PANDUAN

PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA

Jln Tatehe Kelurahan Apengsembeka Kec. Tahuna
Telp. (0432) 21033, 24410,24411 Fax (0432) 24010 Kode Pos 95811
Jln Tatehe Kelurahan Apengsembeka Kec. Tahuna
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA
Jln. Tatehe Kelurahan Apengsembeka Kecamatan Tahuna
Telp. (0432) 24014, 21033, 24411 Fax (0432) 24010 Kode Pos 95811
Website : www.rsu-liunkendage.net E-mail : rsud.liunkendagetahuna@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA

NOMOR 24 TAHUN 2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN PANDUAN

DI RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menciptakan tujuan RSD Liun Kendage dengan baik,
efektif dan efisien, maka diperlukan kebijakan-kebijakan tertulis yang
mengatur seluruh aturan disetiap bagian;

b. Bahwa pedoman – pedoman dan panduan didalam RSD Liun Kendage perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSD Liun Kendage Tahuna
untuk dilaksanakan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a dan b
maka perlu adanya penetapan pemberlakuan pedoman / panduan di RSD Liun
Kendage Tahuna.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
5. PERMENKES Nomor 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit.
6. PERMENKES Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite Etik Keperawatan.
7. PERMENKES Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak.
8. PERMENKES Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
9. PERMENKES Nomor 79 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri.
10. PERMEN LHK Nomor 56 Tahun 2015 Tentang Tata Cara dan Persyaratan
Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
11. PERMENKES Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis
12. PERMENKES Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Pelayanan kefarmasian.
 13. PERMENKES Nomor 24 Tahun 2016 Tentang Persyaratan Teknis Bangunan
dan Prasarana Rumah sakit.
14. PERMENKES Nomor 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit.
15. PERMENKES Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
16. PERMENKES Nomor 34 TAHUN 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
19. Peraturan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 24 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Tahuna.
20. Peraturan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 36 Tahun 2014 tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Pada Rumah sakit daerah Liun Kendage Tahuna
Kabupaten Kepulauan Sangihe.
21. Peraturan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 22 Tahun 2015 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah sakit Daerah Liun Kendage Tahuna.
22. Peraturan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 75 Tahun 2016 Tentang
Kedudukan, susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Rumah
sakit Daerah Liun Kendage Tahuna.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RSD LIUN KENDAGE TAHUNA TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN PANDUAN DI
RUMAH SAKIT LIUN KENDAGE TAHUNA

KEDUA : Kebijakan Pemberlakuan Pedoman dan Panduan Rumah Sakit Liun Kendage
Tahuna berlaku dilingkungan Rumah Sakit Liun Kendage Tahuna seperti
terlampir dalam peraturan ini dan tidak terpisahkan.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapnnya akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tahuna

Pada tanggal : 4 Februari 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

LIUN KENDAGE TAHUNA

dr. BLESSING A. ROMPIS, Sp.B

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19661108 199803 1 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Tata Usaha

2. Kepala Bidang Pelayanan
3. Kepala Bidang Keperawatan
4. Kepal Bidang Rekam Medis
5. Ka. Instalasi Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap, ICU, NICU, Laboratorium, Farmasi,
Gizi, Radiologi, Loundry, Instalasi Bedah Sentral, IPSRS
6. Arsip
 Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Liun
Kendage Tahuna
Nomor : 24 Tahun 2019
Tanggal : 4 Februari 2019
Tentang : Pemberlakuan Pedoman Dan Panduan
Rumah Sakit Daerah Liun Kendage Tahuna

Pedoman Dan Panduan di RSD Liun Kendage Tahuna:

1. Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat
3. Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap
4. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Inap
5. Pedoman Pelayanan Unit Laboratorium
6. Pedoman Pengorganisasian Unit Laboratorium
7. Pedoman Pelayanan Unit Radiologi
8. Pedoman Pengorganisasian Unit Radiologi
9. Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap Intensive (NICU, ICU)
10. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Inap Intensive (NICU, ICU)
11. Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
12. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan
13. Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
14. Pedoman Pengorganisasian Kefarmasian dan Penggunaan Obat
15. Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi Rumah Sakit
16. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi Rumah Sakit
17. Pedoman Pelayanan Instalasi Prasarana Rumah Sakit
18. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Prasarana Rumah Sakit
19. Pedoman Pelayanan Unit Pemulasaran
20. Pedoman Pengorganisasian Unit Pemulasaran
21. Pedoman Pelayanan Instalasi Unit Transfusi Darah
22. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Unit Transfusi Darah
23. Pedoman Pelayanan Instalasi Hemodialisa
24. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Hemodialisa
25. Pedoman Pelayanan Instalasi Loundry
26. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Loundry
27. Panduan Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
28. Panduan Asesmen Pasien (AP)
29. Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
30. Pedoman Pelayanan Anestesi
31. Pedoman Pengorganisasian Anestesi
32. Pedoman Pelayanan Bedah
33. Pedoman Pengorganisasian Bedah
34. Panduan Komunikasi Efektif
35. Pedoman Pelayanan PKRS
36. Pedoman Pengorganisasian PKRS
37. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
38. Panduan Pencegahan dan Penanganan Infeksi
39. Pedoman Pelayanan Komite PPI
40. Pedoman Pengorganisasian Komite PPI
41. Pedoman Pelayanan Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
42. Pedoman Pengorganisasian Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
43. Pedoman Pelayanan Kompetensi Dan kewenangan Staf (KKS)
44. Pedoman Pengorganisasian Kompetensi Dan Kewenangan Staf (KKS)
45. Panduan Triase dan Skrining
46. Panduan Alur Pasien
47. Panduan dokter Penanggung Jawab Pelayanan
48. Panduan Pelayanan Intensif
49. Panduan Case manager
50. Panduan Penundaan Pelayanan
51. Panduan Pemulangan Pasien
52. Panduan Transfer Dan Rujukan Pasien
53. Panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
54. Panduan Pelayanan Ambulance
55. Panduan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
56. Pedoman Pelayanan Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
57. Pedoman Pengorganisasian Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
58. Panduan Manajemen fasilitas dan Keselamatan (MFK)
59. Pedoman Pelayanan Kesehatan dan Keamanan Kerja
60. Pedoman Pengorganisasian Kesehatan dan Keamanan Kerja
61. Panduan Keselamatan dan keamanan
62. Panduan Bahan Berbahaya dan beracun
63. Panduan Penanggulangan Bencana
64. Panduan Proteksi Kebakaran
65. Panduan Peralatan medis
66. Panduan Sistem Penunjang (utilitas)
67. Panduan PONEK
68. Panduan Geriatri
69. Panduan TB/DOTS
70. Panduan HIV/AIDS
71. Panduan Penggunaan Antibiotik
72. Panduan Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan Rumah Sakit
73. Panduan ICRA Tindakan Invasif
74. Pedoman Pengorganisasian KOMKORDIK
75. Panduan Supervisi Peserta Didik Klinik
76. Panduan Pengelolaan Pengawasan Dan Pelaksanaan Pendidikan Klinis
77. Pedoman Pengelolaan Pengajaran Klinik Mahasiswa Keperawatan

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

LIUN KENDAGE TAHUNA

dr. BLESSING A. ROMPIS, Sp.B

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19661108 199803 1 003
 DAFTAR ISI

I. BAB I : DEFINIS1

A. PENDAHULUAN

B. PENGERTIAN

C. TUJUAN

D. BATAS OPERASIONAL

E. PELAYANAN KOMITE PMKP

F. KESELAMATAN PASIEN

G. CLINICAL PATHWAY

H. INDIKATOR MUTU

II. BAB II : RUANG LINGKUP

A. PELAYANAN PENINGKATAN MUTU

B. AREA CAKUPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

C. STRUKTUR ORGANISASI PMKP

D. TUGAS POKOK KOMITE PMKP

E. FUNGSI KOMITE PMKP

F. URAIAN JABATAN

G. PENANGGUNG JAWAB BAGIAN MUTU

H. DISTRIBUSI KETENAGAAN

III. BAB III : TATALAKSANA

IV. BAB IV : DOKUMENTASI

 PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSD LIUN KENDAGE TAHUNA

BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN
RSD Liun Kendage Tahuna telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak
kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan
sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan teknologi kedokteran
yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung semakin
berkembang.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSD Liun Kendage Tahuna
dilakukan dengan perubahan system yang mengacu peda peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, Pemahaman akan budaya mutu yang senantiasa berubah menuju kearah perbaikkan ,
pelayanan yang senantiasa berfokus pada keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
senantiasa ditumbuhkembangkan. Dalam perbaikkan mutu dilakukan dengan menggunkan
system manajemen mutu yang terukur dalam system akreditasi rumah sakit versi 2012.
Akreditasi RS merupakan salah satu pendekatan pengelolaan mutu yang meliputi semua
aspek dalam pelayanan kesehatan dan pelayanan lainn yang terkait ; dengan kesehatan
(organisation-wide basis) dengan harapan dapat membangun budaya mutu RS meliputi
aspek pembelajaran bagi seluruh karyawan di RSD Liun Kendage Tahuna, komunikasi
organisasi, kerjasama multidisplin, etika bekerja hingga reputasi rumah-sakit.
Akreditasi RS merupakan salah satu pendekatan pengelolaan mutu yang meliputi
semua aspek dalam pelayanan kesehatan dan pelayanan lainn yang terkait langsung dengan
kesehatan (organisation-wide basis) dengan harapan dapat membangun budaya mutu RS
meliputi aspek pembelajaran bagi seluruh karyawan di RSD Liun Kendage Tahuna,
komunikasi organisasi, kerjasama multidisplin, etika bekerja hingga reputasi rumah-
sakit.Meskipun standar akreditasi dibutuhkan untuk membangun budaya mutu RS, namun
proses membangunnya secara umum sama: memahami dan menetapkan perubahan budaya
yang diinginkan (sesuai standar), menilai kondisi yang ada pada saat ini (self asssessment),
menyusun rencana kerja, menerapkan rencana kerja (dimulai dari penyusunan dokumen
akreditasi, sosialiasi, pelatihan dan supervisi), dan melakukan monitoring evaluasi
pemenuhan standar secara periodik.
Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi
maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal
 yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan
pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Keselamatan (safety) telah menjadi issue global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima (5) issue penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit,
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit. Namun, harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien, karena itu Keselamatan Pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan
dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah-sakitan.
Harus diakui, rumah sakit adalah lembaga yang kompleks yang memiliki tugas utama
memberikan pelayanan kesehatan. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan
selalu dituntut untuk berkualitas dan dilakukan oleh staf professional dan dedikatif.
Dirumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
tehnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di Indonesia data tentang KTD dan kejadian nyaris cidera (near miss) masih langka,
namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah
sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif untuk
membentuk komite keselamatan pasien rumah sakit (KKP - RS). Komite tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan kesehatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan.Karena itu, diperlukan acuan yang
jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

a. Keselamatan / Safety
Bebas dan bahaya atau risiko (hazard)

1. Hazard / Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien / Patient Safety Event, Agent atau Personal”

b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

2. Keselamatan Pasien / Patient Safety

 Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian, dll), terkait
dengan pelayanan kesehatan.

3. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
asisten risiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

4. Cedera / Harms
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial.Yang termasuk Harm adalah “Penyakit, Cedera, Penderitaan,
cacat, dan Kematian”.

a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera / lnjury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi, dan ketakutan.
d. Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini.

5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.

6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD ) / Adverse event

Suatu insiden yang yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

7. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena” pencegahan (suatu obat dengan over dosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).
8. Laporan Insiden RS (internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

9. Laporan insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

10. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau factor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan). Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal).
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misalnya tidak adanya prosedur.
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau
komunikasi).
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

11. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analisis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “Kenapa” yang di ulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

b. RESIKO
Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat
sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Risiko dapat
diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian dimana terjadi sesuatu keadaan yang
tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian. Manajemen risiko adalah suatu
proses mengidentifikasi mengukur risiko serta membentuk strategi untuk mengelola
melalui sumber daya yang tersedia, strategi yang dapat digunakan antara lain
mentransfer risiko pada pihak lain, menghindari risiko, mengurangi efek buruk dari
risiko dan menerima sebagaian atau seluruh konsekuensi dari risiko tertentu.
 Dalam manajemen risiko di RSD LIUN KENDAGE TAHUNA meliputi:
identifikasi risiko hukum (legal risk), memprioritaskan risiko yang teridentifikasi,
menentukan respons rumah sakit terhadap risiko, mengelola suatu risiko dengan tujuan
meminimalkan kerugian (risk control), membangun upaya pencegahan risiko yang
efektif, dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat (risk financing).
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) merupakan suatu proses analisis yang
sistematis dan proaktif, yang bertujuan untuk mencegah kemungkinan kegagalan
proses dan produk sebelum terjadi. FMEA sebaiknya dilakukan pada setiap pembuatan
system atau prosedur baru atau diperbarui.
Panduan FMEA ini di buat sebagai acuan bagi RSD LIUN KENDAGE TAHUNA
dalam mengupayakan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

B. PENGERTIAN

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu :

1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Pelayanan RSD Liun Kendage Tahuna adalah derajat
kesempurnaan pelayanan RSD Liun Kendage Tahuna untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat pasien/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di RSD Liun Kendage Tahuna secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSD Liun Kendage
Tahuna dan masyarakat konsumen.

Definisi Manajemen data meliputi :

a. Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi maupun di luar

organisasi untuk di proses dalam suatu sistem ekonomi.
b. Processing merupakan konversi/pemindahan, manipulasi dan analisis input
mentah menjadi bentuk yang lebih berarti bagi manusia.
 c. Output merupakan distribusi informasi yang sudah di proses ke anggota
organisasi dimana output tersebut akan digunakan.
d. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang
mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia. Informasi merupakan interpretasi
data yang disajikan dengan cara yang berarti dan berguna.
Data merupakan fakta atau gambaran mentah (business facts) yang menunjukkan
peristiwa yang terjadi dalam organisasi dan lingkungan fisik yang dikumpulkan
melalui serangkaian prosedur.

C. TUJUAN

Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSD Liun Kendage Tahuna adalah
sebagai berikut :

1. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
RSD Liun Kendage Tahuna secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal, untuk menjadi rumah sakit pilihan masyarakat.
Sekaligus Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus:
a. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSD Liun Kendage Tahuna
melalui: Kebijakan mutu, perubahan paradigma sumber daya manusia,
sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien yang digambarkan dalam pelaksanana PPK dan
CP.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
d. Adanya peningkatan mutu melalui pengukuran dan evaluasi pencapaian
indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien

D. BATASAN OPERASIONAL
MANAJEMEN RESIKO

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang

akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien
 dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien
atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari
sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar
pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.

9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
 11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan
klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat
dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu
penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari

rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil

yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme
pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.

Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi

bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data
statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.

Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif

mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang
suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang
digunakan untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS,
Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi
banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.

Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat
atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas
pengendalian resiko.

Kegiatan yang dilakukan berupa :

• Mengidentifikasi besarnya risiko

• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya
E. PELAYANAN KOMITE PMKP

Komite Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menjalankan fungsinya

yaitu:

1. Fasilitasi
Adalah kegiatan mendampingi bagian / instalasi di RSD Liun Kendage Tahuna
dalam proses membangun sistem mutu yang baku. Kegiatan fasilitasi meliputi
penyusunan dan pengukuran sasaran mutu bagian / instalasi dan indikator
mutu RSD Liun Kendage Tahuna, pelaporan sasaran mutu dan indikator mutu ,
pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan/ RCA, FMEA dan menyusun
program kerja peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Monitoring dan evaluasi sasaran mutu

Adalah aktifitas pengumpulan data, menganalisa data dan mengevaluasi data
untuk mengetahui tingkat kemajuan sasaran mutu.

3. Validasi
Adalah tata cara untuk memastikan bahwa data dan penghitungan yang
dilakukan oleh bagian / instalasi dalam mengukur indicator mutu rumah sakit,
sudah benar dan sah sebelum dipublikasikan ke pihak eksternal.

4. Audit mutu internal

Adalah tata cara untuk menelusuri kesesuaian proses dengan standar prosedur
yang telah ditetapkan.

5. Analisa data
Adalah tata cara pengambilan kesimpulan terhadap data dengan melakukan
pembandingan data tersebut dengan standar, teori maupun capaian tertinggi
yang pernah ada.

6. Benchmarking Internal
Adalah proses yang sistematis yang dilakukan oleh Komite PMKP dengan cara
membandingkan data-data sasaran mutu yang sama antar bagian / instalasi satu
dengan yang lainnya sehingga teridentifikasi mutu dari masing-masing bagian /
instalasi.

7. Benchmarking Eksternal
 Adalah proses yang sistematis yang dilakukan oleh Komite PMKP dengan cara
membandingkan data-data sasaran mutu di RSD Liun Kendage Tahuna dengan
sasaran mutu rumah sakit lain yang sama dan dengan capaian tertinggi yang
pernah ada, sehingga teridentifikasi level mutu RSD Liun Kendage Tahuna

8. Rapat Tinjauan Manajemen

Adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur bersama semua pejabat
struktural dan Komite PMKP untuk meninjau proses manajemen mutu,
pencapaian sasaran mutu dan program peningkatan mutu serta hal-hal lain
terkait dengan mutu rumah sakit yang dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

9. Root Cause Analysis (RCA)

Adalah tata cara mengidentifikasi faktor penyebab terjadinya masalah atau
insiden di RSD Liun Kendage Tahuna dengan menggunakan metode tertentu
seperti 5 Why, Fishbone atau lainnya dan merencanakan tindakan perbaikan
(korektif) terhadap akar masalah guna mencegah terulangnya kejadian yang
sama.

10. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

Merupakan suatu proses analisis yang sistematis dan proaktif, bertujuan untuk
mencegah kemungkinan terjadinya kegagalan terhadap produk, system atau
prosedur baru atau yang diperbarui.

11. Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Adalah rangkuman hasil program PMKP yang menunjukkan terjadinya
peningkatan indikator mutu dan keselamatan pasien dari satu periode ke
periode selanjutnya.

F. KESELAMATAN PASIEN

Safety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan pasien di
rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. RSD Liun Kendage Tahuna menetapkan bahwa Insiden Keselamatan
Pasien merupakan setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien, keluarga pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang belum sampai terpapar kepada
pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah kejadian yang sudah terpapar ke pasien tetapi
ridak menimbulkan cedera.
4. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat potensial menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian Sentinel adalah seuatu KTD yang menimbulkan kematian atau cacat
seumur hidup, penculikan bayi, bunuh diri di rumah sakit.
Kegiatan dan program Kesematan Pasien di RSD Liun Kendage Tahuna dilakukan,
dipantau dan dievaluasi oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

G. CLINICAL PATHWAY
Merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standard pelayanan medis dan
standard keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical Pathway berhubungan erat
dengan Clinical Governance dalam hubungannya menjaga dan meningkatkan mutu
pelayanan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.

Clinical pathway juga digunakan sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi
penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif dan laten maupun nyaris terjadi
dalam manajemen risiko klinis.
RSD Liun Kendage Tahuna menerapkan 5 Clinical Pathway yang terdiri dari :
1. Penyakit Ginjal Kronik
2. BBLR
3. DHF
4. Appendicitis
5. Eklamsia
6. Pemberian Aspilet pada pasien ACS
Pemantaun Penerapan Clinical Pathway di RSD Liun Kendage Tahuna dilakukan
oleh Komite Medik. Hasil dan Revisi CP akan dipakai untuk melakukan perbaikan
dan revisi Standard Pelayanan Medis dan asuhan Keperawatan yang bersifat dinamis
dengan berdasarkan pada Evidence Base Medicine (EBM) dan Evidence Base Nurse
(EBN).
 H. INDIKATOR MUTU
Penetapan indicator mutu dilakukan dengan melakukan pembobotan dan menentukan
cut off terhadap skortertinggi dengan memperhatikan:
1. High Risk; tingkat risiko atas indicator tersebut dalam mempengaruhi proses
pelayanan.
2. High Cost; Biaya yang akan timbul atau biaya yang digunakan jika masalah timbul
untuk menyelesaikan masalah yang timbul.
3. High Volume; berdasarkan jumlah dan frekuensinya.
4. Problem Prone: seberapa pengaruh dan kepentingannnya.

Berikut adalah indicator Prioritas di RSD Liun Kendage Tahuna Tahun 2019;

1. Indikator Area Klinis

NO INDIKATOR MUTU NO KETERANGAN STANDAR
1 kepatuhan pemeriksaan Ig G, Ig M pemeriksaan Ig G, Ig M, NS1 anti dengue
anti dengue dan NS1 anti dengue sebelum 24 jam
pada pasien DHF jumlah pasien DHF

2 angka kejadian syok pada pasien jumlah pasien SHF yang mengalami syok
DHF jumlah pasien DHF

3 angka kematian pasien DHF jumlah pasien DHF yang meninggal

jumlah pasien DHF

4 tindakan hemodialisa pada pasien jumlah tindakan hemodialisa pada pasien

gagal ginjal std V
5 penundaan tindakan hemodialisa
6 pemberian heparinisasi pada pasien
ACS
7 jumlah kematian pasien ACS
gagal ginjal std V kasus baru
jumlah pasien dengan gagal ginjal std V
kasus baru
jumlah penundaan tindakan hemodialisa
pada pasien gagal ginjal std V kasus baru
jumlah pasien gagal ginjal std V kasus baru
yang memerlukan hemodialisa
pemberian heparinisasi pada pasien ACS
diruangan
jumlah pasien ACS yang memerlukan
heparinisasi
jumlah kematian pasien ACS
jumlah pasien ACS

8 kejadian infeksi bekas luka operasi jumlah infeksi luka operasi post
apendektomi
jumlah operasi apendetomi

9 kejadian komplikasi post operasi jumlah pasien yang mengalami komplikasi

katarak post operasi katarak
jumlah pasien post operasi katarak

10 angka kematian ibu akibat jumlah kematian akibat perdarahan post

partum
 perdarahan post partum jumlah pasien perdarahan post partum

11 angka kematian ibu akibat jumlah kematian akibat perdarahan post

perdarahan post partum partum
jumlah pasien perdarahan post partum

12 angka kejadian reaksi transfusi kejadian reaksi transfusi pada pasien

pada pasien perdarahan post perdarahan post partum
partum jumlah transfusi pada pasien perdarahan
post partum
13 penundaan tindakan hemodialisa jumlah penundaan tindakan hemodialisa
pada pasien gagal ginjal std V kasus baru
jumlah pasien gagal ginjal std V kasus baru
yang memerlukan hemodialisa
14 jumlah kematian pasien ACS jumlah kematian pasien ACS
jumlah pasien ACS

15 angka kematian bayi dengan BBLR jumlah kematian bayi dengan BBLR
jumlah bayi dengan BBLR

16 penandaan lokasi operasi katarak jumlah dilakukannya penandaan lokasi

operasi katarak
jumlah operasi katarak

17 penundaan operasi apendektomi jumlah operasi apendektomi yang ditunda

jumlah operasi apendektomi yang
direncanakan

18 penundaan operasi katarak jumlah operasi katarak yang ditunda

jumlah operasi katarak yang direncanakan

19 angka kematian pasien perdarahan jumlah kematian pasien perdarahan post

post partum partum

jumlah pasien perdarahan post partum

yang dirawat di ICU

20 angka kematian pasien pre jumlah kematian pasien ore eklampsi,

eklampsi, eklampsi eklampsi

jumlah pasien pre eklampsi, eklampsi yang

dirawat di ICU
21 Kerusakan sampel darah pasien jumlah kerusakan sampel darah
DHF pada anak jumlah total sampel darah

22 Tidak terlaporkannya hasil kritis jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis
pasien DHF pada anak yang tidak terlapor
jumlah total jenis pemeriksaan dengan hasil
kritis
2. Indikator manajemen
NO INDIKATOR NO KETERANGAN STANDAR

1. Pengadaan Rutin Peralatan 1. jumlah pemeriksaan Ig G, Ig M, NS1 0%

Kesehatan dan obatKetersediaan anti dengue
Reagen ig G, ig M, dan NS1 anti
dengue

2. jumlah permintaan pemeriksaan Ig 0%

G, Ig M, NS1 anti dengue

2. Ketersediaan reagen untuk 3. jumlah pemeriksaan fungsi ginjal 100%

pemeriksaan fungsi ginjal yang dilakukan

4. jumlah permintaan pemeriksaan

fungsi ginjal

3. Ketersediaan reagen enzim 5. jumlah pemeriksaan enzim jantung

jantung

3. Indikator sasaran keselamatan pasien

NO INDIKATOR NO KETERANGAN STANDAR

1. Kesalahan pemeriksaan 1 Jumlah kesalahan pemeriksaan 100%

Golongan darah pada pasien golongan darah
perdarahan post partum

2. Ketersediaan darah untuk 2 Jumlah Ketersediaan darah 100%

pasien perdarahan post untuk pasien perdarahan post
partum partum

3. Infeksi aliran darah primer 3 Jumlah kasus Infeksi aliran 100%

(IADP/CDL) darah primer (IADP/CDL)

4. Insiden kesalahan setting 4 Jumlah kesalahan setting 80%

program Hemodialisa program Hemodialisa

5. Insiden ketidaktepatan insersi 5 Jumlah ketidaktepatan insersi 100%

vena dan arteri pada pasien
 hemodialisa vena dan arteri

6. Kejadian sepsis post 6 Jumlah pasien apendektomi 0 kasus

apendektomi yang mengalami sepsis

7. Penandanaan Lokasi Operasi 7 Jumlah dilakukannya penandaan

apendektomi lokasi apendektomi

8. Pemberian aspilet pada pasien 8 Jumlah pemberian aspilet pada

ACS pasien ACS kurang dari 24 Jam

9. Pemberian Heparinisasi pada 9 Pemberian Heparinisasi pada

pasien ACS pasien ACS diruangan

4. Pengukuran Indikator Mutu

Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh Petugas di bagian masing-masing dan
dikumpulkan oleh Koordinator/ Kepala bagian / instalasi ke sekretaris Komite
PMKP. Komite PMKP akan melakuan validasi data kepada bagian / instalasi /
ruangan. Pengumpulan sasaran / indikator mutu dilakukan setiap tanggal 5 bulan
berikutnya.

5. Data Sasaran Mutu

Data yang digunakan dalam untuk pengukuran sasaran mutu dan indicator kunci
berdasarkan pada Input, Proses, Output dan Outcame secara restrospective atau
concurrent dengan metode pengambilan sampel secara sampling (acak) dan sensus.
Sampling dilakukan jika populasi sangat besar dan tersebar, sedangkan sensus
dilakukan jika sampel terbatas atau kurang dari 100.

6. Pengumpulan Indikator Mutu danValidasi Data

Pengumpulan data dan validasi dilakukan oleh Komite PMKP bersama orang yang
ditunjuk oleh bagian / instalasi untuk melakukan pengumpulan data. Validasi data
dilakukan oleh orang lain dari Komite PMKP untuk menjamin validitas data yang
dikumpulkan.Validasi data bisa menggunakan metodologi :
a. Prospective validation, digunakan untuk proses baru, sebelum memenuhi
spesifikasi yang dipersyaratkan atau pada saat uji coba.
b. Concurrent Validation, digunakan untuk data yang sudah tervalidasi tetapi
akan ditentukan beberapa parameter yang baru.
 c. Retrospective Validation, digunakan untuk established data dengan
mengevaluasi proses berdasarkan historis data-data proses, testing dan control
validasi ini dilakukan sebelum Prospective validation

7. Analisa Data
a. Analisa data dilakukan setelah setelah seluruh sasaran mutu dan indicator mutu
terkumpul di Komite PMKP. Ketua Komite PMKP melakukan analisa data
indikator mutu dengan menggunakan metode statistik dan kerangka teori yang
dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
b. Data yang disajikan oleh Ketua Komite PMKP merupakan hasil analisa yang
komprehensif, terukur dan valid. Direktur menentukan frekuensi analisa data
indikator mutu corrective action, Jika datanya sedikit bisa dilakukan minimal 3
bulan sekali dan jika datanya banyak harus dilakukan sebulan sekali. Akan
tetapi jika datanya dianggap sangat penting maka bisa dilakukan seminggu
sekali.
c. Komite PMKP menampilkan data hasil analisa setelah corrective action,
dengan menggunakan data statistic deskriptif pada tinjauan manajerial.
d. Komite PMKP melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data
terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan
reliabilitas data.
e. Komite PMKP melakukan proses benchmarking secara internal dan eksternal

8. Sosialisasi Hasil
a. Sosialisasi data dan informasi hasil pengukuran indicator mutu RSD Liun
Kendage Tahuna disampaikan kepada seluruh karyawan melalui pejabat
struktural sebagai penanggungjawab.
b. Informasi yang disampaikan kepada seluruh karyawan harus divalidasi dan
disahkan oleh Direktur atau Pejabat yang berwenang.
c. Setiap pelaksanaan sosialisasi harus menyertakan dokumen / bukti sosialisasi
dan materi sosialisasi.
d. Sosialisasi bisa dilakukan secara langsung kepada karyawan apabila informasi
yang disampaikan berupa pengumuman.
 e. Informasi berupa data dan dokumen yang bersifat kompleks akan disampikan
secara khusus dengan menggunakan media elektronik dan cetak dokumen
dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

9. Publikasi Data
a. Setiap publikasi harus dibuat draft untuk mendapatkan pesetujuan dari dari
atasan yang bersangkutan
b. Setiap publikasi harus memperhatikan asas-asas sebagai berikut :
b.1. Asas kehati-hatian” berarti landasan bagi pihak yang bersangkutan harus
memperhatikan segenap aspek yang berpotensi mendatangkan kerugian,
baik bagi dirinya maupun bagi pihak lain dalam pemanfaatan Teknologi
Informasi dan Transaksi Elektronik.
b.2. Asas iktikad baik” berarti asas yang digunakan para pihak dalam
melakukan Transaksi Elektronik tidak bertujuan untuk secara sengaja dan
tanpa hak atau melawan hukum mengakibatkan kerugian bagi pihak lain
tanpa sepengetahuan pihak lain tersebut.
b.3. Asas kebebasan memilih teknologi atau netral teknologi” berarti asas
pemanfaatan Teknologi Informasi dan Transaksi Elektronik tidak
terfokus pada penggunaan teknologi tertentu sehingga dapat mengikuti
perkembangan pada masa yang akan datang.
c. Setiap publikasi data, petugas penanggungjawab harus melakukan verifikasi
dengan disertai bukti tanda tangan, baik secara cetak dan elektronik.
d. Informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi Elektronik dan/atau
Dokumen Elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang tercantum di
dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Publikasi dengan menggunakan media cetak misalnya bulletin dan surat
edaran.
f. Publikasi data dilakukan secara internal dan eksternal;
f.1. Publikasi data internal
i. Dilakukan dengan menggunakan surat, notula, memo internal serta
media intranet
ii. Publikasi data internal cukup diotorisasi oleh Komite PMKP

f.2. Publikasi ekternal

 i. Media cetak dan elektronik.
ii. Publikasi data eksternal harus di otorisasi oleh Direktur dan Ketua
Komite PMKP

LANDASAN HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 TAHUN 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standard Pelayanan Kesehatan Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
5. Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Permenkes Nomor 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan
Prasarana Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 56 Tahun 2015 tentang Pengolahan
Limbah B3 Medis
9. Undang – undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan

BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAYANAN PENINGKATAN MUTU

a. Pelayanan Peningkatan Mutu meliputi;
1. Mengelola program peningkatan mutu dengan menetapkan Indikator Mutu dan
Indikator Kunci, Clinical Pathway, Sasaran Keselamatan Pasien
2. Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar berdasarkan hasil RCA
dan FMEA
3. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data
4. Analisis data dan Validasi Data
5. Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan
6. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien:
a. Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi
b. Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif
c. Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas
d. Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya

b. Peningkatan mutu
1. Melakukan tindakan korektif dan pencegahan atas ketidaksesuaian, pencapaian
sasaran mutu dan penanganan keluhan pelanggan, termasuk survey kepuasan
pelanggan.
2. Mensosialisasikan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
3. Mensosialisasikan hasil Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien meliputi
a. Hasil pencapaian sasaran mutu
b. Hasil analisis kejadian sentinel
c. Hasil analisis KTD
d. Hasil analisis KNC
e. Hasil brenchmark

B. AREA CAKUPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

Indikator mutu pelayanan mencakup tiga area yaitu area klinik, area manajemen dan
indikator terkait dengan sasaran keselamatan pasien

1. Indikator area klinik

a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
 d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik

2. Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen

meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
c. Manajemen risiko
d. Manejemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3. Indikator Prioritas untuk menilai sasaran keselamatan pasien dari

sasaran satu (1) sampai dengan sasaran enam (6)
a. Penyakit ginjal kronik
b. BBLR
c. DHF
d. Appendicitis
e. Eklamsia
f. Pemberian Aspilet pada pasien ACS

C. STRUKTUR ORGANISASI PMKP

Ketua I
 Sekretaris

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

D.
Keselamatan Mutu Resiko
Pasien

D. TUGAS POKOK KOMITE PMKP

1. Menyusun Program peningkatan Mutu RSD Liun Kendage Tahuna
2. Memfasilitasi penyusunan Sasaran Mutu semua bagian / instalasi
3. Memfasilitasi penyusunan Program Peningkatan Mutu bagian / instalasi
4. Melaksanakan Validasi hasil sasaran mutu
5. Melaksanakan Monitoring sasaran mutu dan program peningkatan mutu
6. Mengkomunikasikan hasil pemantauan sasaran mutu dan program peningkatan
mutu ke semua pihak
7. Menyelenggarakan rapat evaluasi sasaran mutu
8. Mamfasilitasi pelatihan-pelatihan terkait sistem manajemen mutu
9. Membuat laporan validasi dan monitoring sasaran mutu
10. Membuat laporan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
11. Membuat laporan hasil tinjauan manajemen

E. FUNGSI KOMITE PMKP

Membantu Direktur dalam :

1. Perencanaan Peningkatan Mutu RSD Liun Kendage Tahuna

2. Pemantauan terhadap efektifitas program peningkatan mutu RSD Liun
Kendage Tahuna
3. Memberikan saran dan rekomendasi terkait upaya perbaikan mutu RSD Liun
Kendage Tahuna

F. URAIAN JABATAN
Jabatan Ketua Komite PMKP

Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Apoteker

 Pengalaman 2. Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
atau keselamatan pasien.
3. Pernah menjabat sebagai kepala bagian /
instalasi minimal 3 tahun
Pelatihan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal,
Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen Risiko, BSC
dan pelatihan lain yang terkait.

Ketrampilan Mengelola Timwork/ Pokja, mengelola konflik,

menerapkan manajemen risiko

Tanggung 1. Bertanggung jawab atas kepatuhan terhadap Kebijakan,

Jawab Panduan, standar dan prosedur mutu dan keselamatan pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana
kerja dan Anggaran Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian Tujuan dan Sasaran
Mutu Komite PMKP.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil laporan
Komite PMKP.
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan sasaran mutu
rumah sakit (meliputi monitoring, verifikasi, validasi dan
benchmarking)
6. Bertanggung jawab terhadap proses pemantauan sistem
manajemen mutu (audit mutu internal)
7. Bertanggung jawab terhadap pemantauan upaya perbaikan
mutu yang dilakukan (RCA/ TPP, Redesign)
8. Bertanggung jawab atas pelaporan perkembangan mutu
kepada semua pihak terkait
Tugas Pokok 9. Bertanggung jawab terhadap Uraian
kinerjaTugas
Komite PMKP.
Wewenang Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait
1 Menyusun 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSD Liun
standar Pasien,
Kendage Tahuna
kerja 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan
KMKP form yang berkaitan dengan aktivitas Komite PMKP.
3. Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP
1. Berkoordinasi
4. Menyusun dengan semua
program kerjabagian
komite/ PMKP
instalasi terkait upaya
2 Mengkoordi peningkatan
1. Membagi mutu
tugasRSD
dan Liun Kendage
mengatur Tahuna .tugas semua
pelaksanaan
nasi tugas 2.
di Menyetujui
anggotapenugasan Monitoring dan Validasi
Komite PMKP.
Komite 3. Menyetujui
2. Memimpin penugasan Audit PMKP
rapat Komite Mutu
PMKP 4. Mengusulkan
3. MenyetujuiProgram Pelatihan
pelaksanaan untukdari
kegiatan peningkatan mutu
Koordinator monitoring,
Validasi
3 Mengkomun 1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Sasaran Mutu kepada
ikasi kan Direktur setiap 3 bulan
hasil kerja 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi
Komite program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam Rapat
PMKP ke Tinjauan Manajemen kepada bagian setiap 3 bulan.
semua pihak 3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program
terkait peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk
dilaporkan kepada Pengurus Yakkum setiap 3 bulan.
4 Memimpin 1. Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
Komite
PMKP
Jabatan Sekretaris Komite PMKP

Kualifikasi Pendidikan Minimal S1

Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan

kepanitiaan lainnya di RSD Liun Kendage
Tahuna

Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI, analisa data dan

pelatihan lain yang terkait.

Ketrampilan Mengelola bagian / Pokja, Mengolah dan

analisis data

Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian catatan mutu

Jawab (penyimpanan data hasil kerja Komite PMKP)
2. Bertanggungjawab terhadap ketepatan waktu pengumpulan
sasaran mutu.

3. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi internal dan

eksternal Komite PMKP.
4. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
Monitoring dan Validasi di RSD Liun Kendage Tahuna
5. Bertanggung jawab terhadap Laporan hasil monitoring dan
validasi semua sasaran mutu di RSD Liun Kendage Tahuna.
6. Bertanggung jawab terhadap kesiapan informasi pencapaian
sasaran mutu rumah sakit
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan sasaran mutu dan catatan mutu
dari semua bagian di RSD Liun Kendage Tahuna .
2. Meminta hasil sasaran mutu secara berkala (Bulanan, 3
bulanan, 6 bulanan dan tahunan).
Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Mengendalika 1. Mengidentifikasi semua catatan Kegiatan Komite PMKP

n semua 2. Menyimpan catatan kegiatan Komite PMKP
catatan
Kegiatan
PMKP
2. Mengkoordina 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP
si kegiatan 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
rapat mutu 3. Menyimpan Notula hasil rapat Komite PMKP
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
 BAB III

Jabatan Penanggungjawab PPI

Kualifikasi Pendidikan Minimal S1

Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan

kepanitiaan lainnya di RSD Liun Kendage
Tahuna .

Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI, analisa data dan pelatihan

lain yang terkait.

Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan PPI di

Jawab RSD Liun Kendage Tahuna .
2. Bertanggung jawab terhadap Laporan hasil monitoring dan
validasi semua sasaran mutu yang menyangkut PPI di RSD
Liun Kendage Tahuna .
3. Bertanggungjawab terhadap kesiapan informasi pencapaian
sasaran mutu bagian PPI di rumah sakit

Wewenang 1. Megingatkan pelaksanan PPI di setiap bagian /tugas

2. Mengingatkan pelaksaan surveillance di bagian perawatan
3. Menentukan jadual petugas dan pelaksanaan monitoring dan
validasi dalam PPI

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Mengkoordi 1. Membuat surat tugas PPI

nasi 2. Membuat dan malaporkan hasil pencapaian sasarn mutu
pelaksanaan bagian PPI
PPI
2. Melaporkan 1. Mengumpulkan kertas Kerja validasi bagian PPI
hasil validasi 2. Membuat Laporan Hasil Validasi
3. Melaporkan Hasil Validasi kepada Ketua Komite PMKP
 4. Memberikan hasil validasi kepada bagian / instalasi sebagai
feedback

G. PENANGGUNGJAWAB BAGIAN MUTU

Jabatan Penanggungjawab bagian

Kualifikasi Pendidikan Minimal D3

Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu

Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang

terkait. Auditor, RCA, FMEA

Ketrampilan Komunikasi

Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan

Jawab Komite PMKP di bagian masing – masing.
2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas
yang diberikan kepadanya.

Wewenang Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua bagian

terkait dengan tugasnya melakukan validasi, monitoring dan
audit.

Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Mengikuti 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP

Rapat 2. Menghadiri Rapat Evaluasi
3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen

2. Melaksanakan 1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu di bagian masing -

Tugas rutin masing
sebagai Anggo 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu di bagian masing
ta - masing
PMKP 3. Melaksanakan Audit mutu internal di bagian masing -
masing
4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program
peningkatan mutu di bagian masing - masing
3. Melaksanakan 1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP di bagian masing -
tugas khusus masing
PMKP 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien

H. DISTRIBUSI KETENAGAAN
a. Karena pelayanan Komite PMKP terkait dengan semua bagiab / instalasi yang
ada di RSD Liun Kendage Tahuna, maka anggota Komite PMKP harus
merepresentasikan semua profesi yang ada di RSD Liun Kendage Tahuna
yaitu:
 Tenaga Medis (Dokter)
 Tenaga Keperawatan (Perawat, Bidan)
 Tenaga Penunjang (Apoteker, Analis, Radiografer, Ahli Gizi, RM, Fisioterapi)
 Tenaga Non Medis (Umum)
b. Jam kerja Komite PMKP adalah sesuai jam dinas di RSD Liun Kendage
Tahuna yaitu jam 07.00 sampai dengan jam 14.00
c. Karena hanya dilaksanakan dalam 1 shift jaga, maka tidak ada pengaturan jaga
d. Pembagian tugas dibagi menjadi 3 yaitu
 Tugas Manajerial (Sistem Manajemen Mutu)
 Tugas Administrasi (Pendokumentasian dan Pengendalian Dokumen)
 Tugas pelayanan (Audit, Verifikasi, Validasi, Analisis, )

LAMPIRAN IV
 DAFTAR INDIKATOR

BERDASARKAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RS TH 2019

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kemampuan menangani life saving
2. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan bencana
4. Jam buka pelayanan Gawat Darurat
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
6. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
7. Kematian Pasien ≤ 8 jam
8. Kepuasan pelanggan di IGD
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Ketersediaan Pelayanan
2. Pemberi Pelayanan di klinik spesialis
3. Jam buka pelayaan rawat jalan
4. Waktu tunggu rawat jalan
5. Penegakan Diagnosis tuberculosis
6. Pasien rawat jalan Tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
7. Ketersediaan pelayanan VCT
8. Persepan obat sesuai formularium
9. Pencatatan dan pelaporan tuberculosis di RS
10. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Ketersediaan pelayanan rawat inap
2. Pemberi pelayanan di rawat inap
3. Tempat tidur dengan pengaman
4. Kamar mandi dengan pengaman
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien
6. Jam visite Dokter Spesialis
7. Angka kejadian infeksi nosokomial
8. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
9. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
10. Pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di RS
 11. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
12. Kematian pasien ≥ 48 jam
13. Kepuasan pelanggan rawat inap
IV. INSTALASI BEDAH SENTRAL
1. Ketersediaan tim operasi
2. Ketersediaan fasilitas & peralatan ruang operasi
3. Kemampuan melakukan tindakan operatif
4. Waktu tunggu operasi elektif
5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
9. Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
10. Kejadian kematian di meja operasi
11. Kepuasan pelanggan
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Pemberi pelayanan persalinan normal
2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
3. Pemberi persalinan dengan tindakan operasi
4. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
5. Kemampuan menangani Bayi baru lahir dengan asfiksia
6. Pertolongan persalinan melalui seksio sesaria
7. Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten
8. Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap
9. Kejadian kematian ibu karena persalinan
10. Kepuasan pelanggan
VI. PELAYANAN INTENSIF
1. Pemberi Pelayanan Intensif
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU
3. Ketersediaan Tempat tidur dengan monitor dan ventilator
4. Kepatuhan terhadap hand hygiene
5. Kejadian infeksi nosokomial di ruang ICU
 6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
VII. RADIOLOGI
1. Pemberi pelayanan radiologi
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi
3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
4. Kerusakan foto
5. Tidak adanya kesalahan pemberian label
6. Pelaksanaan ekspertis hasil pemeriksaan rontgen
7. Kepuasan pelanggan
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Pemberi pelayanan patologi klinik
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium panologi klinik
3. Waktu tunggu hasil pelayanan laborat
4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan laborat
5. Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
6. Kemapuan memeriksa mikroskopis tuberculosis paru
7. Pelaksanaan ekpertisi hasil pemeriksaan laboratorium
8. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laborat
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
10. Kepuasan pelanggan
IX. REHABILITASI MEDIK
1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medik
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik
3. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitas medik
4. Kejadian ropout pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
5. Kepuasan pelanggan
X. FARMASI
1. Pemberi pelayanan farmasi
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
3. Ketersediaan formularium
4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
7. Kepuasan pelanggan
XI. GIZI
1. Pemberi pelayanan gizi
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
4. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
5. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
6. Kepuasan pelanggan
XII. TRANSFUSI DARAH
1. Tenaga penyedia pelayanan Bank Darah
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah
3. Kejadian reaksi transfusi
4. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
5. Kepuasan pelanggan
XIII. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN
1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin
2. Kebijakan RS untuk pelayanan pasien dan keluarga miskin
3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
4. Tidak adanya biaya tambah yang ditagihkan pada keluarga miskin
5. Pasien keluarga miskin yang dilayani
6. Kepuasan pelanggan
XIV. REKAM MEDIK
1. Pemberi pelayanan rekam medik
2. Waktu penyerahan dokumen Rekam Medik pelayanan rawat jalan
3. Waktu penyerahan dokumen Rekam Medik pelayanan rawat inap
4. Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 jam setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
6. Kepuasan pelanggan
XV. PENGOLAHAN LIMBAH
1. Adanya pengolahan limbah RS
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah RS
3. Pengelolaan limbah cair
4. Pengelolaan limbah padat
5. Baku mutu limbah cair
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1. Kelengkapan pengisan jabatan
2. Peraturan internal RS
3. Peraturan karyawan RS
4. Daftar urutan kepangkatan
5. Perencanaan strategis RS
6. Perencanaan pengembangan SDM RS
7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala
10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
13. Cost recovery
14. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
15. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian insentif
XVII. AMBULAN/KERETA JENAZAH
1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah
2. Penyedia pelayanan amabulans dan mobil jenazah
3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
4. Kecepatan pemberian pelayanan ambulans/mobil jenazah di RS
5. Waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah kepada masyarakat yang
membutuhkan
6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulansmobil jenazah yang menyebabkan
kecacatan atau kematian
7. Kepuasan pelanggan
XVIII. PERAWATAN JENAZAH
1. Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah
3. Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah
4. Waktu tanggap pelayanan perawatan jenazah
5. Perawatan jenazah sesuai universal precaution
6. Tidak terjadinya kejadian salah identifikasi pasien
7. Kepuasan pelanggan
XIX. PELAYANAN LAUNDRY
1. Ketersediaan pelayanan laundry
2. Adanya penanggungjawab pelayanan laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
4. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen infeksius
6. Ketersediaan linen
7. Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
XX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Adanya penanggung jawab pemeliharaan sarana rumah sakit
2. Ketersediaan bengkel kerja
3. Waktu tanggap kerusakan alat
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat
6. Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
XXI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Tersedianya anggota tim PPI yang terkait
2. Ketersediaan APD di setiap Instalasi/departemen
3. Rencana program PPI
4. Pelatihan program PPI sesuai rencana
5. Penggunaan APD saat melakukan tugas
6. Pencatatan dan pelaporan Infeksi Nosokomial di RS
XXII. PELAYANAN KEAMANAN
1. Petugas keamanan bersertifikasi pengamanan
2. Sistem pengamanan
3. Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
4. Evaluasi terhadap sistem pengamanan
5. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang
6. Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan
 BAB III
TATALAKSANA

1. Direktur RSD Liun kendage membentuk Komite PMKP

2. Direktur RSD Liun Kendage menetapkan penanggung Jawab Komite PMKP
2.1 RSD Liun Kendage menyediakan Teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi
3. RSD Liun Kendage Mempunyai Program Pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk pimpinan Rumah Sakit dan semua staf yang terlibat
dalam pengumpulan,analisis dan validasi data mutu
4. Komite PMKP terlibat dalam proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan
klinis yang akan di evaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran diseluruh unit di Rumah Sakit
5. RSD Liun Kendage memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator – indikator
5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik,alur klinis
(Clinical pathway) dan/atau protocol klinis dan atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
6. Setiap unit kerja di RSD Liun Kendage memilih dan menetapkan indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja
7. RSD Liun Kendage melaksanakan Pengumpulan data dalam kegiatan program
PMKP untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen Rumah Sakit lebih
baik
a. RSD Liun Kendage melaksanakan analisis data berbasis SISMADAK
b. RSD Liun Kendage melaksanakan analisis peningkatan mutu dan
efisiensi biaya
8. RSD Liun Kendage melaksanakan validasi data dan indicator area klinisyang
baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
9. RSD Liun Kendage menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
a. RSD Liun Kendage melaksanakan pelaporan insiden kejadian sentinel
dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis)
 b. RSD Liun Kendage Melakukan analisis data KTD (RCA jika grading
merah dan kuning, investigasi sederhana jika gradingnya hijau dan biru
c. RSD Liun Kendage menetapkan system pelaporan KNC dan KTC
10. RSD Liun Kendage memiliki pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien
11. RSD Liun Kendage mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
12. RSD Liun Kendage melakukan program manajemen resiko secara
berkelanjutan.
 BAB IV
DOKUMENTASI
1. SK Direktur RSD Liun Kendage Nomor 51 Tahun 2019 tentang kebijakan
PMKP RSD Liun Kendage
2. Panduan PMKP RSD Liun Kendage
3. SK Direktur Nomor Tahun 2019 tentang pembentukan Komite PMKP
disertai Uraian tugas
4. SK Direktur Nomor Tahun 2019 tentang penetapan penanggung jawab data