DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL

JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN, KODE POS :22723

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDANGKAL
NOMOR : 800/ 100c /Pusk.Sdk /II/2021

TENTANG
STANDAR PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS SIDANGKAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YNG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDANGKAL

MENIMBANG : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 1 ayat(1) Peraturan Mentri

pendayagunaaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang pedoman Standar pelayanan
publik wajib menetapkan standar pelayanan public untuk setiap jenis
pelayanan;
b. Bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud huruf a,maka perlu
ditetapkan standar pelayanan UPTD Puskesmas Sidangkal;
MENGINGAT : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-undang Ddasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945
2. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2001 Tentang pembentukan kota
padangsidimpuan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001
Nomor 4111) ;
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang pelayanan publik
(Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 112 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara
(Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5587);sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan undang –undang Nomor 9 Tahun
2015 (Lembaran Negara republik indonesia Tahun 2015 Nomor
58,Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia.Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 Tentang pelaksanaan
Undang-undang nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
7. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2016 tentang pembentukan
perangkat Daerah Kota padangsidimpuan (Lembaran Daerah Kota
Padangsidimpuan Tahun 2016 Nomor 5);

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDANGKAL
TENTANG STANDAR PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS
SIDANGKAL
KESATU : Menetapkan Standar pelayanan UPTD Puskesmas Sidangkal dimaksud
dalam lampiaran Keputusan ini.
KEDUA : Standar Pelayanan UPTD Puskesmas Sidangkal dimaksud dalam dictum
KESATU meliputi ;
a) Pelayanan pendaftaran
b) Pelayanan poli umum dan Lansia
c) Pelayanan Poli Gigi
d) PelayananUGD
e) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) KB dan imunisasi
f) Pelayanan Kefarmasian/Ruang Obat
g) Pelayanan Laboratorium
h) Pelayanan TB Paru
i) Pelayanan VCT
j) Pelayanan Konsultasi Gizi
KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana dimaksud dalam dictum KEDUA wajib
dilaksanakan oleh penyelenggara /pelaksana dan sebagai acuan
penyelenggara , aparat pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggara
publik
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal di tetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Kota Padangsidimpuan

Tanggal : 1 Februari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SIDANGKAL

JUNITA SIREGAR, SKM, M.Kes

NIP. 19760617 200801 2 003
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
 PUSKESMAS SIDANGKAL
NOMOR : 800/ 100c/PUSK.SDK /II/2021
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2021
TENTANG : STANDAR DAN SOP LAYANAN
KLINIS

STANDAR DAN SOP LAYANAN KLINIS

1. SOP layanan Klinis meliputi SOP pada beberapa ini:

a) pelayanan pendaftaran /Rekam Medik
b) pelayanan Kesehatan Umum
c) pelayanan kesehatan gigi dan mulut
d) pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA) KB dan imunisasi
e) pelayanan Kefarmasian
f) pelayanan Laboratorium
g) pelayanan Konsultasi Gizi
2. SOP layanan klinis di buat dengan melibatkan seluruh karyawan terkait di koordinar oleh
pengelola Unit masing –masing
3. Standar SOP layanan klinis di puskesmas batunadua terdiri dari pengertian ,tujuan kebijakan
petugas,peralatan langkah prosedur ,referensi dan unit terkait
4. Disarankan setiap SOP mempunyai acuan referensi yang jelas .

Ditetapkan di : Kota Padangsidimpuan

Tanggal : 1 Februari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SIDANGKAL

JUNITA SIREGAR, SKM, M.Kes

NIP. 19760617 200801 2 003

STANDAR PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS SIDANGKAL
1.Nama jenis pelayanan : Pendaftaran

A.Aspek Penyampaian pelayanan (service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Pengguna layanan (pasien ) datang dengan membawa
1. Kartu identitas :KTP,SIM ,KK,(pasien baru)
2. Kartu berobat
3. Kartu Bpjs
2. Sistem 1. Pasien datang
Mekanisme dan 2. Memberi senyum dan menyapa pasien dengan tetap
Prosedur mematuhi protocol kesehatan yaitu 3M : Memakai
masker ,Mencuci tangan ,dan Menjaga jarak
3. Menganjurkann pasien untuk melakukan atau
mematuhi protocol kesehatan atau3 M
4. Pasien Mengambil nomor antrian dari petugas
Customer Service dan menyerahkan nomor antrian
tersebut beserta kartu BPJS/ Kartu Berobat ke
petugas pendaftaran dan menunggu diruangan
tunggu.
5. Jika pasien baru ,petugas meminta pasien/
pendaftaran menunjukkan tanda pengenal identitas
(KTP/KK/Kartu Askes ,KIS.Kartu BPJS)
6. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien dan
mengerti kunjungan pasien ke Aplikasi SIKDA
GENERIK
7. Petugas pedaftaran menyiapkan kartu rekam medik
pasien
8. Petugas pendaftaran mmanggil pasien untuk
menandatangani register kunjungan dan petugas
mengembalikan kartu BPJS /kartu berobat/KTP
kepada pasien
9. Petugas pendaftaran mengantarkan kartu Rekam
Medik ke unit yang dituju .
3. Jangkan waktu - Pasien Baru : 10 Menit
Pelayanan - Pasien lama : 5 Menit
4. Biaya Tarif - Pasien Umum : -
- Pasien BPJS :-
5. Produk - Pendaftaran pasien
Pelayanan - Pelayanan Rekam Medis Pasien
6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan

B. Aspek pengelola pelayanan (Manufacturing)

NO KOMPONEN URAIAN

1. 1.Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 2999/MENKES

Dasar Hukum /PER/III
Tentang Tenaga Medis
2. Sarana dan - Ruang tunggu dilengkapi kipas angin dan televisi
Prasarana - Komputer dan jaringan internet
(Fasilitas)

3. Kompetensi
Pelaksana
 4. Pengawasan - Supervise oleh atasan langsung
Internal - Dilakukan pengendalian mutu internal oleh auditor
internal puskesmas

5. Jumlah - D-III Kebidanan : 3 orang

Pelaksana - SLTA /Sederajat : 2 orang
6. Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat ,aman dan dapat
Pelayanan dipertanggungjawabkan

7. Jaminan Informasi tentang Rekam medis pasien di jamin

Keamanan dan kerahasiannaya
Kesehatan

8. Evaluasi Kinerja - Evaluasi kinerja dilakukan melalui mini lokarya

Pelaksana bulanan di puskesmas
- Evaluasi berdasarkan pengawasa atasan langsung
terkait Kinerja dan kedisiplinan
- Survey indeks kepuasaan pelanggan

2. Nama /jenis pelayanan : Poli umum

Aspek penyampaian pelayanan (service delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis
2. Sistem 1. Perawat /bidan melakukakan anamnesis
Mekanisme dan 2. Perawat /bidan menanyakan pada pasien ada /tidak
Prosuder melakukan perajlanan luar kota
3. Perawat /bidan memperhatikan kondisi umum pasien
,sikap dan kesadarannya
4. Perawat /bidan melakukan pemeriksaan fisik :
meliputi inpeksi ,palpasi ,perkusi,dan auskultasi
4.1 pemeriksaan kepala : adalah eksoftalmus ,ptosis
apakah konjungvita anemis ,sclera ikterik ,pupil
isokor ,tekanan intra okuli normal adakah
dishcarge telinga ,polip hidung ,parotitis
4.2 Pemeriksaan leher: apakah tekanan vena
jungularis meningkat, limfonodi leher teraba,
kelenjar tiroid membesar, posisi trachea
4.3 Pemeriksaan thorax :
- Untuk paru –paru: bagaimana bentuk dada,diameter
antero posterior , apakah ada ketinggalan gerak,
apakah perkusi sonor,apakah vesikuler meningkat
,adakah ronkhi /whezing
- Untuk jantung : Bagaimana implus apex cardis
,adakah penonjolan precordial ,adakah getaran
/thrill,posisi implus apical ,apakah perkusi
redup,bagaimana suara jantung pertama dan
kedua ,adakah split/bising /gallop
4.4 Pemeriksaan Abdomen : Adakah pelebaran ,vena
apakah ada masa nyeri,tekan ukuran , lien dan
hepar ,bagaimana tonus dan elastisitas dinding
perut,apakah perkusi tympani ,adakah gelombang
cairan ,peristaltic usus normal/meningkat/menurun

4.4 Pemeriksaan Ekstremitas : Adakah deformitas

 ,bagaimanacara berjalan adakah penurunan tonus
otot ,nyeri tekan, apakah gerakan bebas
/terbatas,bagaimana reflek patella achiles
5. Perawat / bidan melakukan pemeriksaan lain sesuai
keluhan pasien ,seperti: opotif snellen pada
penurunan penglihatan reflek patologis seperti
hoffmans /Babinski sesuai kondisi pasien, EKG
untuk pasien dengan kecurigaaan masalah di
jantung,pemeriksaaan obturator sign untuk
appendicitis pemeriksaan bimanual/vaginal touche
ataupun rectal touche sesuai keluahan pasien
6. Dokter melakukan rujukan ke laboratorium jika
memerlukan pemeriksaan darah ,urin rutin ,dahak
,discharge dan kimia darah
7. Dokter harus melihat riwayat pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan pada pasien sebelumnya
dengan melihat catatan hasil pemeriksaan di rekam
Medis
8. Perawat/Bidan lain di pelayanan wajib mengingatkan
Dokter jika terjadi pengulangan pemeriksaan yang
diperlukan pada pasien
9. Dokter menegakkan Diagnosis
10. Dokter memberikan konsultasi ,informasi dan
edukasi (KIE) sesuai dengan diganosis yang telah
ditegakkan dengan kondisi pasien
11. Dokter melakukan rujukan internal jika diperlukan
kebagian poli Gizi,poli Gigi ,poli kesling ,poli
KIA /KB
12. Dokter menuliskan resep sesuai diagnosis dengan
kondisi pasien
13. Dokter memberikan surat istirahat bagi pasien yang
memerlukan
14. Dokter melakukan rujukan eksternal ke rumah sakit
bagi pasien yang tidak biasa yang di tangani di
puskesmas
15. Perawat /Bidan melengkapi form –form yang
diperlukan dalam kegitan pemeriksaan pasien dengan
lengkap : Rekam medis ,pengantar La boratorium
,surat keterangan dokter.

3. Jangka waktu Sesuai kasus

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif - Pasien Umum : 15.000,00( sesuai dengan peraturan
Daerah Kota Padangsidimpuan No.04 Tahun 2010
tentang Retrebusi Jasa Umum ) untuk pengurusan
surat keterangan kesehatan
- Pasien BPJS :-
5. Produk Konsultasi Dokter ,pemeriksaan Medis ,Tindakan Medis
Pelayanan Surat Rujukan ,surat keterangan kesehatan dan surat
keterangan buta warna
6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan

B. Aspek pengelolaan pelayanan (manufacturing)

KOMPONEN URAIAN
N
O
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
 Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
2. Sarana dan - Ruang pemeriksaan Pasien
Prasrana - Peralatan medis pendukung
(Fasilitas) - Komputer dan jaringannya
- Ruang tunggu pasien
3. Kompetensi - Dokter Umum memiliki STR dan SIK
Pelaksana - D-III Keperawatan yang memiliki STR dan SIK
- D-III Kebidanan yang memiliki STR dan SIK
4. Pengawasan - Supervesi atasan langsung
Internal - Dilakukan system pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas
5. Jumlah - Dokter Umum : 2 orang
Pelaksana - Dokter Umum : 2 orang
- D-III/SI Keperawatan : 1 orang
- D-III Kebidanan : 6 orang
6. Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat ,aman dan dapat
Pelayanan dipertanggung jawabkan ( sesuai dengan standar pelayanan)
7. Jaminan - Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiannya
Keselamatan - Peralatan medis yang digunakan sesuai standar
sterilisasi masing –masing alat
- Obat dijamin masa berlakunya ( Tidak Kadaluarsa)
8. Evaluasi Kinerja - Evaluasi kinerja dilakukan melalui mini lokalnya
Pelaksana bulanan dan rapat tinjauan manajemen
- Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung
terkait kinerja dan kedisiplinan
- Survei indeks kepuasan pelanggan

3. Nama /Jenis Pelayanan : Poli Gigi

A. Aspek Penyampaian Pelayanan (service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedia Rekam Medis / Rujukan Internal

2. Sistem 1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.

Mekanisme dan 2 Petugas memastikan identitas pasien sesuai
Prosedur dengan rekam medic.
3 Petugas melakukan anamnesis dan pengukuran
tekanan darah
4 Petugas melakukan pemeriksaaan sesuai keluhan
pasien
5 Pemeriksaan odotogram ,riwayat penyakit dan
kroscek identitas untuk pasien baru, untuk pasien
lama dilanjutkan pemeriksaan sisi keluhan
6 Petugas menentukan diagnose penyakit
7 Petugas menentukan terapi/ tindak lanjut yang
sesuai
8 Petugas melakukan tindakan jika memang
diperlukan ,atau pemberian Resep untuk pasien
premedikasi.

3. Jangka Waktu Sesuai Kasus

Pelayanan

4. Biaya /Tarif - Pasien Umum : sesuai dengan peraturan Walikota

 - Pasien BPJS : -
5. Produk Konsultasi Kesehatan gigi ,pemeriksaan kesehatan gigi
Pelayanan ,tindakan tambal,cabut gigi dan scalling

6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran

Pengaduan

4 .Nama /Jenis Pelayanan : TB Paru

A. Aspek Penyampaian pelayanan ( service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedia Rekam Medis / Rujukan Internal

2. Sistem 1. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien

Mekanisme dan tentang tindakan yang akan dilaksanakan pada pasien
Prosedur 2. Pasien yang telah di periksa dahaknya dipersilahkan
masuk keruang pengobatan TB
3. Pasien diberi penjelasan tentang penyakit TBC
,penggunaan obat ,lama minum ,Efek samping
obat , ,control kembali dan aktifitas pasien
3.1. pasien kategori 1 adalah dengan hasil BTA
positif (+) belum pernah makan OAT, Kategori 1
terdiri atas 2 bagian yaitu :
- Kontak pertama tahap intensif/ awal : berisi RHZE
(Rifanfisin 150mg Isoniazet 75mg ,pirazinamid
400mg dan Etabunamol 275mg) sebanyak 6 blister
untuk 2 bulan
- Kotak kedua tahap lanjutan : berisi RH ( Rifanfisin
150mg ) sebanyak 6 blister untuk 4 bulan
3.2. Pasien kategori II merupakan pasien yang
sudah menyelesaikan pengobatan dengan hasil BTA
Negatif (-) beberapa waktu kemudian kambuh
dengan hasil pemeriksaan BTA (+) diberikan OAT
kategori II terdiri atas 2 bagian yaitu :
- Kotak pertama tahap intensif /awal :
a. Kotak 1 berisi RHZE (Rifanfisin
150mg,Isoniaze 75mg,pirazinamid
400mg dan Etambunol 275mg )9
blister untuk 3 bulan
b. Kotak 2 berisi steroptomisin sebanyak
56 vial @1 gram
c. Kotak 3 berisi spuit dengan jarum
@5ml sebanyak 56 buah untuk 2
bulan
d. Kotak 4 berisi Aqua pro injeksi
sebanyak 60 ampul @ 5ml untuk 2
bulan
- Kotak kedua tahap lanjutan :
a. Kotak berisi RH (Rifanfisin 150 mg
,Isoniazid 150 mg ) sebanyak 7 blister
untuk 5 bulan
b. Kotak kedua berisi Etambutol 400
mg sebanyak 7 blister untuk 5 bulan
3.3. TB MDR adalah pasien yang telah
menyelesaikan pengobatan kategori I dan kategori II,
kemudian kambuh kembali atau terkontaminasi oleh
kuman TB MDR beroabat melalui RSU kota
padangsidimpuan dan bias diteruskan di daerah
 /puskesmas terdekat
4.Follow UP
4.1 Akhir tahap intensif
Dilakukansatu minggu sebelum bulan ke-2 (FU2)
pengobatan penderita baru BTA positif dengan
kategori I dan satu minggu sebelum akhir bulam ke
-3 pengobatan ulang penderita BTA positif dengan
kategori 2. Penderita TBC paru BTA Negatif,
Rontgen positif tetap dilakukan pemeriksaan ulang
dahak pada akhir bulan ke-2 .
Pemeriksaan dahak pada akhir intensif dilakukan
untuk mengetahui apakah telah terjadi konveksi
dahak, yaitu perubahan dari BTA positif menjadi
negatif .selain itu pemeriksaan ulang dahak untuk
memantau kemajuan pengobatan.
4.2 Satu bulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan satu minggu sebelum akhir bulan ke <5
pengobatan penderita baru BTA positif dengan
kategori I atau satu minggu sebelum akhir bulan ke-
7 pengobatan ulang penderita BTA positif dengan
kategori . Pemeriksaan ualang dahak pada satu bulan
sebelum akhir pengobatan dan akhir pengobatan
(AP) .bertujuan untuk menilai hasil pengobatan
( sembunh atau gagal) apabila hasil pemeriksaan
pada akhir tahap intensif Negative, dilanjutkan tahap
lanjutan ,,kemudian diperiksa dahak ulang pada akhir
bulan ke-5 ,bila hasil Negative dilanjutkan
pengobatannya dan dilakukan pemeriksaan ulang
pada akhir bulan ke-6 akhir pengobatan.
5. Pasien diminta untuk mengulang apa yang sudah
dijelaskan oleh petugas
6. Informasikan kepada pasien untuk datang pada hari
berikutnya serta dicatat pada form TB O2 atau kartu
Identitas penderita yang di pegang oleh pasien
7. Hasil anamnase pada form TB 01/ Kartu pengobatan
TBC ,dicatat pada buku status pasien (TB 06).

3. Jangka Waktu 6 Hari Kerja ( Jam 08.00 WIB – 14.30 WIB)

Pelayanan

4. Biaya / Tarif - Pasien Umum :-

- Pasien BPJS :-

5. Produk -
Pelayanan
6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan

5. Nama /jenis pelayanan : Farmasi

A. Aspek penyampaian pelayanan (service Delevery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Resep dari poli

2. Sistem 1. Pasien menaruh resep di Farmasi

Mekanisme dan 2. Pasien menunggu sampai di panggil sesuai urutan
Prosedur kedatangan
3. Petugas mengambil resep untuk diberi nomor urut
 4. Petugas melakukan screening resep
5. Peracikan obat
6. Penyerahan obat sesuai nomor urut disertai
pemberian informasi atau konseling kepada pasien

3. Jangka Waktu - Persiapan resep racikan : 15-30 menit per satu

Pelayanan lembar resep
- Persiapan resep non racikan : 5-10 menit persatu
lembar resep
- Penyerahan dan pemberian informasi obat dan
konseling (PIO) : Max 15 menit per pasien

4. Biaya /Tarif - Pasien Umum : Rp.10.000,00( sesuai dengan

peraturan Daerah kota padangsidimpuan No. 04
Tahun 2010 tentang Retrebusi jasa umum )
- Pasien BPJS :-

5. Produk Penyedian resep racikan dan non racikan ,Pemberian

Pelayanan Informasi Obat (PIO)
6. Pengadan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan

B. Aspek pengelolaan pelayanan ( Manufacturing)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara indonesia
Tahun 1996 No. 49)
2. Peraturan pemerintah Republik indonesia No. 51
Tahun 2009 tentang pekerjaan Kefarmasian
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar pelayanan Kefarmasian di
puskesmas

2. Sarana dan - Ruang penyiapan

Prasarana - Ruang pemberian Informasi
(Fasilitas) - Gudang penyimpanan obat
- Alat medis pendukung

3. Kompetensi - Asisten Apoteker yang memiliki STR dan SIK

Pelaksana
4. Pengawasan - Supervisi oleh atasan langsung
Internal - Dilakukan oleh atasan langsung

5 Jumlah - D-III Farmasi : 2 Orang

Pelaksana - D-III Keperawatan : 1 Orang
- D-III Kebidanan : 2 Orang

6. Jaminan Pelayanan yang diberikan secara tepat ,aman dan dapat

Pelayanan dipertanggung jawabkan ( sesuai dengan standar pelayanan )

7. Jaminan - Informasi tentang rekam medis pasien dijamin

Keamanan dan kerahasiaanya
Keselamatan - Peralatan medis yang digunkan sesuai standar
sterilisasi masing-masing alat
- Obat dijamin masa berlakunya (Tidak Kadaluarsa)
 8. Evaluasi Kinerja - Evaluasi Kinerja dilakukan melalui minilokalrya
Pelaksana bulanan rapat tinjauan manajemen
- Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung
terkait kinerja dan kedisiplinan
- Survei indeks kepuasan pelanggan

4 . Nama / Jenis pelayanan : Unit Gawat Darurat

A. Aspek penyampaian pelayanan (service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Kondisi pasien darurat

2. Sistem 1. Perawat /Bidan menerima pasien

Mekanisme dan 2. Pasien teridenfikasi gawat darurat
Prosedur 3. Perawat mengidentifikasi ada tidaknya gejala yang
mengarah ke Covid -19
4. Perawat /Bidan menilai potensi bahaya pada lokasi
yang mungkin mengancam pasien, penolong ataupun
orang lain disekitar tempat kejadian
5. Perawat / Bidan menggunakan sarung tangan .APD
grade 2
6. Perawat /Bidan memeriksa kesadaran pasien :
a. Alert : untuk sadar penuh tanpa
rangsangan dari luar
b. Verbal /voice : untuk respon suara dari luar
c. Pain : respon terhadap ransangan nyeri
d. Unrensponsif : tidak ada respon sama sekali

7. Perawat /Bidan mengaktifkan integratid emergency

system meminta bantuan kepada orang sekitar
8. Perawat/Bidan memeriksa nadi karotis :
a. Bila terjadi teraba : petugas melakukan
komperesi jantung paru RJP /CPR dewasa 30
kompersi 1 tiupan
b. Bila nadi karotis teraba : petugas memeriksa
pernafasan pasien dengan look,listen and feel
9. RJP/CPR dihentikan apabila :
a. Korban sadar atau ada resspon
b. CPR dihentikan oleh dokter yang
bertanggung jawab karna tidak ada harapan
hidup lagi
c. Jika petugas kelelahan dan sudah dilakukan
dalam waktu yang lama, lebih 30 menit
10. Perawat /Bidan memeriksa jalan nafas pasien apakah
ada sumbatan atau tidak
11. Bila terdapat sumbatan jalan nafas ,petugas
melakukan pembebasan jalan nafas dengan tekhnik :
Heimlich Manuver,Abdomel Thrust ,Chest
Thurst,Black Blows
12. Perawat/Bidan memeriksa pernapasan pasien, bila
tidak bernafas berikan nafas buatan : mulut ke mulut
2 kali tiupan ,hidung tertutup,mulut ke masker atau
dengan alat Bag valve masker
13. Perawat/ Bidan melakukan Reccovery posisi bila
pasien sudah bisa bernafas
14. Perawat /Bidan memastikan pasien ,bahwa pasien
dalam kondisi stabil
 15. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu, apabila diperlukan
16. Petugas mendekontaminasi alat-alat yang telah
digunakn dan habis pakai
17. Perawat /Bidan mencuci alat-alat yang telah
digunakan
18. Perawat /Bidan mensterilkan alat-alat yang sudah di
pakai
19. Perawat /Bidan membuang bahan habis pakai pada
tempat sampah medis
20. Perawat /Bidan mencuci tangan
21. Perawat /Bidan mendokumentasikan kegiatan di
dalam Rekam Medis pasien

3. Jangka Waktu Sesuai kasus

Pelayanan

4. Biaya /Tarif - Pasien umum :-

- Pasien BPJS : -

5. Produk Penanganan kegawat daruratan

Pelayanan
6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan

B. Aspek pengelolaan pelayanan ( Manufacturing )

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Dasar Hukum
2. Sarana - Ruang UGD
Prasarana - Peralatan Medis pendukung
(Fasilitas ) - Pusling untuk rujukan pasien

3. Kompetensi - Dokter Umum memiliki STR dan SIK

Pelaksana - D-III Keperawatan yang memiliki STR dan SIK
- D-III Kebidanan yang memiliki STR dan SIK

4. Pengawasan - Supervisi oleh atasan langsung

Internal - Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas

5. Jumlah - Dokter Umum : 1 Orang

Pelaksana - S1 Kep/D-III Keperawatan : 2 Orang
- D-III Kebidanan : 1 Orang

Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat ,aman dan dapat

Pelayanan dipertanggung jawabkan ( sesuai dengan standar
pelayanan )

7. Jaminan - Informasi tentang rekam medis pasien dijamin

Keamanan dan kerahasiaannya
Keselamtan - Peralatan medis yang digunakan sesuai standar
sterilisasi masing-masing alat
- Obat dijamin masa berlakunya (Tidak Kadaluarsa )

8. Evaluasi Kinerja - Evaluasi Kinerja dilakukan melalui minilokarya

Pelaksana bulanan dan rapat tinjauan manajemen
 - Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung
terkait kinerja dan kedisiplinan
- Survei indeks kepuasan masyarakat

6. .Nama / jenis pelayanan : Gizi

A. Aspek Penyampaian pelayanan ( service Delivery )

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis / Rujukan internal

2. Sistem 1. Dokter memeriksa pasien dan mengidenfikasi

Mekanisme dan adanya resiko nutrisi
Prosedur 2. Dokter melakukan rujukan internal ke klinik Gizi
,jika didapatkan pasien dengan resiko nutrisi
3. Petugas Gizi menjelaskan prosedur asupan Gizi yang
akan dilakukan pada pasien
4. Pengkajian Gizi :
a. Mengukur Antropometri
b. Data biokimia ,test Medis ,Lab
c. Pemeriksaan fisik ,Klinis
d. Riwayat Asuhan Makanan
e. Riwayat Klien
5. Diagnose Gizi sesuai dengan masalah yang
ditemukan pada pengkajian gizi
6. Intervensi gizi ,menentukan jenis diet sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan pasien
7. Monitoring dan Evaluasi Gizi kemajuan dan
perkembangan pasien meliputi: perkembangan data
Antropometri, perkembangan Fisik / Klinis
,perkembangan asupan makanan
3. Jangka Waktu Sesuai kasus
Pelayanan

4. Biaya / Tarif - Pasien Umum : -

- Pasien BPJS :-

5. Produk - Pengukuran BB
Pelayanan - Penilaian Status Gizi

6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran

Pengaduan

7. Nama / jenis pelayanan : VCT

A. Aspek penyampaian pelayanan (Service Delivery )

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis / Rujukan internal

2. Sistem 1. Pasien kelompok berisiko datang ke puskesmas

Mekanisme dan dan melakukan pendaftaran pada loket
Prosedur pendaftaran
2. Pasien kelompok resiko menunggu giliran ke
klinik VCT
3. Konselor melakukan konseling pra test
4. Dokter membuat rujukan ke Laboratorium
setelah memeriksa pasien kelompok resiko
 5. Petugas Laboratorium melakukaan pemeriksaan
atau test
6. Setelah dilakukan pemeriksaan di
Laboratorium ,pasien kelompok resiko kembali
ke klinik VCT untuk mendapatkan penjelasan
mengenali hasil pemeriksaan yang diperoleh
7. Dokter bersama konselor melakukan konseling
pasca test untuk membantu pasien memahami
hasil test
8. Jika hasil positif, kelompok resiko akan
mendapatkan konselor kemudian Dokter akan
merujuk ke RS untuk mendapatkan pengobatan
9. Jika hasil Negative ,pasien kelompok resiko
diberi layanan dan pengobatan sesuai penyakit
yang ditemukan
10. Kemudian pasien pulang.

3. Pengawasan - Supervisi oleh atasan langsung

Internal - Dilakukan siystem pengendalian mutu internal oleh
auditor internal puskesmas

5. Jumlah D-III Kebidanan : 2 Orang

Pelaksana
6. Jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat ,aman dan dapat
Pelayanan dipertanggungjawab kan (sesuai dengan standar pelayanan )

7. Jaminan - Informasi tentang rekam medis pasien dijamin

Keamanan dan kerahasiaanya
Keselamatan - Peralatan medis yang digunakan sesuai standar
sterilisasi masing-masing alat
- Obat dijamin masa berlakunya (Tidak Kadaluarsa )

8. Evaluasi kinerja - Evaluasi Kinerja dilakukan melalui mini lokarya

Pelaksana bulanan dan rapat tinjauan manajemen
- Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung
terkait kinerja dan kedisiplinan
- Survei indeks kepuasan masyarakat

8. Nama / jenis pelayanan : Imunisasi

A.Aspek penyampaian pelayanan (service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis /Rujukan internal

2. Sistem 1. Petugas melakukan anamneses pada ibu

Mekanisme dan 2. Petugas mencuci tangan
Prosedur 3. Petugas memakai Handscoon
4. Pastikan vaksin dalam keadaan baik
5. Larutkan vaksin dengan cairan pelarut
6. Bersihkan bagian yang akan disuntik dengan kapas
yang telah dibasahi air alkohol
7. Suntikan vaksin secara intracutan ,subcutan
,intramuscular
8. Buang bekas suntik pada safety Box
9. Petugas mencuci tangan

3. Jangka Wktu ± 60 menit

 Pelayanan
4. Biaya /Tarif - Pasien Umum : -
- Pasien BPJS :-

5. Produk Imunisasi, pelayanan catin

Pelayanan
6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan

9. Nama /jenis pelayanan : KB

A.Aspek penyampaian pelayanan (service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedianya rekam medis / rujukan internal tersedianya
rekam medis / rujukan internal

2. Sistem 1. Petugas memanggil pasien yang berada di ruang

Mekanisme dan tunggu menurut antrian
prosedur 2. Petugas memeriksa identitas pasien dengan rekam
medik
3. Petugas melakukan anamneses terhadap pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan
berat badan pasien
5. Jika pasien merupakan Akseptor baru, petugas
memberikan konseling KB dengan menggunakan
ABPK ( alat bantu pengambilan keputusan ). Jika
pasien merupakan pasien lama, petugas menanyakan
keluhan utama .
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik untuk
mengetahui kesesuaian alat kontrasepsi yang di
inginkan
7. Petugas melakukan penafsiran/ pengkajian
8. Pada pasien baru, jika terdapat ketidak sesuaian
pilihan pasien dengan penafsiran pasien ,maka
kelangkah 6, jika tidak ada masalah , petugas
memberi inform consent pada pasien untuk
memberikan jenis kontrasepsi yang dipilih
9. Petugas memberikan kontrasepsi yang sesuai
dengan kondisi dan pilihan pasien
10. Petugas memberikan konseling setelah pemberian
alat kontrasepsi
11. Petugas menulis dan memberikan resep bial perlu
12. Petugas mencatat di rekam medis KB , kartu pasien
dan buku register
13. Petugas mengenai kunjungan ulang

3. Jangka Waktu ± 60 menit

Pelayanan
4. Biaya / Tarif - Pasien Umum : -
- Pasien BPJS : -

5. Produk -
Pelayanan
6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran
Pengaduan
 10. Nama /jenis pelayanan : Laboratorium
A.Aspek penyampaian pelayanan (Service Delivery)

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Persyaratan Tersedianya Rekam Medis /Rujukan internal tersedianya
rekam medis /surat pemeriksaan

2. Sisytem 1. Petugas memanggil pasien yang berada di ruang

Mekanisme dan tunggu
Prosedur 2. Pasien menyerahkan surat permintaanpemeriksaan
laboratorium
3. Petugas mencatat data pemeriksaan pasien di buku
register
4. Petugas melakukan pengambilan sampel dan
penerimaan sampel
5. Pasien menunggu hasil pemeriksaan
6. Proses pemeriksaan laboratorium
7. Penyerahan hasil kepada pasien untuk konsultasi ke
yang merujuk

3. Jangka Waktu Sesuai kasus

Pelayanan
4. Biaya / Tarif - Pasien Umum : -
- Pasien BPJS : -

5. Produk - Pemeriksaan GDP,Golongan darah ,kolestrol ,asam

Pelayanan urat ,protein urin, Hb ,HIV/AIDS dab Syipilis

6. Pengadaan Secara tertulis melalui kotak saran

Pengaduan

B. Aspek pengelolaan pelayanan (Manufacturing )

N KOMPONEN URAIAN
O
1. Dasar Hukum 1. Keputusan mentri kesehatan Nomor 364
/MENKES /SK /III/2003
2. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
tentang penyelenggara laboratorium kesehatan
masyarakat

2. Sarana dan 1. Tempat pengambilan sampel

Prasarana 2. Tempat pemeriksaan laboratorium
(fasilitas ) 3. Peralatan laboratorium pendukung

3. Kompetensi 1. Analis kesehatan yang memiliki STR sesuai dengan

Pelaksana kewenangannya

4. Pengawasan 2. Supervisi oleh atasan langsung

Internal 3. Dilakukan pengendalian mutu internal oleh auditor
internal puskesmas
5. Jumlah 1. D-III Analis Kesehatan : 1 Orang
Pelaksana 2. D-III Kebidanan : 2 Orang

jaminan Pelayanan yang diberikan secara cepat aman dan dapat

pelayanan pertanggung jawab
7. Jaminan Informasi tentang rekaman medis pasien dijamin
Keamanan dan kerahasiannya
Keselamatan
8. Evaluasi Kinerja - Evaluasi kinerja dilakukan melalui mini lokarya
Pelaksana bulanan di puskesmas
- Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung
terkait kinerja dan kedisiplinan
- Survey indeks kepuasan pelanggan
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIDANGKAL
NOMOR : 800/ /PUSK.SDK /II/2021
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2021
TENTANG : STANDAR PELAYANAN DI
UPTD PUSKESMAS SIDANGKAL

MAKLUMAT PELAYANAN

DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA
SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG –UNDANGAN
YANG BERLAKU

Ditetapkan di : Kota Padangsidimpuan

Tanggal : 1 Februari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMA SIDANGKAL

JUNITA SIREGAR, SKM, M.Kes

NIP. 19760617 200801 2 003