DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH K

YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Puskesmas : PAGAR DEWA

Kabupaten/Kota : LAMPUNG BARAT
Provinsi : LAMPUNG

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

1 UPT Puskesmas 00981000 JL.Basungan No.02 08117212412

Pagar Dewa Kec.Pagar Dewa
Kab.Lampung Barat
2
3
4
5
YANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
EMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan berperan dalam pelaksanaan imunisasi

petugas lainnya sebagai sasaran COVID-19
imunisasi COVID-19 Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
40 5 15 10 5
 Jenis/Tipe Vaksin Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Refrigerator Kondisi Lemari Es
Jumlah Lemari Es
Tahun
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000 Tidak
Berfungsi Pengadaan
Refrigerator) AC/RCW 50 berfungsi
EK/SDD/LE Rumah
2 1.Dometictangga
REW 50 1.Berfungsi 2. 1.2016
2.Dometic TCW 2000 SDD Berfungsi 2.2017
(Tenaga Surya)
ng Tersedia

Jumlah Kondisi
Vaccine Vaccine Tahun
Carrier Carrier Pengadaan

13 Baik 2018
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Kabupaten/Kota : Lampung Barat

Provinsi : Lampung

No. Telpon
Nama Puskesmas/ Kode
Penanggung Jawab
No. Fasyankes/Pos Puskesmas/ Alamat
Layanan Vaksinasi
Vaksinasi Fasyankes
COVID-19

1 2 3 4 5

UPT Puskesmas JL.Basungan No.02 Kec.Pagar Dewa dr.Ade Suprapto

1 0098100
Pagar Dewa Kab.Lampung Barat (0822 8247 0406)

…........................., ….......
Kepala Dinas Kesehatan

Nama Lengkap
NIP
NKES LAIN
OVID-19

Jadwal Pelayanan

Kuota sasaran per sesi KONDISI JARINGAN

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

pelayanan INTERNET
(BAIK/KURANG
BAIK/TIDAK ADA)*
(*pilih salah satu)

6 7 8 9

senin s/d 08.00-

10 s/d 30 baik
jumat 13.00

…........................., …....................20…
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….

Nama Lengkap
NIP
 PENGELOLA LAPORAN PELAKSANAAN COVID -19 LAMPUNG BARAT
NO NAMA INSTANSI NIK
1 M.Arivin rivai UPT PKM Pagar Dewa 1804040505940000

2 Gumanti UPT PKM Pagar Dewa 1804086206970000

3 M.Kholis johan UPT PKM Pagar Dewa 1804072307910000

AN PELAKSANAAN COVID -19 LAMPUNG BARAT
NO KARTU BPJS EMAIL NO HP
arivin.rivai@gmail.com 0813 7971 1217

0003046437009 gumantigugum03781@gmail.co 0821 8040 7779

0002744037933 mkholis335@gmail.com 0812 7919 4894