PUSKESMAS CAMBAI

INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 59 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 2 Desa / 3Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas
Praktek
1
dokter
Praktek
2
Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 20750

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 31

Jumlah kematian akibat COVID-19 3

Jumlah kasus suspect yang

6
diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum 4

Dokter Gigi 2

Perawat 41
Bidan 53

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 6

Kesehatan Lingkungan 3
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19
Nama
Puskesmas CAMBAI

Kabupaten/Kota PRABUMULIH

Provinsi Sumatera Selatan

Kategori
Petugas Frekue Jumlah
Tanggal Jumlah Biaya
N yang nsi Petugas yang Pelaksana Sumber
Pelatihan/Per yang
o Dilatih/Dibe pelatiha Dilatih/Diberik Pelatihan Pembiayaan
temuan dibutuhkan
rikan n an sosialisasi
sosialisasi

4
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Nama Puskesmas : Puskesmas Cambai

Kabupaten/Kota : Prabumulih
Provinsi : Sumatera Selatan
Bulan/Tahu
n : 2020

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyaki
Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail Kepesertaan BPJS Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
t Jantung/Penyakit
pekerjaan) (centang yang sesuai) pelayanannya, pada kolom yang sesuai)
Ginjal/Penyakit Paru
Kronis/lainnya)
Petugas Medis dan Non Medis di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Petugas pelayanan publik yang

Puskesmas Keliling/Pelayanan
berhadapan langsung dengan

Ada (sebutkan komorbidnya)

Administrator Pemerintahan
Jenis
NI Kelami Tangga Alama No.

Pusk/Pusk Pembantu
No Nama

Tidak Ada (centang)

Kesehatan Bergerak
K n l Lahir t Hp

RS Pemerintah
BPJS Non PBI
Tidak Bekerja

FKTP Swasta
Non Anggota
(L/P)
masyarakat

RS Swasta
BPJS PBI
Lainnya
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI
COVID-19

Nama
Puskesmas : Cambai
Kabupaten/Kot
a : Prabumulih
: Sumatera
Provinsi Selatan

Jumlah Tenaga
Kesehatan dan petugas
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
lainnya sebagai sasaran
imunisasi COVID-19 Jumlah Tenaga Kesehatan yang
dapat berperan dalam pelaksanaan
imunisasi COVID-19

Jumlah Lemari Es Vaksin

Jumlah nakes atau petugas lain

Jenis/Tipe Vaksin Refrigerator

(Vaccine Refrigerator)
untuk membantu pelayanan
Nama Kode Kondisi Lemari
No Alamat No. telpon
Fasyankes Faskes Es
Jumlah Tenaga Non Kesehatan

Jumlah nakes untuk skrining

Jumlah Vaksinator
Jumlah Tenaga Kesehatan

Tahun Jumlah Kondisi

Pengadaa Vaccine Vaccine
n Carrier Carrier
Tidak
Berfun Tahun
berfun
gsi Pengadaan
gsi
 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50
imunisasi

EK/SDD/LE Rumah tangga

Jl. Ki
Hajar
Puskesma Dewantar 08127309751
s Cambai 910409 a 9 PNS 67 21 5 45 1 ya 0 2006 8 Baik
PHL 64

PEMBERIAN IMUNISASI COVID-

19
TARGET SASARAN

Cambai
Nama Puskesmas
Prabumulih
Kabupaten/Kota
Provin Sumatera
si Selatan
No. Nama Jumlah Penduduk
Sasaran Usia 18-59 tahun Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik
Desa/Kelura
han Jumlah Sasaran umlah Sasaran Jumlah Sasaran TOTAL Pekerjaan Komorbid Kepesertaan BPJS
Usia 18-30 Tahun Usia 31-45 Tahun Usia 46 - 59
Tahun
 1

3.
2.
1.
Catatan :

/Kota
Nama

Provinsi
Puskesmas
Kabupaten
Cambai

TOTAL
Puskesmmas

Komorbit : 267
25
L

113
5

Sasaran Usia > 60 th : 1417

P

Peserta BPJS Cambai : 11494

942
h

Cambai
: Puskesmas

: Prabumulih
20750
20750
Jumla

: Sumatera Selatan
1
1
L

259
259
P

2119
2119

0
0

471
471
Jml

4
4
L

233
233

4
4
P

285
285

8
8

518
518
Jml

8
8
L

186
186

2
2
P

228
228

0
0

415
415
Jml

3
3
L

679
679

5
5
p

725
725

48
48

140
140
Jml

PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Petugas Medis dan Non

Kesehatan
126
126

Medis di Fasilitas Pelayanan

Petugas pelayanan publik

dengan masyarakat
yang berhadapan langsung

Administrator Pemerintahan

Lainnya

Tidak Bekerja

Jumlah Sasaran Usia 18-59

Tahun dengan Komorbid

Jumlah Sasaran Usia 18-59

Tahun tanpa Komorbid

Tahun Peserta BPJS PBIJumlah Sasaran Usia 18-59

Tahun Peserta BPJS NonJumlah Sasaran Usia 18-59

Tahun Non Peserta BPJSJumlah Sasaran Usia 18-59

 5
4
3
2
1
o
N

Total
Nama Desa/Kelurahan

sungai
Sungai
Sindur

Muara

Medang
Cambai

Pangkul

3
(Penduduk usia 18-59Sasaran

1389
3355
2309
3066
1706
3457

3
2
2
5

46
11
78
10
56
11
Jumlah hari pelaksanaan

30
30
30
30

150
30
Jumlah sasaran per hari

5
1
1
1
1
1
(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)Jumlah sasaran per sesi
Sesi Vaksinasi per Hari

30
30
30
30
30

150
Jumlah sesi pelayanan per hari

3
3
3
3
3

15
direncanakan per hari per posJumlah sesi pelayanan yang
Pos

per Hari

50
10
10
10
10
10
Pelayanan

Jumlah pos imunisasi per hari

50
10

10
10
10
10

hariJumlah vaksinator yg dibutuhkan per

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lainJumlah nakes non vaksinator yg

20
20
20
20
20

100
hari

dan 2 kader) dibutuhkan per hari

20
20
20
20
20

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lainJumlah kader yg dibutuhkan per hari

100
Tenaga yang dibutuhkan per

per vial) --> Jumlah sasaran*jumlahJumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis
746
513
681
379
768

3087
3
4
9
1
0

88
145
352
242
321
179
363

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

2
29
70
48
64
36
73

Safety Box (2,5 L)

6
14
35
24
32
18
36

Safety Box (5 L)
3
3
3
3
3

15

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Format Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

Form KIPI
3355
2309
3066
1706
3457

13893
Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi

3
3
3
3
3

15

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

5
9
6
6
7

93
138
335
230
306
170
345

handscoen (jika ada)Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

5
1
1
1
1
1

Masker Medis (wajib)

5
1
1
1
1
1

Face Shield (jika ada)

5
1
1
1
1
1

Apron (jika ada)

50
10
10
10
10
10

Kebutuhan)Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Kebut. Logistik PPI

0
5
1
0
3
0
3
0
3
0
3
0
3

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

berfungsi baikJumlah Vaccine Refrigerator yang

TambahanJumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

Jumlah Vaccine Carrier

chain yang tersedia)
Jumlah dan kondisi cold

baikJumlah Vaccine Carrier dg Kondisi

tambahanJumlah Kebut. Vaccine Carrier
Jumlah kebut, biaya operasional

Sumber Pendanaan

Jumlah kebut, biaya operasional

Sumber Pendanaan
 Nama
Puskesmas : Cambai
Kabupaten/Kot
a : Prabumulih
Provinsi : Sumatera Selatan

Pos Pelayanan
Imunisasi Tanggal Pelaksanaan Imunisasi
Nama
No Nama (puskesmas, puskesmas No. Telp Nama
Penanggung Nama Supervisor
. Desa/Kelurahan pembantu, puskesmas PJ Vaksinator
Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit,
Klinik dsb) Dosis 1 Dosis 2
Pusk A Kepala 1. …...
Puskesmas 2. …...
Desa A 3…......

Pusk B
Klinik X

Klinik Y