LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 53 TAHUN DENGAN SUSPEK SOL DI REGIO

PARIETOCCIPITAL DAN CAPSULLA INTERNA SINISTRA

Disusun oleh :
Marcellinus Triyuono Dairo 2010114210053
Lintang Fifgi Andilla 22010114210044

Mentor senior :
Dr. Ajid Risdianto,Sp.BS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

0
 SEMARANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Marcellinus Triyuono Dairo 2010114210053

Lintang Fifgi Andilla 22010114210044
Judul Laporan : Seorang Laki-laki uSIA 53 tahun dengan
Suspek SOL di regio parietoccipital dan Capsulla interna sinistra
Pembimbing : dr. Ajid Risdianto, Sp.BS

Semarang, Agustus 2015

Pembimbing,

( )

1
 I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 53 Tahun

Alamat : Karangnengko, tengkaran

Masuk RSDK : 19 Agustus 2010

No. CM : C545745

Ruangan : Rajawali 2B

II. Keluhan Utama

Nyeri kepala

III. Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 20 Agustus 2015 pukul 16.30 WIB
di Ruang Rajawali 2B RSDK.

• Keluhan Utama : Nyeri kepala

• Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1.5 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri di seluruh kepala. Nyeri
kepala timbul perlahan, berlangsung terus menerus, semakin lama
dirasakan semakin berat/hebat. Nyeri kepala tidak membaik dengan
istirahat dan tidak memberat bila beraktivitas. Tidak minum obat pereda
nyeri. Mual (-), muntah (+) nyemprot (+) sewaktu-waktu, nyeri perut (-),
pusing berputar (-), gangguan pendengaran : denging atau pendengaran
berkurang (-); gangguan penglihatan: pandangan kabur (+) dikoreksi
dengan kaca mata silinder-positif dari dokter tidak membaik; rasa tebal di
wajah atau di anggota gerak (-), anggota gerak kanan (tangan dan kaki)

2
 dirasakan lebih lemah dibanding kiri; demam (+), suhu tidak pernah
diukur; kaku kuduk (-), kejang (-), penurunan kesadaran (+), BB menurun
±10 kg dalam 1 bulan, nafsu makan turun (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Pasien sudah pernah dirawat inap 5 kali di RS Salatiga sejak timbul
keluhan nyeri kepala. Saat rawat inap yang ke-4, pasien diperiksa CT-Scan
kepala, kemudian dikatakan bahwa ada tumor di otaknya. Pasien sempat
dirawat di ruang HCU saat rawat inap yang ke-5, dikatakan karena
kesadarannya sangat menurun. Kemudian pasien dirujuk ke RS dr. Kariadi
Semarang.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat infeksi pada otak /selaput otak disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat memakai kaca mata/katarak sebelumnya disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada riwayat anggota keluarga yang menderita
tumor dan keganasan
 Tidak ada riwayat anggota keluarga yang menderita
sakit seperti ini

3
  Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang supir. Pendidikan terakhir adalah tamat SMTP. Istri
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Mempunyai 1 orang anak yang
belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan BPJS Kelas III
Kesan : sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 18 Agustus 2015 pukul 17.30 WIB (Pasca Operasi
Craniotomi Burrhole Drainase 7 hari yang lalu)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, nyeri kepala (+)
VAS 4-5, pusing berputar (-)
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital
Tekanan darah : 122/74 mmHg
Nadi : 68x/ menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi nafas : 20x/ menit
Suhu : 37,1°C (axiller)

STATUS GENERALIS
Kepala : mesosefal
Mata : tidak terdapat konjungtiva palpebra pucat
Hidung : tidak terdapat nafas cuping hidung
Mulut : tidak terdapat bibir kering
Tenggorokan : tidak terdapat faring hiperemis
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak terdapat kaku kuduk,

4
 jejas (-)
Thorax:
Dada : simetris, retraksi (-)
Pulmo
Inspeksi : statis : simetris kanan dan kiri
dinamis : simetris kanan dan kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor semua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : tidak didapatkan
suara ronchi dan wheezing
Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, tidak ada bising

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Terdapat bising usus 16x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
Tidak teraba

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- +/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2”/ <2” <2”/<2”

5
STATUS NEUROLOGIS
Kepala : mesosefal
Leher : Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : tidak didapatkan kaku kuduk

Nn. Craniales :
N I (Olfaktorius)
Subjektif : dalam batas normal

N II (Opticus) kanan kiri

Tajam penglihatan : 1/60 1/≈
Lapangan penglihatan : tidak sama dengan pemeriksa

N III (Occulomotor) kanan kiri

Pupil diameter : 3 mm 3 mm
Bentuk : bulat, reguler, sentral
Refleks direk : Ada Ada
Refleks indirect : Ada Ada
Melihat kembar : Tidak Ada Tidak Ada
Pergerakan mata ke superior : Ada Ada
Pergerakan mata ke inferior : Ada Ada
Pergerakan mata ke medial : Ada Ada
Pergerakan mata ke superolateral: Ada Ada
Nistagmus : Tidak ada Tidak ada

6
 • N IV (Trochlearis) kanan kiri
• Pergerakan mata ke inferomedial: Ada Ada

• N V (Trigeminus) kanan kiri

• Mengunyah : Ada Ada
• Menggigit : Ada Ada
• Sensibilitas muka : Ada Ada

• N VI (Abducen)
• Pergerakan mata ke lateral : Ada Ada

• N VII (Facialis) kanan kiri

• Menutup mata : Ada Ada
• Mengerutkan dahi : Ada Ada
• Perasa lidah 2/3 depan : kesan dalam batas normal

• N VIII (Vestibulokoklearis)
• Tes gesekan : Ada Ada

• N IX (Glossofaringius) kanan kiri

• Pengecapan lidah 1/3 belakang : kesan dalam batas normal

• N X (Vagus)
• Bicara : tidak ada disfonia
• Menelan : menelan (+)

• N XI (Aksesorius) kanan kiri

7
 • Memalingkan wajah : Ada
Ada
• Mengangkat bahu : Ada
Ada
• N XII (Hipoglossus)
• Pergerakan lidah : bebas
• Deviasi : tidak ada deviasi

ANGGOTA GERAK
I. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan : 4+-4+-4+ 5-5-5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : +++ ++
Refleks triceps : +++ ++
Refleks Hoffman-Tromner: Tidak Ada Tidak Ada

Sensorik
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : Ada Ada
Nyeri : Ada Ada
Suhu : Ada Ada

8
II. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan : 4+-4+-4+ 5-5-5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Klonus : Tidak ada Tidak ada

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : ada ada
Nyeri : ada ada
Suhu : ada ada
Diskriminasi 2 titik : tidak ada ada
Perasaan lokalis : ada ada
Perasaan posisi : ada ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Patella : +++ ++
Refleks Achiles : +++ ++
Reflek Babinski : ada Tidak ada
Reflek Chaddok : Tidak ada Tidak ada
Reflek Schaeffer : Tidak ada Tidak ada
Reflek Gordon : Tidak ada Tidak ada
Reflek Oppenheim : Tidak ada Tidak ada

9
III. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg/Romberg: tidak seimbang, cenderung ingin jatuh ke kanan

dipertajam
Gait : tidak seimbang, cenderung ingin jatuh ke kanan
Tes pronasi-supinasi : tidak ada disdiadokinesia
Tes tunjuk jari-hidung : tidak ada dismetri

IV. ALAT VEGETATIF

Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

RESUME
Seorang laki-laki usia 53 tahun dengan keluhan nyeri kepala.Nyeri kepala sejak 1,5
bulan yang lalu. Nyeri kepala timbul perlahan, berlangsung terus menerus, semakin
lama dirasakan semakin berat/hebat. Nyeri kepala tidak membaik dengan istirahat dan
tidak memberat bila beraktivitas. Tidak minum obat pereda nyeri. muntah (+)
nyemprot (+) sewaktu-waktu, gangguan penglihatan: pandangan kabur (+) dikoreksi
dengan kaca mata silinder-positif dari dokter tidak membaik, anggota gerak kanan
(tangan dan kaki) dirasakan lebih lemah dibanding kiri; demam (+), suhu tidak
pernah diukur; penurunan kesadaran (+), BB menurun ±10 kg dalam 1 bulan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus yang menurun oculi dextra 1/60 dan occuli
sinitra 1/≈. Kelemahan anggota gerak atas dan bawah dengan kekuatan 4+4+4+. Dan
didapati refleks fisiologis yang meningkat +3 serta refleks patologis babinsky

10
posistif. Tes Romberg/Romberg: tidak seimbang, cenderung ingin jatuh ke kanan
Gait: tidak seimbang, cenderung ingin jatuh ke kanan

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : - Nyeri kepala

- Hemiparesis dekstra tipe spastik
- Quadranopsia inferior homonim dekstra
- Gangguan diskriminasi
Diagnosis Topis : supek capsulla interna sinistra
suspek regio parieto-occipital sinistra
Diagnosis Etiologis : suspek SOL DD/ tumor intracranial
abses cerebri

INITIAL PLAN

1. suspek SOL DD/ tumor intracranial

abses cerebri

IpDx : S :
O : darah rutin, funduskopi, CT scan kepala
IpRx : Ranitidin 50mg/12jam iv
Ketolorac 30mg/8jam
Dexamethason 10mg/8jam iv
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, nyeri kepala (VAS)
IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa keluhan-keluhan
yang timbul pada pasien disebabkan akibat adanya massa di otaknya

11
 - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa terapi
medikamentosa yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri kepalanya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien perlu tangani oleh
dokter spesialis bedah saraf untuk penatalaksaan lebih lanjut.

CT-Scan Kepala

12
13
14
Pemeriksaan darah rutin ( 19-08-2015)

Nilai Normal/satuan

Hemoglobin 16,1 13,0-16,0 g%

Hematokrit 48,0 40,0 - 54,0 %

Eritrosit 5,27 4,4-5,9 jt/mmk

MCH 30,6 27,0-32,0 pg

MCV 91,2 76,0-96,0 fl

MCHC 33,5 29,0-36,0 g/dl

Leukosit 27,9 3,8-10,6 rb/mmk

Trombosit 342 150-400 ribu /mmk

RDW 16,7 11,6-14,8 %

MPV 7.74 4-11 fL

15