Laporan Kasus

CEPHALGIA
Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh

Oleh:

Marezzy Thiara

Pembimbing:
dr. Suherman, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA/
BLUD RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015
BAB I
PENDAHULUAN

1
 Nyeri kepala yang secara medis dikenalsebagai cephalalgia atau dilafalkan
cephalgia adalah suatu kondisi terdapatnya rasa sakit didalamkepala: kadang sakit di
belakang leher atau punggung bagian atas, disebut jugasebagai sakit kepala. Jenis
penyakit initermasuk dalam keluhan-keluhan penyakityang sering diutarakan. Sakit
kepala bisamemiliki makna klinis sedikit akan tetapi jugamungkin menjadi pertanda
adanya penyakitmengacam jiwa. Sakit kepala primerdiantaranya: Migren, Tension
Type Headache(TTH), Cluster, Vertigo dan Sinus.1
Lebih dari 80%dari 100 pasien konsultasi dokter umumdatang dengan
keluhan sakit kepala terutamasakit kepala primer. Ada dua jenis utama sakitkepala
primer, yaitu yang disebabkan olehketegangan otot (myogenik) dan
pelebaranpembuluh darah (vaskular) otak yang menekansaraf-saraf sehingga
menimbulkan nyeri. Sakitkepala myogenik disebabkan oleh keteganganotot wajah,
leher dan kepala. Sakit kepala inimerupakan jenis yang paling umum. Prevalensi
tahunan sakit kepala myogenikadalah 74%, jauh lebih tinggi daripada untuksemua
jenis sakit kepala lainnya. Perempuan40% lebih sering terkena sakit kepala
inidibandingkan laki-laki.2
Sebagian besar orang pernah mengalami nyeri kepala (sefalgia) pada
sepanjang hidupnya, terbukti dari hasil penelitian population base di Singapore.
Prevalensi life time nyeri kepala penduduk Singapore adalah pria 80%, wanita 85%
(p= 0.0002). Angka tersebut hampir mirip dengan hasil penelitian pendahuluan di
Medan terhadap mahasiswa Fakultas Kedokteran USU mendapati hasil pria 78%
sedangkan wanitanya 88%.1
Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi
akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap.
Sakit kepla kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi,
namun dapat juga berkaitan dengan lesi intrakranial, cedera kepala dan spondilosis
servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi temporomandibular, hipertensi, sinusitis
dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.1
Sakit kepala biasa disebabkan gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prevalensi

2
sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang
menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75
% dari jumlah di atas adalah tipetension headache.1,2
Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri termasuk rasa tidak nyaman
yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening ke arah atas dan
belakang kepala dan daerah wajah. IHS tahun 1988 menyatakan bahwa nyeri pada
wajah termasuk juga sakit kepala. Kini, penanganan akan sakit kepala sudah
memiliki standarisasi dari IHS untuk membedakan akan cluster headache, migrain,
tension headache, dan nyeri kepala lainnya. 1,2

BAB II
STATUS PASIEN POLIKLINIK

3
2.1 Identitas Penderita
Nama : Ny. ZH
Umur : 18 tahun
Alamat : Mila, Pidie
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Belum Kawin
Tanggal masuk RS : 07 Juli 2015
Tanggal pemeriksaan : 07 Juli 2015

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri kepalamemberat sejak 1 bulan.
Keluhan Tambahan:
Mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri kepala yang makin
memberat sejak 1 bulan terakhir. Nyeri bersifat hilang timbul dengan durasi
paling lama hingga lima hari dan yang palin singkat selama satu jam. Nyeri
kepala dikeluhkan paling sering muncul di kepala bagian kanan, namun
terkadang juga muncul di kepala bagian kiri. Keluhan nyeri kepala ini terasa
menjalar hingga ke alis dan bahkan mengakibatkan kelopak mata sulit
dibuka. Apabila nyeri kepala kabuh, pasien mengaku tidak sanggup untuk
berjalan. Nyeri kepala berkurang bila beristirahan atau tidur.
Pasien mengaku pernah dirawat di RSU sigli karena nyeri kepala hebat
yang tak beraturan dan mengakibatkan mual dan muntah. Pasien mengaku
pada saat masih SMP pernah terjatuh dari pagar rumah dan kepala
membentur beton sehingga mengalami penurunan kesadaran.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita sinusitis saat masih SMP
Riwayat Penyakit Keluarga :
Nenek pasien juga pernah mengalami hal yang sama, hingga
rambutnya rontok selama 2 tahun.
Riwayat Penggunaan Obat :
Pasien pernah minum obat sakit kepala, namun lupa nama obatnya
Riwayat Kebiasaan sosial :
Pasien suka makan mie instan, bakso dan minum air es.

2.3 Pemeriksaan fisik

- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, reguler
- Pernafasan : 20 x /menit
- Suhu : 36,4°C

2.4 Status Internus

Kulit
Warna : kuning langsat
Turgor : cepat kembali
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Anemia : tidak ada

Kepala
Bentuk : normocephali
Wajah : simetris, edema dan deformitas tidak dijumpai
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3
mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), dan refleks
cahaya tidak langsung (+/+)

5
Telinga : serumen (-/-)
Hidung : sekret (-/-)
Mulut : bibir pucat dan kering tidak dijumpai, sianosis tidak
dijumpai, lidah tremor dan hiperemis tidak dijumpai,
mukosa pipi licin dijumpai
Tonsil : hiperemis (-/-), T1/T1
Faring : hiperemis tidak dijumpai, gerakan arkus faring tampak
simetris
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran KGB
Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.

Thoraks
Inspeksi
Statis : simetris, bentuk normochest
Dinamis : simetris, pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal
dan retraksi interkostal tidak dijumpai
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada
Kanan Kiri
Palpasi Stem fremitus normal, Stem fremitus normal,
nyeri tekan tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Perkusi Sonor Sonor
Vesikuler Normal Vesikuler Normal
Auskultasi Ronki(-) wheezing (-) Ronki(-) wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Perkusi
Atas : ICS III sinistra
Kiri : ICS V satu jari di dalam linea midklavikula sinistra.

6
Kanan : ICS IV di linea parasternal dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II normal, reguler, murmur tidak dijumpai

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk tampak simetris dan tidak tampak pembesaran, keadaan di dinding
perut: sikatrik, striae alba, kaput medusa, pelebaran vena, kulit kuning, gerakan
peristaltic usus, dinding perut tegang, darm steifung, darm kontur, dan pulsasi
pada dinding perut tidak dijumpai
Auskultasi :
Peristaltik usus normal, bising pembuluh darah tidak dijumpai
Palpasi :
Nyeri tekan dan defans muskular tidak dijumpai
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Ginjal : Ballotement tidak di jumpai
Perkusi : Batas paru-hati relatif di ICS V, batas paru-hati absolut di
ICS VI, suara timpani di semua lapangan abdomen.
Pinggang: nyeri ketok kostovertebrae tidak ada.
Genitalia : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB tidak dijumpai
Ekstremitas : Akral hangat
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Oedema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Fraktur Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2.5 Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)

7
 Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Laseque : (-)
- Kernig : (-)
- Babinski : (-/-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
Nervus Craniales
Nervus III (otonom) :
Kanan Kiri
1. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
2. Bentuk pupil bulat bulat
3. Refleks cahaya langsung + +
4. Refleks cahaya tidak langsung + +
5. Nistagmus - -
6. Strabismus - -
7. Eksoftalmus - -
8. Melihat kembar - -
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Kanan Kiri
Pergerakan bola mata :
1. Lateral Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Medial Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Diplopia Dalam batas normal Dalam batas normal

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
1. Membuka mulut Dalam batas normal
2. Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

8
Nervus VII (fungsi motorik) Kanan Kiri
1. Mengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Menggembungkan pipi Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Memperlihatkan gigi Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Sudut bibir Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus IX & X (fungsi motorik) Kanan Kiri
1. Bicara Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Menelan Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Memutar kepala Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)
1. Artikulasi lingualis Dalam batas normal
2. Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
1. Nervus I (fungsi penciuman) Dalam batas normal
2. Nervus V (fungsi sensasi wajah) Dalam batas normal
3. Nervus VII (fungsi pengecapan) Dalam batas normal
4. Nervus VIII (fungsi pendengaran) Dalam batas normal

Badan
Motorik
1. Gerakan respirasi : Thorako-abdominalis
2. Bentuk columna vertebralis : Simetris
3. Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris
Sensibilitas
1. Rasa suhu : Dalam Batas Normal.
2. Rasa nyeri : Dalam Batas Normal.
3. Rasa raba : Dalam Batas Normal.
Anggota Gerak Atas
Motorik

9
 1. Pergerakan : (+/+)
2. Kekuatan : 5555/5555
3. Tonus : N/N
4. Trofi : N/N
Refleks
1. Biceps : (+/+)
2. Triceps : (+/+)
Anggota Gerak Bawah
Motorik
1. Pergerakan : (-/-)
2. Kekuatan : 5555/5555
3. Trofi : N/N
Refleks
1. Patella : (+/+)
2. Achilles : (+/+)
3. Babinski : (-/-)
4. Chaddok : (-/-)
5. Gordon : (-/-)
6. Oppenheim : (-/-)
Klonus
1. Paha : (-/-)
2. Kaki : (-/-)
3. Tanda Laseque : -/-
4. Tanda Kernig : -/-

Sensibilitas kanan kiri

Rasa suhu normal normal
Rasa nyeri normal normal

Rasa raba normal normal

Gerakan Abnormal :Tidak ditemukan
Fungsi Vegetatif

10
 1. Miksi : dalam batas normal
2. Defekasi : konstipasi tidak ada
Koordinasi Keseimbangan
1. Cara Berjalan : normal
2. Romberg Test : negatif

2.6 Pemeriksaan Penunjang

 CT Scan:

Kesimpulan: tidak tampak adanya kelainan

2.7 Diagnosis
Klinis : cephalgia
Etiologi : migrain
Topis : vaskular serebri
Patologis : dilatasi vaskular serebri

2.8 Penatalaksanaan
Citicolin 2 x 1 tab

11
Asam folat 2 x 1 tab
Neurodex 2 x 1 tab

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam

BAB III

12
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
a. Nyeri dan Skala Nyeri1
Nyeri atau rasa sakit merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan, biasanya berkaitan dengan adanya kerusakan jaringanatau
yang berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Nyeri yang dirasakan
seseorang memiliki tingkatan, yakni nyeri ringan, sedang, atau berat. Penting bagi
dokter untuk mengetahui skala nyeri untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
pasien. Dua skala nyeri yang sering digunakan adalah Wong-Baker FACES Pain
Rating Scale dan Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale).

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Skala nyeri ini tergolong mudah untuk dilakukan karena hanya dengan
melihat ekspresi wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa menanyakan keluhan.
Berikut skala nyeri yang dinilai berdasarakan ekspresi wajah.

Gambar 3.1 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Penilaian skala nyeri dari kiri ke kanan.

1. Wajah pertama: sangat senang karena ia tidak merasa sakit sama sekali.
2. Wajah kedua: sakit hanya sedikit
3. Wajah ketiga: sedikit lebih sakit
4. Wajah keempat: jauh lebih sakit
5. Wajah kelima: jauh lebih sakit sekali
6. Wajah keenam: sangat sakit luar biasa sampai-sampai menangis
Penilaian skala nyeri ini dianjurkan untuk usia 3 tahun ke atas.

13
Skala nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)
0 = tidak ada rasa sakit, 1 = nyeri hampir tak terasa (sangat ringan), 2= (tidak
menyenangkan), 3 = bisa ditoleransi, 4 = menyedihkan, 5 = sangat menyedihkan, 6
= intens, 7 = sangat intens, 8 = benar-benar mengerikan, 9 = menyiksa tak
tertahankan, 10 = sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan
pengelompokan:
1) skala nyeri 1-3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu).
2) skala nyeri 4-6 berarti nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik).
3) skala nyeri 7-10 berarti nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas fisik
secara mandiri)
jika kedua skala nyeri diatas digabungkan maka akan menjadi seperti ini

Gambar 3.2Kombinasi Wong-Baker FACES Pain Rating ScaleSkala

nyeri 0-10

b. Nyeri Kepala
Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh
daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerah belakang kepala
(daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk).1Nyeri kepala atau cephalgia
adalah nyeri yang dirasakan di daerah kepala atau merupakan suatu sensasi tidak
nyaman yang dirasakan pada daerah kepala.2 Nyeri kepala merupakan salah satu
gangguan sistem saraf yang paling umum dialami oleh masyarakat. Telah dilakukan
penelitian sebelumnya bahwa dalam 1 tahun, 90% dari populasi dunia mengalami
paling sedikit 1 kali nyeri kepala. Menurut WHO dalam banyak kasus nyeri kepala
dirasakan berulang kali oleh penderitanya sepanjang hidupnya.1,2

14
a. Epidemiologi
Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah
sakit di Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut:
Migren tanpa aura 10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache
31%, Chronic Tension type Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed
Headache 14%.1
Penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional Headache
Society untuk Migrain dan Tension Type Headache (TTH), juga penelitian Headache
in General dimana Chronic Daily Headache juga disertakan. Secara global,
persentase populasi orang dewasa dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migren,
42% Tension Type Headache dan 3% untuk Chronic daily headache.3
Di Negara Barat angka kejadian migrain berkisar antara 8-14 % (WHO,
2001), sedangkan di Asia lebih rendah yaitu 4-8% (Cheung, 2000). Penelitian di
Eropa dan Amerika menunjukkan bahwa 15-18% perempuan, 6-8% laki-laki, 4%
anak-anak mengalami migrain setiap tahun, sedangkan di Asia 10% pada perempuan
dan 3% pada laki-laki (Cleveland Clinic). Data di Indonesia yaitu dari penelitian
Zuraini dkk. menunjukkan angka kejadian migrain di Medan sebesar 18,26 % pada
perempuan dan 14,87 % pada laki-laki sedangkan di Jakarta sebesar 52,5 % pada
perempuan dan 35,8 % pada laki-laki.1,3

b. Etiologi
Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga
dapatdisebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala
ini dapattimbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun
konflik emosional.Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang
mengakibatkan kontraksi otot-ototkepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur
yang kurang, kesalahan dalam posisi tidurdan kelelahan juga dapat menyebabkan
nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentuyang menyebabkan kontraksi
otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengankegiatan-kegiatan yang
membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lamamisalnya membaca
dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.2,4,5

15
 Selain penyebab tersebut di atas, ada pula beberapa pemicu yang dapat
menyebabkantimbulnya nyeri kepala jenis ini, antara lain konsumsi coklat, keju dan
penyedap masakan(MSG). orang yang terbiasa minum kopi juga akan mengalami
sakit kepala bila yangbersangkutan lupa untuk minum kopi. Jika nyeri kepala tegang
otot ini akibat pengaruh psikismaka biasanya akan menghilang setelah masa stress
berlalu.1,5

c. Patofisiologi1,5,6
Beberapa teori yang menyebabkan timbulnya nyeri kepala terus berkembang
hinggasekarang. Seperti, teori vasodilatasi kranial, aktivasi trigeminal perifer,
lokalisasi danfisiologi second order trigeminovascular neurons, cortical spreading
depression, aktivasirostral brainstem.

Gambar 3.3 Abnormalitas pembuluh darah sebagai penyabab nyeri

kepala.

Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi, displacement

maupunproses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor-nosiseptor pada struktur
peka nyeri dikepala. Jika struktur tersebut yang terletak pada atau pun diatas
tentorium serebellidirangsang maka rasa nyeri akan timbul terasa menjalar pada
daerah didepan batas garisvertikal yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan
melewati puncak kepala (daerahfrontotemporal dan parietal anterior). Rasa nyeri ini
ditransmisi oleh saraf trigeminus.Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka
terhadap nyeri dibawah tentorium(pada fossa kranii posterior) radiks servikalis
bagian atas dengan cabang-cabang sarafperifernya akan menimbulkan nyeri pada

16
daerah dibelakang garis tersebut, yaitu daerahoksipital, suboksipital dan servikal
bagian atas.
Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf kranialIX, X dan saraf spinal C-1, C-2,
dan C-3. Akan tetapi kadang-kadang bisa juga radiksservikalis bagian atas dan N.
oksipitalis mayor akan menjalarkan nyerinya ke frontal danmata pada sisi ipsilateral.
Telah dibuktikan adanya hubungan erat antara inti trigeminusdengan radiks dorsalis
segmen servikal atas. Trigemino cervical reflex dapat dibuktikandengan cara
stimulasi n.supraorbitalis dan direkam dengan cara pemasangan elektrode padaotot
sternokleidomastoideus. Input eksteroseptif dan nosiseptif dari trigemino-cervical
reflexditransmisikan melalui polysinaptic route, termasuk spinal trigeminal nuklei
dan mencapaiservikal motorneuron. Dengan adanya hubungan ini jelaslah bahwa
nyeri didaerah leher dapatdirasakan atau diteruskan kearah kepala dan sebaliknya.
Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini
adalahkontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara
lain m. Spleniuscapitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m.
trapezius, m. Cervicalisposterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan
bahwa para penderita nyeri kepalaini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah
dan kepala yang lebih besar daripada oranglain yang menyebabkan mereka lebih
mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksiotot. Kontraksi ini dapat dipicu
oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehinggamenyebabkan ketegangan pada
otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yangmengatakan bahwa pasien dengan
sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyerisecara umum atau terjadi
peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot.1,5
Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan
kontraksiotot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah sehingga alirandarah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan
menumpuknya hasilmetabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.1,5
Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul
akibat perubahandari zat kimia tertentu di otak – serotonin, endorphin, dan beberapa
zat kimia lain – yangmembantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan
perubahan biokimia yang berhubungandengan migren. Meskipun belum diketahui
bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, adaanggapan bahwa proses ini

17
mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggukemampuan otak untuk
menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di leher dan kulitkepala bisa
menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia.6

d. Klasifikasi4
Berdasar dari banyak penelitian mengenai jenis nyeri kepala dan melibatkan
sekitar 100 orang ahli neurologi, maka International Headache Society
mengembangkan klasifikasi ”International Classification of Headache Disorders, 2nd
edition” untuk nyeri kepala.Klasifikasi ini secara garis besar membagi nyeri kepala
menjadi dua yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala
primer kemudian dibagi menjadi empat kategori yaitu migraine, nyeri kepala tipe
tegang, nyeri kepala cluster-trigerminal, dan nyeri kepala primer lainnya.4

Gambar 3.4 Tabel klasifikasi nyeri kepala

Nyeri kepala sekunder terdiri dari:

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau
leher.
b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial

18
 atau servikal
c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler
intracranial.
d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau
withdrawalnya.
e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.
f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis
g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan
kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau
struktur facial atau kraniallainnya.
h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.4

Gambar 3.5 klasifikasi nyeri kepala

i. Migrain5,6,7
Istilah migraine berasal dari kata Yunani yang berarti “sakit kepala sesisi”.
Memang pada 2/3 penderita migraine, nyerinya dirasakan secara unilateral, tetapi
pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua belah sisi secara bergantian dan tidak
teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi pembuluh darah besar
intracranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika vasodilatasi terjadi.
Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.5

19
 Migren adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi selama 4-72 jam.
Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,
bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin dan diikuti dengan nausea dan atau
fotofobia dan fonofobia.Gejala dan tanda nyeri kepala ini terbagi menurut fase-
fasenya. Fase-fase migren adalah: 1). Prodormal, 2). Aura, 3). Headache dan 4).
Prostdromal.
a. Prodromal
Fase prodromal timbul gejala-gejala iritabilitas, exitabilitas, hiperaktif
atau depresi yang timbul dalam 24 jam sebelum periode nyeri kepala
(headache).Premonitory gejala ini juga timbul hipoaktif, craving
repetitive yawning.

b. Aura
Migren dengan aura paling sering dikaitkan dengan gejala-gejala
neurologi. Aura visual paling sering timbul pada migren dengan aura,
yaitu adanya spectrum fortofiksi seperti gambaran zig-zag, dari satu titik
kemudian menyebar secara gradual dengan lateralissi kekiri atau kekanan.
Gangguan sensoris seperti numbness, pins dan needle juga sering timbul.
Visual sensoris lain adalah fotofobia, fonofobia dan tidak suka dengan
rasa bau. Jika aura timbul gejala motoris yaitu kelemahan biasanya terjadi
pada familial hemiplegic migren atau sporadic hemiplegic migren.

20
 Gambar 3.6 Fase migrain

c. Headache
Nyeri kepala terjadi pada 60% penderita migren yang biasanya timbul
unilateral pada satu sisi dan bisa bergantian ke sisi lain pada saat serangan
ulang. Walaupun nyeri yang unilateral dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis migren tetapi nyeri kepala yang bilateral tidak
menutup kemungkinan suatu migren karena dapat juga terjadi pada 40%
penderita di mana timbul nyeri kepala dari satu sisi kemudian menyebar
ke sisi lainnya.
Sifat nyeri kepala adalah berdenyut, intensitas sedang sampai berat,
diperberat dengan beraktivitas dan lokasinya berada di frontal, unilateral,
bilateral, oksipital, suboksipital. Gejala-gejala penderita lainnya adala
nausea, vomiting dan anoreksia.
d. Postdromal/Resolusi
Setelah penderita melewati fase nyeri kepala mereka akan merasa
lelah, wash out, irritable, restless dan sulit berkonsentrasi, scalp

21
 tenderness dan perubahan mood yang biasanya penderita depresi serta
malaise.
Migren adalah nyeri kepala primer yang lebih jarang ditemukan
dibandingkan tension type headache dan prevalensinya pada bangsa asia paling
rendah. Keadaan ini memungkinkan migren kurang dikenal klinisi dan lebih dari
setengahnya tidak mencari pertolongan pada saat serangan sehingga tidak
terdiagnosis serta kurang mendapatkan penanganan secara benar. Gejala yang
beragam dan adanya komorbiditas atau penyakit penyerta memungkinkan migren
terdiagnosis sebagai penyakit lain atau sebaliknya

Faktor Trigger Migren

Faktor-faktor trigger migren adalah:
1) Hormonal : menstruasi, ovulasi, kontrasepsi, oral , hormonal
replacement
2) Diet: alcohol, monosodiumglutamat (MSG), aspartame, coklat, keju
tua.
3) Fisik/lingkungan: glare, flashinglight, stimulasi visual flourecent,
lighting, odora, perubahan cuaca, ketinggian.
4) Psikologis : stress, exiety, worry, depresi, perode after stress,
(weekend, or vacation)
5) Tidur: sulit tidur, kelebihan tidur.
6) Miscellaneous : trouma kepala, kelelahan
7) Drug : nitroglycerin, histamine, reserpin, hydralazine, rantidin,
estrogen

Diagnosis
Para dokter seharusnya mengerti bahwa nyeri kepala primer seperti migren,
tension type headache, dan nyeri kepala klaster adalah menduduki 80-90% dari
semua nyeri kepala. Gangguan nyeri kepala dapat disebabkan tanpa adanya
kelainan struktural atau kelainan metabolik hal ini penting sebagai titik berat
yang mendasari bahwa nyeri kepala episodic berulang jarang sekali disebabkan
kelainan srtuktural.

22
 Migren adalah suatu sindrom nyeri kepala secara luas dengan manifestasi
neurologi dan non neurologi yang bervariasi hal ini tidaklah nyeri kepala yang
sederhana. Diagnosis migren didapat dengan anamnesis yang baik meliputi
riwayat keluarga, gejala-gejala yang menyertai dan trigger.
Migren dapat di bagi menjadi 2 mayor subtype. Migren tanpa aura adalah
suatu sindroma klinis dengan karakteristik nyeri kepala dengan gambaran
spesifik dan gejala penyerta. Migren dengan aura adalah secara primer
mempunyai ciri gejala fokal neurologi yang biasanya didahului atau kadang
disertai nyeri kepala. Sedangkan migren dengan aura adalah suatu serangan nyeri
kepala berulang dimana didahului gejala neurologi fokal yang reversible secara
bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran nyeri
kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura.

Kriteria Diagnosis Migren tanpa Aura

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B-D.
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak di obati atau tidak
berhasil diobati).
C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua di antara karakteristik berikut :
1. Lokasi unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas sedang atau berat
4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari
aktivitas fisik rutin ( seperti berjalan atau naik tangga)
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu di bawah ini :
1. Nausea dan atau muntah
2. Fotofobi dan fonofobia
3. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Kriteria Diagnosis Migren dengan Aura

A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Adanya aura paling sedikit satu di bawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan
motorik.

23
 1. Gangguan visual yang reversible seperti: positif (cahaya, yang berkedip-
kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negative (hilangnya penglihatan)
2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (ditusuk peniti) dan
atau negative (hilang rasa/kebas)
3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna
C. Paling sedikit dua di bawah ini:
1. Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral
2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit dan/atau
jenis aura yang lainnya ≥ 5menit.
3. Masing-masing gejala berlangsung ≥5 dan ≤ 60 menit.
D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D 1.1 migren tanpa aura dimulai
bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Patofisiologi Migren
Patofisiologi migren adalah kompleks di mana melibatkan komponen sentral
dan perifer dari jaras nyeri trigeminal hal ini mungkin berperan secara signifikan
menimbulkan baik gejala dan tanda-tanda terjadinya serangan juga mekanisme
dari obat antimigren seperti triptan yang sangat penting dalam terapi abortif saat
serangan dan mempunyai beberapa mekanisme secara tak langsung pada reseptor
5-HT. Pada migren aura pengamatan secara klinis, studi neuroimaging dan
pengukuran aliran darah ditunjukkan dengan jelas bahwa aura migren berasal
dari korteks serebi. Aura visual paling sering terdapat pada migren aura,
menyebar ke salah satu hemisfer, meningkat dan meluas penyebarannya.
Konsep dasar pathogenesis migren adalah:
1. Hipereksitabilitas neuronal saat fase inter-iktal dan fase preheadeche.
2. Cortical spreading depression (CSD) sebagai dasar timbulnya aura.
3. Aktifasi perifer n. trigeminal
4. Aktifasi sentral n. trigeminal
5. Lesi kerusakan progresif periaquaduktal graymatter (PAG)
6. Dasar genetic

24
Hipereksitabilitas Neuron dan Fase preheadeche
Ada yang menyebutkan bahwa patofisiologi migren terdiri atas kejadian
komplek dari neuronal dan vaskuler maka proses ini disebut teori neurovaskuler.
Dalam keadaan normal, penderita migren tidak mendapatkan serangan nyeri
kepala, dimana keadaan neuronal hipereksitabiliti di korteks serebri terutama
korteks oksipital. Keadaan ini berlanjut akan menjadi proses cortical spreding
depression dan akan timbul aura.
Fase pre headache terdiri atas gejala prodormal dan aura yaitu adanya
yawning, drowsiness, perubahan mood, iritabilitas dan hiperaktifitas yang
disebabkan peningkatan dopamin sentral, hipersensitifitas penderita migren dan
disfungsi gastro kinetic yang meningkat adalah yown, nausea, vomiting,
dizziness dan sweating. Tanda dan gejala fase prodromal mempunyai peran
dalam membantu penegakan diagnosis dan berguna dalam pemberian obat secara
dini untuk menghambat sensitisasi sentral.

Cortical Spreading Depression (CSD) dan Mekanisme yang Mendasari aura

Aura migren adalah suatu gelombang eksitasi neuron pada titik cortical
greymetter dengan kecepatan 2-6mm/menit. Penyebaran ini diikuti oleh
gelombang neuronal suppression pada tempat yang sama (basis neuroelektrikal).
Pembuluh darah pada area ini secara simultan berdilatasi dan kemudian
konstriksi. Serebral hipoperfusi yang diikuti hiperemi pada banyak kasus
menjelaskan kemungkinan terjadinya pelepasan dari calcitonin gen related
peptide (CGRP). Basis neurokimiawi pada CSD adalah lepasnya kalium dan atau
glutamate (exitaroty amino acid) dari jaringan neural. Proses ini menimbulkan
banyak neurotransmitter yang akan mencetuskan CSD.

Aktivasi Perifer dan Sentral n. Trigeminus

Adalah kelainan dismodulasi sensoris, di mana aktivitas aferen normal
diterima misspersepsi sebagai hal yang berlebihan dalam kaitan dengan kelainan
disfungsi di batang otak yaitu daerah yang secara normal memegang kendali dan
pintu gerbang lalu lintas sensori neuronal. Hasilnya adalah pelepasan sensoris

25
berlebihan thalamus, pasien melaporkan sebagai nyeri, fotofobia, fonofobia atau
gerakan kepala. Aktifasi dorsolateral pontine tampak prominen pada patofisiologi
migren episodik maupun kronik.
Fase sensitisasi pada migren, induksi nyeri ditimbulkan oleh komponen
inflamasi yang di lepas dari duramater, seperti ion potassium, proton, histamin,
serotonin, bradrikinin, prostaglandin E2 di pembuluh darah serebral, dan serabut
syaraf yang menimbulkan nyeri kepala. Pengaruh komponen inflamasi tersebut
terhadap reseptor serabut C di meningen dapat di hambat dengan obat-obatan
NSAIDs dan 5HT agonis.
Cutaneous allodynia (CA) adalah nafsu nyeri yang ditimbulkan oleh
stimulus non noxious terhadap kulit normal.Saat serangan/migren 79% pasien
menunjukkan cutaneus allodynia (CA) di daerah kepala ipsilateral dan kemudian
dapat menyebar kedaerah kontralateral dan kedua lengan.
Allodynia biasanya terbatas pada daerah ipsilateral kepala, yang
menandakan sensitivitas yang meninggi dari neuron trigeminal sentral (second-
order) yang menerima input secara konvergen. Jika allodynia lebih menyebar
lagi, ini disebabkan karena adanya kenaikan sementara daripada sensitivitas third
order neuron yang menerima pemusatan input dari kulit pada sisi yang berbeda,
seperti sama baiknya dengan dari duramater maupun kulit yang sebelumnya.

26
 Gambar 3.7 Patofisiologi Migrain

Pada beberapa penelitian terhadap penderita migren dengan aura, pada saat
paling awal serangan migren diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow
(CBF) yang dimulai pada daerah oksipital dan meluas pelan-pelan ke depan
sebagai seperti suatu gelombang ("spreading oligemia”), dan dapat menyeberang
korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit. hal ini berlangsung beberapa jam
dan kemudian barulah diikuti proses hiperemia. Pembuluh darah vasodilatasi,
blood flow berkurang, kemudian terjadi reaktif hiperglikemia dan oligemia pada
daerah oksipital, kejadian depolarisasi sel saraf menghasilkan gejala scintillating
aura, kemudian aktifitas sel saraf menurun menimbulkan gejala skotoma.
Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading depression (CDS).
CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater, edema
neurogenik didalam meningens dan aktivasi neuronal didalam TNC (trigeminal
nucleus caudalis) ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migren tersebut
mempunyai kontribusi pada aktivasi trigeminal, yang akan mencetuskan
timbulnya nyeri kepala.

27
 Penatalaksanaan Pengobatan Migren
1. Langkah umum: Menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur
makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, perubahan cuaca.
2. Terapi abortif: Penggunaan analgetik. Bila tidak respon terhadap analgetik di
pakai obat spesifik seperti triptans, dihidro ergotamine, obat golongan
ergotamine.

ii. Tension Headache (Muscle Headache) 5,6,7

Tension tipe headache (TTH) adalah rasa nyeri dalam, seperti tertekan berat
atau terikat erat, umumnya bilateral yang pada awalnya timbul secara episodic dan
terikat dengan stress tetapi kemudian nyaris setiap hari muncul dalam bentuk kronis,
tanpa ada lagi kaitan psikologis yang jelas.
Nyeri bilateral, menekan sangat kuat dengan itensitas nyeri sedang hingga
kuat. Timbul dalam waktu singkat dengan durasi yang berubah-ubah (episodic form),
atau terus menerus (chronic form). Pada tension headache tidak ada ciri-ciri seperti
pada migrain seperti muntah, photophobia dan phonophobia. Kecuali pada tension
headache chronic form, mungkin masih bisa didapatkan gejala muntah.

Gambar 3.8 Tension type haedache

Untuk jenis TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap

nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot
sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory

28
activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan
terhadap timbulnya nyeri pada Tension type Headache. Semua nilai ambang pressure
pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik
maupun ekstrasefalik.
Tension headache adalah nyeri kepala yang terbanyak. Karena banyak nyeri
kepala yang menyerupai tension headache, maka diagnosis harus tepat untuk
menyingkirkan diagnosis banding yg lain.
Pada penderita Tension type headache didapati gejala yang menonjol yaitu
nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls
nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar kekepala mengakibatkan timbulnya
nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat
insersinya.
TTH adalah kondisi stress mental, non-physiological motor stress, dan
miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya yang
menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal
pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing-masing individu
mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri
kepalanya.
Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus (87%),
exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time
depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya
defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya.

Etiologi
Olesen menyebutkan penyebab nyeri kepala tipe tegang yang dapat dijelaskan
sebagai berikut:
1. Disfungsi oromandibular
2. Stress psikologi
3. Anxietas
4. Depresi
5. Stress otot
6. Kelebihan minum obat pereda nyeri kepala tipe tegang

29
 7. Salah satu kelainan dari grup 5-11 menurut klasifikasi IH3

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)

TTH terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik
terjadi 63 % dan Tension Type Headachekronik terjadi 3 %. Tension Type Headache
episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada
pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20 – 40 tahun.

Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)

Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan dan Tension
Type Headachekronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan
tidak mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat
berlangsung selama 30 menit – 7 hari. Tension Type Headachekronik (CTTH)
apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari
6 bulan.

Patofisiologi
Kontraksi otot
Dahulu diyakini bahwa nyeri kepala tipe tegang disebabkan oleh kontraksi otot-
otot perikranial yang berkepanjangan. Keyakinan tersebut didukung oleh bukti-bukti
penelitian yang menemukan adanya hubungan antara nyeri kepala dengan
ketegangan otot-otot perikranial. Sejauh ini memang diduga terkait dengan kejang
berlebihan pada otot dan ini cocok pada tipe nyeri akut.
Teori vaskuler
Teori vaskuler menyatakan bahwa pada TTH kronik terdapat penyempitan pada
arteri temporalis superficial pada serangan nyeri, hal ini sangat berbeda dengan
pelebaran arteri tersebut pada serangan migren. Pada saat setelah latihan ringan
pembuluh darah tersebut juga mampu hanya sedikit melebar dibandingkan orang
normal sedang kasus migren justru sangat melebar, sehingga disimpulkan bahwa
reaksi vaskuler abnormal ini mungkin mendasari timbulnya TTH kronik.
Teori Humoral

30
 Teori humoral dari Anthony dan Lance menyatakan adanya penurunan platelet
5-HT , yaitu pada serangan nyeri kepala tegang platelet 5-HT sebesar 310, pada
serangan migren 34 dan 474 pada control. Yang mungkin mencerminkan penurunan
5-HT dalam jalur control nyeri sentral, sehingga menyebabkan ambang terhadap
nyeri juga rendah.

Posture tubuh yang kurang baik membantu terjadinya kejang otot yang berakibat
spasme dan kerusakan sebagian dari otot. Keadaan seperti ini sering timbul pada sisi
nyeri kronis yang terjadi bersamaan dengan banyak hal seperti stress emosional,
kurang tidur, sehingga lebih peka terhadap nyeri. Di samping posture juga kelainan
dinamika dari gerakan saat berjalan maupun saat bekerja dapat menimbulkan kejang
otot.

Gambar 3.9 Patofisiologi tension type headache

Pada tension type headache rasa nyeri bisa disebabkan akibat stimulasi
nosiseptor dalam otot akibat kejang otot postural leher tetapi bisa akibat iskemi otot

31
dan reaksi radang melepaskan zat mediator rasa nyeri tetapi bisa juga nyeri ini
neuropatik akibat kompresi saraf spinal cervical atas.
Penderita amat mengeluh tentang nyeri kepala tetapi pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya kelainan yang jelas, selain kotraksi otot berlebihan pada banyak
penderita. Banyak pasien yang menderita nyeri kepala hampir setiap hari sampai
10,20 atau30 tahun lamanya dan biasanya kebanyakan terjadi pada wanita.
Pada tension type headache yang akut biasanya mengalami ketegangan dan nyeri
yang tidak berdenyut. Tidak seperti nyeri kepala vaskuler, tension type headache
hampir selalu bilateral dengan nyeri yang terlokalisir di kepala bagian depan,
temporal atau belakang kepala, leher dan punggung atas sedangkan pada tension type
headache kronik disertai gangguan tidur, yang dirasakan setiap hari dengan sifat
konstan dan mulai muncul secara perlahan selama beberapa jam kemudian terus
berlangsung beberapa hari sampai bebarapa tahun.
Waktu terjadinya nyeri kepala bisa sepanjang hari dan sering kali memberat
pada siang atau sore hari, sedangkan kualitas nyerinya seakan-akan penuh, diikat erat
atau ditean kuat-kuat dan kadang-kadang ada penderita yang mengeluh bahwa
kepalanya seakan-akan mengenakan topi yang sempit dan hal ini dapat diperberat
dengan adanya aktivitas. Faktor pereda tension type headache adalah kompres hangat
atau masase.

Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang – kurangnya
dua dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan –
sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai
mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.
Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang – berat, tumpul seperti
ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit
kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,
insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan
rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular.

32
Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)
Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan
pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak
memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis
deformans, sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal,
migren klasik, migren komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis
temporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit
kardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.

Penanganan Tension Type Headache

Penanganan mendasar pada nyeri kepala tipe tegang murni adalah sulit karena
belum jelas patofisiologinya yang mendasari penyakit ini, sehingga sejauh ini
penanganan ditujukan untuk mengurangi keluhan yang begitu banyak menyertai
nyeri kepala tersebut. Prinsip penanganan adalah pendekatan psikologis
(psikoterapi), fisiologis (relaksasi) dan farmakologis (analgesic, sedative, dan minor
tranquilizersa). Obat-obat yang digunakan dapat digolongkan dalam dua kelompok.
Pertama obat-obat yang dinamakan obat psikotropik yang mencakup tensiolotik,
ansiolotik dan anti depresi. Kelompok kedua adalah kelompok obat-obat yang
menghilangkan sakit yang bervariasi antara analgetika dan spasmolitika.
Penanganan umum nyeri kepala meliputi: 1) Gaya hidup (life style) yang baik
dan teratur, 2) Hindari faktor pencetus nyeri kepala, 3) Olahraga dan biofeedback, 4)
Pengobatan medikamentosa dengan interaksi yang positing antara dokter dan
penderita.Penanganan penderita tension type headache adalah: 1) Terapi
farmakologikal, 2) Terapi non farmakologikal 3) Terapi preventif.
Terapi farmakologikal tension headache:
Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu:
1. Analgetik : aspirin 1000mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hr, NSAIDs
(Naproxen 660-750 mg/hr, ketoprofen 25-50 mg/hari, tolfenamic 200-400

33
 mg/hr, asam mefenamat, fenoprofen, ibuprofen 800 mg/hari, diclofenac 50-
100 mg/hari). Pemberian analgetik dalam waktu lama dapat menyebabkan
iritasi gastrointestinal, penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi patelet.
2. Caffeine (analgetik ajuvan)
3. Kombinasi : 325 aspirin, achetamonophen + 40 mg caffeine

Terapi non farmakologikal meliputi 1) Terapi fisik, 2) Hindari pemakaian harian

obat analgetik, sedative dan ergotamine, dan 3) Behaviour treatment.
Pengobatan fisik yaitu:
1. Latihan postur dan posisi
2. Massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin
3. Akupuntur STENS (transcutaneus electrical stimulation).

Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache (TTH)

TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak
membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan
menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH berupa
pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia.
TTh biasanya mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini baik, dan dengan
penatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat disembuhkan.
Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen,
dll yang berlebihan.

Pencegahan Tension Type Headache (TTH)

Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress dengan
olahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching),
meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka
dapat dilakukan behavioral therapy. Selain itu, TTH dapat dicegah dengan
mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang
sehat.

34
 iii. Cluster Headache5,6,7
Nyeri kepala kluster (NKK) disebut juga salah satu bentuk sefalgia otonomik
trigeminal, yang mana ditemukan adanya profil nyeri kepala yang unik dengan
periodisitas dan gejala otonomik. Keadaan ini mudah dibedakan dari nyeri kepala
migren dan neuralgia trigeminal.Berbagai nama diberikan seperti red migraine,
erythoproso-palgia, reader’s syndrome, spenolatine neuralgia, ciliary neuralgia,
vidian neuralgia dan histamine cephalgia.

Deskripsi
Suatu serangan nyeri yang hebat, selalu uniteral di bagian orbital, supraorbital,
temporal atau kombinasi dari sisi-sisi ini, selama 15-180 menit dan terjadi satu
sampai 8 kali setiap hari. Kebanyakan pasien kelelahan atau agitasi selama
serangan.Cluster headache merupakan nyeri kepala yang paling berat dari sindrome
nyeri kepala, dan merupakan salah satu dari nyeri kepala terberat yang dirasakan
manusia. Karakteristik serangannya adalah nyeri hebat, nyeri kepala unilateral, nyeri
dirasakan di retro-orbital dan fronto-temporal area, disertai dengan tandan dan gejala
dari disfungsi kranial autonomic (seperti tearing, injeksi konjungtiva, rhinnorrhea,
dan Horner'is syndrome) ipsilateral dari sisi sakit.

35
 Gambar 3.10 Cluster Headache

Epidemiologi
NKK ini jarang terjadi berkisar antara 0,4% dari populasi pada umumnya. Rasio
antara laki-laki dan wanita 5:1 dan dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
(anak-anak dibawah 10 tahun jarang terjadi) tetapi biasanya dimulai pada decade
kedua atau keempat dalam kehidupannya. Penderita NKK sebagian besar (90%)
adalah yang kluster episodic yaitu serangan nyeri yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tertentu dan diselingi oleh masa bebas serangan. Sedang 10% adalah
kluster kronik dengan perode kluster paling tidak atau remisi atau remisi lebih dari
14 hari.

Klasifikasi
Nyeri kepala pada klaster dan sefalalgia Trigeminal otonomik yang lainnya
(G44.0)
1. Nyeri kepala klaster
a. Nyeri kepala klaster episodic (G44.01)
b. Nyeri kepala klaster kronik (G44.01)
2. Hemikrania paroksimal (G44.03)
a. Hemikrania paroksismal episodic (G44.03)
b. Hemikrania paroksismal kronik (G44.03)
3. Short lasting unilateralgiform headache with conjungtival injection and
tearing (SUNCT) (G44.08)
4. Probable sefalagia trigeminal otonomik (G44.08)
a. Probable nyeri kepala klaster (G44.08)
b. Probable hemikrania paroksismal (G44.08)
c. Probable SUNCT (G44.08)

Kriteria Diagnostik
A. Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Nyeri hebat atau sangat hebat sekali di orbita, supraorbita dan/atau temporal
yang unilateral, berlangsung selama 15-180menit bila tidalk di obati
C. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari sebagai berikut :

36
 1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral
2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral
3. Udema palpebra ipsilateral

Gejala klinis
NKK distribusi dan kwalitas nyeri NKK : nyeri timbul mendadak, ekplosif
dan unilateral ( mencapai puncak dalam 10-15 menit dan berlangsung hingga 2 jam )
berupa nyeri seperti dib or di sekitar dan dibelakang mata seperti biji mata mau
keluar, nyeri seperti dibakar, menetap, tak berdenyut, tanpa disertai aura dengan
frekuensi 4-6 serangan dalam sehari. Nyeri menjalar ke daerah supra orbital, pelipis,
maksila dan gusi atas. Setelah serangan penderita merasa sangat lelah. Sering
ditemukan nyeri tumpul yang menetap di mata, pelipis rahang atas diluar serangan.
Gejala penyerta NKK
1. Gejala otonom akibat aktifitas berlebihan para simpatis menimbulkan
penyumbatan hidung ipsilateral, pembengkakan jaringan lunak, dahi
berkeringat, lakrimasi, mata merah
2. Paralisis parsial simpatis menimbulkan sindroma horner ringan (ptosis,
miosis, anhidrosis)
3. Beberapa gejala migren
4. Kegelisahan

Faktor pencetus
Tidak tahan minum alkohol hanya selama masa serangan. Vasodilator,
menghirup asap, stress, panas, perubahan cuaca, terlambat makan, tidur hingga siang
dan pernah trauma atau oprasi di kepala.

Patofisiologi
Traktus spinalis dan neukleus trigeminus menjadi hiperaktif dan pusat nyeri
adalah pada karotis interna dengan cabang-cabang proksimalnya. Karena aferen saraf
servikal atas menyatu dengan syaraf trigeminus di segmen servikal kedua spinal
cord, maka hal ini akan menimbulkan eksitasi pada jaras nyeri sentral. Kelainan
arteri karotis menurut penelitian dengan PET disebabkan oleh hubungan neuro

37
vaskuler. Karena itu nyeri pada waktu serangan sering dapat dikurangi dengan
penekanan pada arteri karotis.

Gambar 3.11 Patofisiologi Cluster Headache

Penatalaksanaan NKK
Untuk serangan akut
1. Inhalasi oksigen 100% dengan sungkup sebanyak 7 liter per menit selama 10
– 15 menit
2. Sumatriptan pemberian secara subkutan
3. Zolnitriptan pemberian secara peroral
Terapi lini pertama untuk serangan akut dapat menggunakan injeksi sumatriptan
dan pemberian O2. Namun pada pasien yang tidak merespon atau tidak dapat
menggunakan triptan, dapat digunakan lodicain intranasal sebagai tambahan.
Mantenance dapat digunakan Verapamil, Lithium carbonate, Topiramite, Valporic
acid.

38
 iv. Trigeminal Neuralgia5,6,7
Neuralgia Trigeminal (NT) digambarkan oleh IASP (International
Association for the study of Pain) sebagai nyeri di wajah yang timbulnya mendadak,
biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang
nervus trigeminus. Bagian atas N. opthalmikus meliputi persyarafan pada kulit
kepala, dahi, dan kepala bagian depan, cabang bagian tengah N. maksilaris meliputi
pipi, rahang atas, bibir atas, gigi dan gusi, dan sisi hidung, cabang bagian bawah
wajah N. mandibular mensyarafi rahang bawah, bibir bawah, gigi dan gusi. Faktor
pencetus nyeri antara lain oleh sentuha, berbicara, makan, minum, mengunyah,
menyikat gigi dan lain-lain.

Gambar 3.12 Trigeminal neuralgia

Patofisiologi dan etiologi sampai saat ini belum ada penjelasan yang pasti dan
ada dua pendapat yang pertama mengatakan gangguan mekanisme perifer sebagai

39
penyebab Neuralgia trigeminal dan pendapat kedua mengatakan gangguan
mekanisme sentral.
Gangguan saraf tepi sebagai penyebab NT didukung oleh data-data klinis
berupa:
1. Ditemukannya peregangan atau kompresi nervus V.
2. Ditemukannya malformasi vaskular pada beberapa penderita NT.
3. Adanya tumor dengan pertumbuhan yang lambat.
4. Adanya proses inflamasi pada N.V
Mekanisme sentral sebagai penyebab NT didukung oleh data-data klinis sebagai
berikut:
1. Adanya periode laten yang dapat diukur antara waktu stimulus terhadap
trigger poin dan onset NT.
2. Serangan tak dapat dihentikan apabila sudah berlangsung.
3. Setiap serangan selalu diikuti oleh periode refrakter dan selama periode ini
pemicu apapun tidak dapat menimbulkan serangan.
4. Serangan seringkali dipicu oleh stimulus ringan yang pada orang normal
tidak menimbulkan gejala nyeri. Nyeri yang menyebar keluar daerah yang
diberi stimulus.

Penatalaksanaan
1. Carbamazepin adalah paling efektif yang merupakan lini pertama.
2. Oxcarbasepine adalah alternative lain yang mempunyai efek samping lebih
rendah dari Carbamazepin
3. Phenytoin adalah lini ke dua sebagai pilihan menghilangkan nyeri.

e. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis
normal.Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta
pemeriksaan neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan
sensasi. Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan
pada bola mata yang bisa menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan daya ingat jangka

40
pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan menanyakan beberapa
pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit yang
serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau aneurisma dan penyakit
lainnya.8,9,10

f. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan
fisis yangnormal. Anamnesis yang menunjukkan adanya faktor psikis sebagai latar
belakang nyerikepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot.
Selain itu karakteristikgejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri
kepala tipe ini sehingga informasitentang tipe nyeri, lokasi, frekuensi dan durasinya
harus jelas.11

g. Pemeriksaan Penunjang12
Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi
penunjang:
1. Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak.
2. Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami.
3. Nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu.
4. Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau membungkuk.
5. Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau
kaku kuduk.
6. Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk,
kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun,
perubahan keperibadian dan penurunan visus).
Pemeriksaan penunjangnya berupa:
1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak.
2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.
3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan
penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM).
4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala
atau presinkop.

41
 5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis.
6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma
7. LP – infeksi, perdarahan intracranial
8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan depan
kepala.
9. Laboratorium – pemeriksaan kimia darah

h. Tatalaksana
Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien
merupakanlangkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan.
Penjelasan dokter yangmeyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik
dalam rongga kepala atau otaknyadapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor
otak atau penyakit intrakranial lainnya.Penilaian adanya kecemasan atau depresi
harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerimabahwa kepalanya berkaitan
dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut programpengobatan sedangkan pasien
lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatanharus ditujukan kepada
penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresiserta modifikasi
pola hidup yang salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresiberat
dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa.12,13
Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa obat untuk menghentikan atau
mengurangisakit yang dirasakan saat serangan muncul. Penghilang sakit yang sering
digunakan adalah:acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen,
dan ketoprofen.Acetaminophen efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat dalam
dosis tinggi. Efeksamping acetaminophen lebih jarang ditemukan, tetapi penggunaan
dalam dosis besar untukwaktu yang lama bisa menyebabkan kerusakan hati yang
berat. NSAID efektif dalam dosisyang lebih rendah. Efek samping yang ditemukan
antara lain mual, diare atau konstipasi,sakit perut, perdarahan dan ulkus.Pengobatan
kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat sedatifbiasa
digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan sakitnya,
tetapijangan digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan penggunaannya harus
diawasi olehdokter.14,15,16

42
 Kebanyakan orang dengan nyeri kepala mencoba berbagai langkah non-
farmakologi untukmeredakan nyeri, Namun, masih belum diketahui kebiasaan apa
yang member respon yang baik untuk nyeri kepala. Martins and Prarreira
mengidentifikasi 6 manuver yang seringdilakukan oleh pasien, sebagian besar
meredakan nyeri kepala selama serangan. Observasi dilakukan oleh klinisi untuk
mengamati area nyeri kepala tempat pasien melakukan manuver,yang dapat
membantu meringankan nyeri. Dalam usaha identifikasi faktor pereda, kami
jugamengamati bahwa setiap manuver lebih sering dilakukan pada pasien migren,
walaupunperbedaannya tidak signifikan kecuali untuk obat-obatan dan pemijatan.
Faktor lain sepertitidur, istirahat, dan postur didapatkan pada kedua kelompok.16
Penggunaan obat dan pemijatanberkaitan dengan berkurangnya rasa nyeri
pada pasien migren. Namun, hal ini sedikit berbedadengan Bag B et al. yang
melaporkan pemijatan meredakan nyeri pada pasien NKTT. Tidaksama dengan
penelitian kami, mereka juga menunjukkan bahwa tidur, istirahat dan
perubahanpostur juga meredakan nyeri pada pasien migren.17
Penggunaan self manipulation pada penanggulangan nyeri kepala primer
misalnyapenekanan pada daerah yang sakit, kompres dingin, pijat, serta kompres
panas, dapatmengurangi nyeri secara sementara sekitar 8% saja. Penanganan nyeri
juga dapat melaluibiofeedback, terdiri dari EMG (elektromiografi), temperature
measuring sensors, heart ratemonitor. Akupuntur, merupakan suatu ilmu pengobatan
tusuk jarum dari Cina yang telahbanyak dibuktikan dapat menyembuhkan suatu nyeri
kepala kronis. Acu-points terletakdidekat saraf, jika dirangsang maka akan dikirim
ke SSP sehingga melepas endorphin.Penanggulangan dengan toxin botulinum (BTX
A), mekanismenya belum diketahui pasti.Diduga BTX A mempunyai target
menurunkan CGRP maupun SP dan sebagai musclerelaxant.17

i. Prognosis18
Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri
yangmenyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan
perawatan ataupundengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya
jika merupakan nyeri kepalategang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri
kepala ini dapat sembuh dengan terapiobat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe

43
tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Denganpengobatan, relaksasi, perubahan
pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuhdengan baik.

44
 BAB IV

KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan yang telah dipaparkan pada bab-bab sebelumnya,

kesimpulan yang dapat diperoleh dari laporan kasus ini adalah:
1. Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh
daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerah belakang
kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk).
2. International Headache Society mengembangkan klasifikasi ”International
Classification of Headache Disorders, 2nd edition” untuk nyeri
kepala.Klasifikasi ini secara garis besar membagi nyeri kepala menjadi dua
yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder.
3. Nyeri kepala primer kemudian dibagi menjadi empat kategori yaitu migraine,
nyeri kepala tipe tegang, nyeri kepala cluster-trigerminal, dan nyeri kepala
primer lainnya.
4. Migren adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi selama 4-72 jam,
karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat.
5. Tension tipe headache (TTH) adalah rasa nyeri dalam, seperti tertekan berat
atau terikat erat, umumnya bilateral yang pada awalnya timbul secara
episodic dan terikat dengan stress.
6. Nyeri kepala kluster dideskripsikan dengan serangan nyeri yang hebat, selalu
uniteral di bagian orbital, supraorbital, temporal atau kombinasi dari sisi-sisi
ini, selama 15-180 menit dan terjadi satu sampai 8 kali setiap hari.
7. Neuralgia Trigeminal (NT) digambarkan sebagai nyeri di wajah yang
timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti
ditusuk disalah satu cabang nervus trigeminus.

45
 DAFTAR PUSTAKA

1. Boru, U.T., Kocer, A., Sur, H., Tutkan, H. and Atli, H. 2005. Prevalence and
Characteristicsof Migraine in Women of Reproductive Age in Istanbul,
Turkey: A PopulationBased Survey. Tohoku J. Exp. Med., 206(1), 51-59.
2. Cady,R.2007. Pathophysiology of Migraine. In: The Pain Practitioner; 17(1):
6-9
3. Davis, LE., King M.L.,Schulz JL. Disoerder of pain and headache. In:
Fundametals ofNeurologic Disease Demos Medical Publishing,New York,
2004:201-7
4. Goadsby, P.J., Lipton, R.B., Ferrari, M.D. 2002. Migraine — Current
Understanding andTreatment , N Engl J Med 346:257-270 January 24
5. Ashkenazi, avi MD; Tood Schwedt, MD. Headache 2011; 51 : 272-286
6. Hadi, Jimmy. Journal Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer. 2004
7. Goetz GC. 2003. Headache and Facial Pain.In : Texbook of Clinical
Neurology. Secondedition.Elsevier Science. USA: 1187-94
8. George, K.O. 2006. Migraine Headache. National Institute of Health.
9. Gilroy,J. 1992. Headache. In: Basic Neurology, second Edition, pergamon
Press, New York,: 82-93
10. Hooker WD, Raskin NH, 1986, Neuropsychologic alterations in classic and
commonmigraine, Arc Neurology, 43: 709-12.
11. Horev, A., Wirguin, I., Lantsberg, L., Ifergane, G. A High Incidence of
Migraine with Auraamong Morbidly Obese Women. Headache, 45: 936-8
12. Kinik, S.T., Alehan, F., Erol, I. and Kanra, A.R. 2010. Obesity and Paediatric
Migraine.International Headache Society. Cephalalgia 30: 105.
13. Konsensus Nasional II Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. 2005.
Kelompok StudiNyeri Kepala Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI).
14. Lucas, S. 2005.Epidemiology of Primary Headache in Women. Chapter 1: 1-9
15. Lance JW,Goadsby Pj. 1998. Migrain: Pathophysiology. In: Mechanismand
Management ofHeadache. Sixth Edition. Butterworth-Heinemann. United
Kingdom:79-107.
16. Machfoed, M.H., 2004. Aspek Genetik dan Biomolekuler Migren. Dalam:
Nyeri Kepala, jilid2. Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI. USU Press.
Medan. Hal 1-12.
17. Sjahrir, H. 2004. Nyeri Kepala 1,2 &3. Kelompok Studi Nyeri Kepala.
Perhimpunan DokterSpesialis Saraf Indonesia.

46
18. Zulmiyati.2005. Perbandingan hsil terapi kombinasi Medisinal – Akupungtur
dengan terpimedisialpada nyeri kepala tipe tegang di RSUP Dr Wahidin
SudiroHusodo(Tesis).

47