SK Uptd Puskesmas Borong

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BORONG
Jalan Ir. Soekarno Kelurahan Rana Loba, Kecamatan Borong
Kode Pos 86511
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

NOMOR : SK/ 8 / PKMB / ADMIN /IV/2022
TENTANG
STANDAR PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS BORONG
KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik

sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintah yang baik, dan guna
mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan, maka setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan standar pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan

kualitas penyelenggaraan pelayanan berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas Borong tentang
Standar Pelayanan Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas Borong
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 1958 tentang

Pembentukan daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 115 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1649);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan

Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044
7. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5357);
.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5357);
9. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design

Reformasi Birokrasi 2010-2025;
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Standar Pelayanan. (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
615);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat
12. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur Nomor 6 Tahun 2021

Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
13. Peraturan Bupati Manggarai Timur Nomor HK/26/2020 tentang Penetapan

Kategori Puskesmas berdasarkan Karakteristik Wilayah Kerja dan
Kemampuan Penyelenggaraan di Kabupaten Manggarai Timur.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Borong sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisah dari
keputusan ini;
KEDUA : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Borong meliputi :

1. Standar Pelayanan Loket
2. Standar Pelayanan Kefarmasian
3. Standar Pelayanan Sediaan Farmasi
4. Standar Pelayanan Poli Umum
5. Standar Pelayanan Poli MTBS
6. Standar Pelayanan Poli Gizi
7. Standar Pelayanan Poli Laboratorium
8. Standar Pelayanan Poli TBC
9. Standar Pelayanan Poli Gigi
10. Standar Pelayanan Poli Imunisasi
11. Standar Pelayanan Poli KIA
12. Standar Pelayanan Poli VCT
13. Standar Pelayanan Unit TU
14. Standar Pelayanan PTM
15. Standar pelayanan Kesling
16. Standar pelayanan ODGJ
17. Standar pelayanan Promkes
18. Standar pelayanan rujukan
19. Standar Pelayanan UGD
20. Standar Pelayanan Rawat Inap
21. Standar Pelayanan Kamar Bersalin
22. Standar Pelayanan Laboratorium
23. Standar Pelayanan Ibu Hamil K1
24. Standar Pelayanan Posyandu
25. Standar Pelayanan Kunjungan Rumah Lansia
26. Standar Pelayanan BPJS
27. Standar Pelayanan UGD
28. Standar Pelayanan Nebulizer
29. Standar Pelayanan Drainase Abses
30. Standar Pelayanan Pemasangan Infus
31. Standar Pelayanan Nifas Normal
32. Standar Pelayanan Surat Masuk dan Surat Keluar
33. Standar Pelayanan SIKDA
34. Standar Pelayanan IVA
35. Standar Pelayanan ISPA
36. Standar Pelayanan Luka Bakar
37. Standar Pelayanan Malaria
38. Standar Pelayanan Jahit Luka
39. Standar Pelayanan Pemasangan NGT
40. Standar Pelayanan Rujukan Emergency
41. Standar Pelayanan Pasien Baru di UGD
42. Standar Pelayanan Kateter Urine
43. Standar Pelayanan Pemasangan Oksigen
44. Standar Pelayanan Pemerikasaan Suhu tubuh
45. Standar Pelayanan Perawatan Luka
46. Standar Pelayanan Rabies
47. Standar Pelayanan Menghitung Denyut Nadi
48. Standar Pelayanan Visum Et Repertum
49. Standar Pelayanan Pengukuran Tekanan Darah
50. Standar Pelayanan Abortus
51. Standar Pelayanan Persalinan Normal
52. Standar Pelayanan Bayi Baru Lahir
53. Standar Pelayanan Hiperemesis Gravidarum
54. Standar Pelayanan Haemoragic Post Partum
55. Standar Pelayanan Hiperemesis Gravidarum
56. Standar Pelayanan Pre Eklamsia Berat
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam penyelenggaraan

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh Penyelenggara/Pelaksana dan sebagai
acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawas dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini.
Ditetapkan di : Borong
Pada Tanggal: 8 April 2022
Menyetujui/Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Borong
Kabupaten Manggarai Timur
dr. Surip Tintin Yosefina Nirma.S,ST

Pembina Tk.I, IV/b NIP. 19810805 200604 2 027
NIP. 19680319 199803 2 003
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG
NOMOR : SK/ 8 / PKMB / ADMIN /IV/2022
TANGGAL : 8 April 2022

DINAS KESEHATAN
Email puskesmasborong2@gmail.com
STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN LOKET PASIEN
A. Proses Penyampaian Pelayanan ( Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Kartu BPJS

2. KTP/KK
2. Sistem, Mekanisme, 1. Pasien datang ke loket pendaftaran
dan Prosedur a. Pasien Baru
- Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien
(KTP/BPJS)
- Petugas mengisi nomor registrasi pasien baru,
identitas pasien pada rekam medis dan kartu berobat
pasien yang baru
b. Pasien Lama
- Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien
- Petugas mencari kartu rekam medis pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga menunggu
diruang tunggu
3. Petugas menginput data pasien dan Unit/Poli yang dituju
pada buku registrasi pendaftaran
4. Petugas menyerahkan kartu nomor antrian dan kartu berobat
kepada pasien
5. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menunggu diruang
tungu
6. Petugas meletakkan status ditempat yang disediakan
3. Jangka Waktu  Pasien baru : 7 menit
Pelayanan  Pasien lama membawa kartu berobat : 4 menit
 Pasien lama tidak membawa kartu berobat : 5 menit
4. Biaya Tarif  Gratis pasien KIS/BPJS dan KTP Setempat
 Pasien umum mendapat tarif Rp 10.000 sesuai perda No. 6
tahun 2019
5. Produk Pelayanan  Kartu berobat
6. Penanganan Penggunaan/pasien menyampaikan pengaduan melalui:
Pengaturan, saran dan  Kotak Saran
masukan  Buku keluhan
B. Proses Pengeloalaan Pelayanan di Internal Organisasi (Menufacturing)
1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI No. 26/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

2. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur Nomor 6 Tahun 2021
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
2. Sarana dan Alat Tulis Kantor
Prasarana, Komputer /Laptop
dan /atau
Rak Penyimpanan
Fasilitas
Buku register pelayanan
Rekam Medik/Status Pasien
3. Kompetensi DIII dan S1
Pelaksana Memiliki STR
4. Pengawasan 1. Dilakukan oleh alasan langsung
Internal 2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh tim audit internal
5. Jumlah 4 orang
Pelaksana
6. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan yang
Pelayanan didukung oleh petugas yang berkompetensi di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan santun (senyum, sapa,
ramah)
7. Jaminan Keamanan Produk layanan dijamin dengan hasil rekam medik atau status
Keamanan dan pasien.
keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui
Kinerja a. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang
Pelayanan
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan
melakukan survey IKM
b. Evaluasi Pengembagan Budaya Kerja Aparatur untuk mengetahui
sejauh man pola pikir, sikap dan perilaku aparatur dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya
Borong, 08 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Borong,
Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027
STANDAR PELAYANAN FARMASI KLINIS DI PUSKESMAS BORONG
A. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan Resep Dokter

BPJS
2. Sistem, Mekanisme Pasien menyerahkan resep dokter
dan Prosedur
3. Jangka Waktu < 30 menit untuk resep non racikan

Pelayanan < 60 menit untuk resep racikan
4. Biaya/Tarif Gratis/Tanpa Biaya
5. Produk Pelayanan Sediaan Farmasi, Pelayanan Informasi Obat

6. Penanganan 1. Penyediaan kotak saran dan buku keluhan.
Pengaduan, Saran
dan Masukan
B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009

tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5044);
2. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur
Nomor 6 Tahun 2021 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
2. Sarana dan - Alat Tulis Kantor
Prasarana, - Buku catatan
dan/atau - Mortir dan Stemper
Fasilitas - Lemari Obat
3. Kompetensi Apoteker Penanggung Jawab :
Pelaksana Pendidikan : S1 Farmasi (S.Farm), profesi Apoteker
(APT)
Memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
yang masih berlaku
Memiliki Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Memiliki sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih
berlaku
4. Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung
Internal 2. Dilakukan oleh apoteker yang telah ditunjuk sebagai
penanggung jawab
3. Dilaksanakan oleh tim Audit Internal
5. Jumlah Apoteker (1 orang)
Pelaksana TTK (1 Orang)
6. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk
Pelayanan layanan yang didukung oleh petugas yang berkompetensi
di bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang
terampil, cepat, tepat, dan santun (senyum, sapa, ramah)
7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan
Keamanan pengecekan berulang produk layanan meliputi
dan pengecekan fisik (bentuk, kekuatan sediaan, dosis
Keselamatan dan jumlah) serta tanggal expired sediaan farmasi)
Pelayanan b. Resep yang diberikan lengkap sesuai format yang
tersedia dan dibubuhi Tanda Tangan, sehingga
dijamin keasliannya
Kinerja a. Evaluasi dilakukan secara terstruktur dan
Pelayanan berkesinambungan untuk menjamin kinerja
pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan peraturan yang berlaku
b. Evaluasi bulanan pada saat minilok puskesmas.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
Email : puskesmasborong2@gmail.com
STANDAR PELAYANAN BAYI SEHAT (POLI MTBS)
1. Persyaratan 1. BPJS
2. KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas menanyakan kepada ibu masalah yang
Prosedur dihadapi oleh bayinya
2. Apabila petugas menemukan bayi sakit, harus mampu
mengklasifikasikan penyakit bayi untuk :
 Kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi
bakteri
 Diare
 Ikterus
 Kemungkinan berat badan rendah
 Menangani masalah pemberian ASI
 Menentukan status imunisasi
 Menentukan masalah atau keluhan lain
 Menentukan tindakan dan memberikan pengobatan
bila diperlukan
 Bila perlu merujuk bayi muda dan memberi
tindakan pra rujukan
Melakukan konseling bagi ibu
 Memberikan pelayanan tindak lanjut
3. Jangka Waktu  30 MENIT
Pelayanan
4. Biaya/Tarif GRATIS
5. Produk Pelayanan Bayi Sehat
6. Penanganan Pengaduan, 1. Kotak saran
Saran dan Masukan 2. Buku Keluhan
3. Survei Kepuasan pasien
1. Dasar Hukum
Prasarana, - Komputer/Leptop
dan/atau Fasilitas
3. Kompetensi - DIII
Pelaksana - Mimiliki STR

5. Jumlah Dua Orang ( 2 orang)
Pelaksana
Pelayanan didukung oleh petugas yang berkomptensi di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan santun( senyum,
sapa, ramah).
7. Jaminan a. Keamana Produk Layanan dijamin dengan menggunakan kertas
Keamanan dan dan format khusus
Keselamatan b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan, sehingga
Pelayanan dijamin keasliannya
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui
Pelayanan a. Pengukuran dan penerapan 21 komponen standar pelayanan
yang dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan
b. Evaluasi bulanan puskesmas

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PASIEN SEHAT (POLI UMUM)
1. Persyaratan 1. Semua pasien dan pengunjung wajib memakai masker,

mencuci tangan dan menjaga jarak
2. Semua pasien dan pengunjung di ukur suhu tubuh oleh
Petugas Security/ Keamanan
3. Membawa kartu berobat
4. Membawa Kartu BPJS (Peserta BPJS), KTP atau KK

(Pasien Umum)
2. Sistem, Mekanisme dan  Pasien menunggu di ruang tunggu pelayanan
Prosedur pemeriksaan umum
 Pasien dipanggil oleh petugas sesuai urutan pendaftaran
 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai
indikasi
 Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tensi,
nafas, nadi) dan Anamase atau wawancara
 Petugas melakukan pengukuran Berat Badan (BB) dan
Tinggi Badan (TB) jika diperlukan
 Pasien mendapat advise dokter ?
 Rujuk Internal (Rg. Laboratorium)
 Pasien Mengambil surat keterangan di ruang TU
 Pasien mengambil obat di Apotik apabila memiliki
penyakit sesuai hasil pemeriksaan
 Pasien pulang
3. Jangka Waktu Pelayanan 30 menit
4. Biaya/Tarif Gratis
5. ProdukPelayanan Surat Keterangan Sehat

6. PenangananPengaduan, 1. buku keluhan
Saran dan Masukan 2. survey kepuasan
3. kotak saran
B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi(Manufacturing)
1. Dasar Hukum 1. PERMENKES no. 75 tahun 2014 tentang puskesmas

Prasarana, - Tensimeter/stetoskop
- Pengukur suhu tubuh
dan/atau
- Pengukur tinggi badan
Fasilitas - Pengukur berat badan
- Pita cm
- Tempat tidur
- Status Pasien
3. Kompetensi - Dokter
Pelaksana - Mimiliki Surat Tanda Registrasi
- Perawat D III
Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan oleh Tim Audit
Internal
5. Jumlah 1. Dokter Umum (1 orang)
Pelaksana
2. Perawat DIII (2 Orang)

Pelayanan
layanan yang didukung oleh petugas yang berkomptensi di
bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang terampil,
cepat, tepat, dan santun ( senyum, sapa, ramah)
7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan Rekam

Keamanan
Medik/Status Pasien
dan
Keselamatan
Pelayanan
Kinerja
a. Pengukuran dan penerapan komponen standar
Pelayanan
pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya
setiap 6 bulan sekali dengan melakukan survey IKM
b. Evalusi pada saat minilok bulanan puskesmas.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027
DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PASIEN SAKIT (POLI UMUM)

2. Kartu Keluarga
3. KTP
2. Sistem, Mekanisme dan  Pasien menunggu di ruang tunggu
Prosedur pelayanan pemeriksaan umum
 Pasien dipanggil oleh petugas sesuai
urutan pendaftaran
 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) sesuai indikasi
 Petugas melakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital (tensi, nafas, nadi) dan
Anamase atau wawancara
 Petugas melakukan pengukuran Berat
Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB) jika
diperlukan
 Pasien mendapat advise dokter ?
 Rujuk Internal (Rg. UGD, Rawat inap,
Laboratorium, Poli Gizi, KIA, Klinik
Sanitasi dan Konseling ? Rujuk Eksternal
 (Rumah Sakit Rujukan)
 Pasien mengambil obat di Apotik
 Pasien pulang
4. Biaya/Tarif gratis
5. ProdukPelayanan
6. PenangananPengaduan, 1. buku keluhan
Saran dan Masukan
2. survey kepuasan
3. kotak saran
B. Proses PengelolaanPelayanan di Internal Organisasi(Manufacturing)
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang no. 25 tahun 2009 tentang

pelayanan publik
2. PERMENKES no. 75 tahun 2014 tentang puskesmas
Prasarana,
dan/atauFasil
itas - Tensimeter/stetoskop
- Pengukur suhu tubuh
- Pengukur tinggi badan
- Pengukur berat badan
- Pita cm
- Tempat tidur
Pelaksana - Mimiliki Surat Tanda Registrasi
- Perawat D III
Internal
5. Jumlah 1. Dokter Umum (1 orang)
Pelaksana 2. Perawat DIII (2 Orang)
Pelayanan
cepat, tepat, dan santun( senyum, sapa, ramah)
7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan rekam

Keamanan medik/status pasien.
dan b. Rekam Medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
Keselamatan sehingga dijamin keasliannya
Pelayanan
Kinerja a. Pengukuran dan penerapan komponen standar
Pelayanan pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya
b. Evaluasi bulanan pada saat minilok bulanan
puskesmas

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
1. Persyaratan 1.Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dari Poli

/Unit
2.FC KARTU BPJS(Bila ada)
2. Sistem, Mekanisme dan

Prosedur
1. Pasien mendaftarkan diri di loket pendataran
2. Petugas pendaftaran mengarahkan Pasien ke
ruangan poli /Unit
3. Petugas Poli/Unit menulis permintaan pemeriksaan
Laboratorium pada Form Permintaan Pemeriksaan
4. Pasien menyerahkan Form Permintaan Pemeriksaan
Ke Petugas Laboratorium
5. Pasien Menunggu Panggilan untuk pengambilan
sampel
6. Petugas Memanggil pasien lalu Mencocokkan
kesesuaian Identitas dengan meminta FC BPJS(bila
ada) atau menanyakan langsung ke pasien
Bersangkutan
7. petugas menjelaskan Prosedur tindakan yang akan
dilakukan
8. petugas mempersiapkan alat alat dan bahan yang di
gunakan
9. petugas menggunakan APD yang sesuai dan
mencuci tangan lalu Memakai sarung tangan steril.
10. petugas Melakukan pengambilan sampel
Pemeriksaan sesuai Form permintaan pemeriksaan
11. Petugas melakukan analisa Sampel sesuai SOP
12. Petugas menulis hasil pemeriksaan pada lembar
form hasil laboratorium
13. Petugas menyerahkan hasil Pemeriksaan
laboratorium kepada Pasien
14. petugas mengarahkan pasien kembali ke Poli/Unit
yang mengirim
15. petugas melepaskan handscoon
16. petugas mencuci tangan dengan sabun di bawah air
mengalir dan keringkan.
3. Jangka Waktu Pelayanan <60 menit
4. Biaya/Tarif 1. Gratis untuk peserta BPJS FKTP Borong
2. Bagi pasien umum di kenakan biaya
3. Berdasarkan Perda Kabupaten Manggarai Timur No
2 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Manggarai Timur Nomor 11
Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
5. Produk Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
6. Penanganan Pengaduan, 1.Kotak saran

Saran dan Masukan
2. Lembar survey kepuasan pelanggan
1. Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.43 Tahun 2019 Tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat
b. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur Nomor 6 Tahun
2021 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
2. Sarana dan Prasarana, a. Meja pendaftaran
dan/atauFasilitas b. Alat tulis kantor
c. Meja dan kursi Pemeriksaan
d. Kursi tunggu
e. APD(Jas Laboratorium,Handscoen,Masker)
f. Tabung EDTA
g. Tabung Kimia
h. REAGEN
i. Disposable Syringe 3 cc
j. Kapas
k. Torniquet
l. Rak Tabung
m. Alkohol
a. Alat HA,Fotometer
b. Centrifuge
3. Kompetensi - DIII Analis Kesehatan
Pelaksana - Memiliki STR
4. Pengawasan Internal 1. Dilakukan oleh atasan langsung

2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh Tim Audit Internal
5. Jumlah Pelaksana DIII analis Kesehatan (6 Orang)
6. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan yang
didukung oleh petugas yang berkompetensi di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan santun( senyum,
sapa, salam, sopan santun dengan ramah)
7. Jaminan Keamanan a. Sekuriti UPTD Borong
dan Keselamatan b. Para ATLM yang memberikan pelayanan
Pelayanan
Pelayanan a. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang
b. Evaluasi pada saat minilok puskesmas

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN IMUNISASI
1. Persyaratan 1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak

2. FC KARTU BPJS
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Sasaran mendaftar di loket pendaftaran (untuk
Prosedur
pelayanan bukan hari imunisasi)
2. Pemeriksaan pasien/sasaran di poli KIA/MTBS
3. Registrasi di Poli imunisasi
4. Anamnesa dan pemeriksaan keadaan umum,
TTV, status imunisasi dan KIPI
5. Pemberian imunisasi
6. Penyuluhan efek samping imunisasi dan jadwal
imunisasi berikutnya
7. Pencatatan
8. Pulang
3. Jangka Waktu 10 menit
Pelayanan
5. Produk Pelayanan - Imunisasi Bayi dan balita

- Imunisasi Calon pengantin
- Imunisasi Ibu hamil
6. Penanganan Pengaduan, Lembar survey kepuasan pelanggan

Saran dan Masukan
1. Dasar Hukum a. Permenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan
b. PMK no 12 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Sarana dan a. Meja pendaftaran
Prasarana, b. Alat tulis kantor
dan/atau Fasilitas c. Meja dan kursi
d. Kursi tungu
e. ATK
f. APD
g. Tensi
h. Stetoskop
i. Timbangan
j. Thermometer
k. Handscoon steril
l. Kapas kering
m. Kohort bayi
n. Disposible
o. Cool chain berisi vaksin
p. Tempat limbah
3. Kompetensi - Dokter Umum dan memiliki STR
Pelaksana - Perawat minimal D3 dan memiliki STR
- Bidan minimal D3 dan memiliki STR
4. Pengawasan Kepala Puskesmas
Internal
5. Jumlah 1. Untuk setiap pelayanan di Posyandu dilayani oleh 2 orang
Pelaksana Bidan/Perawat
2. Pelayanan unit poli Imunisasi oleh 2 orang Tenaga kesehatan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan santun ( senyum,
7. Jaminan a. Sekuriti UPTD Puskesmas Borong
Keamanan dan b. Tenaga medis yang memberikan pelayanan
Keselamatan
Pelayanan
Pelayanan a. Evaluasi capaian program setiap bulan pada saat minilok
puskesmas

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN POSYANDU BALITA
NO KOMPONEN URAIAN
 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
1 Dasar Hukum  PMK No.65 tentang pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan.
 Peraturan Mentri Kesehatan RI No.75 Tahun 2015 tentang pusat
 Peraturan Menteri Keshatan RI No.28 tahun 2014 tentang
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
Persyaratan * Membawa KMS/Buku KIA/ pada saat posyandu

2
Pelayanan * Warga yang memiliki KTP/KK Kabupaten Manggarai Timur
Sistem mekanisme
3
dan prosedur
Jangka waktu 60 Menit

4
penyelesaian
5 Biaya / tarif Gratis
6 Produk Pelayanan Pelayanan Posyandu

7 Penanganan Prosedur penanganan pengaduan dilaksanakan :
pengaduan saran dan * Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui:
masukan - media tertulis masyarakat dapat menyampaikan aduannya
melalui kotak saran yang di sedediakan di Puskesmas atau
dapat juga diserahkan langsung kepada petugas
* Seluruh pengaduan masyarakat akan dicatat dalam buku keluhan
* Antropometri Kit(Timbangan baby scale, Timbanga Digital, alat ukur
PB/TB)
Sarana, prasarana * Meja dan Kursi
8 dan atau fasilitas * Buku Register
Posyandu
9 Kompetensi
1) Pendidikan
Pelaksana
Bidan, perawat dan Ahli gizi berpendidikan minimal D-3
2) Memiliki sertifikat kompetensi dan Surat Tanda Registrasi
Pengawasan Internal
10 Pengawasan oleh atasan langsung secara berjenjang dan tim audit internal
Jumlah pelaksana
11 * Bidan 1 orang
* Perawat 1orang
* Gizi 1 orang
* Kader 5 orang
Jaminan Pelayanan
12 * Petugas yang berkompetensi dalam bidangnya.
* Memberikan pelayanan cekat, tepat dan akurat
Jaminan keamanan dan

13 * Buku KMS
keselamatan
Pelayanan
Evualusi kinerja
14 pelaksana * Melakukan evaluasi bulanan (minilok Puskesmas)

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL K1 (KIA)
1. Persyaratan 1. FC KTP 1 lembar

2. FC KK
3. FC KIS (jika ada)
4. Buku KIA
5. Kartu kunjungan
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien mendaftarkan diri ke loket pendaftaran
Prosedur 2. Petugas pendaftaran mengarahkan klien ke poli KIA/KB
3. Petugas poli KIA/KB menyambut ibu dengan senyum, sapa,
salam,santun, sopan dan sentuh.
4. Petugas memperkenalkan diri
5. Petugas menggunakan APD yang sesuai dan mencuci tangan
6. Petugas mengidentifikasi klien dengan menanyakan nama,
tanggal lahir, alamat dan mencocokan dengan rekam medis
klien.
7. Petugas melakukan anamnesa kepada klien dengan
menanyakan keluhan, hari pertama haid terakhir, riwayat haid,
riwayat KB, riwayata imunisasi TT, riwayat penyakit kronis dan
riwayat alergi obat.
8. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan
darah, suhu, nadi dan pernafasan) timbang berat badan, ukur
lingkar lengan dan ukur tinggi badan.
9. Petugas melakukan pemeriksaan fisik ibu dari kepala, leher,
pemeriksaan abdomen (melihat adanya bekas operasi atau
tidak, palpasi dan auskultasi) pemeriksaan ekstremitas ibu.
10. Petugas menegakan diagnosa dan menyusun rencana
layanan medis berupa rawat jalan, konsultasi ke poli umum,
poli gigi dan gizi serta melakukan pemeriksaan penunjang
berupa pemeriksaan Hb, pemeriksaan malaria dengan RDT,
Triple eliminasi (HBSag, Sifilis, HIV/AIDS), pemeriksaan
golongan darah(jika klien belum mengetahui golongan
darahnya)
11. Petugas memberikan pelayanan imunisasi TT bila diperlukan.
12. Petugas meresepkan vitamin per oral
13. Petugas menginformasikan hasil pemeriksaan kehamilannya
serta memberikan edukasi pada klien mengenai perawatan
dalam masa kehamilan, gizi ibu hamil, tanda bahaya dalam
kehamilan, tanda-tanda persalinan, dan lain-lain sesuai
dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan pada klien.
14. Petugas mencuci tangan.
15. Petugas mencatat seluruh hasil pemeriksaan klien pada buku
kia, kartu ibu, register kunjungan dan kohort ibu hamil.
3. Jangka Waktu Pelayanan - 15 menit pelayanan di KIA

- 60 menit menunggu hasil Laboratorium
4. Biaya/Tarif  Pasien BPJS tidak dikenakan biaya

Membayar biaya pendaftaran Rp 10.000 sesuai perda (bagi
yang tidak memiliki BPJS)
5. Produk Pelayanan Pelayanan ANC pada ibu hamil
6. Penanganan Pengaduan, 1. Buku keluhan
Saran dan Masukan 2. Kotak saran
3. Lembaran survei kepuasan
1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI no. 21 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan

Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa hamil, Persalinan dan Masa
Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi dan Pelayanan Kesehatan
sekksual.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur no. 2 tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah kabupaten Manggarai Timur no. 11
tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Prasarana, - Meja pendaftaran
dan/atau Fasilitas - Meja dan kursi
- APD
- Tensi
- Stetoskop
- Timbangan berdiri
- Pita lila
- Thermometer
- Pita cm
- Jelly
- Dopler
- Printer
3. Kompetensi - Pendidikan minimal D3 Kebidanan
Pelaksana - Mimiliki Surat Tanda Registrasi (STR) bidan
- Memiliki Surat Ijin Prakter Bidan

Internal 2. Dilakukan oleh tim Kredensial Puskesmas Borong
3. Dilakukan oleh tim Audit Puskesmas Borong
5. Jumlah Pelaksana 1 orang
6. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan yang didukung
Pelayanan oleh petugas yang berkomptensi di bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan
yang terampil, cepat, tepat, dan santun ( senyum, sapa, salam, santun, sopan
dan sentuh).
7. Jaminan c. A. Petugas kesehatan yang berkompeten
Keamanan dan d. B. Sarana dan prasarana yang memadai
Keselamatan e. C. Alat kesehatan yang steril
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja 1. Dilakukan oleh atasan langsung
Pelayanan 2. Dilakukan oleh tim Kredensial Puskesmas Borong
3. Dilakukan oleh tim Audit Puskesmas Borong

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1. Persyaratan 1. FC KTP 1 Lembar

2. FC KK 1 Lembar
3. FC KARTU BPJS (Bila ada)
4. Kartu Kunjungan KB
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien mendaftarkan diri ke loket pendaftaran
Prosedur
2. Petugas pendaftaran mengarahkan klien ke poli
KIA/KB
3. Petugas poli KIA/KB menyambut ibu dengan senyum,
sapa, salam, santun, sopan dan sentuh.
4. Petugas memperkenalkan diri.
5. Petugas menggunakan APD yang sesuai dan mencuci
tangan
6. Petugas mengidentifikasikan klien dengan menanyakan
nama, tanggal lahir, alamat, dan mencocokan dngan
rekam medis klien.
7. Petugas melakukan anamnese tentang riwayat
kehamilan, persalinan, riwayat KB, dan riwayat
menstruasi
8. Melakukan pemeriksaan fisik (Timbang berat badan,
ukur tekanan darah).
9. Melakukan konsling sebelum pelayanan KB
(pengenalan alat dan obat kontrasepsi) dengan bantuan
ABPK dan model atau alat peraga KB.
10. Klien menentukan pilihan.
11. Mengisi formulir persetujuan tindakan (informed
consent) dan menandatangani formulir persetujuan
tindakan
12. Melakukan tindakan pelayanan KB
13. Melakukan konsling tentang follow up/kunjungan
ulang
14. Membuat kartu kunjungan KB dan menyerahkan pada
klien untuk di bawa pulang dan bawa serta saat follow
up/kunjungan ulang.
15. Melakukan pencatatan/dokumentasi pelayanan
3. Jangka Waktu a. 60 menit
Pelayanan b. 10-15 menit untuk KB pil
c. 15-20 menit untuk KB suntik
d. 20-30 menit untuk pemasangan KB implant
e. 20-30 menit untuk pemasangan IUD
f. 30-40 menit untuk pencabutan KB implant
g. 15-30 menit untuk pencabutan IUD
4. Biaya/Tarif 1. Gratis untuk peserta BPJS
2. Bagi pasien umum di kenankan biaya Rp. 10.000 sesuai
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur
Nomor 6 Tahun 2021 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
5. Produk Pelayanan 1. Buku register
2. Status peserta KB (K/IV)
3. Kartu KB (K/I)
4. Informed consent (persetujuan tindakan)
5. Format laporan
Saran dan Masukan
1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI No. 21 Tahun 2021 tentang penyelenggaraan

pelayanan kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil,
persalinan, dan masa sesudah melahirkan, pelayanan kontrasepsi
dan pelayanan kesehatan seksual.
2. SK Kepala UPTD Puskesmas Borong No.
445./C.VII.SK.37.XII/5319.01.01.01/2017 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
2. Sarana dan 1. Alat Tulis Kantor
Prasarana, 2. Meja pendaftaran
dan/atau Fasilitas 3. Kursi /meja
4. Ruangan
5. ABPK
6. Model/alat peraga
7. Buku register KB
8. APD
9. Timbangan dewasa
10. Tensi meter
11. Stetoskop
12. Set IUD
13. Set Implant
14. Alat dan obat kontrasepsi
15. Bad ginekologi
16. Kartu K1, KIV dan informed consed
17. Bahan habis pakai
3. Kompetensi 1. Pendidikan minimal DIII Kebidanan
Pelaksana 2. Memiliki surat tanda registrasi bidan (STR)
3. Memiliki surat ijin praktek bidan
5. Jumlah 2 orang
Pelaksana
sapa, salam, santun, sopan dan sentuh )
7. Jaminan a. Petugas pelayanan yang berkompeten
Keamanan dan b. Tempat pelayanan yang bersih dan nyaman serta privasi
Keselamatan c. Alat-alat yang steril dan siap di gunakan
Pelayanan d. Alat dan obat kontrasepsi dalam keadaan baik (tidan expired)
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pertemuan bulanan atau
Pelayanan minilokal karya.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN SCREEANING HIV

1. Persyaratan 1. Kartu Identitas (KK/KTP)

2. Kartu Jaminan Kesehatan (BPJS)
2. Sistem, Mekanisme dan  Untuk screeaning di luar gedung

Prosedur 1. Petugas melakukan koordinasi dengan petugas lapangan
tentang pelaksanaan kegiatan screeaning HIV.
2. Petugas Puskesmas menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan selama kegiatan.
3. Petugas menuju lokasi kegiatan
4. Petugas melakukan persiapan pelayanan di lokasi.
5. Pasien yang mau melakukan pemeriksaan HIV
melakukan registrasi di petugas pendaftaran.
6. Bila pasien setuju, pasien menandatangani inform
counsent. Sedangkan bila menolak , pasien
menandatangani penolakan tindakan dan lakukan
konseling perubahan perilaku serta berikan kondom.
7. Konselor mengarahkan pasien ke tempat dilakukan
pengambilan darah dengan membawa formulir
konseling dan tes HIV.
8. Petugas laboratorium melakukan pengambilan sampel
darah sesuai prosedur yang telah ditentukan.
9. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan HIV
sesuai prosedur yang telah ditentukan.
10. Bila diperlukan tindak lanjut atau hasil pemeriksaan
positif HIV, konselor dapat merujuk pasien ke petugas
pendamping dan langsung diresepkan obat ARV oleh
dokter di Puskesmas. Bila hasil pemeriksaan negative,
anjurkan cek ulang tiga bulan lagi
11. Konselor melakukan konseling perubahan perilaku dan
memberikan kondom.
 Screeaning di dalam gedung
1. Pasien datang karena dirujuk dari Puskesmas
lain,atas kemauan sendiri, didampingi oleh KPA,
dirujuk dari poli KIA/KB, Poli TB, poli rawat jalan,
UGD, Rawat Inap, Kamar Bersalin
2. Bila pasien setuju, pasien menandatangani inform
counsent. Sedangkan bila menolak , klien
menandatangani penolakan tindakan dan lakukan
konseling perubahan perilaku serta berikan kondom.
3. Konselor mengarahkan klien ke tempat dilakukan
pengambilan darah dengan membawa formulir
konseling dan tes HIV.
4. Petugas laboratorium melakukan pengambilan
sampel darah sesuai prosedur yang telah ditentukan.
5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan HIV
sesuai prosedur yang telah ditentukan.
6. Bila diperlukan tindak lanjut atau hasil pemeriksaan
positif HIV, konselor dapat merujuk pasien ke
petugas pendamping dan langsung diresepkan obat
ARV oleh dokter di Puskesmas. Bila hasil
pemeriksaan negative, anjurkan cek ulang tiga
bulan lagi
7. Konselor melakukan konseling perubahan perilaku
dan memberikan kondom.
3. Jangka Waktu Pelayanan Konseling 30 menit, pemeriksaan Laboratorium 30 menit
5. ProdukPelayanan Mobile VCT

6. PenangananPengaduan, 1. Kotak saran
Saran dan Masukan 2. Buku keluhan
3. Survey kepuasan pasien
4. WA petugas
1. Dasar Hukum Permenkes Nomor 82 tahun 2014 tentang penanggulangan

penyakit menular
Prasarana, - Tensimeter/stetoskop
dan/atauFasil - Timbangan
itas - Alat pengukur suhu tubuh
3. KompetensiPe - Dokter (Memiliki STR)
laksana - Perawat (Memiliki STR)
- Apoteker (Memiliki STR)
- TTK (Memiliki STR)
- Bidan (Memiliki STR)
- Analis (Memiliki STR)
Internal
5. Jumlah - Dokter (1 Orang)
Pelaksana - Bidan (1 orang)
- Analis (6 Orang)
Pelayanan layanan yang didukung oleh petugas yang berkomptensi di
7. Jaminan Rekan medis dan status pasien
Keamanan
dan
Keselamatan
Pelayanan
b. Evaluasi minilok bulanan puskesmas.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN KLINIK SANITASI
1. Persyaratan 1. Dokumen laporan bulanan
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Setelah ditemukan kasus dilakukan penetapan diagnose

Prosedur
penyakit
2. Melakukan pengumpulan data
3. Melakukan kunjungan lapangan
4. Membuat laporan Hasil
5. Melaporkan hasil kegiatan ke lintas sectoral yang terkait
3. Jangka Waktu 1 x 24 jam
Pelayanan
5. Produk Pelayanan Pelayanan Kesehatan Klinik Sanitasi
6. Penanganan Pengaduan, 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui media :
Saran dan Masukan
a. SMS/WA/Telp
b. kotak saran
c. email : puskesmasborong2@gmail.com
2. Petugas mencatat semua pengaduan.
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan

Lingkungan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di
Puskesmas
2. Sarana dan - Buku register
Prasarana, - Protap, tupoksi
dan/atau Fasilitas - Alat Tulis Kantor
- Komputer /Laptop
- Printer
- Meja, kursi
3. Kompetensi - Pendidikan: Sarjana Kesehatan Masyarakat Sarjana Keperawatan
Pelaksana dan Ners
- Keahlian dan kompetensi :
- Sesuai profesi dan kompetensi
4. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas Borong
Internal 2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
laboratorium
3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Jumlah 1. Petugas Sanitarian
Pelaksana
6. Jaminan 1. Dilaksanakan sesuai standar pelayanan, kode etik, dan janji
Pelayanan pelayanan
2. Memiliki SOP dalam setiap pelaksanaan kegiatan
7. Jaminan Petugas memiliki STR dan SIKP
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
Pelayanan a. Lokakarya Mini Bulanan
b. Audit Internal
c. Survey Kepuasan Masyarakat

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH LANSIA
1. Persyaratan 1. KK
2. BPJS
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas koordinasi dengan keluarga pasien untuk
Prosedur memberitahu bahwa akan mengadakan kunjungan rumah
2. Petugas menanyakan tentang status gizi, status mental
pasien
3. Petugas mengukur TD, RR, Nadi
4. Petugas memberikan penjelasan terkait kondisi pasien
5. Petugas memberikan dukungan untuk control rutin dan minum
obat secara teratur
6. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk bertanya tentang penyakit yang diderita
7. Petugas mengobservasi keadaan rumah
8. Petugas memotivasi keluarga untuk selalu bekerja sama ikut
meningkatkan derajat kesehatan pasien
9. Petugas melakukan pencatatan dan dokumentasi kegiatan

5. ProdukPelayanan Kunjungan rumah lansia
6. PenangananPengaduan, 1. Survey kepuasan
Saran dan Masukan 2. WA
1. Dasar Hukum Permenkes No.82 tahun 2014 tentang

penanggulangan penyakit menular
Prasarana, dan/atau - Tensimeter
Fasilitas - Stopwatch
- stetoskop
- Ners/S1 Perawat/DIII Perawat
Pelaksana
- DIII Bidan
- Apoteker/TTK
- Memiliki STR
5. Jumlah Pelaksana - Dokter (1 Orang)

- Ners/S1 Perawat/D3 Perawat (1 Orang)
- DIII Bidan (1 Orang)
- Apoteker (2 orang)
- TTK (1 Orang)
6. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
produk layanan yang didukung oleh petugas yang
berkomptensi di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan
santun( senyum, sapa, ramah)
7. Jaminan Keamanan Register kunjungan rumah dan format medical
rekord
dan Keselamatan
Pelayanan

a. Pengukuran dan penerapan komponen
Pelayanan
standar pelayanan yang dilakukan sekurang-
kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan
b. Evaluasi bulanan pada saat minilok
puskesmas.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN

JIWA (ODGJ)
1. Persyaratan 1. Dokumen laporan bulanan

2. Adanya temuan kasus yang terjadi di unit pelayanan dalam
gendung maupun pelayanan di luar gedung
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Penanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa
Prosedur
Mengumpulkan data dari petugas tenaga kesehatan di desa,
RT dan Masyarakat Mengenai Orang Dengan Gangguan
Jiwa
2. Penanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa melakukan
kunjungan terhadap Orang Dengan Gangguan Jiwa
3. Penanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa menjelaskan
kepada keluarga pasien dan pasien, apa yang akan dilakukan
dan meminta persetujuan tindakan
Penanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa Melakukan
Pengkajian dan Pemeriksaaan pasien, Meliputi : Anamnesis,
Pemeriksaan tanda – tanda vital, pemeriksaan fisik dan
penentuan diagnosa ( Bagi Pasien Baru) terhadap Orang
Dengan Gangguan Jiwa serta menuliskan dibuku register dan
rekam medis pasien, Untuk penderita lama petugas membuat
jadwal untuk melakukan kunjungan rutin.
4. Penanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa Menganalisa
Data serta memberikan Asuhan keperawatan pada pasien
dan keluarga sesuai dengan diagnosa keperawatan jiwa.
5. Berkolaborasi dengan Dokter dalam pemeriksaan penunjang
bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
6. Berkolaborasi dengan Dokter, Apoteker dan Tenaga
Farmasi Puskesmas dalam terapi pemberian obat.
7. Pemberian obat sesuai dengan tanda , gejala dan keluhan.
8. Membuat laporan Pelayanan Pasien Dengan Gangguan Jiwa
9. Melaporkan hasil kegiatan ke kepala Puskesmas dan lintas
sectoral yang terkait
3. JangkaWaktuPelayanan 1 x 24 jam
5. ProdukPelayanan Pelayanan Kesehatan Jiwa
6. Penanganan Pengaduan, 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui media :
Saran dan Masukan a. SMS/WA/Telp
b. kotak saran
c. Buku Keluhan Pasien
d. email :puskesmasborong2@gmail.com
2. Petugas mencatat semua pengaduan.
1. Dasar Hukum 1. UU No 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa

2. UU No 35 tahun 2009 tentang Narkotika
3. Permenkes No 54 tahun 2017 tentang penanggulangan pemasungan
pada ODGJ.
2. Sarana dan - Buku register
Prasarana, - Rekam Medik, lembar pengkajian
dan/atau Fasilitas - Alat pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Protap, tupoksi
- Alat Tulis Kantor
- Komputer/Laptop
- Printer
- Meja, kursi
- Kertas resep
- Obat-obatan
3. Kompetensi - Pendidikan: Dokter Umum, Apoteker dan Tenaga Farmasi
Pelaksana Sarjana Keperawatan dan Ners.
- Keahlian dan kompetensi
- Sesuai profesi dan kompetensi
4. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas Borong
Internal 2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Dan Kefarmasian
3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Jumlah 1. Dokter
Pelaksana 2. Apoteker dan Tenaga Farmasi Sarjana
3. Keperawatan dan Ners.
6. Jaminan 1. Dilaksanakan sesuai standar pelayanan, kode etik, dan janji
Pelayanan pelayanan
2. Memiliki SOP dalam setiap pelaksanaan kegiatan
7. Jaminan Petugas memiliki STR dan SIP
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
a. Lokakarya Mini Bulanan
Pelayanan
b. Penilaian Kinerja Puskesmas
c. Audit Internal
d. Survey Kepuasan Masyarakat

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
1. Persyaratan 1. Jadwal Kegiatan

2. Sasaran
3. Materi
4. Petugas
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Mempersiapkan dan mengusulkan rencana aksi
Prosedur
program PHBS berdasarkan pioritas masalah kesehatan
masyarakat yang dihadapi.
2. Menggali dan mendorong partisipasi masyarakat
3. Bersama-sama melaksanakan program secara efektif
dan efisien
4. Ikut memantau dan membina
5. Melaporkan perkembangan pelaksanaan dan
keberhasilan promosi kesehatan di instansi terkait
tingkat kecamatan
3. Jangka Waktu 1 hari
Pelayanan
5. Produk Pelayanan Penyuluhan PHBS kepada Masyarakat
6. Penanganan Pengaduan, Masyarakat dapat menyampaikan keluhan melalui :
Saran dan Masukan
a. SMS/WA/Telpon : 081370796925
b. Kotak Saran
1. Dasar Hukum 1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
585/Menkes/SK/V/2007
2. Sarana dan - Flipcharts & Stands
Prasarana, - Over Head Projector (OHP)
dan/atau Fasilitas - Amplifier and Wireless Microphone
- Kamera Foto
- Megaphone
- Portable Generator
- Tape/Cassette Recorder/player
- Papan Informasi
3. Kompetensi - Sarjana Administrasi Rumah Sakit
Pelaksana - Memiliki STR
- Sarjana Kesehatan Masyarakat
- Memiliki STR
5. Jumlah 2 orang
Pelaksana
sapa, ramah).
7. Jaminan a. Leaflet
Keamanan dan b. Poster
Keselamatan
Pelayanan
Pelayanan a. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang
b. Evaluasi bulanan puskesmas.
Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN RUJUKAN RAWAT JALAN PESERTA BPJS

KESEHATAN
1. Persyaratan 1. Membawa KTP/KK

2. Membawa kartu KIS/JKN yang ber FKTP borong
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang,kemudian mengikuti alur pendaftaran

Prosedur 2. Pasien mengikuti alur pemeriksaan
3. Pasien menyelesaikan adminstrasi rujukan ( dengan membawa
hasil rujukan online yang di berikan oleh petugas pcare
puskesmas)

4. Biaya/Tarif Tidak ada biaya/tarif karena menggunakan kartu KIS/JKN
5. Produk Pelayanan Surat rujukan online

Saran dan Masukan 2. Buku Keluhan
1. Dasar Hukum 1. Permenkes No 001 tahun 2012 tentang system

rujukan pelayanan kesehatan perorangan
2. Permenkes No 71 tahun 2013 tentang pelayanan
kesehatan pada JKN
3. Permenkes No 28 tahun 2014 tentang pedoman
pelaksanaan JKN
4. Permenkes No 99 tahun 2015 tentang pelayanan
kesehatan pada JKN
Prasarana, - Komputer /Leptop
dan/atau - Printer
Fasilitas
3. Kompetensi - DIII/S1
Pelaksana - Yang memiliki STR ( surat Tanda Registrasi) yang
masih aktif
Internal
2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh tim audit
internal
3. Akan di evaluasi setiap akhir bulan
5. Jumlah 3 orang petugas pcare puskesmas
Pelaksana
cepat, tepat, dan santun ( senyum, sapa, ramah) dan tidak
membedakan-bedakan pasien yang datang.
Keamanan menggunakan kertas dan format khusus ( hasil rujukan
dan online di print kemudian di serahkan kepada pasien )
Keselamatan b. Surat rujukan online di tanda tangan langsung oleh
Pelayanan dokter puskesmas dan di stempel sehingga dijamin
keasliannya
Kinerja a. Evaluasi setiap bulan oleh kepala puskesmas
Pelayanan b. Evaluasi setiap bulan oleh pihak BPJS kesehatan
cabang Manggarai Timur

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN ALUR PELAYANAN UGD
1. Persyaratan 1. FC KTP
2. FC KK
3. Kartu Jaminan Kesehatan
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien atau keluarga pasien melakukan pendaftaran di loket
Prosedur pendaftaran rawat jaaln bila kunjungan pada jam 08.00-12.30
wita,dan pendaftaran di loket UGD bila kunjungan 12.30- 08.00
wita
2. Pasien yang dinilai gawat langsung menuju UGD
3. Petugas menerima pasien baru di UGD sesuai prosedur
4. Petugas memakai APD
5. Petugas langsung menganamnesa kepada pasien atau keluarga
sesuai prosedur
6. Petugas mengidenntifikasi kegawatan pasien :
 Merah :
Pasien gawat darurat
 Kuning :
Pasien gawat tidak darurat
 Hijau :
Pasien gawat tidak darurat
 Hitam :
Pasien yang dating dalam keadaan meninggal atau pasien yang
mengalami cedera mematikan meskipun mendapat pertolongan
7. Petugas meminta keluarga pasien untuk mendaftar di loket sesuai
jam pelayanan pendaftaran,bagi pasien kategori gawat tidak
darurat ataudarurat tidak gawat dan tidak gawat darurat.
8. Petugas langsung melakukan tindakan pada pasien kategori
gawat darurat setelah itu baru dilakukan pendaftaran.
9. Petugas melakukan tindakan :
 Pengkajian (identitas,pengkajian primer dan pengkajian
sekunder )
 Analisa masalah kesehatan pasien
 Diagnose medis dan diagnose keperawatan
 Rencana terapi medis dan rencana keperawatan
 Melakukan rencana terapi medis dan terapi rencana
keperawatan.
10. Petugas membuat permintaan laboratorium jika dalam rencana
terapi medis membutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium
11. Petugas laboratorium mengantar kembali hasil pemeriksaan
laboratorim ke UGD
12. Petugas membuat permintaan resep obat kemudian diberikan
kepada keluarga pasien untuk dibawa ke apotek
13. Keluarga pasien menyerahkan obat dari apotek kepada petugas
14. Petugas menentukan pasien di rawat inap/kamar bersalin,pulang
atau rujuk.
15. Petugas mencatat setiap tindakan dalam rekam medik
3. Jangka Waktu Pelayanan Sesuai kasus
4. Biaya/Tarif - Gratis untuk pasien BPJS Faskes Borong

- Untuk Pasien Umum dipungut biaya Sesuai Perda No. 6
Tahun 2021 tentang retribusi pelayanan Kesehatan.
5. Produk Pelayanan Pelayanan Alur UGD
6. Penanganan Pengaduan, Prosedur penanganan pengaduan dilaksakan sebagai berikut :

Saran dan Masukan 1. Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui :
 Media tertulis masyarakat dapat menyampaikan aduannya
melalui kotak saran yang disediakan disekitar tempat
pelayanan,atau dapat diserahkan langsung pada petugas
jaga.
 Media langsung atau tatap muka masyarakat pengadu akan
ditemui langsung oleh petugas pelayanan pengaduan
masyarakat
2. Seluruh pengaduan masyarakat akan dicatat dalam buku
pengaduan masyarakat..
3. Survey indeks kepuasan masyarakat
1 Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI

. No.HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang panduan
praktek klinik bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Perda Kabupaten Manggarai Timur no.2 Tahun 2017
tentang Retribusi Daerah
3. SK Kepala Puskesmas Borong
no.445/C.VII.SK..XII/5319.01.01.01/2017 tentang
Kebijakan pelayanan klinis
2 Sarana dan - Alat Tulis Kantor
. Prasarana, - Meja dan kursi
dan/atau - Kursi tunggu
Fasilitas - Bed klien
- APD
- Rekam medik
3 Kompetensi a. Pendidikan :
 Dokter
. Pelaksana
 Perawat minimal DIII keperawatan
b. Pengetahuan Kerja
 Memahami Tupoksi Unit Kerjanya
 Memahami mekanisme dan administrasi pelayanan
 Mengetahui dan Memahami peraturan terkait
pelayanan
c. Keterampilan Kerja
 Dapat bekerja sama dalam Tim
 Teliti,cermat dan cekatan
 Dapat berkomunikasi dengan baik
d. Disiplin,jujur dan tanggung jawab.
4 Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung
2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh tim audit
. Internal
internal
5 Jumlah Setiap tindakan dilayani 1-2 orang petugas
. Pelaksana
6 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk
. Pelayanan
cepat,tepat, dan santun ( senyum, sapa, ramah).
7 Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan
menggunakan rekam medik
. Keamanan
b. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
dan kerahasiaanya.
Keselamatan
Pelayanan
8 Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui :
. Kinerja
Pelayanan setiap 6 bulan sekali dengan melakukan survey IKM
b. Evaluasi kinerja pelayanan melalui minilokakarya
bulanan puskesmas
c. Perbaikan pelayanan memperhatikan hasil survey
indeks kepuasan masyarakat dan pengelolaan
pengaduan.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PEMASANGAN INFUS

2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien mendaftarkan diri

Prosedur 2. Petugas mengarahkan pasien ke ruangan tindakan
3. Petugas memastikan kebenaran data pasien dengan memanggil 2
identitas
4. Petugas melakukan anamnesa pasien
5. Petugas menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
6. Petugas menanyakan persetujuan /kesiapan pasien dan
menandatangani formulir persetujuan tindakan
7. Petugas mempersiapkan alat –alat yang diperlukan
8. Petugas membawa alat-alat yang diperlukan kedekat pasien atau
tempat yang mudah dijangkau petugas
9. Hubungkan cairan dan infus set dengan cara memasukkan jarum
ke bagian karet atau akses selang ke botol infus
10. Petugas mencuci tangan
11. Petugas menggunakan APD
12. Petugas memakai sarung tangan
13. Petugas melakukan pembendungan dengan tourniquet (karet
pembendung )10-12 cm diatas tempat penusukkan dan anjurkan
klien untuk menggenggam (apabila sadar )
14. Petugas melakukan desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan
kapas alcohol
15. Petugas melakukan penusukkan pada pembuluh darah intra vena
dengan posisi jarum ( abocath ) mengarah keatas
16. Petugaas melihat adanya keluar darah melalui jarum
( abocath )maka tarik keluar bagian dalam (jarum ) sambil
melanjutkan tusukkan kedalam vena.
17. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan atau
dikeluarkan,tahan bagian atas vena dengan melakukan tekanan
menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar
18. Petugas menghubungkan selang infus dengan abocath
19. Petugas membuka pengatur tetesan dan atur kecepatan tetesan
sesuai dengan dosis yang diberikan
20. Petugas melakukan fiksasi dengan plester dan intra vena,bila klien
anak lakukan pemasangan spalk
21. Merapikan alat,merendam dalam larutan klorin 0,5 %
4. Biaya/Tarif  Pelayanan ini tidak berbiaya bagi peserta BPJS

 Bagi pelanggan umum dikenakan biaya Rp.60.000
berdasarkan PERDA Kab.Manggarai Timur tahun 2017 tentang
retribusi daerah.
5. Produk Pelayanan Pelayanan Pemasangan Infus

jaga.
masyarakat
pengaduan masyarakat.
2. Seluruh pengaduan masyrakat akan langsung diproses bila
disertai dengan nama identitas lengkap dalam waktu 24 jam oleh
petugas.
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.28 tahun 2014

tentang pelaksanaan program Jaminan Kesehatan
Nasional
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.75 tahun 2015
tentan Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Perda Manggarai Timur no 6 Tahun 2021 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Prasarana, - Meja dan kursi
- APD
- Tiang infus
- Infus set
- Intra Vena Cateter sesuai ukuran vena
- Spalk untuk anak
- Kapas alcohol
- Plester
- Cairan sesuai instruksi dokter (Nacl,RL,Dekstrose
5%)
- Handscoen
- Tourniquet
- Bengkok
3. Kompetensi a. Pendidikan :
Pelaksana  Dokter : minimal S1 Kedokteran
 Perawat : minimal DIII Keperawatan
pelayanan
Internal 2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh tim audit
internal
5. Jumlah - Dokter 2 orang
Pelaksana - Perawat 15 orang
- Setiap tindakan dilayani 2 sampai 3 orang petugas
Keamanan menggunakan rekam medik
dan b. Rekam Medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
Pelayanan
b. Evaluasi yang dilakukan pada saat minilok bulanan
dan apel harian

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN NIFAS NORMAL (KIA)
1. Persyaratan 1. Pasien Umum : KTP, KK
2. Pasien BPJS : KTP, KK, dan Kartu BPJS

2. Sistem, 1. Pasien melewati kala III persalinan
Mekanisme dan 2. Petugas membantu mengganti pakaian pasien dan
Prosedur membantu pasien keposisi yang nyaman.
3. Petugas mengobservasi TTV pasien.
4. Pasien mendapatkan pelayanan nifas normal atau dengan
adanya penyulit sesuai standar.
5. Petugas memberikan obat dan vitamin kepada pasien
sesuai keadaan pasien pasca persalinan.
6. Bila terdapat kasus patologi pada ibu saat masa nifas

maka dilakukan rujukan ke fasilitas yg lebih lengkap.
3. Jangka Waktu Pelayanan nifas disesuaikan dengan kasus setiap
Pelayanan pasien
4. Biaya / Tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perda Kabupaten
Manggarai Timur No.6 Tahun 2021 Tentang Retribusi
2. PelayananPasien Jaminan Kesehatan / BPJS
ditanggung oleh BPJS
5. Produk Pelayanan 1. Pelayanan nifas normal atau adanya penyulit.
2. Pelayanan obat dan vitamin sesuai kondisi dan hasil
pemeriksaan
6. Penanganan 1. Buku register pengaduan yang disediakan Ruang
Pengaduan, Saran Bersalin Puskesmas Borong.
dan Masukkan
2. Kontak saran yang terdapat diruang bersalin.
1. Dasar Hukum 1. PMK No. 65 tentang Pemberdayaan Masyarakat

Bidang Kesehatan
2. PERDA Kabupaten Manggarai Timur No.6 Tahun
2021 tentang Retribusi Pelayanan
3. SK.037.XII/5319.01.01/2017 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
2. Sarana dan 1. Tensi
Prasarana 2. Stetoskop
dan/atau Fasilitas 3. Thermometer
4. Bengkok
5. Kapas Sublimat dan Kom
6. Air DTT
7. APD (clemek, handscone steril, head cup,
kacamata, sepatu boot)
3. Kompetensi 1. DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif
Pelaksana 2. Dokter yang memiliki STR aktif
internal
5. Jumlah Pelaksana 22 orang (20 orang bidan dan 2 orang dokter)
6. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
Pelayanan produk layanan yang didukung oleh pertugas yang
berkompeten dibidan tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun
(senyum, salam, sapa, sopan)
7. Jaminan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan
Keamanan dan menggunakan status pasien/rekam medik
Keselamatan 2. Status Pasien lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan
Pelayanan Asli sehingga dijamin keasliannya.
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui:
Pelayanan 1. Pengukuran dan penerapan komponen standar
setiap 6 bulan sekali dengan mengkaji kembali
survey kepuasan yang dilakukan oleh pasien
2. Evaluasi yang dilakukan setiap bulan pada saat
minilok.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR
1. Persyaratan A. Surat Masuk

1. ATK
2. Buku Agenda Surat Masuk
3. Lembar Disposisi
B. Surat Keluar
1. Konsep Surat
2. ATK
3. Komputer/Laptop
4. Kertas HVS
2. Sistem, Mekanisme dan A. Surat Masuk

Prosedur 1. Petugas menerima surat yang masuk dan mencatat dalam
buku agenda surat masuk yang telah disediakan.
2. Surat tersebut akan dibuatkan lembar disposisi dan diserahkan
ke Bagian Tata Usaha untuk dilakukan pengecekan.
3. Setelah melakukan pengecekan, surat tersebut diserahkan ke
Kepala Puskesmas untuk pengecekan secara detail
4. Kepala Puskesmas akan menelaah isi surat tersebut, untuk
selanjutnya di serahkan atau diberikan pemberitahuan ke
pengelola program yang bersangkutan.
5. Pengelola Program akan menerima dan harus melaksanakan
sesuai dengan disposisi atau isi surat tersebut. Jika sudah
melaksanakan dimohon agar surat masuk dikembalikan lagi ke
Bagian Tata Usaha untuk Arsip.
B. Surat Keluar
1. Pembuatan konsep surat
2. Persetujuan konsep surat kepada pimpinan dan diketik setelah
surat keluar disetujui.
3. Konsep surat keluar dicatat dalam buku agenda untuk
mendapatkan nomor surat
4. Surat keluar diketik
5. Adanya pemeriksaan pengetikan pada surat keluar
6. Surat keluar yang telah diketik ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dan stempel
7. Surat keluar tersebut dihantar ke tempat sesuai dengan alamat
yang tertera dalam surat keluar tersebut.
3. Jangka Waktu Pelayanan 1. Surat Masuk

 Sesuai Isi surat tersebut
2. Surat Keluar
 2 (dua) hari sebelum kegiatan dilaksanakan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya/gratis
5. Produk Pelayanan  Surat Masuk

 Surat Keluar
6. Penanganan Pengaduan, 1. Sarana pengaduan yang disediakan
Saran dan Masukan a. Melalui Kotak Saran
b. Buku Pengaduan/Keluhan
c. Melalui Telepon
2. Prosedur/mekanisme pengaduan
a. Pengaduan disampaikan melalui sarana yang disediakan
dilengkapi dengan identitas.
b. Puskesmas melakukan tanggapan dengan cara evaluasi pada
saat minilok bulanan dan apel harian.
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 30

Tahun 2014 tentang administrasi pemerintahan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 95
Tahun 2016 tentang Sistem Administrasi
Perkantoran.
Prasarana, - Komputer/Laptop
dan/atauFasil - Printer
itas - Cap/Stempel
3. Kompetensi - Minimal SMA/DIII/S1
Pelaksana - Adanya mekanisme, prosedur dan administrasi
dalam pelayanan
- Dapat mengoperasikan Komputer dan dan bisa
menggunakan aplikasi perkantoran/Microsoft Office
- Harus bekerja sama dalam tim
internal
5. Jumlah Petugas Tata Usaha (3 orang)
Pelaksana
cepat, tepat, dan santun( senyum, sapa, ramah).
7. Jaminan Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan
Keamanan kertas dan format khusus
dan
Keselamatan
Pelayanan
Evaluasi Puskesmas melakukan tanggapan dengan cara evaluasi
8. Kinerja pada saat minilok bulanan dan apel harian.
Pelayanan

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN SIKDA UPTD PUSKESMAS BORONG
1. Persyaratan Format laporan.
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Laporan direkap tiap hari dan dikumpul ke pengelolah SIKDA
Prosedur setiap tanggal 28 dalam bulan.
2. Laporan dari masing-masing desa dikumpul ke pengelolah SIKDA
dan diteruskan ke pengelolah program lainnya untuk direkap.
3. Jangka Waktu Pelayanan 3 sampai dengan 4 hari

4. Biaya/Tarif ...............
5. ProdukPelayanan Pelayanan SIKDA

6. Penanganan Pengaduan, 1. Meminta penanggung jawab laporan tingkat desa untuk
Saran dan Masukan mengerjakan laporan sesuai jadwal yang telah di tentukan.
2. Penanggung jawab laporan dari desa untuk mengkros cek kembali,
data sebelum dikirim ke pananggung jawab laporan SIKDA tingkat
puskesmas.
3. Bila terjadi kesalahan dapat diperbaiki bersama.
1. Dasar Hukum 1. UU NO.92 tahun 2014 tentang pencatatan dan

pelaporan SIKDA Puskesmas.
Prasarana, - Komputer/Leptop
dan/atauFasilitas - Printer
Pelaksana - Mimiliki STR
Internal 2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh Tim Audit
Internal
5. JumlahPelaksana (1 orang)
6. JaminanPelayana Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
n produk layanan yang didukung oleh petugas yang
pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan
santun( senyum, sapa, ramah)
7. JaminanKeamana Keamanan Produk Layanan dijamin dengan
n dan menggunakan format laporan
KeselamatanPelay
anan
Pelayanan Pengukuran dan penerapan komponen standar
pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya setiap
6 bulan sekali dengan melakukan survey IKM

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN POLI GIGI
1. Persyaratan 1. Pasien Umum

a. Pasien baru menyerahkan identitas pasien ( KTP)
b. Pasien lama menyerahkan kartu identitas dan kartu berobat
yang dimiliki
2. Pasien BPJS/KIS
a. Pasien baru menyerahkan kartu BPJS/KIS
b. Pasien lama meyerahkan kartu BPJS/KIS dan kartu berobat
3. Pasien yang mengurus Surat Keterangan Dokter /Surat
Keterangan Sehat
a. Pasien baru menyerahkan kartu identitas ( KTP), Kartu
BPJS/KIS
b. Pasien lama menyerahkan kartu BPJS/KIS dan kartu berobat
2. Prosedur 1. Pasien datang
2. Pasien masuk ke poli gigi
3. Anamnesa
4. Pemeriksaan fisik/klinis
5. Penetapan Diagmosa dan rencana perawatan
6. Bisa ditangani
a. YA
Ada penyakit sistemik
 Ya : Rujuk internal unit terkait untuk dilakukan
pemeriksaan lanjutan.
 Tidak :
 Perawat/Tindakan sesuai diagnosa
 Instruksi/penyuluhan post tindakan
 Pemberian resep bila perlu
 Lembar resep
 Pasien plang
b. TIDAK
 Rujuk RSUD Poli gigi
3. Waktu Pelayanan  Anamnesa pasien : 3 menit

 Pemeriksaan pasien : 3 Menit
 Pencabutan gigi sulung : 10 menit
 Pencabutan gigi tetap : 20-30 menit
 Penambalan : 30 menit
 Scaling atas atau bawah : 30 menit
4. Biaya/Tarif  Gratis untuk pasien BPJS faskes borong
 Untuk pasien umum dipungut biaya sesuai perda nomor 6
tahun 2021 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
5. Produk  Resep
 Surat rujukan
6. Pengelolaan Pengaduan 1. Pasien menyampaikan pengaduan melalui media :
a. Kotak saran
b. Buku Keluhan
2. Semua pengaduan dibahas oleh tim pengaduan sebagai bahan
evaluasi
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik

kedokteran
2. Permenkes no 75 tahun 2016 tentang konsep dasar
puskesmas
3. Perda nomor 6 tahun 2019 tentang Retribusi
pelayanan kesehatan
Prasarana - Alat pemeriksaan klinis
- Dental chair
- Alat pemeriksaan gigi dasar, set pencabutan gigi
dewasa dan anak, set konservasi gigi.
- Buku register
3. Kompetensi Dokter gigi
Pelaksana Memiliki STR dan SIP
Perawat gigi
Memiliki STR dan SIP
Internal 2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh Tim Audit
Internal
5. Jumlah Dokter Gigi (1 orang)
Pelaksana DIII Perawat Gigi (3 Orang)
Pelayanan layanan yang didukung oleh petugas yang berkomptensi
terampil, cepat, tepat, dan santun( senyum, sapa, ramah)
Keamanan dan menggunakan rekam medik
Keselamatan b. Rekam medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
Pelayanan sehingga dijamin keasliannya
Kinerja pengukuran standar pelayanan yang dilakukan sekurang-
Pelayanan kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan melakukan
survey IKM

Kepala UPTD Puskesmas Borong
Yosefina Nirma, S.ST

Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI DAN

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1. Persyaratan 1. LPLPO
2. Buku permintaan obat dari setiap
unit/LPLPO Pustu/Polindes
3. Kartu Stok online dan off line
2. Sistem, Mekanisme 1. Perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi
dan Prosedur dan Bahan Medis Habis Pakai
1. Perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi

dan Bahan Medis Habis Pakai di
Puskesmas setiap periode dilaksanakan
oleh Ruang Farmasi di Puskesmas.
2. Proses seleksi Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai dilakukan dengan
mempertimbangkan pola penyakit, pola
konsumsi Sediaan Farmasi periode
sebelumnya, data mutasi Sediaan
Farmasi, dan rencana pengembangan.
Proses seleksi Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai juga harus mengacu
pada Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN) dan Formularium Nasional. Proses
seleksi ini harus melibatkan tenaga
kesehatan yang ada di Puskesmas seperti
dokter, dokter gigi, bidan, dan perawat,
serta pengelola program yang berkaitan
dengan pengobatan.
3. Proses perencanaan kebutuhan Sediaan
Farmasi per tahun dilakukan secara
berjenjang (bottom-up). Puskesmas diminta
menyediakan data pemakaian Obat
dengan menggunakan Laporan Pemakaian
dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO).
2. Permintaan Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai
Permintaan diajukan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, Menggunakan format LPLPO
3. Penerimaan Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai
1. Tenaga Kefarmasian wajib melakukan

pengecekan terhadap Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai yang diserahkan,
mencakup jumlah kemasan/peti, jenis dan
jumlah Sediaan Farmasi, bentuk Sediaan
Farmasi sesuai dengan isi dokumen LPLPO,
ditandatangani oleh Tenaga Kefarmasian, dan
diketahui oleh Kepala Puskesmas. Bila tidak
memenuhi syarat, maka Tenaga Kefarmasian
dapat mengajukan keberatan.
2. Masa kedaluwarsa minimal dari Sediaan
Farmasi yang diterima disesuaikan dengan
periode pengelolaan di Puskesmas ditambah
satu bulan.
4. Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai
Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis

Habis Pakai dengan mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut:
1. bentuk dan jenis sediaan;
2. kondisi yang dipersyaratkan dalam
penandaan di kemasan Sediaan Farmasi,
seperti suhu penyimpanan, cahaya, dan
kelembaban;
3. mudah atau tidaknya meledak/terbakar;
4. narkotika dan psikotropika disimpan
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
5. tempat penyimpanan Sediaan Farmasi
tidak dipergunakan untuk penyimpanan
barang lainnya yang menyebabkan
kontaminasi.
5. Pendistribusian Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai
Sub-sub unit di Puskesmas dan jaringannya

antara lain:
1. Sub unit pelayanan kesehatan di dalam
lingkungan Puskesmas;
2. Puskesmas Pembantu;
3. Puskesmas Keliling;
4. Posyandu; dan
5. Polindes.
Pendistribusian ke sub unit (ruang rawat inap,
UGD,Kamar Bersalin, Apotek dan
Pustu/Polindes) dilakukan dengan cara
pemberian Obat sesuai kebutuhan(floor stock).
6. Pemusnahan dan penarikan
Pemusnahan dilakukan untuk Sediaan Farmasi

dan Bahan Medis Habis Pakai bila:
1. produk tidak memenuhi persyaratan mutu;
2. telah kadaluwarsa;
3. tidak memenuhi syarat untuk dipergunakan
dalam pelayanan kesehatan atau kepentingan
ilmu pengetahuan; dan/atau
4. dicabut izin edarnya.
Tahapan pemusnahan Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai terdiri dari:
1. membuat daftar Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai yang akan
dimusnahkan;
2. menyerahkan daftar sediaan ke Instalasi
Farmasi Kabupaten;
7. Pengendalian Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai
Pengendalian Sediaan Farmasi terdiri dari:

1. Pengendalian persediaan;
2. Pengendalian penggunaan; dan
3. Penanganan Sediaan Farmasi hilang,
rusak, dan kadaluwarsa.
8. Administrasi
Administrasi meliputi pencatatan dan pelaporan

terhadap seluruh rangkaian kegiatan dalam
pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai, baik Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai yang diterima, disimpan,
didistribusikan dan digunakan di Puskesmas
atau unit pelayanan lainnya.
9. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis
Pakai
1. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan

Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis
Pakai dilakukan secara periodik
2. Setiap kegiatan pengelolaan Sediaan
Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai,
harus dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur (SOP). Standar
Operasional Prosedur (SOP) ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. SOP tersebut
diletakkan di tempat yang mudah dilihat.
3. Jangka Waktu 12 jam
Pelayanan
5. Produk Pelayanan Rawat jalan dan Rawat inap,ugd, kamar
bersalin, Pustu, Polindes
6. Penanganan 1. Buku Keluhan
Pengaduan, Saran
2. WA petugas gudang farmasi
dan Masukan
(081238058571/081236417014/0852428714
01)
1. Dasar Hukum Permenkes 74 tahun 2016. Standar Kefarmasian di

Puskesmas ini meliputi standar pengelolaan Sediaan
Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai; dan pelayanan
farmasi klinik
Prasarana, - Komputer/Leptop/printer
dan/atauFasil - Ac
itas - Lemari obat/Rak obat
- Pallet
- Kulkas
3. Kompetensi - Apoteker
Pelaksana - Memiliki STRA (surat tanda registrasi apoteker)
- TTK (tenaga teknis kefarmasin)
- Memiliki STR (surat tanda registrasi)
Internal 2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh BPOM,
Inspektorat, BPK
3. Dilakukan secara berkelanjutan oleh Tim Audit
Internal
5. Jumlah Apoteker (2 orang)
Pelaksana TTK (1 Orang)
Pelayanan layanan yang didukung oleh petugas yang berkomptensi
terampil, cepat, tepat, dan santun( senyum, sapa, ramah)
7. Jaminan a. Obat dan BMHP yang tersedia dijamin bermutu dan
Keamanan berkualitas baik serta tidak rusak dan tidak
dan kadaluwarsa
Keselamatan b. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan
Pelayanan menggunakan LPLPO, kartu stok, buku register.
Kinerja pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan
Pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali
dengan melakukan survey IKM

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
Email:puskesmasborong2@gmail.com
STANDAR PELAYANAN IVA
1. Persyaratan 1. FC KTP 1 Lembar

2. FC KK 1 Lembar
3. FC KARTU BPJS (Bila ada)..
4. KARTU BEROBAT
2. Sistem, Mekanisme dan Prosedur pemeeriksaan IVA(Inspekulo Visual Asetat)
Prosedur
1. Pasien mendaftarkan diri ke loket pendataran
2. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien ke ruangan
poli kespro
3. Petugas mengidentifikasikan pasien dengan
menanyakan nama, tanggal lahir atau alamat( minimal
dua data)dan mencocokan dengan Rekaman medis
pasien
4. Petugas melakukan anamnese kepada pasien
5. petugas melakukan pemeriksaaan tanda tanda vital
ibu(tekanan darah,suhu,nadi,dan respirasi) timbang
berat badan dan ukur tinggi badan
6. petugas melakukan informed consent dan mengisi
formulir persetujuan tindakan medis
7. petugas menjelaskan prosedur dan maksud tindakan
8. petugas mempersiapkan alat alat yang di gunakan dan
mendekatkan Ke meja tindakan
9. petugas menyarankan pasien untuk mengosongkan
kandung kemih
10. petugas menggunakan APD yang sesuai dan mencuci
tangan lalu Memakai sarung tangan steril.
11. petugas menyarankan ibu melepaskan celana dalam
dan berbaring Dengan posisi litotomi.
12. nyalakan lampu sorot,arahkan ke vagina ibu
13. lakukan vulva hygiene
14. lakukan inspeksi daerah genitalia eksterna
15. palpasidaerah kelenjar skene dan bartolini
16. pasang speculum cocor bebek
17. lakukan pemeriksaaan inspekulo,amati serviks dan
periksa adanya Keputihan,servicitis,tumor,kista naboti
atau luka pada serviks.
18. menggunakan kapas swab membersihkan
cairan,darah,atau Mukosa dari serviks.
19. mencelupkan swab bersih kedalam larutan asetat lalu
mengoleskan Pada serviks.
20. menunggu minimal satu menit agar asam asetat terserap
dan Tampak perubahan warna putih(acetowhite change)
21. petugas menilai dan mencari dengan teliti hasil
pemeriksaan tersebut
22. petugas mengeluarkan speculum secara perlahan
23. petugas merendam semua peralatan dalam larutan
clorin 0,5%
24. Buang semua BHP pada tempat yang telah di sediakan
25. petugas melepaskan handscoon
26. petugas mencuci tangan dengan sabun di bawa air
mengalir dan keringkan.
27. petugas menyampaikan hasil pemeriksaan,jika negatif
menganjurkan ibu untuk skrining IVA ulang satu tahun
lagi namu jika hasilnya Positif membahas langkah
langkah selanjutnya dengan tindakan CRYOTERAPI
atau ibu menginginkan rujujkan.
28. petugas mencatat hasil pada kartu rekam medis pasien
29. petugas mengarahkan pasien ke apotek

Pelayanan
4. Biaya/Tarif 1. Gratis untuk peserta BPJS
2. Bagi pasien umum di kenakan biaya RP.10.000 sesuai
PERDA
5. Produk Pelayanan Pelayanan pemeriksaan IVA(INSPECULO VISUAL
ASETAT)
Saran dan Masukan

1. Dasar Hukum Peraturan Menteri Kesehatan RI No.75 Tahun 2015 tentang Pusat
2. Sarana dan a. Meja pendaftaran
Prasarana, b. Alat tulis kantor
dan/atau Fasilitas c. Meja dan kursi
d. Kursi tungu
e. ATK
f. APD
g. Tensi
h. Stetoskop
i. Timbangan
j. Thermometer
k. Kapas lidi
l. Spekulum
m. Asam cuka 3-5 %
n. Handscoon steril
o. Kapas sublimat
p. Air DTT
q. Bethadine
r. Lampu sorot
3. Kompetensi DIII kebidanan
Pelaksana
5. Jumlah Untuk setiap pelayanan di layani oleh 4 orang bidan
Pelaksana
7. Jaminan 1. Para bidan yang memberikan pelayanan
Keamanan dan 2. Rekam Medik Pasien
Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Pengukuran dan
Pelayanan penerapan komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-
kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan melakukan survey IKM
Borong 08 April 2022


NIP. 19810805200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PENANGANAN BALITA DENGAN ISPA

2. Kartu Keluarga
2. Sistem, Mekanisme dan  Petugas menerima pelanggan dengan ramah.
Prosedur
 Petugas melakukan anamnesa :
1. Tanyakan berapa umur anak
2. Apakah anak batuk dan sukar bernafas, berapa
lama ?
3. Apakah anak 2 bulan - < 5 tahun tidak bisa
minum atau menetek ?
4. Apakah bayi< 2 bulan kurang bisa minum atau
menetek ?
5. Apakah anak demam? Berapa Lama
6. Apakah ada kejang
7. Petugas mencuci tangan dan persetujuan tindakan
dan memakai sarung tangan
 Petugas melakukan pemeriksaan, melihat dan
mendengarkan:
1. Adakah nafas cepat
2. Apakah terlihat tarikan dinding dada bagian bawah
kedalam ( TDDK)
3. Apakah terdengar stidor ?
4. Apakah terdengar wheezing atau rongkhi? Apakah
berulang ?
5. Apakah terlihat kesadaran menurun?
6. Apakah teraba demam /terlalu dingin ?
7. Adakah tanda gizi buruk ?
 Tentukan Ada Tidaknya Tanda Bahaya
1. Tanda dan bahaya umur 2 bulan – 5 tahun : Tidak bisa
minum,kejang,kesadaran menurun,stidor,gizi
buruk,anak yang mempunyai salah satu tanda bahaya
harus segera di rujuk kerumah sakit.
2. Tanda Bahaya Umur Kurang 2 Bulan : Tidak bisa

minum, kejang, kesadaran menurun, stidor,
wheezing ,demam atau dingin. Anak yang mempunyai
Salah satu tanda bahaya harus segera dirujuk kerumah
sakit.
 Mengklasifikasi penyakit:
1. Batuk bukan pneumonia
2. Pneumonia
3. Pneumonia Berat
3. Jangka Waktu 5-10 menit
Pelayanan
5. Produk Pelayanan ISPA
6. Penanganan Pengaduan, 1. kotak saran
Saran dan Masukan
2. buku keluhan
3. survey kepuasan pasien
1. Dasar Hukum Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas

Prasarana, - Komputer/Laptop
dan/atau Fasilitas
Pelaksana - Memiliki Sertifikat
5. Jumlah .Dua orang (2 orang)
Pelaksana
sapa, ramah).
7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan
Keamanan dan Rekam Medik pasien
Keselamatan b. Rekam Medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan, sehingga
Pelayanan dijamin keasliannya
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran dan


NIP. 19810805200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN
Perawatan Pasien Luka Bakar
A.Proses Penyampaian Pelayanan( SERVICE DELIVERY)
1. Persyaratan 1. Pasien Umum : Kartu identitas (KTP/KK).

2. Pasien BPJS:
 FC Kartu BPJS 4 lembar,
 FC KTP 1 lembar.
 FC KK 1 lembar
2. Sistem, 1. Petugas RI menyiapkan ruangan untuk calon pasien dari
mekanisme, UGD
prosedur 2. Petugas RI menerima pasien dari UGD
3. Petugas RI menjelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
4. Pasien diperiksa di RI
5. Anamese, pemeriksaan tanda vital, fisik, dan penunjang
6. Perawatan lanjutan Luka Bakar di RI
7. Dirujuk / dipulangkan
3. Jangka waktu Tergantung kondisi pasien
pelayanan
4. Biaya / tarif 1. BPJS : Tidak dipungut biaya (gratis)
2. Pasien Umum : Sesuai Peraturan Bupati Manggarai Timur
No. 6 Tahun 2021:
 Perawatan Luka bakar derajat pertama : 25.000,-
 Perawatan Luka bakar derajat kedua : 45.000,-
Perawatan Luka bakar derajat ketiga

 : 60.000,-
5. Produk 1. Perawatan pasien dengan luka bakar
Pelayanan
2. Pelayanan pemeriksaan penunjang ( bila perlu )
6. Penanganan 1.Kotak saran
pengaduan, saran 2.Lembar survey kepuasan pelanggan
dan masukan
B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (MANUFACTURING)
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 65 tahun 2013

tentang Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Peraturan Bupati Manggarai Timur Nomor 06 Tahun 2021
tentang Pengelolaan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada
Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Sarana, 1. Tabung Oksigen
prasarana, 2. Bed Pasien
dan/atau fasilitas 3. Kursi Roda
4. EKG
5. Sterilisator
6. Handscoon
7. Basic Set Minor
8. Pulse Oximeter
9. Tensimeter
10. Stetoskop
11. Lampu emergency
12. Infus set ( cairan infus, abocat, plaster , selang infus,
betadine, dll ) bila perlu
3. Kompetensi Tenaga Kesehatan memiliki STR dan SIP
pelaksana
4. Pengawasan - Dilakukan oleh atasan langsung
internal - Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh tim audit internal
5. Jumlah 3 orang ( 1 dokter dan 2 perawat )
pelaksana
6. Jaminan Dokter dan perawat yang memiliki STR dan SIP
Pelayanan
7. Jaminan Status Pasien/Rekam Medik yang sudah ditanda tangani oleh Dokter
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja Rapat Miniloka Karya Bulanan
Pelaksana
Hubungi Kami

NIP. 19810805200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN MALARIA
1. Persyaratan 1.BPJS
2.KK
2. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur Alur Penemuan Penderita
Malaria
3. Jangka Waktu  15 MENIT (RDT)

Pelayanan
 Mikroskop ( 1 jam)
4. Biaya/Tarif GRATIS
5. Produk Pelayanan MALARIA
6. Penanganan 1. Kotak saran
Pengaduan, Saran
2. Buku Keluhan
dan Masukan
3. Survei Kepuasan pasien
1. Dasar Hukum Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 82 Tahun 2014 Tentang Penyakit
Menular
2. Sarana dan Prasarana, - Alat Tulis Kantor
dan/atau Fasilitas - Komputer/Laptop
3. Kompetensi Pelaksana - D III
- Memiliki Sertifikat
2. Dilaksanakan secara berkelanjutan oleh tim
audit internal
5. Jumlah Pelaksana Dua Orang (2)
6. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
produk layanan yang didukung oleh petugas
yang berkomptensi di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat,
dan santun( senyum, sapa, ramah).
7. Jaminan Keamanan a. Keamana Produk Layanan dijamin dengan
dan Keselamatan menggunakan rekam medik/status pasien
Pelayanan b. Rekam medik lengkap dan dibubuhi Tanda
Tangan, sehingga dijamin keasliannya
Pelayanan Pengukuran dan penerapan komponen standar
setiap 6 bulan sekali dengan melakukan survey
IKM


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN TINDAKAN NEBULIZER
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien mendaftarkan diri
Prosedur 2. Petugas mengarahkan pasien ke ruangan tindakan
3. Petugas memastikan kebenaran data pasien dengan memanggil 2
identitas
4. Petugas melakukan anamnesa pasien
5. Petugas melakukan pemeriksaan TTV
7. Petugas menanyakan persetujuan /kesiapan pasien dan
11. Petugas mengatur posisi klien senyaman mungkin
12. Petugas membawa alat nebulizer yang kedekat pasien atau tempat
yang mudah dijangkau petugas dan didekat klien
13. Petugas memakai sarung tangan steril
14. Petugas mengisi nebu dengan aquades sesuai takaran
15. Petugas memasukkan obat sesuai instruksi dokter
16. Petugas memastikan alat berfungsi dengan baik
17. Petugas memasang masker pada pasien
18. Petugas menghidupkan nebulizer dan meminta pasien untuk
bernafas seperti biasa
19. Petugas melakukan evaluasi tindakan
20. Alat-alat dicuci bersih,keringkan dan sterilkan
21. Melepas sarung tangan
22. Mencuci tangan
23. Petugas mengarahkan pasien ke kasir untuk melakukan
pembayaran bila klien tidak memiliki kartu jaminan(pasien umum)

 Bagi pelanggan umum dikenakan biaya Rp.55.000
berdasarkan PERDA
5. Produk Pelayanan Pelayanan Nebulizer
Saran dan Masukan - Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui Media tertulis
masyarakat dapat menyampaikan aduannya melalui kotak saran yang
disediakan disekitar tempat pelayanan,atau dapat diserahkan langsung
pada petugas jaga
- Survey kepuasan masyarakat.
1. Dasar Hukum 1. PMK no.65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang

Kesehatan.
2. Perda Manggarai Timur no. 6 Tahun 2021 Tentang
Retribusi Daerah
- Kursi tunggu
dan/atau
- Bed klien
Fasilitas - APD
- Tensi
- Stetoskop
- Set Nebulizer
- ventolin
- Cairan nacl
- Tempat sampah medis
- Spoit 3 cc
- Nierbeken
- handscoen steril
- rekam medik
 Memahami mekanisme dan administrasi
pelayanan
pelayanan
internal
5. Jumlah Setiap tindakan dilayani 1 orang petugas
Pelaksana
Keamanan menggunakan Rekam Medik
dan b. Rekam Medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan
Keselamatan Elektronik, sehingga dijamin keasliannya
Pelayanan
b. Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui mini
lokakarya bulanan puskesmas.
c. Perbaikan pelayanan memperhatikan hasil survey
kepuasan masyarakat dan pengelolaan pengaduan.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN INSISI DAN DRAINASE ABSES
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas medis memberi salam
Prosedur 2. Petugas mengidentifikasi pasien, mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis
3. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan
prosedurnya
4. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan anastesi
5. Petugas menanyakan riwayat alergi terhadap obat anastesi
7. Petugas memakai APD
9. Petugas melakukan pemeriksaan TTV pada pasien yang akan
dianastesi
10. Petugas menentukan dosis maksimal lidokain 2% yang dapat
diberikan pada pasien sesuai berat badan
11. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
12. Petugas mendekatkan alat dan bahan kesamping pasien
13. Petugas memposisikan bagian yang akan dilakukan anastesi
14. Petugas menentukan obat anastesi yang digunakan
15. Petugas memberikan anastesi local menggunakan spray etil
chloride atau infiltrasi area di dekat fluktuasi area didekat abses
sedalam dermis menggunakan jarum intercutan
16. Petugas membuat insisi diatas abses setelah anastesi bekerja dan
pasien tidak merasakan nyeri lagi
17. Petugas membuka abses lebar-lebar agar lubang tidak mudah
tertutup
18. Petugas membersihkan abses dengan kassa steril lalu mencucinya
dengan Nacl
19. Petugas memasang drain atau ujung sarung tangan steril agar
lubang tidak tertutup selama abses memproduksi cairan
20. Petugas memasang perban yang dapat menyerap pus
21. Petugas meminta pasien untuk mengistirahatkan bagian tubuh
yang telah dibedah atau memakaikan sling bila luka berada di
ekstremitas atas
22. Petugas membersihkan alat-alat keringkan dan sterilkan
23. Petugas melepas sarung tangan dan membuang sarung tangan
pada sampah medis
25. Petugas menyarankan ke pasien untuk melakukan perawatan luka
setiap hari di fasilitas kesehatan
26. Petugas mendokumentasikan hasil tindakan pada rekaman medic
27. Petugas mengarahkan keluarga pasien untuk membayar jika
pasien umum
3. Jangka Waktu Pelayanan Sesuai kondisi abses
Bagi pelanggan umum dikenakan biaya Rp.85.000
berdasarkan PERDA
5. Produk Pelayanan Pelayanan Insisi Abses
jaga.
 Media langsung atau tatap muka masyarakat pengadu
akan ditemui langsung oleh petugas pelayanan
pengaduan masyarakat
1. Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI

No.HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang panduan
kesehatan.
2. Perda Kabupaten Manggarai Timur No. 6 Tahun 2021
Kebijakan pelayanan klinis.
Fasilitas - Format monitoring selama pemberian anastesi
- Bed klien
- APD
- Sarung tangan
- Gagang scapel
- Scapel
- Betadine
- Spray etil chloride
- Lidokain
- Spoiet 1 cc,3cc dan 5 cc
- Bengkok
- Cairan Nacl
- Drain
- Kasa steril
- Jam tangan
- masker
- Rekam medik
Pelaksana  Dokter
 Perawat : minimal DIII keperawatan
pelayanan
pelayanan
internal
5. Jumlah Setiap tindakan dilayani 2 orang petugas
Pelaksana
6. Jaminan  Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
Pelayanan produk layanan yang didukung oleh petugas yang
pelayanan yang terampil, cepat, tepat, dan santun
( senyum, sapa, ramah).
 Pelayanan yang diberikan sesuai standar pelayanan
yang dapat dipertanggung jawabkan.
dan b. Rekam medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
Pelayanan

Kinerja pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan
Pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali
dengan melakukan survey IKM.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN TINDAKAN JAHIT LUKA
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Klien mendaftarkan diri

Prosedur 2. Petugas mengarahkan klien ke ruangan tindakan
3. Petugas memastikan kebenaran data klien dengan memanggil 2
identitas
4. Petugas melakukan anamnesa klien
5. Petugas melakukan pemeriksaan TTV
7. Petugas menanyakan persetujuan /kesiapan klien dan
9. Petugas membawa alat-alat yang diperlukan kedekat klien atau
tempat yang mudah dijangkau petugas
12. Petugas memakai sarung tangan steril
13. Petugas melakukan anastesi dengan lidocain pada daerah sekitar
luka sampai luka tidak terasa sakit
14. Petugas meletakkan bengkok pada tempat yang terjangkau
15. Petugas membersihkan luka dengan Nacl sampai bersih
betul,terakhir dengan betadine
16. Petugas memasang duk lobang
17. Lakukan penjahitan luka lapis demi lapis dimulai dari lapisan paling
yang dalam,jika ada perdarahan atasi perdarahannya.
18. Mengikat benang dengan membentuk simpul
19. Memotong benang dan menyisakan sepanjang 1 mm(untuk jahitan
dalam),0,5 cm (jahitan luar )
20. Setelah penjahitan luka selesai,tutup luka dengan gentamycin
salf,kemudian tutup dengan kassa steril
21. Memasang plester/Hipafix
22. Merapikan pasien dan menanyakan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan.
23. Alat-alat dicuci bersih,keringkan dan sterilkan
24. Melepas sarung tangan
25. Mencuci tangan
26. Memberikan konseling untuk perawatan luka dan kunjungan ulang
27. Petugas mengarahkan klien ke kasir untuk melakukan pembayaran
bila klien tidak memiliki kartu jaminan(pasien umum)
3. Jangka Waktu Pelayanan Sesuai kondisi luka

4. Biaya/Tarif Pasien dengan jaminan : tidak dipungut biaya.

Bagi pelanggan umum dikenakan biaya <5 jahitan
Rp.30.000,5-10 jahitan Rp 45.000,lebih dari 10-20 jahitan
Rp.60.000 >20 jahitan Rp100.000 berdasarkan PERDA
5. Produk Pelayanan Pelayanan Tindakan Jahit luka
jaga.
3. Seluruh pengaduan masyrakat akan langsung diproses bila
disertai dengan nama identitas lengkap dalam waktu 24 jam
oleh petugas.
1. Dasar Hukum 1. Perda Manggarai Timur no.2 Tahun 2017 tentang

retribusi daerah.
2. PMK no.65 tentang Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.28 tahun 2014
Nasional
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
tentang panduan praktek klinik bagi dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan.

- APD
- Tensi
- Stetoskop
- Hecting set bedah minor
- Benang jahit
- Jarum jahit
- Kassa steril
- Cairan nacl
- Cairan antiseptic( betadine,alcohol)
- Korentang steril dan tempatnya
- Perlak dan pengalasnya
- Obat anastesi
- Plester
- Gunting plester
- Kom steril
- Tempat sampah medis
- Spoit 3 cc
- Duk lubang
- Nierbeken
- handscoen steril
- apron
pelayanan
pelayanan

Internal 2. Dilaksanakan secara kontinu
3. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
4. Hubungan kerja yang baik (baik secara vertical maupun
horizontal)

Pelaksana Perawat 1 orang
( senyum, sapa, ramah)
 Pelayananan yang diberikan cepat,aman dan dapat

dipertanggungjawabkan sesuai standart pelaayanan.
dan b. Rekam medik lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
Pelayanan c. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
kerahasiaanya.
d. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar
sterilitas masing masing alat.
b. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur
untuk mengetahui sejauh mana pola pikir, sikap
dan prilaku aparatur dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya.
c. Evaluasi kinerja melalui mini lokakarya bulanan
d. Perbaikan pelayanan memperhatikan hasil survey


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PEMASANGAN NGT
2. FC KK
3. BPJS
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas memberikan salam
Prosedur 2. Petugas memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
3. Petugas menyiapkan informrd consent
4. Petugas mengidentifikasi identitas klien
6. Petugas mendekatkan alat dan bahan yang sudah disiapkan
7. Petugas menjaga privasi pasien dengan menutup tirai
8. Petugas mengatur klien pada posisi yang nyaman
9. Petugas meletakkan handuk dibawah kepala pasien
10. Petugas menggunakan sarung tangan
11. Petugas mengukur panjan selang lambung dengan cara
mengukurnya dari pangkal hidung ketelinga pasien lalu ke
prosesus xipodeus
12. Petugas beri batas panjang selang lambung yang telah diukur
dengan plester
13. Petugas memberi jelly pada selang lambung sepanjang 7-10 cm
14. Masukkan selang lambung kesalah satu lubang hidung dengan :
a) Posisi kepala ekstensi,bila selang sudah sampai orofaring
posisi kepala fleksi
b) Bila pasien batuk,berhenti memasukkan selang lambung dan
anjurkan pasien nafas dalam
c) Setelah rileks dilanjutkan dengan memasukkan kembali selang
lambung.
15. Cek apakah selang lambung sudah masuk lambung dengan cara
menghisap cairan lambung/masukkan udara 5-10 cc dan
dengarkan menggunakan stetoscope pada perut kiri kuadran atas
16. Jika terdengar suara udara dilambung/sambungkan selang
lambung keujung hidung
17. Tutup selang lambung /sambungkan selang lambung dengan
plastic penampung
18. Rapikan alat pasien dan lingkungannya
19. Bereskan alat dan cuci tangan
20. Dokumentasikan prosedur di status paasien yang meliputi jam
pemasangan,jumlah dan warna airan lambung.
pasien umum.
3. Jangka Waktu Pelayanan Sesuai kasus


Bagi pelanggan umum dikenakan biaya Rp.60.000. berdasarkan
perda Kab.Manggarai Timur no.2 tahun 2017
5. Produk Pelayanan Pelayanan Pemasangan NGT
pelayanan,atau dapat diserahkan langsung pada petugas jaga.
masyarakat.
3. Seluruh pengaduan masyrakat akan langsung diproses bila disertai
dengan nama identitas lengkap dalam waktu 24 jam oleh petugas.
1. Dasar Hukum 1. PMK no.65 tahun 2013 tentang pemberdayaan

masyarakat
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI no
296/MENKES/SK/III/2008 tentang pedoman
pengobatan dasar di puskesmas
Nasional
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI
kesehatan.
6. Perda Kabupaten Manggarai Timur no.2 Tahun 2017
tentang Retribusi Daerah.
dan/atau - Bed klien
Fasilitas - Rekam medic
- Informed consent
- Sarung tangan steril
- Stetoscope
- Spuit 10 cc
- Bengkok
- Handuk
- Penutup selang lambung
- Plester dan gunting
- Spatel
- Kassa steril
Pelaksana  Perawat : minimal DIII Keperawatan yang
memiliki SIP dan STR
 Dokter : minimal S1 Kedokteran
pelayanan
pelayanan
horizontal)
5. Jumlah Setiap tindakan dilayani 2 orang petugas : Dokter umum
Pelaksana dan perawat
pelayanan yang terampil, cepat,tepat, dan santun
 Pelayanan yang diberikan dapat dipertanggung
jawabkan sesuai SOP
Keamanan menggunakan kertas dan format khusus
dan b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan
kerahasiaannya
8. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui :
dan fungsinya.
c. Evaluasi kinerja dilakukan melalui mini lokakarya
bulanan puskesmas.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN RUJUKAN EMERGENCY
2. FC KK
4. Pasien sudah diperiksa Dokter Puskesmas
5. Dinyatakan oleh Dokter dalam keadaan gawat darurat sehingga
harus dirujuk dengan ambulance.
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi
Prosedur dan sesuai standar pengkajian awal klinis
2. Petugas( Dokter ) menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding serta penanganan yang dapat diberikan sesuai dengan
standar pelayanan medis
3. Petugas (Dokter ) memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan
kriteria pasien-pasien yang perlu dirujuk/harus di rujuk
4. Petugas (Dokter ) memberi penjelasan kepada pasien/keluarga
pasien mengenai alasan pasien dirujuk
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukkan,pasien wajib
mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk,petugas menyiapkan surat
rujukkan sesuai dengan SOP persiapan rujukan
7. Dokter melakukan komunikasi dengan RS rujukkan
8. Dokter memastikan pasien dapat diterima di RS rujukkan
9. Petugas menulis secara lengkap data didalam surat rujukan
meliputi :
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi
 Nomor surat,lampiran dan perihal
 Identitas pasien dan nomor BPJS jika pasien tersebut
memiliki BPJS
 Anamnesa pasien baik keadaan umum, kesadaran dan
keluhan
 Pemeriksaan fisik,hasil laboratorium jika ada,diagnose
sementara,terapi yang diberikan dan tindakan yang telah
dilakukan disertakan waktu pelaksanaan
 Tempat dan waktu dirujuk
 Nama dan tandatangan dokter serta stempel puskesmas
borong
 Pasien dengan kriteria gawat darurat saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan
ambulance sesuai SOP rujukan pasien emergency
10. Petugas mempersiapkan pasien untuk dirujuk
11. Petugas mengarahkan keluarga pasien untuk membayar uang
rujukkan sesuai perda bagi pasien tanpa jaminan.
12. Pasien dibawa dengan ambulance ke RS yang telah siap
menerima.
3. Jangka Waktu Pelayanan Tergantung proses komunikasi dengan RS yang menerima.

4. Biaya/Tarif  Pasien dengan jaminan : tanpa biaya
 Bagi pasien tanpa jaminan dikenakan biaya Rp.180.000 rujuk
ke RSUD LEHONG,Rp.600.000 rujuk RSUD BEN MBOY,Rp.
berdasarkan perda Kab.Manggarai Timur no.2 tahun 2017
5. Produk Pelayanan Pelayanan Rujukan Emergency
jaga.
masyarakat
3. Seluruh pengaduan masyrakat akan langsung diproses bila disertai
dengan nama identitas lengkap dalam waktu 24 jam oleh petugas.
4. Survey kepuasan masyarakat

masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan no 1 tahun 2012 tentang
system rujukan pelayanan kesehatan perorangan
Nasional
tentan Pusat Kesehatan Masyarakat.
kesehatan.
7. Perda Kabupaten Manggarai Timur no. Tahun 2017
dan/atau - Rekam medic
Fasilitas - Format rujukan
- Buku rujukan
- Informed consent
- Oksigen
- Stetoskop
- Oxymeter
- Thermometer digital
- Tensimeter digital
- Ambubag
- Nassa canul
- Ambulance
Pelaksana  Dokter yang memiliki SIP
 Perawat yang memiliki SIP
pelayanan
pelayanan
horizontal)
5. Jumlah Setiap tindakan dilayani 1 Dokter,1 Perawat ,1 sopir

Pelaksana
6. Jaminan  Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
pelayanan yang terampil, cepat,tepat, dan santun
 Pelayanan diberikan secara cepat,aman,dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai SOP
Pelayanan c. Informasi tentang rekam medis dijamin
kerahasiaannya.
d. Pengecekan ambulance dan peralatannya secara
rutin.
8. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui :
dan fungsinya.
c. Evaluasi kinerja pada mini lokakaraya bulanan
d. Evaluasi penerapan standart pelayanan minimal
satu kali dalam setahun.Selanjutnya dilakukan
tindakan perbaikan untuk menjaga dan
meningkatkankinerja pelayanan.
e. Perbaikan pelayanan memperhatikan hasil survey


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN MENERIMA PASIEN BARU DI UGD
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas menjemput pasien didepan UGD

Prosedur 2. Petugas memberikan salam
3. Petugas memastikan apakah pasien membutuhkan brankard atau
kursi roda atau bisa berjalan sendiri
4. Petugas mengidentifikasi kegawatan pasien sesuai triase
6. Petugas menggunakan APD (masker,sarung tangan )
7. Petugas melakukan pengkajian dan penanganan pasien sesuai
dengan triase
8. Petugas melepas sarung tangan
9. Petugas membuang sarung tangan disampah medis
11. Petugas mendokumentasikan hasil tindakan pada rekam medik
pasien.
3. JangkaWaktuPelayanan 5 menit
4. Biaya/Tarif  Pasien dengan jaminan : tidak dipungut biaya

 Pasien tanpa jaminan : dikenakan tarif Rp.20.000 berdasarkan
perda Manggarai Timur no.2 tahun 2017
5. ProdukPelayanan Pelayanan Pemasangan Oksigen
6. PenangananPengaduan, Prosedur penanganan pengaduan dilaksakan sebagai berikut :
Saran danMasukan 1. Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui:
pelayanan, atau dapat diserahkan langsung pada petugas
jaga.
 Media langsung atau tatap muka masyarakat pengaduakan
 masyarakat
3. Seluruh pengaduan masyrakatakan langsung diproses bila
disertai dengan nama identitas lengkap dalam waktu 24 jam
oleh petugas.

Kesehatan.
Nasional
No.HK02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan
Praktek Klinik Bagi Dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
2. SaranadanPra - Alat Tulis Kantor
sarana, - Meja dan kursi
- Kursi tunggu
dan/atauFasil
- Bed klien
itas - APD
- Brankard
- Kursi roda
- Termometer,tensimeter,stetoskop,timbangan
- Jam tangan
- Tempat sampah medis.
3. KompetensiPe a. Pendidikan :
laksana  Dokter : minimal S1 Kedokteran
b. PengetahuanKerja
pelayanan
c. KeterampilanKerja
4. Hubungan kerja yang baik (baiksecara vertical maupun
horizontal)
5. Jumlah 1 orang perawat
Pelaksana
cepat, tepat, dan santun( senyum, sapa,
ramah)......................
menggunakan kertas dan format khusus
Keamananda
b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan
n Elektronik, sehingga dijamin keasliannya
c. Informasi rekam medis dijaga kerahasiannya
KeselamatanP
elayanan sterilitas masing masing alat.
Kinerja
Pelayanan setiap 6 bulan sekali dengan melakukan survey IKM
dan fungsinya.
c. Evaluasi kinerja pelayanan melalui minilokakarya
bulanan
pengaduan.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KATETER URINE
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Klien mendaftarkan diri

Prosedur 2. Petugas mengarahkan klien keruangan tindakan
3. Petugas memastikan kebenaran data kliendenganmemanggil 2 identitas
6. Petugas menanyakan persetujuan /kesiapan klien dan menandatangani
formular persetujuan tindakan
8. Petugas membawa alat-alat yang diperlukan kedekat klien atau tempat
yang mudah dijangkau petugas
12. Menjaga privacy pasien dengan memasang sampiran dan selimut
13. Memasang perlak dan pengalas
14. Petugas membantu mengatur posisi pasien dengan lutut ditekuk, paha
fleksi,kak idiletakkan ditempat tidur
15. Petugas meletakkan bengkok/nierbekken diantara kedua kaki pasien
16. Petugas membuka set steril,atur alat steril dengan memanfaatkan
pinset dan meletakkan di alat steril
17. Petugas memegang gland penis atau membuka labia minora
18. Petugas melakukan desinfektan penis/labia minorasekitar meatus uretra
19. Mengganti sarung tangan steril memasang duksteril
20. Petugas mengolesi ujung kateter dengan jelly (minta tolong asisten)
21. Petugas memasukkan kateter yang sudah diberi jelly kurang lebih 6-10
cm pada laki-laki dan 3-5 cm pada perempuan kedalam lubang uretra
22. Petugas memastikan urine keluar
23. Petugas menyambungkan pada urine bag
24. Petugas melakukan fiksasi dengan cara memberikan injeksi air aqua des
dalam selang folley kateter untuk mengembangkan balon kateter,supaya
kateter tidak mudah terlepas (pemberian aquades sesuai aturan dan
ukuran kateter.
25. Petugas menarik dengan perlahan-lahan folley kateter untuk memastikan
apakah kateter telah terfiksasi dengan aman
26. Petugas mengfiksasi selang kateter dengan plester dan meletakkan
selang kateter pada paha klien.
27. Melepasdukdanpengalas
28. Petugasmemberitahuklienbahwatindakansudahselesai
29. Petugasmerapikanalat,merendamdalamlarutanclorin 0,5%
30. Petugasmelepaskansarungtanganpadatempatsampahmedis
31. Mencucitangan
32. Mencatatkegiatandalamlembarcatatanperawat
33. Petugasmengarahkanklienkekasiruntukmelakukanpembayaranbagipasie
n yang tidakmemilikikartujaminan(BPJS ).

 Bagi pelanggan umum dikenakan biaya Rp.60.000 berdasarkan
PERDA
5. ProdukPelayanan Pelayanan Pemasangan Infus

 Media tertulis masyarakat dapat menyampaikan aduannya melalui
kotak saran yang disediakan disekitar tempat pelayanan,atau dapat
diserahkan langsung pada petugas jaga.
ditemui langsung oleh petugas pelayanan pengaduan masyarakat.
2. Seluruh pengaduan masyarakat akan dicatat dalam buku pengaduan
masyarakat.
1. Dasar Hukum 1. Perda ManggaraiTimur no.2 Tahun 2017 tentang retribusi

daerah
2. PMK no.65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.28 tahun 2014 tentang
pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.75 tahun 2015 tentan
Pusat Kesehatan Masyarakat.
sarana,
dan/atauFasil - Meja dan kursi
itas - Kursi tunggu
- Bed klien
- APD
- Tensi
- stetoskop
- Handscoensterildan on steril
- Pinsetanatomi
- Bengkok
- Komkecil
- Betadin
- Kasasteril
- Plester
- Celemek/apron
- Masker
- Jelly
- Aquades
- Urine bag
- Kateter urine sesuaiukuran
- Spoit 20 cc
b. PengetahuanKerja
 Mengetahui dan Memahami peraturan terkait pelayanan
 Dapat bekerjasama dalam Tim
3. Konsistendalammemberikantegurandansanksi
4. Hubungankerja yang baik (baiksecara vertical maupun
horizontal)
Pelaksana Perawat 1 orang
6. Jaminan  Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk
 Pelayanan yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan
sesuai standar pelayanan.
7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan
Keamanan kertas dan format khusus
dan b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan, sehingga
Keselamatan dijamin keasliannya
kerahasiannya.
d. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterilitas
masing-masing alat.
8. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Kinerja dan penerapan komponen standar pelayanan yang dilakukan
Pelayanan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan melakukan
survey IKM.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PEMASANGAN OKSIGEN
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme 1. Petugas memberi salam

dan Prosedur 2. Petugas memastikan kebenaran data klien dengan memanggil identitas
3. Petugas melakukan anamnese terhadap pasien sesuai dengan lembar identifikasi
/pengkajian.
4. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien tujuan dan prosedur pelaksanaan
5. Petugas menanyakan persetujuan/kesiapan klien dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan
7. Petugas menyiapkan alat
9. Petugas mendekatkan alat kedekat klien atau tempat yang mudah dijangkau
petugas.
10. Petugas memakai handscoen/sarung tangan
11. Petugas memastikan humadifier terisi air steril
12. Petugas menghubungkan nassa canul dengan tabung
13. Petugas memastikan kecepatan aliran udara pada selang dengan mendekatkan
dengan kulit petugas.
14. Petugas mengatur aliran udara sesuai indikasi dan instruksi
15. Petugas membersihkan hidung pasien dengan tissue
16. Petugas memasang nasal canule pada hidung pasien dan atur pengikat agar pasien
merasa nyaman.
17. Perawat mencuci tangan.

Pelayanan
4. Biaya/Tarif  Pasien dengan jaminan : tidak dipungut biaya
 Pasien tanpa jaminan : untuk oksigen 2 liter/menit dikenakan tarif Rp.20.000,oksigen
3 liter/menit Rp.30.000 berdasarkan PERDA.
5. Produk Pelayanan Pelayanan Pemasangan Oksigen
6. Penanganan Prosedur penanganan pengaduan dilaksakan sebagai berikut :
Pengaduan, Saran 1. Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui:
dan Masukan
 Media tertulis masyarakat dapat menyampaikan aduannya melalui kotak saran
yang disediakan disekitar tempat pelayanan,atau dapat diserahkan langsung
pada petugas jaga.
 Media langsung atau tatap muka masyarakat pengadu akan ditemui langsung
oleh petugas pelayanan pengaduan masyarakat
masyarakat.
B. Proses PengelolaanPelayanan di Internal Organisasi(Manufacturing)

Kesehatan.
Nasional
4. Perda Kabupaten Manggarai Timur no.2 tahun 2017
tentang retribusi daerah.
dan/atauFasil - Kursi tunggu
itas - Bed klien
- APD
- Tabung oksigen dengan flowmeter
- Humadifier berisi air steril
- Nassal canule sesuai kebutuhan
- Handscoen/sarung tangan
- tissu
pelayanan
pelayanan
d. Disiplin,jujur dan tanggungjawab.
horizontal)
5. JumlahPelaks 1 orang perawat
ana
6. JaminanPelay Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk
anan layanan yang didukung oleh petugas yang berkomptensi di
cepat, tepat, dan santun ( senyum, sapa,
ramah)......................
7. JaminanKeam a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan
anandanKesel menggunakan kertas dan format khusus
amatanPelaya b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan
nan Elektronik, sehingga dijamin keasliannya
8. EvaluasiKiner Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
jaPelayanan dan penerapan komponen standar pelayanan yang
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PENGUKURAN SUHU TUBUH DENGAN

TERMOMETER DIGITAL
1 Persyaratan 1. FC KTP
1.
2. FC KK
2 Sistem, Mekanisme 1. Petugas memberi salam

2. dan Prosedur
2. Petugas melakukan anamnese terhadap pasien sesuai dengan lembar identifikasi
/pengkajian.
3. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien
4. Dekatkan thermometer pada area tubuh pasien kemudian tekan panel pada
termometer sampai muncul angka pada layar
5. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan /buku rujukan pasien
6. Peralatan didisinfeksi dan dikembalikan ditempat semula
7. Perawat mencuci tangan.
3 JangkaWaktuPelaya 5 menit
3. nan
4 Biaya/Tarif
4.
5 ProdukPelayanan Pelayanan pengukuran suhu tubuh dengan termometer digital
5.
6 Penanganan Prosedur penanganan pengaduan dilaksakan sebagai berikut :
6. Pengaduan, Saran
2. Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui:
danMasukan
pada petugas jaga.
masyarakat.
B. ProsesPengelolaanPelayanan di Internal Organisasi(Manufacturing)

Kesehatan.
Nasional
itas - Bed klien
- APD
- Termometer digital
- Rekam medik
b. PengetahuanKerja
 MemahamiTupoksi Unit Kerjanya
 Memahamimekanismedanadministrasipelayan
an
 MengetahuidanMemahamiperaturanterkaitpel
ayanan
 Dapatbekerjasamadalam Tim
 Teliti,cermatdancekatan
 Dapatberkomunikasidenganbaik
horizontal)
5. Jumlah 1 orang perawat
Pelaksana
6. Jaminan Diwujudkandalamkualitas proses
Pelayanan layanandanproduklayanan yang didukungolehpetugas
yang berkomptensi di
bidangtugasnyadenganperilakupelayanan yang terampil,
cepat, tepat, dansantun( senyum, sapa,
ramah)......................
7. Jaminan a. KeamananProdukLayanandijamindenganmenggunak
Keamanan ankertasdan format khusus
dan b. DokumenlengkapdandibubuhiTandaTanganElektroni
Keselamatan k, sehinggadijaminkeasliannya
Pelayanan c. Informasi rekam medis dijaga kerahasiannya
8. Evaluasi EvaluasiKinerjaPelayanandilakukanmelalui
b. EvaluasiPengembanganBudayaKerjaAparaturuntuk
mengetahuisejauhmanapolapikir,
sikapdanprilakuaparaturdalammelaksanakantugasd
anfungsinya.
c. Evaluasi kinerja pelayanan melalui minilokakarya
bulanan
pengaduan.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PERAWATAN LUKA
1 Persyaratan 1. FC KTP
. 2. FC KK
3. KartuJaminanKesehatan
2 Sistem, Mekanisme 1. Klien mendaftarkan diri

. dan Prosedur 2. Petugas mengarahkanklien keruang tindakan
3. Petugas memastikan kebenaran data klien dengan memanggil identitas
6. Petugas menanyakan persetujuan/kesiapan klien dan menandatangani tindakan.
8. Petugas menyiapkan alat
10. Petugas mendekatkan alat kedekat klien atau tempat yang mudah dijangkau
petugas
12. Petugas melepaskan dan mengangkat pembalut bila lengket pada luka dibasahi
atau dikompres dengan Nacl
13. Petugas melihat keadaan luka terhadap : bau,warna dasar luka,tanda infeksi dan
kondisi jahitan ,bila perlu lakukan palpasi luka dengan menggunakan tangan untuk
mengkaji apakah terdapat pus atau tidak.
14. Petugas membersihkan luka dengan Nacl
15. Petugas mengeringkan luka dengan kassa
16. Petugas menutup luka
17. Beri thopical terapi bila diperlukan
18. Kompres dengan kassa lembab jika kondisi luka masih basah atau langsung
ditutup dengan kassa kering.
19. Petugas menutup luka dengan plester
20. Beritahu klien bahwa tindakan sudah selesai.
21. Merapikan alat,membersihkan,keringkan dan sterilkan.
22. Membuang sarung tangan ditempat sampah medis.
23. Memberikan konseling untuk perawatan luka dan kunjungan ulang
24. Petugas mencuci tangan.
25. Petugas mengarahkan klien ke apotek dan kasir untuk melakukan pembayaran
bagi pasien tanpa jaminan.
3 Jangka Waktu Sesuai kondisi luka
. Pelayanan
4 Biaya/Tarif  Pasien dengan jaminan : tidak dipungut biaya
.
 Pasien tanpa jaminan : dikenakan tarif Rp.20.000 berdasarkan perda Manggarai
Timur no.2 tahun 2017
5 ProdukPelayanan Pelayanan Pemasangan Oksigen
.
6 Penanganan Prosedur penanganan pengaduan dilaksakan sebagai berikut :
. Pengaduan, Saran 1. Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui:
dan Masukan
 Media tertulis masyarakat dapat menyampaikan aduannya melalui kotak
saran yang disediakan disekitar tempat pelayanan,atau dapat diserahkan
langsung pada petugas jaga.
2. Seluruh pengaduan masyarakat akan dicatat dalam buku pengaduan masyarakat.

Kesehatan.
Nasional
6. Perda kab.Manggarai Timur no.2 tahun 2017 tentang
retribusi daerah.
itas - Bed klien
- APD
- Pinset anatomi /cirugis
- Gunting aff hecting
- Bengkok
- Troli
- Bak instrumen
- Nacl
- Betadine
- Com
- Kassa steril
- Plester
- Handscoen,celemek,masker
- Topikal therapi
- Tempat sampah medis.
b. PengetahuanKerja
an
ayanan
d. Disiplin,jujurdantanggungjawab.
horizontal)
5. JumlahPelaks 1 orang perawat
ana
6. JaminanPelay Diwujudkandalamkualitas proses
anan layanandanproduklayanan yang didukungolehpetugas
yang berkomptensi di
bidangtugasnyadenganperilakupelayanan yang terampil,
cepat, tepat, dansantun( senyum, sapa,
ramah)......................
amatanPelaya b. DokumenlengkapdandibubuhiTandaTanganElektronik,
nan sehinggadijaminkeasliannya


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN RABIES
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas melakukan wawancara langsung dengan penderita kasus
Prosedur gigitan meliputi waktu kejadian, lokasi gigitan,hewan penular
rabies,kodisi akhir HPR, alas an digigit (provokasi/tidak )
2. Petugas melakukan cuci luka sesuai dengan protap pencucian luka
pada kasus gigitan
3. Menentukan status pemberian VAR (vaksin anti rabies )padapasien
4. Petugas memberikan VAR sesuai dosis
5. Menjelaskan kepada pasien tentang jadwal pemberian VAR
selanjutnya
6. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
perawatan sederhana yang bisa dilakukan pada luka apabila sudah
dirumah
pasien umum
 Bagi pelanggan umum dikenakan biaya
Rp.25.000.berdasarkan PERDA
5. ProdukPelayanan Pelayanan Rabies
jaga.
masyarakat

masyarakat
Nasional
kesehatan.
6. Perda Kabupaten Manggarai Timur no. 2 Tahun 2017
2. SaranadanPra - AlatTulis Kantor
sarana, - Mejadankursi
dan/atauFasil - Rekam medic
itas - Buku register rabies
- VAR
- Informed consent
laksana  Perawat : minimal DIII Keperawatan
b. PengetahuanKerja
an
ayanan
4. Pengawasan 1. Dilakukanolehatasanlangsung
Internal 2. Dilaksanakansecarakontinu
horizontal)
5. JumlahPelaks Setiaptindakandilayani 1 orang petugas
ana
6. JaminanPelay Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan
anan produklayanan yang didukung oleh petugas yang
dan b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
Pelayanan c. Informasi rekam medis akan dijaga kerahasiannya.
Kinerja dan penerapan komponen standar pelayanan yang
Pelayanan dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN MENGHITUNG DENYUT NADI
1. Persyaratan 1.
FC KTP
2.
FC KK
3.
Kartu Jaminan Kesehatan
2. Sistem, Mekanisme dan 1.
Petugas medis memberi salam
Prosedur 2.
Petugas mencuci tangan
3.
Petugas menjaga privacy pasien dengan menutup tirai
4.
Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5.
Petugas memakai APD
6.
Petugas memakai sarung tangan
7.
Petugas mengatur posisi pasien duduk atau berbaring yang
nyaman
8. Petugas menekan kulit pada area arteri yang ingin dihitung
dengan menggunakan 3 jari
9. Petugas meraba denyut nadi sambil melihat jam dan merasakan
irama, ritme dan jumlah nadi dalam 1 menit
10. Petugas memberitahukan bahwa tindakan sudah dilakukan
11. Petugas melepas sarung tangan
12. Petugas membuang sarung tangan di sampah medis
14. Petugas mendokumentasikan hasil Tindakan pada rekaman
medic
4. Biaya/Tarif
5. ProdukPelayanan Pengukuran denyut nadi

 Media tertulis masyarakat dapat menyampaikan
aduannya melalui kotak saran yang disediakan disekitar
tempat pelayanan,atau dapat diserahkan langsung pada
petugas jaga.
1. Dasar Hukum 1. PMK No.65 tahun 2013 tentang pemberdayaan

masyarakat
Nasional
kesehatan.
itas - Bed klien
- APD
- Sarung tangan
- masker
- Rekam medik
b. PengetahuanKerja
an
ayanan
internal
5. Jumlah Setiap Tindakan dilayani 1 orang petugas
Pelaksana
6. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan
Pelayanan danproduklayanan yang didukungolehpetugas yang
berkomptensi di bidangtugasnyadenganperilakupelayanan
yang terampil, cepat,tepat, dansantun ( senyum, sapa,
ramah).
7. JaminanKeam a. KeamananProdukLayanandijamindenganmenggunakan
anandanKesel kertas dan format khusus
amatanPelaya b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
nan sehingga dijamin keasliannya
c. Informasi rekam medis akan dijaga kerahasiannya.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN VISUM ET REPERTUM
1. Persyaratan 1. Untuk korban hidup:

a. Ada permintaan tertulis dari pihak berwajib
b. Korban adalah barang bukti, maka permintaan visum et
repertum harus diserahkan sendiri oleh polisi
c. Bersama-sama korban kepada dokter
d. Tidak dibenarkan permintaan visum tentang peristiwa di
masa lampau
2. Untuk korban mati :
a. Ada permintaan yang diajukan secara tertulis
b. Mayat diantar bersama-sama surat permintaan visum oleh
polisi kepada dokter di IGD.
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Keluarga korban datang ke puskesmas diantar oleh polisi dan
Prosedur membawa surat permintaan visum.
2. Keluarga korban menyetujui pelaksanaan visum
3. Korban menjalani pemeriksaan dan temuan klinis dicatat dan di
dokumentasikan dengan label yang berisi no VER,
nama,umur ,pemeriksa tanggal dan waktu
4. Polisi menyaksikan pemeriksaan dan temuan klinis
5. Korban yang memerlukan perawatan dan pengobatan dilayani
sesuai standar pelayanan medis
6. Apabila korban tidak membawa surat permintaan visum maka
hanya dibuatkan rekam medic forensic jika diduga terkait kasus
pidana,
7. Jika surat permintaan visum menyusul dan pada tanggal yang
sama denngan pemeriksaan pertama maka hasil rekam medis
awal masih berlaku
8. Jika surat permintaan visum datang menyusul dengan tanggal
yang berbeda dari tanggal rekam medis awal,maka dilakukan
pemeriksaan ulang dan hasil rekam medis awal ditambah sebagai
keterangan visum et repertum.
9. Dokter,polisi dan keluarga korban menandatangi rekam medic
forensic (lembar visum) sebagai saksi VER
pasien umum
 Bagi pelanggan umum dikenakan biaya
Rp.95.000.berdasarkan PERDA
5. Produk Pelayanan Pelayanan Visum Et Repertum
 Media tertulis masyarakat dapat menyampaikan
aduannya melalui kotak saran yang disediakan disekitar
tempat pelayanan,atau dapat diserahkan langsung pada
petugas jaga.

masyarakat
Nasional
kesehatan.
6. Perda Kabupaten Manggarai Timur no. 2 Tahun 2017
dan/atauFasil - Rekam medic forensic
itas - Alat ukur luka(meter)
- Informed consent
Sarung tangan steril
b. PengetahuanKerja
pelayanan
 Dapat berkomunikasidenganbaik
internal
5. Jumlah Setiap Tindakan dilayani 2 orang petugas
Pelaksana
amatanPelaya b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan
nan Elektronik, sehingga dijamin keasliannya
c. Informasi tentang rekam medis forensik dijamin
kerahasiaannya.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH
2. FC KK
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas medis memberi salam

Prosedur 2. Petugas mencuc itangan
3. Petugas menjaga privacy pasien dengan menutup tirai
4. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
6. Petugas mengatur posisipasiendudukatauberbaring yang nyaman
7. Petugasmenentukanlengan yang
akandiukurdantersokongsetinggijantungdengantelapaktanganmenghadapkeatas
8. Petugasmembukapakaian yang menutupilenganatas
9. Petugasmerabaarteri brachialis danmenempatkanmanset 3 cm diatassisidenyutarteri
brachialis
10. Petugasmeletakkan manometer sejajardenganmata agar pemeriksaanlebihakurat
11. Petugasmenggunakanstetoskopdanmeletakkanbelataudiafragmastetoskopdiatasarteri
brachialis
12. Petugasmenutupkatupdenganmenguncisampairapatlalumemompa bola
mamometersampai 30 mmHg diatastekanansistolik
13. Petugasmembukakatupdanmengeluarkanudarasecaraperlaha-
lahansambilmemperhatikanangkapadamanometer,saatterdengarbunyi dup pertama
(sistolik ) dansuara dup yang terakhirpada diastolic
kemudiankeluarkanseluruhudaradarimanset
14. Petugasmelepaskanmansetdarilenganpasienkemudianmerapikanpasien
15. Petugasmemberitahukanbahwatindakansudahdilakukan
16. Petugasmelepassarungtangan
17. Petugasmembuangsarungtangandisampahmedis
18. Petugasmencucitangan
19. Petugasmendokumentasikanhasiltindakanpadarekamanmedik

Pelayanan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. ProdukPelayanan Pengukuran tekanan darah

6. PenangananPengaduan Prosedur penanganan pengaduan dilaksakan sebagai berikut :
, Saran danMasukan 1. Masyarakat menyampaikan pengaduan melalui:
pada petugas jaga.
2. Seluruh pengaduan masyarakat akan dicatat dalam buku pengaduan masyarakat.

masyarakat
Nasional
kesehatan.
itas - Bed klien
- APD
- Stetoskop
- Tensi meter
- Sarungtangan
- masker
- Rekam medik
b. PengetahuanKerja
an
ayanan
internal
5. JumlahPelaks Setiap Tindakan dilayani 1-2 orang petugas
ana
amatanPelaya b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan,
nan sehingga dijamin keasliannya
c. Info rekam medis dijaga kerahasiaanya.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN ABORTUS
1 Persyaratan 1. Pasien Umum : KTP, KK

1.
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Lakukan anamnesa secara lengkap
2. Prosedur
2. Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
3. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Lakukan pemeriksaan penunjang ( cek HB )
5. Tata laksana penanganan Abortus:
a. Abortus imminens terdiri atas:
 Istirahat tirah baring
 Tablet penambah darah
 Vitamin ibu hamil diteruskan
b. Abortus insipiens
 Observasi tanda vital
 Bila kondisi stabil rujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap untuk rencana
pengeluaran hasil konsepsi.
 Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan
dengan kuret.
c. Abortus Inkomplit
 Observasi tanda vital ( tensi, nadi, respirasi, suhu
 Evaluasi tanda –tanda syok bila terjadi syok karena
pendarahan, dilakukan tindakan pra rujukan dengan
memberikan cairan infus RL( Bila peril 2 jalur)
 Setelah syok teratasi rujuk ke fasilitas selanjutnya
untuk melakukan kuretase.
d. Abortus komplit
 Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya
apabila menderita anemia perlu dilakukan kolaborasi
dengan dokter dan dianjurkan supaya makanannya
mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.
6. Catat semua hasil pemeriksaan dan tindakan secara lengkap
3 Jangka Waktu Pelayanan Abortus disesuaikan dengan kasus setiap pasien
3. Pelayanan
4 Biaya / Tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perda Kabupaten Manggarai Timur No.6
4.
Tahun 2021 Tentang Retribusi
2. Pelayanan Pasien jaminan Kesehatan / BPJS ditanggung oleh BPJS
5 Produk Pelayanan 1. Pendaftaran pasien.
5. 2. Pelayanan Penanganan Abortus
3. Pelayanan obat dan vitamin sesuai kondisi dan hasil pemeriksaan
6 Penanganan Pengaduan, 3. Buku register pengaduan yang disediakan Ruang Bersalin Puskesmas
6. Saran dan Masukkan Borong.
4. Kotak saran yang terdapat diruang bersalin.
1 Dasar Hukum 1. SK Kepala Puskesmas Borong No.445/

.
2. SK.037.XII/5319.01.01/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
3. PERDA Kabupaten Manggarai Timur No.6 Tahun 2021 tentang
Retribusi Pelayanan
4. PMK No. 65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
5. PMK RI No.75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2 Sarana dan 1. Tensi
. Prasarana dan/atau
2. Stetoskop
Fasilitas
3. Thermometer
4. Bengkok
5. Kasa steril
6. Speculum
7. Korentang
8. Sendok kuret
9. Spuit 3 cc
10.APD (clemek, handscone steril, head cup, kacamata, sepatu boot)
11.Obat-obatan (cairan HES/RL, oxytocin, Metergin)
3 Kompetensi 1. DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif
. Pelaksana
2. Dokter yang memiliki STR aktif
4 Pengawasan Internal 1. Dilakukan oleh atasan langsung
.
2. Dilaksanakan secara continue
4. Hubungan kerja yang baik (baik secara vertical maupun horizontal)
5 Jumlah Pelaksana 22 orang (20 orang bidan dan 2 orang dokter)
.
6 Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan yang
.
didukung oleh pertugas yang berkompeten dibidan tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun (senyum, salam,
sapa, sopan)
7 Jaminan Keamanan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan kertas dan
. dan Keselamatan
format khusus
Pelayanan
2. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan Asli sehingga dijamin
keasliannya.
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui:
. Pelayanan
1. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan mengkaji
kembali survey kepuasan yang dilakukan oleh pasien
2. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur untuk mengetahui
sejauh mana pola piker, sikap dan prilaku aparatur dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN BAYI BARU LAHIR

2. Sistem, Mekanisme 1. Menyiapkan alat dan ruangan yang hangat dan bersih
dan Prosedur 2. Menyiapkan pakaian bayi lengkap, handuk lembut yang bersih, kain
bersih dan kering untuk bayi
3. Menyiapkan obat tetes mata / salep mata
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih
5. Segera setelah bayi lahir, menilai apakah bayi bernafas. Bila bayi
tidak menangis, cepat bersihkan jalan nafas dengan delee, jika tetap
tidak menangis segera lakukan tindakan sesuai standar : penanganan
asfiksia pada bayi baru lahir
6. Segera keringkan bayi dengan handuk kering, bersih,dan hangat.
Kemudian pakaikan kain kering yang hangat,berikan bayi kepada ibunya
untuk didekap di dadanya serta diberi ASI karena akan membantu
pelepasan placenta
7. Jaga agar bayi tetap hangat ( berikan tutup kepala untuk mencegah
bayi kehilangan panas tubuh
8. Memotong dan menjepit tali pusat
9. Memeriksa tali pusat yang dipotong untuk memastikan tadak ada
perdarahan
10. Melengkapi surat keterangan lahir bayi
11. Sesudah 5 menit lakukan penilaian keadaan umum bayi dengan AS
12. Melakukan pemeriksaan fisik bayi
13. Mengukur BB / PB
14. Megukur tanda vital bayi, ukur dulu dengan termometer yang
diletakkan di ketiak atau lipat paha
15. Mengenakan pakaian bayi dan menyelimuti bayi
16. Memberikan salep mata
17. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui segera setelah lahir
paling lambat 2 jam pertama
18. Pastikan bayi tetap terbungkus/mengenakan pakaian hangat dan
tutup kepala
19. Membantu ibu untuk menyusui bayi
20. Mencuci tangan
21. Memperhatikan pengeluaran urine dan meconium
22. Melakukan pencatatan semua yang ditemukan di kartu ibu dan bayi
serta lakukan kolaborasi bila ada kelainan
3. Jangka Waktu Pelayanan bayi baru lahir disesuaikan dengan kasus setiap
Pelayanan pasien
4. Biaya / Tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perda Kabupaten Manggarai Timur No.6
2. PelayananPasien Jaminan Kesehatan / BPJS ditanggung oleh BPJS
5. Produk Pelayanan 1. Pelayanan bayi baru lahir normal atau adanya penyulit.
2. Pelayanan obat, vitamin dan salep mata sesuai kondisi dan hasil
pemeriksaan
6. Penanganan 1. Buku register pengaduan yang disediakan Ruang Bersalin
Pengaduan, Saran dan Puskesmas Borong.
Masukkan
1. Dasar Hukum 1. SK Kepala Puskesmas Borong

No.445/SK.037.XII/5319.01.01/2017 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
2. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. PERDA Kabupaten Manggarai Timur No.6 Tahun 2021
tentang Retribusi Pelayanan
2. Sarana dan Prasarana 1. Stetoskop
dan/atau Fasilitas 2. Thermometer
3. Jam
4. Bengkok
5. Salep mata
6. HB0
7. Vitamin K & Dispo 1cc
8. APD (clemek, handscone steril, head cup, kacamata, sepatu
boot)
3. Kompetensi Pelaksana DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif
6. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh pertugas yang berkompeten dibidan tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun
7. Jaminan Keamanan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan
dan Keselamatan kertas dan format khusus
Pelayanan 2. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan Asli sehingga
dijamin keasliannya.
Pelayanan 1. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang
mengkaji kembali survey kepuasan yang dilakukan oleh pasien
2. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur untuk
mengetahui sejauh mana pola piker, sikap dan prilaku aparatur
dalam melaksanakan tugas dan fungsinya.


NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

2. Sistem, Mekanisme 1. Petugas melakukan penapisan awal pada kala I

dan Prosedur 2. Petugas melakukan Pencegahan Infeksi dengan cuci tangan, APD dan
pemrosesan alat dan Pengelolaan limbah /sampah yang terkontaminasi
3. Petugas melakukan observasi persalinan dengan menggunakan
partograf.
4. Petugas memberikan dukungan proses persalinan di managemen aktif
kala II.
5. Petugas mengupayakan pencegahan robekan perineum dengan
memimpin persalinan sesuai dorongan alamiahnya selama kontraksi
terutama saat melahirkan kepala, bahu, lengan dan tungkai
6. Petugas melakukan Inisiasi menyusu Dini bila bayi lahir segera
menangis spontan
7. Petugas melakukan manajemen aktif kala III
8. Petugas melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir dan melakukan
penjahitan bila terjadi robekan perineum.
9. Petugas memberikan asuhan 2 jam post partum (Asuhan dan
pemantauan kala IV)
3. Jangka Waktu Pelayanan persalinan disesuaikan dengan kasus
Pelayanan
5. Produk Pelayanan 1. Pendaftaran pasien.

2. Pelayanan persalinan normal atau adanya penyulit.
3. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium)
4. Pelayanan nifas normal atau adanya penyulit.
5. Pelayanan bayi baru lahir normal atau adanya penyulit.
6. Pelayanan pemberian vaksin vitamin k dan HB0 pada bayi baru lahir
Pengaduan, Saran dan Puskesmas Borong.
Masukkan
1. Dasar Hukum 1. SK Kepala Puskesmas Borong

No.445/SK.037.XII/5319.01.01/2017 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
3. PERDA Kabupaten Manggarai Timur No.6 Tahun 2021
tentang Retribusi Pelayanan
2. Sarana dan Prasarana 1. Tensi
dan/atau Fasilitas 2. Stetoskop
3. Dopler dan Jeli
4. Partus Set
5. Bengkok
6. Kapas Sublimat dan Kom
7. Air DTT
8. APD (clemek, handscone steril, head cup, kacamata, sepatu
boot)
3. Kompetensi Pelaksana 1.DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif
2.Dokter yang memiliki STR aktif
4. Pengawasan Internal 1.Dilakukan oleh atasan langsung
2.Dilaksanakan secara continue
3.Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
4.Hubungan kerja yang baik (baik secara vertical maupun
horizontal)
6. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh pertugas yang berkompeten dibidan tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun
7. Jaminan Keamanan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan
dan Keselamatan kertas dan format khusus
Pelayanan 2. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan Asli sehingga
dijamin keasliannya.
mengkaji kembali survey kepuasan yang dilakukan oleh pasien
2. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur untuk
mengetahui sejauh mana pola piker, sikap dan prilaku aparatur
dalam melaksanakan tugas dan fungsinya.

Yosefina Nirma,S.ST
NIP.19800805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM
1 Persyaratan 1. Pasien Umum : KTP, KK

1. 2. Pasien BPJS : KTP, KK, dan Kartu BPJS
2 Sistem, Mekanisme dan 1. Lakukan anamnesa secara lengkap
2. Prosedur 2. Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
4. Lakukan pemeriksaan penunjang ( DL leukosit, LED, urine aceton,
trombosit )
5. Tata laksana penanganan hyperemesis gravidarum :
a. Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan
merupakan proses fisiologis
b. Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala
yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang
setelah usia kehamilan 4 bulan.
c. Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan
frekuensi yang lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera
turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering
atau biscuit dengan the hangat.
d. Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak
e. Makan makanan yang banyak mengandung gula di anjurkan untuk
menghindari kekurangan karbohidrat
f. Defekasi yang teratur
g. Pada pasien dengan muntah-muntah sering, pasien dipuasakan
dalam 2 jam, kemudian diinfus dextrose, 5% RL 2:1 pada kolf I/IV
diisi neurobion 5000ui. Dan vitamin C 200 mg IV, kebutuhan
cairan –+ 3000 cc dalam 2 jam
h. Intake dan output di catat tiap aplusan
i. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap aplusan
j. Pemberian obat-obatan anti muntah (ranitidine, metocloperamid,
antasida)
k. Bila pasien tidak muntah, jumlah dan macam makanan dapat di
tambah
l. Jika kebutuhan cairan terpenuhi infus boleh di aff atau jika
kebutuhan cairan belum terpenuhi infus di teruskan.
Yang perlu diperhatikan :
a. Jika pasien tidak dapat turun dari tempat tidur, pasien dapat
melakukan mobilisasi bertahap.
b. Kebersihan pasien dan lingkungan di jaga kebersihannya.
c. Membantu memenuhi kebutuhan pasien.
Jika setelah perawatan dan pengobatan baik, muntah berkurang atau
pasien tidak muntah lagi pasien dapat dipulangkan.
3 Jangka Waktu Pelayanan Pelayanan hiperemesis gravidarum disesuaikan dengan kasus setiap pasien
3.
4 Biaya / Tarif 1. Pasien umum berdasarkan Perda Kabupaten Manggarai Timur
4. No.6 Tahun 2021 Tentang Retribusi
. 2. PelayananPasien Jaminan Kesehatan / BPJS ditanggung oleh BPJS
5 Produk Pelayanan 1. Pendaftaran pasien.

5. 2. Pelayanan Penanganan hiperemesis gravidarum
6 Penanganan Pengaduan, 1. Buku register pengaduan yang disediakan Ruang Bersalin
6. Saran dan Masukkan Puskesmas Borong.

1. Dasar Hukum 1. SK Kepala Puskesmas Borong No.445/SK.037.XII/5319.01.01/2017
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Retribusi Pelayanan
3. Thermometer
4. Infus set
5. Kapas alkohol
6. Spuit 5 cc, dan 3 cc
7. APD (clemek, handscone steril, head cup, kacamata, sepatu boot)
8. Obat-obatan (cairan D 5%, RL, Ranitidin, Metocloperamid, Antasida)
3. Kompetensi Pelaksana 1. DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif
didukung oleh pertugas yang berkompeten dibidan tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun (senyum, salam, sapa, sopan)
7. Jaminan Keamanan dan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan kertas dan
Keselamatan Pelayanan format khusus
keasliannya.
Pelayanan 1. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan mengkaji kembali
2. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur untuk mengetahui sejauh
mana pola piker, sikap dan prilaku aparatur dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya.

Yosefina Nirma,S.ST
NIP.19800805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN HAEMORAGIC POST PARTUM


2. Sistem, Mekanisme 1. Lakukan anamnesa secara lengkap

dan Prosedur 2. Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
4. Lakukan pemeriksaan penunjang ( cek HB )
5. Tata laksana penanganan perdarahan post partum :
a. Setelah plasenta lahir jika telah dilakukan massage15 kali selama
15 menit uterus tidak kontraksi dan perdarahan lebih dari 500 cc,
maka dilakukan :
- Lakukan kompresi bimanual interna selama 10menit
- Jika uterus berkontraksi teruskan 5 menit lagI Evaluasi kala IV
secara ketat
- Jika tidak ada kontraksi lanjutkan KBI atau KBE ( jika tidak ada
asisten )
- Pasang infuse dengan larutan RL drip 20 IUoxytoxin habiskan
segera
- Beri metergin injeksi0,2 mg ( jika tidak ada HT )atau mesoprostol
tablet 600-1000 mg per rektal-
- Lanjutkan cairan RL drip 20IU oksitosin sampai dengan
kecepatan 500 cc / jamcc sampai di rumahsakit
- Siapkan rujukan
b. Jikakontraksi uterus baik
- Cari factor penyebab (sisa plasenta, atau ada laserasi jalan lahir)
- Berikan cairan bila diperlukan.
6. Catat semua hasil pemeriksaan dan tindakan secara lengkap
3. Jangka Waktu Pelayanan HPP disesuaikan dengan kasus setiap pasien
Pelayanan

2. Pelayanan Penanganan HPP
Pengaduan, Saran Puskesmas Borong.
dan Masukkan

Retribusi Pelayanan
3. Thermometer
4. Bengkok
5. Kasa steril
6. Kondom
7. Kateter
8. Urine bag
9. Spuit 10 cc, 5 cc, dan 3 cc
10.APD (clemek, handscone steril, head cup, kacamata, sepatu boot)
11.Obat-obatan (cairan HES/RL, oxytocin, Metergin)
3. Kompetensi Pelaksana 1. DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif
didukung oleh pertugas yang berkompeten dibidan tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun (senyum, salam, sapa,
sopan)
7. Jaminan Keamanan dan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan kertas dan
Keselamatan Pelayanan format khusus
keasliannya.
Pelayanan 1. Pengukuran dan penerapan komponen standar pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan mengkaji kembali
2. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur untuk mengetahui sejauh
mana pola piker, sikap dan prilaku aparatur dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya.

Yosefina Nirma,S.ST
NIP.19800805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PRE EKLAMSIA BERAT

2. Sistem, Mekanisme dan 1. Lakukan anamnesa secara lengkap
Prosedur 2. Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
4. Lakukan pemeriksaan penunjang ( cek protein urin )
5. Tata laksana penanganan Pre eklamsia berat :
a. Pemberian MgSO4 dosis awal dengan cara: ambil 4 mb
MgSO4(10ml larutkan MgSO4 40%) dan larutkan dalam 10 ml
aquaades. Berikan secara perlahan IV selam 20 menit. Jika akses
IV sulit berikan masing-masing 5mb MgSO4 (12,5 ml larutkan
MgSo4 40%) IM dibokong kiri dan kanan.
b. Rujuk
Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda per-eklamsia
berat ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki
dokter spesialis obstetric dan ginekologi setelah dilakukan tata
laksana pada per-eklamsia berat
3. Jangka Waktu Pelayanan Pelayanan PEB disesuaikan dengan kasus setiap pasien

2. Pelayanan Penanganan PEB
6. Penanganan Pengaduan, 1. Buku register pengaduan yang disediakan Ruang Bersalin
Saran dan Masukkan Puskesmas Borong.

Retribusi Pelayanan
2. Sarana dan 1. Tensi
Prasarana dan/atau 2. Stetoskop
Fasilitas 3. Thermometer
4. Obat oral : metildopa.
5. Infus set, abocat, cairan infus(RL), MgSO4 20%-40%, supit 10cc, poly
catheter, urine bag, sarung tangan, kapas alkoho
3. Kompetensi 1. DIII/ DIV/ SI Kebidanan yang memiliki STR aktif

Pelaksana 2. Dokter yang memiliki STR aktif
Internal 2. Dilaksanakan secara continue
didukung oleh pertugas yang berkompeten dibidan tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun (senyum, salam,
sapa, sopan)
7. Jaminan Keamanan 1. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan kertas dan
dan Keselamatan format khusus
Pelayanan 2. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan Asli sehingga dijamin
keasliannya.
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali dengan mengkaji
kembali survey kepuasan yang dilakukan oleh pasien
2. Evaluasi Pengembangan Budaya Kerja Aparatur untuk mengetahui
sejauh mana pola piker, sikap dan prilaku aparatur dalam melaksanakan
tugas dan fungsinya.

Yosefina Nirma,S.ST
NIP.19800805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN POSBINDU
1. Persyaratan 1. Kartu identitas/KTP

2. Kartu BPJS
3. Usia 15-59 tahun
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Melaporkan ke bidan desa,lurahdan kepala desa setempat dan
Prosedur melampirkan jadwal kegiatan posbindu PtM
2. Pasien datang,mendaftar/registrasi
3. Petugas melakukan wawancara
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas melakukan pemeriksaan darah
6. Melakukan identifikasi factor resiko,konseling dan tindak lanjut
7. Mencatat semua hasil wawancara dan pengukuran pada
lembar/rekam medis POSBINDU
8. Petugas merujuk pasien ke fasilitas kesehatan jika ada
indikasi/yang membutuhkan penanganan lanjutan.
5. ProdukPelayanan Pelayanan Posbindu
6. PenangananPengaduan, 1. Datang ke puskesmas dan menemui petugas PtM..............,
Saran dan Masukan 2. ................
3. Dst........
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran 2.
2. PMK No 71 tahun 2015 tentang Pengendalian PTM
3. PMK No 4 tahun 2019 tentang standar teknis pelayanan
dasar pada standar pelayanan minimal bidang
kesehatan.
4. KMK No 514 tahun 2015 tentasng praktik klinik dokter
di fasilitas pelayanan primer.
Prasarana, - Lembar Rekam Medis Posbindu/Buku Register
dan/atauFasil - Tensi
itas - Stetoskop
- Timbangan
- Pita sentimeter
- Pengukur Tinggi Badan
- POSBINDU KIT(bila ada)
3. KompetensiPe - DII/SI keperawatan
laksana - DIII/DIV kebidanan
- DIII gIsi
- Dokter
- DIII Analisis
- Apoteker
3. Konsisten dalam memberikanteguran dan sanksi
horizontal)
5. Jumlah Tiga sampai lima orang
Pelaksana
ramah)......................
Pelayanan
8. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Pengukuran

Yosefina Nirma,S.ST
NIP.19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KELAS HIPERTENSI
1. Persyaratan 1. Kartu Identitas/KTP

2. Kartu BPJS
3. Penderita hipertensi
2. Sistem, Mekanisme dan 1.Membuat surat pemberitahuan ke lurah/kepala desa dengan

Prosedur melampirkan jadwal kegiatan
3.Melakukan anamneses pada penderita hipertensi
4.Melakukan pengukuran/ pemeriksaan fisik
5.Edukasi tentang gaya hidup berupa pembatasan ngaram dan
alcohol,peningkatan konsumsi sayur dan buah,penurunan berat badan
dan menjaga berat badan ideal,aktivitas fisik teratur serta menghindari
merokok.dan memperkenalkan tanaman toga yang banyak manfaatnya
bagi kesehatan.
6.Petugas memberikan terapi obat hipertensi dan menjelaskan cara
minum obat yang benar.
7.Pasien menerima obat
8.Pasien Pulang
3. Jangka Waktu Pelayanan 1x24 jam

5. ProdukPelayanan Poster yang berkaitan degan hipertensi

6. PenangananPengaduan, 1. Datang ke puskesmas bertemu dokter dan petugas PtM
Saran dan Masukan 2. Konsultasi lewat wa 082144165240 atau 082210574275 pada jam
kerja.
1. Dasar Hukum 1.PMK NO.4 Tahun 2019 tentang standar teknis pelayanan
dasar pada standar pelayanan minimal bidang kesehatan
2.KMK NO.514 Tahun 2015 tentang panduan praktik
klinik dokter di fasilitas pelayanan primer.
3.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang praktik kedokteran 2.
4.PMK No 71 tahun 2015 tentang Pengendalian PTM
Prasarana, - Buku Register
dan/atauFasil - Lembar daftar hadir peserta
itas - Tensi
- Stetoskop
- Pengukur Tinggi Badan
- Timbangan Pengukur Berat Badan
- Pita sentimeter
- Obat-obatan
3. KompetensiPe - DIII/S1/Keperawatan
laksana - Dokter
- DIII Gisi
- Apoteker
- DIII Analisis
- DIII/DIV Kebidanan
4. Pengawasan 1.Dilakukan oleh atasan langsung
Internal 2.Dilaksanakan secara kontinu
3.Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
4.Hubungan kerja yang baik (baiksecara vertical
maupun horizontal)
5. Jumlah 4 orang
Pelaksana
ramah)......................
Pelayanan
untuk mengetahui sejauh mana polapikir, sikap dan
prilaku aparatur dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya.

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.1/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN TATA TERTIB PASIEN DAN PENGUNJUNG

RAWAT INAP
1. Persyaratan 1.Pasien umum

2.Pasien BPJS (KIS)
3.Pengunjung pasien
2. Sistem, Mekanisme dan 1. 1(satu)Tempat tidur hanya boleh ditempati oleh
Prosedur 1(satu)Pasien
2. Penjaga Pasien dalam Ruangan Hanya diberbolehkan
2(dua)orang
3. Penjaga pasien dilarang tidur di tempat tidur pasien
4. DILARANG KERAS
a. Membuang Sampah Sembarangan(disediakan
Tempat Sampah)
b. Merokok
c. Membawa minuman beralkohol minum-
minuman beralkohol dan Mabuk.
d. Membawa dan bermain Kartu
e. Merusak alat dan perlengkapan rawat inap dan
Puskesmas Borong.
f. Menulis/mencoret tempat tidur,dindingatau alat
perlengkapan Rawat Inap.
g. Menyalakan Musik dengan keras dan
mengganngu kenyamanan.
h. Buang Air kecil atau buang air besar
sembarangan.
i. Bermain dan berlarian di rawat inap.
j. Keluarga pasien/penjaga pasien makan dan
minum di dalam ruang rawat inap.
5. Apabila dianggap perlu,petugas rawat inap berhak
memanggil dan menggunakan bantuan pihak keamanan
setempat ( satpam,polisi,TNI) untuk membantu
mengamankan ruangan rawat inap.
6. Pasien dan penjaga pasien wajib menggunakan masker.
7. Pengunjung wajib mematuhi jam berkunjung pasien
(pagi dan sore)
3. Jangka Waktu Pelayanan  Jam berkunjung pasien pagi jam 10.00 wita s/d Jam
11.00 wita
 Jam berkunjung pasien sore Jam 16.00 wita s/d Jam
17.00 wita
4. Biaya/Tarif
5. Produk Pelayanan  Pelayanan tata tertib Rawat Inap Puskesmas Borong
6. Penanganan Pengaduan, 1. Buku keluhan pasien.
Saran dan Masukan
2. Kotak saran.
3. Format survei kepuasan pelanggan /pasien.
1. Dasar Hukum 1. UU No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Keputusan Mentri Kesehatan RI No 128/Men.kes/SK/II/2004
Tentang Kebijakan dasar puskesmas.
3. Keputusan Mentri kesehatan RI No 129/Menkes/SK/II/2008.
Tentang Standar minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Mentri No 1691/Menkes/P/VIII/2011. Tentang
keselamatan pasien rumah sakit.
Sarana dan - Alat Tulis Kantor
Prasarana, - Komputer /Leptop
dan/atau Fasilitas
3. Kompetensi - DIII/S1/Keperawatan
Pelaksana - Mimiliki STR (surat tanda Registrasi)
- Memiliki SIP (surat ijin praktek)

5. Jumlah 12 Perawat
Pelaksana 2 dokter
sapa, ramah)
7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan menggunakan kertas
Keamanan dan dan format khusus
Keselamatan b. Dokumen lengkap dan dibubuhi Tanda Tangan dan stempel basah
Pelayanan puskesmas sehingga dijamin keasliannya
8. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Pengukuran dan

Yosefina Nirma SST

NIP. 19810805 200604 2 027

DINAS KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN PENYAKIT MENULAR TBC
1. Persyaratan 1. Melakukan registrasi di loket pendaftaran

2. Pasien sebaiknya datang sendiri ke Puskesmas,
tidak boleh diwakili dan datang beserta PMO
(Pengawas Minum Obat) atau keluarga dengan
syarat PMO mampu mendeskripsikan kondisi
pasien
2. Sistem, Mekanisme dan

LABORATORI RUANG VCT
Prosedur UM
PENDAFTAR POLI OBAT PULAN

AN TBC G
POLI UMUM
3. Jangka Waktu 15 S/D 30 Menit

Pelayanan
4. Biaya/Tarif  Kalau ada kartu KIS berarti tidak usah
membayar di loket
 Retribusi Rp. 10.000 bagi pasien umum
5. Produk Pelayanan  Pelayanan Pendiagnosaan TBC
 Pelayanan Pengobatan TBC kategori 1, 2 dan
MDR
 Jasa konsultasi
 Surat Rujukan antar poli/ unit
 Surat Rujukan ke Rumah Sakit
 Surat Pemeriksaan Laboratorium BTA
dengan metode TCM
 Surat Keterangan Berobat
6. PenangananPengaduan, 1. Pasien menyampaikan pengaduan melalui media
Saran dan Masukan a. SMS/WA/nomor telepon
b. Kotak saran di puskesmas
c. Email : puskesmasborong2@gmail.com
2. Semua Pengaduan akan dikumpulkan oleh tim
di puskesmas

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 67 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
Kesehatan
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Keperawatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
tentang Penanggulangan Penyakit Menular
tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan
Prasarana, - Register Pasien
dan/atau - Meja
Fasilitas - Kursi
- Laptop
- Printer
- Timbangan badan
- Tensi Meter dan Stetoskop
- Lemari Penyimpanan Obat dan Penyimpanan Arsip
3. Kompetensi - Dokter Umum
Pelaksana - Perawat berpendidikan Sarjana Keperawatan dan
Ners
4. Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung (Kepala Puskesmas)
Internal 2. Penanggung jawab UKM, Kefarmasian dan
Laboratorium
5. Jumlah 10 orang (6 petugas lab dan 3 petugas poli TBC dan
Pelaksana Dokter Umum 1)
6. Jaminan  Kualitas Pelayanan sesuai SOP
Pelayanan  Petugas pelayanan berkompetensi di bidangnya
 Pelayanan kesehatan yang cepat,tepat dan santun
7. Jaminan  format dan register dari pasien yang lengkap

Keamanan  lampiran pemeriksaan penunjang yang lengkap
dan  obat untuk pasien disimpan di tempat yang bersih dan
Keselamatan aman
Pelayanan
8. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Pengukuran

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.1/IIId
NIP. 19810805 200604 2 027
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

NOMOR : SK/8 /PKMB/ADMIN/IV/2022
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir.Soekarno Kelurahan Rana Loba, Kecamatan Borong
Kode Pos 86511
MAKLUMAT PELAYANAN
Nomor : 10/PKMB/ADMIN/IV/2022
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH
DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP
MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU”
Ditetapkan di : Borong
Pada tanggal : 05 April 2022
Yosefina Nirma. S.ST

NIP. 19810805200604 2 027
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

NOMOR : SK/8 /PKMB/ADMIN/IV/2022
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir.Soekarno Kelurahan Rana Loba, Kecamatan Borong
Email :Kode Pos 86511
BERITA ACARA
Nomor : 8 /PKMB/ADMIN/ IV/2022
PEMBAHASAN RANCANGAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
Pada hari ini Selasa,tanggal lima bulan april tahun dua ribu dua puluh dua,
bertempat di UPTD Puskesmas Borong, telah dilaksanakan Rapat Pembahasan Rancangan
Standar Pelayanan UPTD Puskesmas Borong Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Timur yang dihadiri oleh pihak UPTD Puskesmas Borong sebagai penyelenggara
pelayanan, wakil dari masyarakat sebagai Pengguna pelayanan serta pihak terkait lainnya.
Setelah membahas rancangan Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Borong
maka seluruh yang hadir menyatakan menyetujui Satandar Pelayanan UPTD Puskesmas
Borong selanjutnya akan dipublikasikan untuk diketahui oleh masyarakat umum / pengguna
layanan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yosefina Nirma. S.ST

NIP. 19810805200604 2 027
Para Pihak yang menyetujui :

PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK
NO Nama Jabatan/Instansi Tanda
Tangan
1 dr. Surip Tintin Kepala Dinas Kesehatan Kab. Manggarai Timur 1.
2 Pranata K. Sekertaris Dinas Kesehatan Kab. Manggarai Timur 2.
Agas,S.Farm APT
3 Yosefina Nirma, S.ST Kepala UPTD Puskesmas Borong 3.
4 Regina Nanus Kepala Tata Usaha 4..
5 Yeni Julaiha Jango Penanggung jawab UKM 5.
6 drg. Hesty P. Meo Penanggung Jawab UKP 6.
PENGGUNA PELAYANAN PUBLIK

NO Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan
1. Felixia Erni 1.
2. Yidelis D. Jebarus 2.
3. Katarina Ndelor 3.
4. Alfonsius L.P Tema 4.
5. Laurensius Loni 5.
6. Adriana V. Alni 6.
7. Asiani 7.
8. Yohanes Fensi 8.
9. Emerensiana D. Bue 9.
10. Lusia Manur 10.
PIHAK TERKAIT
NO Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan
1. Maria A. Yarini Gagu,MDsc Kepala Bagian Organisasi 1.
2. Sistus Mbalur, SP Camat Borong 2.
3. Titus Dornus,Amd.Kep Kepala Bidang Yankes 3.
4. Yosefus K. Kapang,S.Kep.Ns Lurah Rana Loba 4.
5. Saverius S. Songku,A.Md Lurah Kota Ndora 5.
6. Simplisius Abi Wagut,SE Kepala Desa Nanga Labang 6.
7. Merdianus Jehaman Kepala Desa Golo Kantar 7.
8. Ahmad Jabur Kepala Desa Compang Ndejing 8.
(daftar hadir terlampir)
STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP)

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)
DINAS KESEHATAN
TAHUN 2022

SK Uptd Puskesmas Borong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Uptd Puskesmas Borong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 1958 tentang

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran

6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

9. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design

10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat

12. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Timur Nomor 6 Tahun 2021

13. Peraturan Bupati Manggarai Timur Nomor HK/26/2020 tentang Penetapan

KESATU : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Borong sebagaimana tercantum

KEDUA : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Borong meliputi :

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam penyelenggaraan

dr. Surip Tintin Yosefina Nirma.S,ST

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN LOKET PASIEN

A. Proses Penyampaian Pelayanan ( Service Delivery)

1. Persyaratan 1. Kartu BPJS

1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI No. 26/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Borong, 08 April 2022

A. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)

1. Persyaratan Resep Dokter

3. Jangka Waktu < 30 menit untuk resep non racikan

5. Produk Pelayanan Sediaan Farmasi, Pelayanan Informasi Obat

B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)

1. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009

Borong, 08 April 2022

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

A. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)

B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)

4. Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung

Borong, 08 April 2022

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

A. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)

1. Persyaratan 1. Semua pasien dan pengunjung wajib memakai masker,

4. Membawa Kartu BPJS (Peserta BPJS), KTP atau KK

5. ProdukPelayanan Surat Keterangan Sehat

B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi(Manufacturing)

1. Dasar Hukum 1. PERMENKES no. 75 tahun 2014 tentang puskesmas

2. Sarana dan - Alat Tulis Kantor

6. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk

bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang terampil,

cepat, tepat, dan santun ( senyum, sapa, ramah)

7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan Rekam

setiap 6 bulan sekali dengan melakukan survey IKM

b. Evalusi pada saat minilok bulanan puskesmas.

Borong, 08 April 2022

A. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)

1. Persyaratan 1. Kartu BPJS

B. Proses PengelolaanPelayanan di Internal Organisasi(Manufacturing)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang no. 25 tahun 2009 tentang

- Pengukur suhu tubuh

- Pengukur tinggi badan

- Pengukur berat badan

bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang terampil,

cepat, tepat, dan santun( senyum, sapa, ramah)

7. Jaminan a. Keamanan Produk Layanan dijamin dengan rekam