LAPORAN KASUS

Gangguan Mental Organik

Oleh:

Ida Bagus Mas Yogi Iswara

1971121071

Pembimbing:

dr A. A. A Agung Indriany, Sp KJ

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/KSM ILMU

KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

WARMADEWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR

2021
Penguji : dr A. A. A Agung Indriany, Sp KJ

Nama Coas : Ida Bagus Mas Yogi Iswara (1971121071)

Tanggal Ujian : 18 Maret 2021

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IGMR

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Antugan, Blahbatuh

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan terakhir : SD

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Bali

Agama : Hindu

Nomer Rekam Medis : 618211

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 17 Maret 2021

Heteroanamnesis kepada istri pasien pada tanggal 17 Maret 2021.

Riwayat Gangguan Sekarang

II. ANAMNESIS

Pasien diwawancara pada hari Rabu tanggal 17 Maret 2021 dalam posisi duduk di bed

ruangan Yudistira RSUD Sanjiwani–Gianyar dan sudah dirawat inap sejak tanggal 6 Maret 2021,

dikonsulkan ke bidang Psikiatri oleh karena pasien memiliki riwayat bicara tidak nyambung.

Pada saat diperiksa pasien menggunakan baju kemeja dengan motif kotak-kotak dan celana

dalam kemudian ditutupi dengan selimut, rambut sudah berwarna putih nampak rapi, kuku

tangan dan kaki terpotong rapi dan bersih. Kulit berwarna sawo matang dengan roman muka

sesuai umur pasien. Saat ini sikap pasien kooperatif, mau bercerita dan mau mengikuti perintah

yang diberikan untuk dilakukannya pemeriksaan dengan menggunakan bahasa Bali dengan

metatap mata pemeriksa, meskipun terkadang dilakukan pengulangan pertanyaan karena suara

pemeriksa tidak didengar pasien.

Pasien dapat menjawab dengan benar mengenai waktu saat pemeriksaan yaitu siang, keti

ka sedang ditanya berada dimana pasien bisa menjawab sedang berada di rumah sakit sanjiwani,

pasien bisa menjawab dengan siapa berada di kamar inap. Pasien mampu menjawab menu

makanan yang dimakan tadi pagi, pasien dapat menjawab tahun lulus SD. Saat ditanyakan siapa

presiden Indonesia saat ini, pasien mampu menjawab dengan benar. Saat ditanyakan

pengurangan uang belanja Rp. 10.000 - Rp. 5.000 - Rp. 1.000 maka pasien menjawab Rp. 4.000

dengan benar. Ketika diminta mengeja kata “DUNIA” dari belakang, pasien tidak dapat

menyebutkan dengan benar. Pasien tidak dapat melanjutkan pribahasa “berakit-rakit ke hulu,

berenang-renang ketepian”. Saat diminta untuk menyebutkan 3 perbedaan buah jeruk dengan

bola tenis, pasien tidak dapat dapat menyebutkan perbedaannya.

 Ketika ditanyakan mengenai perasaan saat ini, pasien mengatakan bahwa perasaan nya

biasa-biasa saja tidak ada yang aneh terjadi dengan ekspresi yang datar. Saat ditanya perasaan

1-2 minggu terakhir, pasien juga mengatakan bahwa perasaannya biasa-biasa saja. Pasien hanya

mengatakan ingin untuk melepaskan selang infus. Sekitar 1 minggu yang lalu pasien riwayat

sering ngomong sendiri, ketika diajak berbicara tidak nyambung dan melihat bayangan

keluarganya yang sudah meninggal. Awal mula dari sakit pasien adalah pasien merasa nyeri pada

dada kirinya dan tubuh pasien berwarna kebiruan, pasien juga merasa sangat nyeri pada

kemaluannya, kemudian pasien langsung dibawa ke RSUD Sanjiwani. Pasien di diagnosis

dengan unstable angina pectoris dan ISK. Pasien dikatakan sering ngumik sendiri, diajak

biacara tidak nyambung, melihat bayangan dan tidak bisa tidur. Pasien memiliki riwayat jika

nyeri kemaluannya muncul, maka gejala-gejala seperti ngumik sendiri, diajak bicara tidak

nyambung, melihat bayangan akan muncul maka pasien dikonsulkan ke bidang psikiatri. Pasien

diberikan obat yaitu Haloperidol dan Lorazepam.

Pada saat mengalami keluhan berbicara sendiri, bicara tidak nyambung dan melihat

bayangan, nafsu makan pasien masih baik, tidak ada gangguan merawat diri, ada gangguan tidur.

Pasien memiliki orang tua yang sudah meninggal, dua saudara kandung. Dirumah pasien tinggal

bersama 1 KK yang sampai saat ini hubungannya baik dengan pasien. Pasien memiliki 4 anak, 2

masih hidup dan 2 sudah meninggal. Pasien juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang

memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien merupakan orang yang terbuka karena apabila

pasien memiliki masalah pasien selalu menceritakan masalahnya tersebut kepada istrinya atau

anaknya. Pasien tidak merokok dan konsumsi alcohol. Pasien mengetahui dirinya sakit.
IV. HETEROANAMNESIS

Bapak IGMR dirawat di RSUD Sanjiwani sejak tanggal 6 Maret 2021. Istri pasien

mengatakan keluhan yang dirasakan sebelum pasien masuk RS adalah riwayat nyeri dada kiri

dan nyeri pada kemaluannya. Pasien dikatakan memiliki riwayat pernah stroke 4 tahun yang lalu.

Pada sekitar satu minggu yang lalu pasien dikatakan sering ngumik sendiri dan melihat bayangan

keluarganya yang sudah meninggal. Istri pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat

penyakit kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi dan tidak ada riwayat ke poli psikiatri.

Setelah pasien dirawat, pasien dikatakan saat diajak berbicara tidak nyambung kemudian

tidak mengenali istrinya dan juga anaknya. Pasien juga dikatakan sering ngumik sendiri dan

melihat bayangan keluarga pasien yang sudah meninggal. Pasien dikatakan sering mencoba

untuk melepas selang infusnya. Pasien juga dikatakan sering emosi dengan istrinya, jika istrinya

terlalu banyak melarang membuka selang infus. Karena keluhan pasien tersebut maka pasien

dikonsulkan ke bidang psikiatri. Dari bidang psikiatri pasien diberikan obat yaitu Haloperidol

dan Lorazepam. Keluhan seperti melihat bayangan yang dirasakan 1 minggu yang lalu tidak lagi

dirasakan pada saat ini. Ngumik pasien saat ini sudah dikatakan tidak pernah. Tidur pasien juga

sudah kembali membaik sejak diberikan obat.

Pasien dikatakan masih bisa melakukan aktivitas seperti makan sendiri, ketika akan BAK

pasien diantar oleh anaknya. Menurut istrinya pasien adalah orang yang terbuka, apabila pasien

memiliki masalah pasien menceritakan masalah tersebut kepada istri atau anaknya. Istrinya juga
mengatakan bahwa dilingkungan keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti

pasien. Pasien tidak konsumsi alkohol dan rokok.

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna (17 Maret 2021)

Status present : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur : 36,8oC

Status generalis : Kepala : Normocephali

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-,

reflex pupil +/+ isokor.

THT : kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler,

murmur tidak ada

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-,

wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal,

nyeri tekan (-)

Extremitas : Hangat pada keempat ekstremitas,

edema (-) pada ekstremitas

B. Status Neurologis (17 Maret 2021)

Glasgow Coma Scale: E4 V5 M6

Lateralisasi : kesan tidak ada

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

 Kesan umum : penampilan wajar (menggunakan baju kemeja motif kotak-kotak dengan

celana dalam dan ditutupi dengan selimut, rambut berwarna putih cukup rapi, kuku

tangan dan kaki terpotong rapi dan bersih. Kulit berwarna sawo matang dengan roman

muka sesuai umur pasien), kontak verbal dan visual cukup

 Sensorium dan Kognisi

o Kesadaran : saat ini jernih

o Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

o Daya ingat

- Segera : baik (mampu mengingat nama pemeriksa)

- Jangka pendek : baik (mampu mengingat menu makanan yang dimakan

tadi pagi)

- Menengah : baik (mampu mengingat tahun lulus SD)

- Jangka panjang : baik (mampu mengingat nama teman bermain saat an

a-anak)

o Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan (mampu menjawab siapa

presiden Indonesia saat ini)

o Perhatian : buruk (tidak mampu mengeja kata “DUNIA” dari

belakang)

o Konsentrasi : baik (mampu melakukan perhitungan uang belanja)

o Persamaan/Perbedaan : buruk (mampu mengetahui persamaan dan perbedaan

buah jeruk dan bola tenis)

o Berpikir abstrak : buruk (tidak mampu melanjutkan pribahasa dan

menjelaskan arti pribahasa)

  Mood/Afek : saat ini eutimik/appropriate

 Proses pikir

o Bentuk pikir : saat ini logis realis

o Arus pikir : saat ini koheren

o Isi pikir : tidak terdapat hendaya isi pikir

 Dorongan Instingtual : riwayat insomnia, hipobulia (-) dan raptus tidak ada

 Persepsi : riwayat halusinasi visual

 Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

 Tilikan : 4 (pasien mengetahui dirinya sakit, perlu pengobatan dan tidak tahu

penyebabnya)

VI. RESUME

IGMR, laki-laki 68 tahun, tamat SD, menikah, tidak bekerja, Br. Peliatan Klusa

Payangan, merupakan pasien rawat inap Ruang Yudistira. Pasien memiliki keluhan nyeri dada

kiri dan nyeri pada kemaluannya. Pasien memiliki riwayat terkena stroke 4 tahun yang lalu yang

menyebabkan tubuh bagian kanannya menjadi lumpuh. Saat ini pasien ditangani oleh TS interna

untuk menangani nyeri pada kemaluannya serta diabetes melitusnya. Pasien dikonsulkan ke

bagian psikiatri pada tanggal 8 Maret 2021 pada pukul 13.00 wita dengan keluhan bicara tidak

nyambung, ngumik sendiri dan memiliki riwayat melihat bayangan keluarganya yang sudah

meninggal.

(17/3/2021) pasien menggunakan baju kemeja dengan motif kotak-kotak dan celana

dalam kemudian ditutupi dengan selimut, rambut sudah berwarna putih nampak rapi, kuku
tangan dan kaki terpotong rapi dan bersih. Kulit berwarna sawo matang dengan roman muka

sesuai umur pasien. Saat ini sikap pasien kooperatif, mau bercerita dan mau mengikuti perintah

yang diberikan untuk dilakukannya pemeriksaan dengan menggunakan bahasa Bali dengan

metatap mata pemeriksa, meskipun terkadang dilakukan pengulangan pertanyaan karena suara

pemeriksa tidak didengar pasien.

Pasien dapat menjawab dengan benar mengenai waktu saat pemeriksaan yaitu siang, keti

ka sedang ditanya berada dimana pasien bisa menjawab sedang berada di rumah sakit sanjiwani,

pasien bisa menjawab dengan siapa berada di kamar inap. Pasien mampu menjawab menu

makanan yang dimakan tadi pagi, pasien dapat menjawab tahun lulus SD. Saat ditanyakan siapa

presiden Indonesia saat ini, pasien mampu menjawab dengan benar. Saat ditanyakan

pengurangan uang belanja Rp. 10.000 - Rp. 5.000 - Rp. 1.000 maka pasien menjawab Rp. 4.000

dengan benar. Ketika diminta mengeja kata “DUNIA” dari belakang, pasien tidak dapat

menyebutkan dengan benar. Pasien tidak dapat melanjutkan pribahasa “berakit-rakit ke hulu,

berenang-renang ketepian”. Saat diminta untuk menyebutkan 3 perbedaan buah jeruk dengan

bola tenis, pasien tidak dapat dapat menyebutkan perbedaannya.

Ketika ditanyakan mengenai perasaan saat ini, pasien mengatakan bahwa perasaan nya

biasa-biasa saja tidak ada yang aneh terjadi dengan ekspresi yang datar. Saat ditanya perasaan

1-2 minggu terakhir, pasien juga mengatakan bahwa perasaannya biasa-biasa saja. Pasien hanya

mengatakan ingin untuk melepaskan selang infus. Sekitar 1 minggu yang lalu pasien riwayat

sering ngomong sendiri, ketika diajak berbicara tidak nyambung dan melihat bayangan

keluarganya yang sudah meninggal. Awal mula dari sakit pasien adalah pasien merasa nyeri pada

dada kirinya dan tubuh pasien berwarna kebiruan, pasien juga merasa sangat nyeri pada

kemaluannya, kemudian pasien langsung dibawa ke RSUD Sanjiwani. Pasien di diagnosis

dengan unstable angina pectoris dan ISK. Pada saat pasien baru di rawat di ruang Yudistira,

pasien dikatakan memiliki riwayat tidak bisa mengetahui sedang berada dimana dan tidak

mengenali keluarganya. Pasien dikatakan sering ngumik sendiri, diajak bicara tidak nyambung,

melihat bayangan dan tidak bisa tidur. Pasien memiliki riwayat jika nyeri kemaluannya muncul,

maka gejala-gejala seperti ngumik sendiri, diajak bicara tidak nyambung, melihat bayangan akan

muncul. maka pasien dikonsulkan ke bidang psikiatri. Pasien diberikan obat yaitu Haloperidol

dan Lorazepam.

Pada saat mengalami keluhan berbicara sendiri, bicara tidak nyambung dan melihat

bayangan, nafsu makan pasien masih baik, tidak ada gangguan merawat diri, ada gangguan tidur.

Pasien memiliki orang tua yang sudah meninggal, dua saudara kandung. Dirumah pasien tinggal

bersama 1 KK yang sampai saat ini hubungannya baik dengan pasien. Pasien memiliki 4 anak, 2

masih hidup dan 2 sudah meninggal. Pasien merupakan orang yang terbuka karena apabila

pasien memiliki masalah pasien selalu menceritakan masalahnya tersebut kepada istrinya atau

anaknya. Pasien tidak merokok dan konsumsi alcohol. Pasien mengetahui dirinya sakit.

Dikatakan bahwa keluarga keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan

pasien. Pada pasien didapatkan daya ingat masih baik. Intelegensi pasien sesuai tingkat

pendidikan, perhatian buruk, konsentrasi baik, berpikir abstrak buruk. Mood afek pasien saat ini

bingung/appropriate, Terdapat riwayat gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Terdapat

gangguan dorongan instingtual berupa insomnia, psikomotor tenang saat pemeriksaan. Selain itu,

didapatkan penilaian tilikan dengan derajat 4 yaitu pasien mengetahui dirinya sakit, perlu

pengobatan dan tidak tahu penyebabnya.

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Confusion Assessment Method (CAM)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Mental Organik atau Simptomatik YTT (F09)

2. Faktor Psikologis dan Perilaku Yang Berhubungan Dengan Gangguan atau Penyakit

YDK (F54)

3. Halusinasi Organik (F06.0)

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : Gangguan Mental Organik atau Simptomatik YTT (F09)

 Aksis II : Sifat terbuka

 Aksis III : UAP, ISK, DM tipe II

 Aksis IV : Tidak ada

 Aksis V : GAF saat ini 60-51

GAF 1 tahun terakhir 70-61

X. RENCANA TERAPI

a. Terapi Farmakologi :

 Haloperidol 2x0,5 mg

 Merlopam 2x0,5 mg malam

b. Terapi Nonfarmakologi :
  Psikoterapi supportif pada pasien

 Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga (tentang penyakitnya, pengobatan, ef

ek samping, gejala kambuh, ketaatan dalam pengobatan dan peran keluarga dal

am pengawasan minum obat)

XI. PROGNOSIS

 Diagnosa : Gangguan Mental Organik atau Simptomatik YTT (F09)

 buruk

 Onset : dewasa  baik

 Ciri kepribadian : terbuka  baik

 Faktor genetik : tidak ada  baik

 Pendidikan : SD  buruk

 Dukungan orang sekitar : ada  baik

 Penyakit organik : ada  buruk

 Status pernikahan : menikah  baik

 Sosial ekonomi : cukup  baik

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubious ad

malam (mengarah ke baik)