MIKROPLANING TINGKAT Puskesmas

Jambi
PEMBERIAN VAKSINASI CO

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN

PROTOKOL KESEHATA
uskesmas Pakuan Baru Polda
mbi
KSINASI COVID-19

ISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

L KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik Klinik Pratama Polda Jambi
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital 7000 ( 18-59 Thn)

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 15

Jumlah kematian akibat COVID-19 1

Jumlah kasus suspect yang diperiksa COMORBID 40

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS…........
Perawat 5

Bidan 1

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat -

Kesehatan Lingkungan -
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Puskesmas
Nama PuPakuan Baru Klinik Pratama Polda Jambi
Kabupat Kota Jambi
Provinsi Jambi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

1 Dokter 22 Desember 2020 2 x seminggu

2 Perawat

3 Bidan

4 Analis

5 Farmasi

9
 10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

Puskesmas dan Klinik

2 org
Pratama Polda Jambi
 D
YA

Nama Puskesmas Klinik Pratama Polda Jambi

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga K
dapat berper
pelaksanaan imu
19

Nama
No. Kode Faskes Alamat No. telpon
Fasyankes
Jumlah
Vaksinat
or

1 Klinik Pratama Polda ,0741 Jl. Bangau No. 1 ,0741 4

Kel. Tambak Sari
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota
nakes lain untuk Hari dapat sasaran per
untuk membantu Pelayanan dilakukan sesi
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan
imunisasi jam
pelayanan)

2 2 20 1 20
19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari
Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
(Vaccine
AC/RCW 50 Tidak
Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

1 Iya
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2018
Nama Puskesmas Klinik Pratama Polda Jambi

Kabupaten/Kota Kota Jambi

Provinsi Jambi
Bulan/Tahun Januari/2021

No Nama NIK

Ju
 Format Validasi Sasaran Vaksinasi COVI

: :

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P)
sinasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
Ada (sebutkan
komorbidnya, Tidak Ada
dikeluarkan (centang)
sebagai sasaran)

Hypertensi & DM

Hypertensi
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk TOTAL SASA

No. Nama Puskesmas, Fasyankes lain,

atau pos vaksinasi
L P Jumlah L

1 PKM. Pakuan Baru 0 50

2 PKM. Koni 0 30
3 PKM. Simpang Kawat 0 25
4 PKM. Simpang 4 Sipin 0 40
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 6872
Catatan:
1
2
TOTAL SASARAN

p Jml

65 105
45 75
40 65
35 75
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Klinik Pratama Polda 20 2 1

Jambi
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
2 1
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

2
sesi
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI

6700
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

6830 Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
2 2 2 4 4 6700 1 6830
 A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

480
10
Face Shield (jika ada)

10
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Kebutuhan)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

2
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

2
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Pembiayaan
 0
0
480 10 10 0 0 0 1 1 1 2 2 0 0
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

APBN
0
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

Jambi
Puskesmas

Klinik Pratama Polda

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

<
SMS Blast

<
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
 Sosialisasi LS/LP

<
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

<
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

<
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Puskesmas Pakuan Baru

Kab/Kota : Kota Jambi
Provinsi : Jambi

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

Klinik Pratama Polda
1 Kel. Tambak Sari
Jambi Selasa/15 Desember

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
9.00
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)