IgG asai imunosorben ikatan-enzim (ELISA) atau tes antibodi IgM positif pada fase akut lanjut atau spesimen serum fase pemulihan); atau kejadian pada lokasi dan waktu yang sama seperti pada kasus demam dengue lain yang dikonfirmasi

>Confirmed kasus yang dikonfirmasi dengan kriteria laboratorium (lihat di

bawah) >Reportable setiap kasus kemungkinan atau dipastikan harus dilaporkan

Kriteria Laboratorium untuk konfirmasi demam dengue :

Isolasi virus dengue dari sampel serum atau autopsi; atau Menunjukkan perubahan titer antibodi resiprokal IgG atau IgM empat kali lipat atau lebih besar terhadap satu atau lebih antigen virus dengue dalam sampel serum berpasangan; atau Menunjukkan antigen virus dengue pada jaringan autopsi, sampel serum atau cairan serebrospinal dengan imuno histokimia, imunofluoresens atau ELISA; atau Deteksi urutan genom virus dengue pada sampel cairan serebrospinal atau serum jaringan autopsi dengna reaksi rantai polimerasi (PCR).

Kriteria Dengue Hemorrhagic Fever (WHO) :

Semua yang berikut ini harus ada : Demam, atau riwayat demam akut, berlangsung 2-7 hari, kadang bifasik Kecenderungan perdarahan, dibuktikan sedikitnya dengan satu hal berikut:
tes tourniket positif petekie, ekimosis atau purpura perdarahan dari mukosa, saluran gastrointestinal, tempat injeksi atau lokasi lain hematemesis atau melena

Trombositopenia (100.000 sel per mm3 atau kurang) Adanya rembesan plasma karena peningkatan permeabilitas vaskular, dimanifestasikan oleh sedikitnya hal berikut :
peningkatan hematokrit sama atau lebih besar dari 20% diatas rata-rata usia, jenis kelamin, dan populasi penurunan hematokrit setelah tindakan penggantian volume sama dengan atau lebih besar dari 20% data dasar; tanda-tanda rembesan plasma seperti efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia.

Kriteria Dengue Syok Syndrom (WHO) : Keempat kriteria DHF yang telah diuraikan harus ada, ditambah bukti gagal sirkulasi yang dimanifestasikan oleh : nadi lemah dan cepat, dan tekanan nadi menyempit atau dimanifestasikan dengan : hipotensi untuk usia, dan kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Pentahapan Keparahan Demam Berdarah Dengue : Derajat I : demam disertai dengan derajat konstitusional nonm spesifik; satu- satunya manifestasi perdarahan adalah tes tourniket positif dan atau mudah memar. Derajat II : perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada derajat I, biasanya pada bentuk perdarahan kulit atau perdarahan lain Derajat III : Gagal sirkulasi dimanifestasikan dengan nadi cepat dan lemah serta penyempitan tekanan nadi atau hipotensi, dengan adanya kulit dingin dan lembab serta gelisah Derajat IV : Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak teraba

2. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?

Penggantian volume
Untuk infus cairan intravena rumatan dipakai rumus HallidaySegar, yaitu: BB(kg) Vol rumatan (ml) dalam 24 jam 0-10 100/kg 10-20 1000+50 setiap kg pada kelebihan 10 >20 1500+20 setiap kg pada kelebihan 20

Jenis cairan (rekomendasi WHO)

Kristaloid Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Larutan ringer asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Larutan NaCl 0,9% (Garam Faali=GF) atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali (D5/GF) Selain rumatan cairan, karena terdapat plasma leakage maka ditambahkan cairan pengganti yaitu 50 ml/kgBB/hari. Sehingga pasien diberikan cairan Rl sebanyak : (8,9 kg x 100 ml) + (8,9 kg x 50 ml) = 1335 cc/ hari = 14 gtt/menit

Pasien juga diberikan makanan sesuai jumlah kalori yang diperlukan sesuai dengan usianya yaitu : Kebutuhan energi berdasarkan umur
Umur(tahun) <1 1-3 4-6 7-10 11-18 kkal/KgBB/hari 80-95 75-95 65-75 55-75 45-55

Berat badan pasien adalah 8,9 kg dan usianya 1 tahun sehingga diberikan kalori :

8,9 kg x 80 kkal/kgBB/hari = 712 kkal/hari

Makanan yang diberikan berupa makanan lunak karena, selain usia pasien yang masih berusia 1 tahun yaitu memerlukan makanan seperti nasi tim dan susu, pasien juga mengalami pendarahan saluran makan atas sehingga mendukung pemberian makanan lunak dan susu segar.

Bila terjadi demam lagi pada anak ini maka diberikan obat untuk menurunkan panas yaitu parasetamol, dengan dosis:
<1 tahun 60 mg/dosis 1-3 tahun 60-120 mg/dosis 3-6 tahun 120 mg/dosis 6-12 tahun 240 mg/ dosis Dosis yang diberikan bila suhu tubuh lebih tinggi dari 38,5C tetapi tidak lebih dari 6 dosis harus diberikan dalam waktu 24 jam.

Pemeriksaan hematologi berkala setiap 4-6 jam untuk memantau

hasil dari penatalaksanaan yang dilakukan, yaitu untuk memastikan keseimbangan cairan yang diberikan. Ketika hematokrit dan trombosit sudah kembali stabil, dan gejala-gejala yang ada sudah membaik maka cairan infus dapat dihentikan dan pasien juga dapat dipulangkan.

INDIKASI RAWAT (WHO):

keadaan penderita sangat lemah sehingga asupan oral tidak mencukupi. Terdapat manifestasi perdarahan. Tempat tinggal yang jauh dari klinik/ RS dengan fasilitas yang memadai. nyeri perut akut yang hebat. penderita mengalami perburukan ketika penurunan suhu. Hitung trombosit 100.000/mm3 dan atau peningkatan hematokrit sebesar 10-20% Ditemukan tanda-tanda syok: takikardia, capillary refill > 2 detik, akral dingin, pucat, tekanan nadi perifer menurun, hipotensi, oliguria. Ditemukan perubahan status neurologi seperti penurunan kesadaran.

INDIKASI PULANG
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/l Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi plura atau asidosis)

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini?

Quo ad vitam : ad bonam Karena tanda-tanda vital pasien baik dan tidak ada penurunan kesadaran, selain itu dengan penatalaksanaan yang baik pasien akan kembali sehat. Quo ad functionam : ad bonam Karena pasien masih dapat beraktivitas dengan baik Quo ad sanationam : ad bonam Diharapkan dengan edukasi 3M pada orang tua pasien, akan mengurangi vektor di lingkungan pasien sehingga pasien tidak terinfeksi lagi.

DAFTAR PUSTAKA
Dengue Haemorrhagic Fever Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. WHO. 2nd ed. Geneva:1997
Nelsons Textbook of Pediatric. Reference Range for Laboratory Tests and Procedures.17th ed. 2003