MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISA

MENERAPKAN PROTOKOL KE
NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19

N IMUNISASI DAN DISIPLIN

OTOKOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WIL
YANG AKAN MEMBERIKAN LA

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat

1 PUSKESMAS LUAHAGUNDRE DESA LAGUNDRI

2 POSYANDU DAHLIA DESA BOTOHILITANO
3 POSYANDU MATAHARI DESA BOTOHILI SALOO
4 POSYANDU LAVENDER DESA LAGUNDRI
5 POSYANDU MELATI DESA ORAHILI FAOMASI
6 POSYANDU ANGGREK DESA SONDREGEASI
7 POSYANDU SAKURA DESA HILIAMAETANIHA
8 POSYANDU ANYELIR DESA HILIMAENAMOLO
9 POSYANDU TULIP DESA BAWOMAENAMOLO
10 POSYANDU FLAMBOYAN DESA BOTOHILI SORAKE
11 POSYANDU MAWAR DESA BOTOHILI SILAMBO
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

No. telpon
Jumlah
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk
skrining

2 3
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
aga Kesehatan yang dapat Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang
am pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Jumlah nakes
Refrigerator
atau petugas
Jumlah Lemari Es
lain untuk
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
membantu
Refrigerator) AC/RCW 50
pelayanan Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah
imunisasi
tangga

0
2
2
2
2
2 1 RCW 50 EK √
2
2
2
2
2
ah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Tidak berfungsi
Pengadaan

2017 6 BAIK 2012

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 DESA BOTOHILITANO 0 124

2 DESA BOTOHILI SALOO 0 54
3 DESA LAGUNDRI 0 77
4 DESA ORAHILI FAOMASI 0 43
5 DESA SONDREGEASI 0 119
6 DESA HILIAMAETANIHA 0 61
7 DESA HILIMAENAMOLO 0 153
8 DESA BAWOMAENAMOLO 0 92
9 DESA BOTOHILI SORAKE 0 56
10 DESA BOTOHILI SILAMBO 0 53
TOTAL 0 832
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

188 312 115 103 218 99 102 201

42 96 41 46 87 25 31 56
73 150 105 152 257 43 57 100
42 85 51 48 99 18 26 44
216 335 80 109 189 54 57 111
57 118 206 247 453 41 51 92
157 310 107 110 217 93 102 195
88 180 62 72 134 67 99 166
57 113 113 135 248 43 41 84
49 102 115 88 203 96 85 181
969 1801 995 1110 2105 579 651 1230
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

338 393 731

120 119 239
225 282 507
112 116 228
253 382 635
308 355 663
353 369 722
221 259 480
212 233 445
264 222 486
2406 2730 5136 0
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI
Kepesertaan BPJS

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 DESA BOTOHILITANO 731 13 56 10 6

2 DESA BOTOHILI SALOO 239 4 60 10 6
3 DESA LAGUNDRI 507 10 51 10 5
4 DESA ORAHILI FAOMASI 228 4 57 10 6
5 DESA SONDREGEASI 635 11 58 10 6
6 DESA HILIAMAETANIHA 663 13 51 10 5
7 DESA HILIMAENAMOLO 722 13 56 10 6
8 DESA BAWOMAENAMOLO 480 8 60 10 6
9 DESA BOTOHILI SORAKE 445 8 56 10 6
10 DESA BOTOHILI SILAMBO 486 9 54 10 5
5136 93 558 100 56
 Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

5
6
6
6
5
6
6
5
6
6

57
per hari per pos (fasyankes)
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

per Hari

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10
Jumlah pos imunisasi per hari

Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

20
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

20
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)
Tenaga yang dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

99
51
53
vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

108
107
160
147
141
113
162

1141
pemberian/IP

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

935
479
502

1021
1008
1516
1392
1334
1065
1535

10786
20
19
20
30
28
27
10
21
10
31

Safety Box (2,5 L)

216
9
5
5

10
10
15
14
13
11
15

Safety Box (5 L)

108
5
6
6
6
5
6
6
5
6
6

57
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi

PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA
ASI COVID-19
AN SUMBER DAYA

Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI Jumlah dan k

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan
Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Masker Medis (wajib)

Face Shield (jika ada)

handscoen (jika ada)

Kebutuhan)
Form KIPI

10 1 731 0 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML 1

10 1 239 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 507 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 228 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 635 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 663 0 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 722 0 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 480 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 445 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
10 1 486 1 3 1 5 Botol ( 500 ML ) 5 Botol ( 500 ML ) 3 Botol ( 500 ) ML
100 10 5136 1 29 10 0 0 0 1
 Jumlah Vaccine Refrigerator yang

1
1
berfungsi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

0
Tambahan

6
1
1
1
1
1
1
tersedia)
Jumlah Vaccine Carrier

6
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah dan kondisi cold chain yang

4
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

1
1
1
1

0
Jumlah kebut, biaya operasional
Rencana

0
Sumber Pendanaan
Pembiayaan
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)