FORM 2

KODE : P 030202 BULAN Mei

PUSKESMAS : BATUNADUA TAHUN : 2021

JUMLAH PUSTU :4 JLH LAPOR :4

JUMLAH POSKESDES : 15 JLH LAPOR :4

NO KEGIATAN PUR GS UG BAR A.BAY AT PJE P.JU SIL BB AN BT SIM B.JAE B.JULU JUMLAH
PROGRAM GIZI
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan
kemitraan dengan dunia usaha dan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
lintas sektor tingkat desa/kelurahan
dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 5
5 Jumlah kunjungan rumah 15 10 18 15 0 20 20 10 20 20 1 0 0 30 15 194

Jumlah jenis media yang digunakan

6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dalam penyebarluasan Informasi

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada kelompok masyarakat

Puskesmas Melaksanakan Promosi

8 YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
Kesehatan
TIDAK
UKBM YANG DIBINA

NO Desa / kelurahan jenis Nama Alamat Sember Kegiatan Jumlah Jumlah kader
UKBM UKBM UKBM Pembiayaan UKBM Kader dilatih
1 PURWODADI posyandu PURWODADI ADD POSYANDU 5
2 GUNUNG HASAHATAN posyandu GUNUNG HASAHATAN ADD POSYANDU 5
3 UJUNG GURAP posyandu UJUNG GURAP ADD POSYANDU 5
4 BARUAS posyandu BARUAS ADD POSYANDU 5
5 AEK BAYUR posyandu AEK BAYUR ADD POSYANDU 5
6 AEK TUHUL posyandu AEK TUHUL ADD POSYANDU 5
7 PUDUN JAE posyandu PUDUN JAE ADD POSYANDU 10
8 PUDUN JULU posyandu PUDUN JULU ADD POSYANDU 5
9 SILOTING posyandu SILOTING ADD POSYANDU 5
10 BATANG BAHAL posyandu BATANG BAHAL ADD POSYANDU 10
11 AEK NAJAJI posyandu AEK NAJAJI ADD POSYANDU 5
12 BARGOT TOPONG posyandu BARGOT TOPONG ADD POSYANDU 10
13 SIMIRIK posyandu SIMIRIK ADD POSYANDU 5
14 BATUNADUA JAE posyandu BATUNADUA JAE POSYANDU 15
15 BATUNADUA JULU posyandu BATUNADUA JULU POSYANDU 10
F
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Manfaat Imunisasi 21X
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ASI Ekslusif 21X
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Hipertensi 29X
4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik DM 1X
5 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Covid-19 5X
6 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ISPA 0
7 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Alergi Kulit 0
8 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Lansia 39X
9 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik KIA 18X
10 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TB.Paru 12X
11 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Kecacingan 0
12 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik HIV/AIDS (Kelamin) 30X
13 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik DBD 0
14 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Diare 0
15 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Penyakit Kulit 7X
16 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik CATIN 20X
17 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik SDDTK 15X
18 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
2
KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama/Penyuluhan
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
 1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik penyakit Hipertensi 53 ORG
2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik DM 2O RG
3 Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Asam Urat dan Kolesterol 0 ORG
4 Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Posyandu Lansia 416 ORG
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
2 Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan ODGJ di puskesmas dan jaringannya
3 Jumlah penyuluhan PHBS dan CTPS Ke Sekolah TK, MI 0
4 Jumlah penyuluhan PHBS dan CTPS Ke Desa 189X
a. …
b. …
c. …
d. …
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode 0 3 0 2 0 1 Bulan Mei

Puskes
BATUNADUA Tahun
mas 2020

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang 0 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat 0 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat 0 buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 0 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
4 a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 0 buah
b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan 0 buah
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas
No Kelas 1 Kelas 7
Kegiatan 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0
3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 0
4. form.4 lanjt 0
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d.   Gemuk dan sangat gemuk 0
e.   Karies 0
f.   Gangguan penglihatan 0
g.   Gangguan pendengaran 0
h.   Dugaan IMS 0
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual 0
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas 0
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) 0
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD) 0
FORM 5 LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode

PuskesmaUPTD PUSKESMAS BATUNADUA

Jumlah Puskesmas Pembantu 4

Jumlah Poskesdes/Bidan Desa 14

Sasaran Surviving Hasil Imunisasi B

No Sasaran Bayi Infant HB-0 <24 Jam
DESA L P Jml L P Jml L P Jml
1 PURWODADI 10 10 20 10 10 20 2 1 3
2 GUNUNG HASAHATAN 4 5 9 4 5 9 1 0 1
3 UJUNG GURAP 9 10 19 9 10 19 4 1 5
4 BARUAS 6 7 13 6 7 13 0 0 0
5 AEK BAYUR 4 4 8 4 4 8 0 0 0
6 AEK TUHUL 17 15 32 17 15 32 1 3 4
7 PUDUN JAE 27 27 54 27 27 54 3 3 6
8 PUDUN JULU 10 9 19 10 9 19 0 0 0
9 SILOTING 11 11 22 11 11 22 0 0 0
10 BATANG BAHAL 7 7 14 7 7 14 2 1 3
11 AEK NAJAJI 1 1 2 1 1 2 0 0 0
12 BARGOT TOPONG 12 11 23 12 11 23 2 3 5
13 SIMIRIK 15 15 30 15 15 30 0 1 1
14 BATUNADUA JAE 83 87 170 83 87 170 19 15 34
15 BATUNADUA JULU 19 19 38 19 19 38 3 1 4
JUMLAH 235 238 473 235 238 473 37 29 66
 Bulan MEI

Tahun 2021

Jml Lap15 Desa

Jml Lapor

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 Bulan)

HB-0 1-7 Hari BCG
L P Jml L P Jml
1 0 0 2 1 3
0 0 0 2 1 3
2 1 1 3 2 5
0 3 3 2 0 2`
0 0 0 1 2 3
0 1 1 0 1 1
3 1 1 2 1 3
0 0 0 0 0 0
1 2 2 0 1 1
0 0 0 2 0 2
0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1
1 1 1 2 2 4
4 3 3 3 4 7
2 2 2 3 1 4
15 15.0 15.0 22 17.0 39.0
 LAPORAN BULANAN IMUNISASI

Kode Bulan MEI

PuskeUPTD PUSKESMAS BATUNADUA Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapo15 Desa

Jumlah Poskesdes/Bidan Desa 14 Jml Lapor

Polio 4 Hasil Imunisasi Bayi (0-11 Bulan)

No DPT HB-Hib3 IPV Campak/MR Imunisasi Dasar Lengkap
DESA L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 PURWODADI 3 0 3 3 0 3 2 3 5 0 2 2 0 2 2
2 GUNUNG HASAHATAN 0 1 1 0 1 1 3 2 5 0 1 1 0 1 1
3 UJUNG GURAP 0 4 4 0 4 4 2 2 4 2 1 3 2 1 3
4 BARUAS 0 1 1 0 1 1 3 1 4 1 0 1 1 0 1
5 AEK BAYUR 0 1 1 0 1 1 2 3 5 0 0 0 0 0 0
6 AEK TUHUL 0 1 1 0 1 1 2 1 3 0 1 1 0 1 1
7 PUDUN JAE 1 0 1 1 0 1 3 2 5 0 3 3 0 3 3
8 PUDUN JULU 0 0 0 0 0 0 2 3 5 0 1 1 0 1 1
9 SILOTING 0 2 2 0 2 2 2 2 4 1 2 3 1 2 3
10 BATANG BAHAL 0 0 0 0 0 0 2 2 4 1 1 2 1 1 2
11 AEK NAJAJI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 BARGOT TOPONG 0 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0
13 SIMIRIK 1 1 2 1 1 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2
14 BATUNADUA JAE 5 6 111 5 6 111 10 8 18 7 6 13 7 6 13
15 BATUNADUA JULU 2 2 4 2 2 4 4 4 8 2 2 4 2 2 4
JUMLAH 12 19.0 31.0 12 19.0 31.0 42 36.0 78.0 15 21.0 36.0 15 21.0 36.0
 LAPORAN
LAPORAN BULANAN
BULANAN IMUNISAS
IMUNISASI

Kode

PuskesmaUPTD PUSKESMAS BATUNADUA

Jumlah Puskesmas Pembantu 4

Jumlah Poskesdes/Bidan Desa 14

DPT HB Hib 1 Hasil Imun

No POLIO 1 POLIO 2
DESA L P Jml L P Jml L P
1 PURWODADI 2 1 3 2 1 3 2 1
2 GUNUNG HASAHATAN 2 1 3 0 0 1 0 0
3 UJUNG GURAP 3 2 5 1 0 3 1 0
4 BARUAS 2 0 2 0 0 0 0 0
5 AEK BAYUR 1 2 3 1 0 3 1 0
6 AEK TUHUL 0 1 6 1 1 2 1 1
7 PUDUN JAE 2 1 3 1 2 2 1 2
8 PUDUN JULU 0 0 8 2 1 2 2 1
9 SILOTING 0 1 1 1 2 2 1 2
10 BATANG BAHAL 2 0 12 0 3 0 0 3
11 AEK NAJAJI 0 0 11 0 0 0 0 0
12 BARGOT TOPONG 0 1 12 0 0 1 0 0
13 SIMIRIK 2 2 4 2 0 4 2 0
14 BATUNADUA JAE 3 4 7 4 6 8 4 6
15 BATUNADUA JULU 3 1 4 1 3 2 1 3
JUMLAH 22 17.0 39.0 16 19.0 35.0 16 19.0
NAN IMUNISASI

Bulan MEI

Tahun 2021

Jml Lapo15 Desa

Jml Lapor

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 Bulan)

POLIO 2 DPT HB Hib 2 POLIO 3
Jml L P Jml L P Jml
3 0 2 2 0 2 2
0 0 2 2 0 2 2
1 0 2 2 0 2 2
0 1 2 3 1 2 3
1 0 1 1 0 1 1
2 3 1 4 3 1 4
3 2 1 3 2 1 3
3 1 0 1 1 0 1
3 1 1 2 1 1 2
3 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 2 1 1 2
2 1 1 2 1 1 2
10 7 6 13 7 6 13
4 2 2 4 2 2 4
35.0 20 22.0 42.0 20 22.0 42.0
 LAPORAN BULANAN IMUNISASI

Kode

PuskesmaUPTD PUSKESMS BATUNADUA

Jumlah Puskesmas Pembantu 4

Jumlah Poskesdes/Bidan Desa 14

Hasil Imunisasi Lanjutan BADU

No Sasaran BADUTA DPT HB-Hib 4
DESA L P Jml L P Jml
1 PURWODADI 21 20 41 3 2 5
2 GUNUNG HASAHATAN 8 9 17 1 1 2
3 UJUNG GURAP 19 20 39 0 0 0
4 BARUAS 13 13 26 0 0 0
5 AEK BAYUR 9 9 18 0 0 0
6 AEK TUHUL 34 30 64 1 2 3
7 PUDUN JAE 55 53 108 0 0 0
8 PUDUN JULU 20 17 37 3 3 6
9 SILOTING 23 22 45 2 2 4
10 BATANG BAHAL 13 13 26 1 1 2
11 AEK NAJAJI 2 1 3 0 0 0
12 BARGOT TOPONG 26 22 48 0 0 0
13 SIMIRIK 31 30 61 1 1 2
14 BATUNADUA JAE 171 171 342 3 2 5
15 BATUNADUA JULU 40 38 78 2 3 5
JUMLAH 485 468 953 17 17.0 34.0
NISASI

Bulan MEI

Tahun 2021

Jml Lapor15 Desa

Jml Lapor

munisasi Lanjutan BADUTA Hasil Imunisasi Lanjutan Td Pada WUS

Campak 2 Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml Sasaran WUS
1 0 1 221 0 0 0 0 0
0 2 2 101 0 0 0 0 0
3 2 5 224 0 0 0 0 0
0 1 1 141 0 2 0 0 0
1 1 2 94 0 0 0 0 0
0 0 0 335 0 2 0 0 0
1 2 3 584 1 2 0 0 0
3 3 6 182 0 0 0 0 0
2 2 4 240 0 0 0 0 0
2 2 4 140 0 0 0 0 0
0 0 0 16 0 1 0 0 0
1 1 2 245 2 0 0 0 0
1 0 1 330 1 2 0 0 0
2 2 4 1,881 0 0 0 0 0
2 3 5 417 1 1 1 0 0
19 21.0 40.0 5,151 5 10 1 0 0
 Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Kode P 0 3 0 2 0 1 Bulan Mei

Puskes
BATUNADUA Tahun 2021
mas

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT 0
3. Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif pada Laporan Bulanan Data Kesakitan) 0
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0
6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 0
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
1. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir) 0
2. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik 0
3. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5 rmh/bangunan) 0
4. Jumlah fogging focus 0
5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi 0
6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus 0
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik 0
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik 0
11. Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa jentik
12. Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa dan bebas jentik 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 0
C KECACINGAN
1. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya 0
2. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya 0
3. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing pada tinjanya 0
4. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya 0
5. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya 0
6. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya 0
7. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole) 0
8. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole) 0
9. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing (Albendazole)
10. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I 0
11. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) II tahun ini 0
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0
13. Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang) 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
1. Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun) 0
2. Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15 tahun) 0
3. Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15 tahun) 0
4. Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15 tahun) 0
5. Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 0
6. Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 2
7. Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 0
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 0
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink 0
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus 0
5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit 9
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 9
7. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink 9
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus 0
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit 16
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
1. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru diobati 6
2. Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis paru, BTA negatif, rontgen positif) yang diobati 1
3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati 0
4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini 35
5. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh 2
6. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat pengobatan lengkap 0
7. Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap) 1
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 2
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 0
2. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0 0
3. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 2 0
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
5. Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta 0
6. Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam pengobatan MDT 0
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
2. Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan cepat/RDT) 0
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) 0
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 63
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 9
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 63
2. Jumlah pasien positif sifilis 2
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 2
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 9
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas 0
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya tarikan
2.
dinding dada kedalam
 Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Kode P 0 3 0 2 0 1 Bulan mei

Puskes
BATUNADUA Tahun 2021
mas

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
1. 0
payudara klinis)
2. Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS 0
3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan: 0
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu
1. 526
PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi 42
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan 0
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
4 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 0
 Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode 0 3 0 2 0 1

Puskesmas BATUNADUA

NO KEGIATAN
1. SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di puskesma
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan
b.
tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage
b.
melaksanakan kegiatan PIS/PK
AN MASYARAKAT

Bulan mei

Tahun 2021

JUMLAH

erawatan di puskesmas 85
tan membutuhkan
15

uhan keperawatan 2
M-I
M-II
M-III 0
M-IV
pas bina

uhan keperawatan
KM-I
KM-II
KM-III
KM-IV

kan asuhan
al coverage dalam
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode 0 3 0 2 0 1 Bulan mei

Puskesmas BATUNADUA Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapor 4

Jml Poskesdes/bidan desa 15 Jml Lapor 15

JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 2627
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 2607 orang
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya orang
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke
a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 67 orang
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan
5. orang
kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 67 orang
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang

II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap orang
2. Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat inap orang
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap orang
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap orang
6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap puskesmas orang
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap orang

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap
2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 orang
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0 orang
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0 orang
5. Jumlah pembersihan karang gigi orang
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 13 orang
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0
8. Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10. Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
13. Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi orang
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 51 orang
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 69 orang
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 orang
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 0 orang
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0

V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan ,`
2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 15
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
 Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

Kode 0 3 0 2 0 1 Bulan mei

Puskesmas BATUNADUA Tahun 2021

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal
1.
puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 0
b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya 0
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus … 0
2) Kasus … 0
3) Kasus … 0
4) Kasus … 0
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif, preventif
e. 0
dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
f. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada bulan ini 6
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas 0
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya 0
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan 0
e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga 0
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani 0
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut 0
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga 0
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1. Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di puskesmas
 5
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

Jml
Bula Jml. Poskes
Kode 03 0 2 0 1 mei 4 4
n PP des/bid
an desa

Jml Jml
Tah
Puskesmas BATUNADUA 2021 mela 15 melapo 15
un
por r

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Chikungunya A92.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue

a. Demam berdarah
A91 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
dengue

b. Demam non spesifik A90 7 3 2 1 2 15 1 1

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Infeksi pada Umbilikus P38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kandidiasis Mulut B37.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Keracunan makanan T62.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lepra A30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Leptospirosis A27.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Malaria B54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Morbili (Campak) B05.9 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Syok R57.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB selain Paru (ekstra
14 A18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Paru)

15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 0 0 0 0 0 0 3 3 1 7 11 17 28

Tuberkulosis dengan
16 B20.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV
17 Varisela B01.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DARAH,
B PEMBENTUKAN DARAH
DAN SISTEM IMUN

1 Anemia defisiensi besi D50.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HIV/ AIDS tanpa

2 Z21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplikasi

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Limfadenitis B70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Limfoma Maligna C85.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lupus Eritematosus
6 M32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sistemik
7 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C DIGESTIVE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Ankilostomiosis B76.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Apendisitis Akut K.35.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Atresia (ani) dengan
4 Q42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
atau tanpa fistula
Bibir dan langit-langit
5 Q37.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Demam tifoid A01.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Disentri basiler dan

8 A06.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
disentri amuba

9 Gastritis/ Dispepsia K29.7 0 0 0 0 0 0 1 1 2 15 24 39

Gastroenteritis (Kolera
10 A09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan Giardiasis)

11 Gastroschisis Q79.3

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

12 Hemoroid grade 1-2 I84 0 0 0 0 0 0 0 1 1

13 Hepatitis A B15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Intoleransi makanan K90.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kolesistitis K81.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Langit-langit sumbing Q35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Malabsorbsi makanan K90.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Omphalocele Q79.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Parotitis B26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Perdarahan K92.2
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gastrointestinal K62.5
23 Peritonitis K65.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Skistosomiasis B65.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Taeniasis B68.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Ulkus mulut K12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benda asing di
2 T15.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
konjungtiva
3 Blefaritis H01.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Buta senja H53.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0 0 0

11 Katarak kongenital Q12.0

 Katarak pada pasien
12 H26.9
dewasa

13 Konjungtivitis 1 1 1 3
a.
Konjungtivitis H10.1 0 0 1 1
b.
alergi
Konjungtivitis H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1
15 Low vision H.54

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Miopia ringan H52.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perdarahan
18 H57.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
subkonjungtiva
19 Presbiopia H52.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Retinopati diabetik H36.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Trauma kimia mata T26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 Trikiasis H02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mastoiditis H70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Otitis eksterna H60.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Otitis media akut H65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otitis media supuratif
5 H66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kronik
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Serumen prop H61.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tuli akibat bising H83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cardiorespiratory arrest R09.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gagal jantung akut dan

3 I50.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kronik
4 Hipertensi 127 5 7 10 22 5 15 20
5 Infark miokard I21.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Takikardia I47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G MUSKULOSKELETAL

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M06 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 10 13

2 Artritis, osteoartritis M19.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 5

3 Fraktur terbuka S52.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Fraktur tertutup S52.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Lipoma D17.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Osteoporosis M81.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Osteosarkoma C41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 myalgia M79.1 1 2 1 5 8 16 24
9 Reduction deformity Q73.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bells’ Palsy G51.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Delirium F05.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Epilepsi G40.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kejang demam R56.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Meningo/encephalocele Q01.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Migren G43.9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Status epileptikus G41.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tension headache G44.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Tetanus A35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Tetanus neonatorum A33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Transient Ischemic
15 G45.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Attack (TIA)/
16 Vertigo R42 1 1

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan anxietas F40# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan campuran
3 F41.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan penggunaan
5 F10# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
napza
Gangguan
perkembangan dan F80-
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perilaku pada anak dan 90#
remaja

7 Gangguan psikotik F20#

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

8 Gangguan somatoform F45

9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI

1 Asma bronkial J45 1 0 3 1 1 2

2 Asfiksia R.09.0

3 Benda asing di hidung T17.1

Bronkitis akut (usia <

4 J20.9
15 tahun)

Bronkitis akut (usia >

5 J40 1 0 0 0 1 1 1
15 tahun)
6 Difteria A36.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
 15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza Z87.0 1 3 2 3 2 10 3 5 28 1 2 3

11 Kanker nasofaring C11.9

12 Kanker paru C34.9

13 Laringitis akut J04.0

Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis

15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

16 Pneumonia aspirasi J69.0

Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a.
Bronkopneumoni J18.0
a
b. Pneumonia J18.9

18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4

21 Rinitis vasomotor J30.0

22 Sinusitis akut J01

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46 1
24 Tonsilitis 0 0
a. Tonsilitis
J03.9 1 1 2 0 0
akut
b. Tonsilitis
J35.9
kronis
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0

2 Cutaneus Larva Migrans B76.9

3 Dermatitis L20 3 4 2 2 2 2 2 17 2 2 4

4 Dermatitis kontak alergi L23 1 1 2

5 Dermatitis kontak iritan L24

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

6 Dermatitis numularis L20.8

7 Dermatitis perioral L71.0

8 Dermatitis popok L22

9 Dermatitis seboroik L21

10 Dermatofitosis B35

a.  Tinea capitis

dan tinea B35.0
barbea
b. Tinea
B35.4
corporis

c.  Tinea cruris B35.6

 d. Tinea
B35.2
manuum

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3

f. Tinea
B35.1
unguium

11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption

14 Fixed Drug Eruption L27.0

Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9
17 Herpes zoster B02.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1

23 Pedikulosis kapitis B85.0

24 Pedikulosis pubis B85.3

25 Pioderma
a. Abses,
furuncke dan L02
carbuncle

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01

c. Pioderma L08.0

26 Pitiriasis Rosea L42

27 Pitiriasis versikolor B36.0

Sindrom Stevens
29 L51.1
Johnson
30 Skabies B86 0 1 1 1 3
31 Skrofuloderma A18.4

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07

METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI

Diabetes Mellitus
1 E10 0 1 1
dengan komplikasi

Diabetes Mellitus Tanpa

2 E11 2 6 4 12 2 3 5
komplikasi
Hiperglikemia
3 Hiperosmolar Non R73.9
Ketotik
 Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2

6 Hipotiroid kongenital E03.1

7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN
M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03

Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi

N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus
O06.4
inkomplit

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus
O03.9
komplit

Anemia defisiensi besi

2 O99.0
pada kehamilan
3 Cracked Nipple O9212
4 Eklampsi O15.9

5 Hiperemesis gravidarum O21.0

6 Inverted Nipple O92.02

7 Kanker serviks C53.9

8 Kehamilan normal O80.9 34

9 Ketuban pecah dini O42.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61

11 Perdarahan post partum 072.1

12 Persalinan lama O63.9 0 0

13 Pre eklampsia O14.9

Ruptur perineum
14 O70.0
tingkat 1-2

15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
 15- 45-
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 20-44 >59
19 59 JML L P JML
hari hari bl th th 14 th th th
Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
 FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml
Poskesde
Kode 0 3 0 2 0 1 Bulan mei Jml. PP 4
s/bidan
15
desa

Jml Jml
Puskesmas BATUNADUA Tahun 2021
melapor
4
melapor
15

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
Jenis
No. ICD 10
Penyakit 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi
1 K00.6 2 1 0 2 3 3 5 8 0 0
gigi sulung

Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA

3 Karies gigi K02 0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
Jenis
No. ICD 10
Penyakit 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit
jaringan
4 K03
keras gigi
lainnya

Penyakit
pulpa dan
5 K04
jaringan
periapikal 0 1 1 2 2 1 2 3 6 5 20 1 1 2

Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental

Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan
gigi dan
8 jaringan K08
penyangga
lainnya

Stomatitis
9 dan lesi-lesi K12
berhubungan
Angular
10 K13.0
Cheilitis

Eritema
11 L51
Multiformis

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
Jenis
No. ICD 10
Penyakit 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

12 Nyeri orfasial R.51

Fraktur
mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak
pulpa
 FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Jml
Poskesde
Kode 03 0 2 0 1 Bulan Jml. PP 4 s/bidan
15
desa
mei

Jml Jml
Puskesmas BATUNADUA Tahun melapo 4 melapo 15
2021 r r
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
INFEKSI PADA
A
USUS
Diare tanpa
1 0 9 3 8 2 2 18 9 26
dehidrasi
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

Diare dengan
2 dehidrasi
ringan-sedang

Diare dengan
3
dehidrasi berat

INFEKSI PADA
B SALURAN
PERNAFASAN

Pneumonia
1
berat
INFEKSI
C UMUM
BAKTERI
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

Demam tifoid
1
probable

2 Demam tifoid konfirmasi

INFEKSI
D
UMUM VIRUS

Acute flaccid
1
paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
(ikterik/warna
2
urine seperti
teh)
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN
E MATA DAN
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN
F DAN
KERACUNAN
Cedera akibat
1 kecelakaan 1 1 1
transport

Cedera akibat
2
tenggelam

GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Cedera akibat
3
jatuh
4 Cedera akibat terbakar
Cedera akibat
5
digigit ular

Cedera atau
gangguan
6 kesehatan
akibat
kekerasan fisik
Gangguan
kesehatan
7 akibat
kekerasan
mental
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
 Gangguan
kesehatan
8 akibat
kekerasan
seksual
Keracunan
bahan kimia
9
(bukan
makanan)
Keracunan
10
makanan

GANGGUAN
(CEDERA,
G
PENYAKIT)
AKIBAT KERJA

GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th
5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Sakit akibat
1
kerja
Cedera/kecela
2 kaan akibat
kerja
GANGGUAN
H
MENTAL
Percobaan
1 tindakan
bunuh diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT Kode 0-7 8-28 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th
5-9 th >59 th L P JML L P JML
ATAU KONDISI unik hari hari th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN
J BAWAAN
LAINNYA
1 Kembar siam
 FORM 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode P 0 3 0 2 0 Bulan

Puskesmas BATUNADUA Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Jml Lapo 4

Jml Poskesdes/bidan desa 15 Jml Lapo 15

Jumlah Kasus Jumlah Kasus

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru Lama

1 HIPERTENSI 22 20
2 DISPEPSIA 39 2
3 TB Paru 7 28
4 MIALGYA 5 24
5 ISPA 28 3
6 DIARE 25 1
7 DM 1 22
8 DEMAM NON SPESIFIK 1 15
9 RHEMATHOID ATHRITIS 2 13
10 BRONCHITIS 6 3

dst
P
 LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN PUSKESMAS BATUNADUA
FORM 15
NO NIK NAMA ALAMAT LENGKAP UMUR L/P TANGGAL TEMPAT SEBAB DASAR MENINGGAL
JLN.RT,RW DESA MENINGGAL MENINGGAL DIAGNOSA KODE ICD 10
1 Arbiah Batubara Batunadua Jae 52 P 04 Mei 21 rumah
2 Herawati Ujung Gurap 37 p 13 Mei 21 rumah Terjatuh
3 1277034701460001 Berlian Purwodadi 75 P 29 Mei 2021 RS.Meta Medica
4
5
6
7
 FORM 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

KODE BATUNADUA BULAN MEI

PUSKESMAS PUSKESMAS TAHUN 2021

MENINGGAL (M ) MENURUT JENIS

PENYAKIT JUMLAH JUMLAH
NO DESA/KELURAHAN CORONA TOTAL TOTAL
KUNJUUNGA MENINGG
KASUS komfirmasi MENINGGAL N AL
1 PURWODADI
2 GUNUNG HASAHATAN
3 UJUNG GURAP
4 BARUAS
5 AEK BAYUR 1
6 AEK TUHUL 1
7 PUDUN JAE
8 PUDUN JULU
9 SILOTING
10 BATANG BAHAL
11 AEK NAJAJI
12 BARGOT TOPONG
13 SIMIRIK
14 BATUNADUA JAE 4
15 BATUNADUA JULU 2
JUMLAH

KET : ORANG TANPA GEJALA ( OTG ) YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN

LB
 LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS BATUNADUA
FORM : 19
No Nama Bayi L/P Nama Orang Tua NKK Alamat Lengkap Tanggal Umur Kehamilan BB/TB Normal
jam lahir saat Hamil Dirujuk
1 ucok L Fitriana 1210086304900007 Siloting 19 Mei 2021 40 Minggu 3700gr/49cm Normal
2 Butet P Rina 1220034502980001 Siloting 22 Mei 2021 40 Minggu 3300gr/49 cm Normal
3 Butet P Anita 1277065611930001 Siloting 26 Mei 2021 40 Minggu 4000gr/ 50 cm Normal
4 ucok L Marihot Batunadua Jae 18 Mei 2021 38 Minggu 3400gr / 51 cm Normal
5 ucok L Agus Batunadua Jae 03 Mei 2021 39 Minggu 3500gr / 52 cm Normal
6 Butet P Andika Batunadua Jae 10 Mei 2021 40 Minggu 3000gr / 50 cm Normal
7 Butet P Roysah Baruas 01 Mei 2021 40 Minggu 3800gr / 48 cm Normal
8 Butet p Eka Baruas 22 Mei 2021 40 Minggu 2800gr / 46 cm Normal
9 Butet p Eka Baruas 22 Mei 2021 40 Minggu 2700gr / 46 cm Normal
10 Butet P Erni Sutari Batunadua Jae 11 Mei 2021 40 Minggu 3800gr / 50 cm Normal
11 Butet P Juhailah Batunadua Jae 18 Mei 2021 40 Minggu 3000gr / 50 cm Normal
12 Butet P Anita Batunadua Jae 25 Mei 2021 40 Minggu 3400gr / 51 cm Normal
13 Butet P Nilam Pudun Jae 12 Mei 2021 40 Minggu 3300gr/49 cm Normal
14 ucok L Bintang Pudun Jae 14 Mei 2021 40 Minggu 3200gr / 50 cm Normal
15 Butet p Dewi Sartika Pudun Jae 01 Mei 2021 40 Minggu 3100gr / 50 cm Normal
16 ucok L Nutasyiah Pudun Jae 21 Mei 2021 40 Minggu 3200 gr /49 cm Normal
17 L Herawati Ujung Gurap 40 Minggu 3500gr / 52 cm Normal
18 P Fenni putri Ujung Gurap 40 Minggu 3300gr/49 cm SC
19 L Nora Elprida Ujung Gurap 40 Minggu 3800gr / 50 cm SC
 LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS BATUNADUA

No Nama Bayi L/P Nama Orang Tua NKK Alamat Lengkap Tanggal Umur Kehamilan BB/TB Normal
jam lahir saat Hamil Dirujuk
20 Ucok L Dedi Siagian 1277030702180001 Purwodadi 07 Mei 2021 40 Minggu 3500 gr / 50 cm Dirujuk
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 FORMU
LAPORAN BULANAN GIZI.KE

KODE : : P 030202
PUSKESMAS : BATUNADUA

JUMLAH PUSTU :4
JUMLAH POSKESDES : 15

NO KEGIATAN PUR GS UG
PROGRAM GIZI
1 Jumlah ibu hamil terdaftar buln ini 2 0 1
2 jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah darah 90 Tablet 3 1 1
3 jumlah ibu hamil anemia 0 0 0
4 Jumlah ibu hamil KEK 0 0 0
5 Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT 0 0 0
6 Jumlah ibu nifas dapat vitamin A dosis tinggi 2 kapsul 1 1 3
7 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi menyusui dini 0 1 1
8 Jumlah bayi mendapat asi eksklusif 1 0 0
9 Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR ) 0 0 0
10 Jumlah bayi 6 - 11 bulananmendapat vitamin A 0 0 0
11 Jumlah balita terdaftar bulan ini 106 39 75
12 Jumlah anak balita dapat vitamin A dosis tinggi 0 0 0
13 Jumlah balita yang punya buku KIA (terdaftar bulan ini ) 106 39 75
14 Jumlah Balita ditimbang ( D ) 85 27 54
15 Jumlah balita ditimbang yang naik berat badannya ( N ) 80 25 50

16 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik barat badannya ( T )

0 0 0
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik barat badannya ( T ) 2
17 0 1 9
kali berturut turut ( 2 T )
18 Jumlah Balita BGM 0 0 0

19 Jumlah Balita Kurus 0 0 0

20 Jumlah Balita kurus dapat PMT 0 0 0
21 Jumlah Kasus Balita gizi buruk 0 0 0
JUMLAH
 FORMULIR 4
LAPORAN BULANAN GIZI.KESEHATAN IBU DAN ANAK

BULAN
TAHUN

JLH LAPOR
JLH LAPOR

BAR A.BAY AT PJE P.JU SIL BB AN BT SIM

0 0 2 6 2 1 0 0 2 3
1 0 0 1 2 1 1 0 2 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 4 0 3 0 0 1 2
3 0 1 4 0 3 0 0 1 2
0 0 1 1 1 1 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 82 139 216 83 82 82 6 113 137
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 82 139 216 83 82 82 6 113 137
53 43 126 164 58 65 67 3 81 82
50 40 98 120 52 56 63 2 75 80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 8 9 2 1 2 0 3 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 MEI
: 2021

JLH LAPOR :4
JLH LAPOR :4

B.JAE B.JULU JUMLAH

13 2 34
14 0 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 3 27
6 3 25
6 1 13
0 0 0
0 0 0
567 168 1954
0 0 0
567 168 1954
310 111 1329
257 99 1147

0 0 0

13 2 54

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
 JUMLAH
NO KEGIATAN PUR GS
PROGRAM KESEHATAN IBU
1 Jumlah kunjungan K6 ibu hamil 3 1
2 Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0
3 Jumlah ibu hamil dengan tb 0 0
4 Jumlah ibu hamil dengan HIV psitif (laboratorium ) 0 0
5 Jumlah ibu hamil dengan hepatitis 0 0
6 Jumlah ibu hamil dengan hepatitis B 0 0

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan komplikasi
7 (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
1 0

8 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0

9 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

1 1
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas
10 1 0
lengkap (KF3)

11
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode
kontrasepsi)
12 a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
b.   Non MKJP
Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
11 a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

d.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan

golongan darah O (Rh+)

e.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan

golongan darah O (Rh-)

f.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan

golongan darah A (Rh+)
 g.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah A (Rh-)

KEGIATAN PUR GS
NO PROGRAM KEGIATAN ANAK

Jumlah Kunjungan Neonatal pertama ( KN I ) 1 1

1 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap ) 1 1

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining Hipotiroid

2 Kongenital (SHK )

3 Jumlah kasus korban kekerasan anak perempuan > 18 tahun yang

mendapat pelayanan kesehatan ( pelayanan medis,visum, pelayanan
konseling
4

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

PUR GH

Jumlah lansia (≥ 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan

1 Jumlah lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatannya 7 8

2 Jumlah lansia (≥ 60 tahun) dengan tingkat kemandirian A 3 5
3 Jumlah lansia (≥ 60 tahun) dengan tingkat kemandirian B 7 8
4 Jumlah lansia (≥ 60 tahun) dengan tingkat kemandirian C
5
=============================
UG BAR A.BAY AT PJE P.JU SIL BB AN BT

1 1 0 1 2 1 1 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 2 0 1 4 0 3 0 0 1

3 2 0 2 4 0 2
0 0 2
UG BAR A.BAY AT PJE P.JU SIL BB AN BT

3 3 0 1 4 0 3 0 0 1
3 3 0 1 4 0 3 0 0 1

UG BAR A.BAY AT PJE PJLU SIL BB AN BT

9 9 10 8 7 10 8 6 2 7
5 5 5 5 6 4 4 4 1 5
9 9 10 8 7 10 8 6 2 6
1
SIM B.JAE B.JULU JUMLAH

3 14 0 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 3

0 0 0 0

2 6 3 27

2 5 3 26
SIM B.JAE B.JULU JUMLAH

2 6 3 28
2 6 3 28

SIM B.JAE B.JULU JUMLAH

12 29 7 139
9 21 6 88
12 29 7 138
1