LAPORAN KASUS

Delirium Bukan Akibat Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya (F05)

Oleh:

I Nyoman Fidry Octora Young Amukty

1971121045

Pembimbing:

dr Anak Agung Eka Suastika, Sp KJ

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/KSM ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

WARMADEWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR

2021
Penguji : dr Anak Agung Eka Suastika, Sp KJ
Nama Coas : I Nyoman Fidry Octora Young Amukty (1971121045)

Tanggal Ujian : 3 April 2021

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWS

Umur : 55 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Biya Keramas, Blahbatuh

Pekerjaan : Serambutan

Pendidikan terakhir : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia/Bali

Agama : Hindu

Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2021

Riwayat Gangguan Sekarang

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis : Sakit kepala

Heteroanamnesis (anak pasien): Tidak bisa tidur

Pasien diwawancara pada hari Selasa tanggal 30 Maret 2021 dalam posisi duduk di bed

ruangan Yudistira RSUD Sanjiwani–Gianyar dan sudah dirawat inap sejak tanggal 24 Maret
2021. Merupakan pasien Interna dan Neuro yang dikonsulkan ke bidang Psikiatri oleh karena

pasien memiliki riwayat tidak bisa tidur. Pada saat diperiksa pasien terlihat menundukkan kepala

disertai keluar air mata pada kedua mata pasien, pasien tidak menggunakan baju karena panas

dan hanya memakai celana pendek bermotif garis-garis, rambut berwarna hitam nampak rapi,

kuku tangan dan kaki terpotong rapi dan bersih. Kulit berwarna sawo matang dengan roman

muka sesuai umur pasien. Saat ini sikap pasien kooperatif, mau bercerita dan mau mengikuti

perintah yang diberikan untuk dilakukannya pemeriksaan dengan menggunakan bahasa Bali dan

bahasa Indonesia sambil metatap mata pemeriksa, meskipun terkadang pasien terdiam sebentar

bila ditanyakan masalah mengenai keluarga terutama dengan istri pasien.

Pasien dapat menjawab dengan benar mengenai waktu saat pemeriksaan yaitu siang, keti

ka sedang ditanya berada dimana pasien bisa menjawab sedang berada di ruangan di rumah sakit,

dan pasien bisa menjawab dengan siapa berada di kamar inap yaitu dengan anak dan

menantunya. Pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah sebelumnya diawal sempat

memperkenalkan diri, pasien mampu menjawab menu makanan yang dimakan tadi pagi yaitu

makan buah dan kacang ijo, pasien juga dapat menjawab kapan pasien lulus SMA. Saat

ditanyakan siapa presiden Indonesia saat ini, pasien mampu menjawab dengan benar yaitu

presiden Jokowi. Saat ditanyakan pengurangan dengan nilai 100 dikurang 7 dan diulang

sebanyak 5 kali pasien dapat menjawab dengan benar. Ketika diminta mengeja kata “DUNIA”

dari belakang, pasien tidak dapat menyebutkan dengan benar. Pasien tidak dapat melanjutkan

pribahasa “berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ketepian” oleh karena pasien tidak

mengetahuinya tetapi pasien tau beberapa sesenggakan seperti “merebutin balung tanpa isi”. Saat

diminta untuk menyebutkan perbedaan dan persamaan antara buah jeruk nipis dengan ban mobil,
pasien dapat menyebutkan persamaannya yaitu sama-sama melingkar dan yang satu bisa

dimakan tetapi yang satu untuk kendaraan.

Ketika ditanyakan mengenai perasaan saat ini, pasien mengatakan “biasa-biasa gen

monean gen” tetapi pasien Nampak menundukkan kepala sambil berlinang air mata. Saat ditanya

mengapa keluar air mata, pasien menjawab “ya wenten masalah nike di keluarga” tetapi Ketika

pemeriksa menanyakan masalah seperti apa pasien diam beberapa saat dan mengatakan “ya ade

pokokne” dan Ketika ditanyakan sekarang merasa lemes, sebet, atau demen kel ngidang mulih

uli RS pasien mengatakan saat ini perasaannya sebet. Pasien mengatakan bahwa saat ini

mengeluh sakit kepala, sakit dikatakan diseluruh kepala pasien seperti kepalanya berat dan

sesekali berdenyut-denyut. Sakit kepala pasien dirasakan sampai membuat pasien tidak bisa

tidur. Bila pasien dapat tidur nantinya terbangun dan mengeluh sakit kepala. Sakit kepala pasien

dikatakan sudah lama dan ketika ditanya kapan pastinya, pasien lupa dan menjawab “pokokne

sube mekelo ade a taon”. Pasien kemudia ditanyakan kenapa tidak bisa tidur, pasien mengatakan

karena sakit kepalanya yang sakit sekali, kemudian pasien ditanya kembali apakah ada sesuatu

mungkin yang dipikirkan pasien mengatakan salah saja terus, saat ditanya kenapa salah pasien

hanya menjawab “serba pelih rage”. Pasien juga ditanya apakah ada mencemaskan mengenai

sakitnya atau sesuatu. Pasien memiliki pekerjaan sebagai yang tidak pasti, kadang berjualan

dipasar, kadang membantu membuat babi guling, dan kadang membantu di sawah tergantung

dari panggilan ada atau tidaknya pekerjaan yang dibutuhkan. Pasien sejak saat kecil memiliki

sifat yang tertutup, jarang mau bercerita bila ada masalah dan bila mengalami masalah saat ini

pasien biasanya hanya diam dan mengalah lalu pergi keliling-keliling, pasien juga memiliki hobi

meceki dengan taruhan uang Dirumah pasien tinggal bersama 1 KK yaitu dengan istri dan 1 anak

laki-lakinya. Pasien memiliki 2 anak perempuan dan laki-laki dimana anak perempuannya sudah
menikah keluar. Pasien perokok aktif dan biasanya habis 2 sampai 3 bungkus dalam sehari dan

pasien juga konsumsi alcohol bila ada alkohol saja. Sebelumnya pasien sempat dioperasi

amputasi karena didagnosis dengan Buerger Disease. saat ditanya apakah bapak tau kenapa

bapak sakit, pasien menjawab “ya ulian sirah rage sakit makane mai pang nyak ilang”.

IV. HETEROANAMNESIS

Bapak IWS dirawat di RSUD Sanjiwani sejak tanggal 24 Maret 2021 yang diantar oleh

anak dan menantu pasien. Anak pasien mengatakan sebelumnya sempat masuk ke IGD karena

mengeluh gelisah dan tidak nyambung saat diajak berbicara, sesampai di IGD pasien sempat

mengamuk memberontak ingin pulang sehingga petugas disana sampai mengikat tangan dan

kaki pasien, pasien juga dikatakan memanggil nama “de..de.. bang cang sik”. Anak pasien

megatakan awalnya sempat memakan babi guling yang dimakan oleh kucing sebelumnya lalu

beberapa menitnya pasien mengeluh muntah-muntah dan gelisah. Saat pasien berada di IGD saat

ditanyakan oleh dokter disana pasien dengan siapa disebelahnya yaitu anak pasien sendiri, pasien

menjawab tidak mengenal siapa itu. Sesampai pasien diruangan pasien mengatakan melihat

seperti putih putih. Saat diberi obat yang pasien tidak ingat nama obatnya, pasien sudah tidak

mengamuk lagi dan ikatan pun dilepas dan pasien juga sudah tidak melihat bayangan putih-putih

yang lewat. Pasien juga dikatakan tidak bisa tidur yang dikarenakan pasien mengeluh sakit

kepala dan bila pasien sempat tidur jam 10 malam nantinya 30 menit kemudia pasien bangun dan

tidak tidur lagi. Ketika ditanya apakah ada masalah dikeluarga, menurut anak pasien saat ini

bapaknya sedang ada masalah di keluarga terutama dengan ibu pasien, masalah dikatakan

mengenai masalah ekonomis yaitu dimana dulu bapak kerja tetapi sekarang tidak dan hanya ibu

saja yang kerja dan bapak dikatakan lebih sering menceki karena tidak ada kerjaan dirumah dan

sesampai dirumah ibu dan bapak akan bertengkar dimana ibu lebih dominan saat marah dan
bapak hanya diam saja dan bila sudah tidak bisa ditahan amarahnya bapak akan langsung

mengambil motor dan pergi keliling dan nanti malamnya datang. Anak pasien mengatakan sifat

bapaknya mirip seperti kakeknya, yaitu tidak pernah terbuka bila terjadi permasalahan dan bila

ada masalah pasien lebih memilih untuk menyimpan dan menyelesaikannya sendiri tanpa

dibilang ke orang sekitar. Pasien juga dikatakan saat ini sudah tidak lagi mengamuk, dan melihat

bayangan putih, namun saat ini dikeluhkan tidak bisa tidur, lebih senang bengong dan keluar air

mata sedikit, tidak bisa tidur, dan tidak mau makan bila tidak dipaksa, seandainya dipaksa pasien

hanya akan memakan buah tetapi tidak habis dan kacang ijo saja. Saat ini pasien pasien bersama

anak perempuan, anak laki-laki pasien dan menantu. Saat ditanya kemana istri pasien, anak

pasien mengatakan ibu lagi dirumah jaga rumah jadi tidak kesini. Pasien dikatakan memiliki

riwayat merokok sampai setelah operasi amputasi sempat dokter menyarankan untuk berhenti

tetapi pasien tetap merokok.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 37.3 oC

Status Interna : dbn, dengan diagnosis Observasi Febri sec Susp Meningoensepalitis,

Hipokalemia (membaik), GMO

Status Neurologis : GCS (E4VxM5), lateralisasi: -, Meningeal sign: -, dengan diagnosis

Observasi kesadaran menurun kemungkinan karena faktor ekstrakranial (ensefalopati)

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

 Kesan umum : penampilan tidak wajar (pasien nampak saat pemeriksaan menunduk,

disertai raut wajah sedih dengan berlinang air mata ada kedua matanya), kontak verbal da

n visual cukup

 Sensorium dan Kognisi

o Kesadaran : saat ini jernih

o Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

o Daya ingat

- Segera : baik (mampu mengingat nama pemeriksa)

- Jangka pendek : baik (mampu mengingat menu makanan yang dimakan

tadi pagi)

- Menengah : baik (mampu mengingat tahun lulus SMA)

- Jangka panjang : tde

o Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan (mampu menjawab siapa

presiden Indonesia saat ini)

o Perhatian : kurang (tidak mampu mengeja kata “DUNIA” dari

belakang)

o Konsentrasi : baik (mampu melakukan perhitungan pengurangan)

o Persamaan/Perbedaan : kurang (mampu mengetahui persamaan dan perbedaan)

o Berpikir abstrak : baik (mampu memberika sesenggakan)

  Mood/Afek : saat ini sedih/appropriate

 Proses pikir

o Bentuk pikir : saat ini logis realis

o Arus pikir : saat ini koheren

o Isi pikir : tidak terdapat hendaya isi pikir

 Dorongan Instingtual : insomnia (+) tipe late, hipobulia (-) dan riwayat raptus

 Persepsi : riwayat halusinasi visual

 Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

 Tilikan : 6 (pasien mengetahui dirinya sakit, perlu pengobatan dan ingin

mengobati penyakitnya)

VI. RESUME

Pasien IWS, laki-laki, berusia 55 tahun, tamat SMA, status menikah, pekerjaan serambutan,

alamat Biya Keramas Blahbatuh, merupakan pasien Interna dan Neuro yang dikonsulkan pada

psikiatri dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu. Pasien tampak menunduk, raut

wajah sedih dan berlinang air mata pada kedua mata, pasien menjawab pertanyaan pemeriksan

dengan baik sambil menatap pemeriksa, pasien mengatakan saat ini berada di rumah wsakit,

ditemani oleh anak dan menantunya, dan mengetahui waktu pemeriksaan. Pasien mampu

mengingat nama pemeriksa, makanan yang dikonsumsinya tadi pagi, dan tahun lulus SMA

pasien. Pasien mengatakan sakit kepala sampai tidak bisa tidur namun tidak mengatakan cemas

ataupun sedih akan penyaitnya. Pasien saat diwawancara dapat menjawab dengan benar, pasien

tidak memiliki ide bunuh diri, pasien tidak mau memakan makannya sampai habis dan hanya

makan buah dan kacang ijo saja itupun tidak habis, pasien saat ini tidak mengeluh melihat atau
mendengar sesuatu yang orang lain tidak lihat atau dengar. Pasien saat ini dikeluhkan tidak bisa

tidur karena sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, dimana bila pasien dapat tidur beberapa menit

pasien akan bangun dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi. Saat diwawancarai pasien terlihat

tenang saat pemeriksaan. Pasien mengetahui saat ini pasie sedang sakit dan ke rumah sakit agar

sakitnya hilang. Sebelumnya pasien memiliki masalah dikeluarganya mengenai ekonomi, pasien

memiliki sifat yang tertutup dan selalu diam saat bertengkar dengan istrinya dan memilih pergi.

Pasien memiliki hobi yaitu meceki. Pemeriksaan fisik pada status present didapatkan tekanan

darah yang tinggi yaitu 140/90mmHg, dan suhu aksila yang tinggi 37,3 oC. Pada status interna

didapatkan dalam batas normal dengan diagnosis Observasi Febri sec Susp Meningoensepalitis,

Hipokalemia (membaik), GMO. Pada status neurologi didapatkan dalam batas normal dengan

diagnosis Observasi kesadaran menurun kemungkinan karena faktor ekstrakranial (ensefalopati).

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- HDRS atau BDI

- CAM

- PANSS-EC

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Delirium Bukan Akibat Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya (F05)

2. Demensia Vaskular Subkortikal (F01.2)

3. Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : Delirium Bukan Akibat Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya (F05)

 Aksis II : Sifat tertutup

 Aksis III : Ensefalopati

 Aksis IV : Keluarga

 Aksis V : GAF saat ini 50-41

GAF 1 tahun terakhir 80-71

X. RENCANA TERAPI

a. Terapi Farmakologi :

 Haloperidol injeksi 2,5 mg IM dan diazepam 5 mg IV k/p

 Haloperidol 2x0,75mg

 Merlopam 1x1 mg malam

b. Terapi Nonfarmakologi :

 Psikoterapi supportif pada pasien

 Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga (tentang penyakitnya, pengobatan, ef

ek samping, gejala kambuh, ketaatan dalam pengobatan dan peran keluarga dal

am pengawasan minum obat)

XI. PROGNOSIS
  Diagnosa : Delirium Bukan Akibat Alkohol dan Zat Psikoaktif

lainnya (F05)  buruk

 Onset : dewasa  baik

 Ciri kepribadian : tertutup  buruk

 Faktor genetik : ada  buruk

 Pendidikan : SMA  baik

 Dukungan orang sekitar : ada  baik

 Penyakit organik : ada  buruk

 Status pernikahan : menikah  baik

 Sosial ekonomi : cukup  baik

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubious ad

bonam (mengarah ke baik)