SILAHKAN ISI KOLOM BERWARNA KUNING

Nomor SPPB : 0
Tanggal SPPB : 7/14/2021

Nomor Berita Acara dan SPB :

Bulan (angka Romawi ) : VII
Tahun : 2021
Hari : Rabu
Tanggal SPB (huruf) : Empat Belas
Bulan SPB (huruf) : Juli
Tanggal SPB(Angka) : 7/14/2021
Instansi Penerima : Puskesmas Sebatung

Nama Pihak Pertama Yang Menyerahkan (untuk SPB) : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
PIHAK KEDUA ( Yang Menerima )
Nama :
NIP :
Jabatan :

Kepala Dinas Kesehatan (untuk SPPB) : Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

Kepala Instalasi Farmasi : Akhmad Saleh S.Farm., Apt

Mohon di isi Apakah termasuk Obat Pelayanan Kesehatan Program Covid- 19

Dasar (PKD) atau Program ………………………..?????

NOMOR PENGELUARAN BPBD

Nomor SPPB BPBD 0

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
UPTD INSTALASI FARMASI
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT / VAKSIN / BMHP / ALAT KESEHATAN

PROGRAM COVID-19
Nomor:442//VII/IFK2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
NIP : 19880913 201001 1 001
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi Kotabaru

2. Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Obat atau Alat Kesehatan dalam keadaan baik dan cukup jumlah dan
jenisnya seperti daftar terlampir.
Kedua belah pihak bersepakat untuk melaksanakan serah terima Obat atau Alat Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotabaru atas permintaan :
Instansi / UPT : Puskesmas Sebatung
Kecamatan : Pulau Laut Sigam
Segala sesuatu yang berkenaan dengan pengelolaan barang tersebut sepenuhnya akan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Obat atau Alat Kesehatan ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat : Kotabaru
Tanggal : 14 Juli 2021

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Yang menyerahkan, Yang menerima,

…………………………………
Zainal Abidin S.Farm.,Apt
…….
NIP. 19880913 201001 1 001

Mengetahui,
Plt. Kepala Instalasi Farmasi
Kabupaten kotabaru

Akhmad Saleh S.Farm., Apt

NIP. 19850528 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Nomor:442//VII/IFK2021

Kepada Yth :

Puskesmas Sebatung

di-
Kecamatan Pulau Laut Sigam

Bersama ini kami serahkan (Obat atau Alat Kesehatan) Program Covid- 19 untuk Puskesmas Sebatung Kecamatan Pulau Laut Sigam yang terdiri dari :

HARGA
KODE NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SUB TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp)
1 2 3 4 6
GOLONGAN OBAT PROGRAM COVID - 19
A.GOLONGAN OBAT
10.01.20.0422.0384 Azitromicin 500 mg Tab - 1,888.00 -
10.01.20.0321.0443 Hidroksikloroquin sulfat 200 mg Tab - 3,875.00 -
10.01.20.0225.0385 Kloroquin 150 mg Tab - 1,506.00 -
10.01.20.0422.0386 Oseltamivir 75 mg Tab - 8,940.00 -
10.01.20.0422.0386 Oseltamivir 75 mg Tab - 9,500.00 -
10.01.20.0820.0387 Vitamin C 500 mg Tablet Tab - 1.00 -
B.GOLONGAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
APD Lengkap standar Lapangan
10.01.20.0000.0388 1. Baju Cover All Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0389 2. Helm Safety Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0390 3. Pelindung Wajah Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0391 4. KacaMata Google Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0392 5. Sarung Tangan Obgyn Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0393 6. Sepatu Boot Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0394 7. Masker Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0395 8. Pelindung kepala Pcs - 1.00 -
APD Lengkap standar Ruangan
10.01.20.0000.0396 1. Baju Cover All Level 2 / Baju Gown Pcs - 165,000.00 -
10.01.20.0000.0397 2. KacaMata Google Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0398 3. Pelindung kepala Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0399 4. Masker Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0400 5. Pelindung Alas Kaki Pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0401 APD 3 Item Set - 1.00 -
10.01.20.0000.0402 APD 4 Item Set - 1.00 -
10.01.20.0000.0403 APD 5 Item Set - 1.00 -
10.01.20.0000.0404 APD 7 Item Set - 1.00 -
10.01.20.0000.0405 Alkohol 70 % Liter - 1.00 -
10.01.20.0000.0406 Antiseptik Gel Botol - 1.00 -
10.01.20.0000.0407 Desinfektan Klorin6 % Liter - 1.00 -
10.01.20.0000.0408 Desinfektan Klorin 12 % Liter - 1.00 -
10.01.20.0000.0409 Desinfektan Liter - 1.00 -
10.01.20.0000.0410 Hand sanitizer Liter - 1.00 -
10.01.20.0721.0411 Masker N95 pcs - 432,000.00 -
10.01.20.0721.0411 Masker N95 pcs - 1.00 -
10.01.20.0000.0412 Maskes 3 ply Earloop / karet / Hijab pcs - 346.00 -
10.01.20.0321.0413 Rapid Test Covid -19 Test - 198,000.00 -
10.01.20.0321.0413 Rapid Test Covid -19 Antigen Test - 97,000.00 -
10.01.20.0421.0439 Sarung Tangan Non Steril Ukuran L Pcs - 625.00 -
10.01.20.0321.0414 Temperatur Non Contac Set - 1.00 -
10.01.20.0321.0415 Transport Swab Pcs - 1.00 -
10.01.20.0421.0416 Virus Transfer Media (VTM) Pcs - 1.00 -
10.01.20.0421.0438 Zink Tab - 604.00 -
GOLONGAN OBAT PROGRAM COVID - 19 DANA BTT
30.03.20.0000.0640 Masker N95 3M 1660 Pcs - 87,500 -
30.03.20.0000.0641 Surgical Gown standart EN 13795 Pcs - 70,000 -
30.03.20.0000.0642 Surgical Cup Disposable Pcs - 900 -
30.03.20.0000.0643 Sarung Tangan Non-Steril M Pcs - 1,250 -
30.03.20.0000.0644 Antiseptic Gel 5 Liter Liter - 90,000 -
30.03.20.0000.0645 Alkohol 70% 1 Liter Botol - 24,000 -
30.03.20.0000.0646 Onescrub (Antiseptic Surgical Scrub) Botol - 98,500 -
30.03.20.0000.0647 Baju Kerja Nakes Stel - 250,000 -
30.03.20.0000.0648 Virus Collection and Transpor Kits (50sets/box) Set - 60,000 -
30.03.20.0000.0649 Rapid antigen/antibody Unit - 140,000 -
30.03.20.0000.0650 Tabung Oksigen 1m3 set - 1,000,000 -
30.03.20.0000.0651 Nasal Canula Adult Pcs - 35,000 -
30.03.20.0000.0652 Nasal Canula Child Pcs - 35,000 -
30.03.20.0000.0653 Ultra Sonic Gel Botol - 66,000 -
30.03.20.0000.0654 Regulator Oksigen Set - 495,000 -
-

Kotabaru, 14 Juli 2021

 HARGA
KODE NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SUB TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp)
1 2 3 4 6
Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Zainal Abidin S.Farm.,Apt ………………………………

NIP. 19880913 201001 1 001

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD ,03 BANTUAN)
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
* Jl. Jamrud.No.1. Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21596, Kotabaru 72116. Email : dinkes_ktb@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor :442/0/ DINKES/2021

Kepada Yth :
Kepala Instalasi Farmasi
di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

ASAL BARANG KET

KODE NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN BUFFER PROGRAM
DAK APBD II
STOK (APBD I)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM COVID - 19
A.GOLONGAN OBAT
10.01.20.0422.0384 Azitromicin 500 mg Tab √
10.01.20.0321.0443 Hidroksikloroquin sulfat 200 mg Tab √
10.01.20.0225.0385 Kloroquin 150 mg Tab √
10.01.20.0422.0386 Oseltamivir 75 mg Tab √
10.01.20.0422.0386 Oseltamivir 75 mg Tab √
10.01.20.0820.0387 Vitamin C 500 mg Tablet Tab √
B.GOLONGAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
APD Lengkap standar Lapangan √
10.01.20.0000.0388 1. Baju Cover All Pcs √
10.01.20.0000.0389 2. Helm Safety Pcs √
10.01.20.0000.0390 3. Pelindung Wajah Pcs √
10.01.20.0000.0391 4. KacaMata Google Pcs √
10.01.20.0000.0392 5. Sarung Tangan Obgyn Pcs √
10.01.20.0000.0393 6. Sepatu Boot Pcs √
10.01.20.0000.0394 7. Masker Pcs √
10.01.20.0000.0395 8. Pelindung kepala Pcs √
APD Lengkap standar Ruangan √
10.01.20.0000.0396 1. Baju Cover All Level 2 / Baju Gown Pcs √
10.01.20.0000.0397 2. KacaMata Google Pcs √
10.01.20.0000.0398 3. Pelindung kepala Pcs √
10.01.20.0000.0399 4. Masker Pcs √
10.01.20.0000.0400 5. Pelindung Alas Kaki Pcs √
10.01.20.0000.0401 APD 3 Item Set √
10.01.20.0000.0402 APD 4 Item Set √
10.01.20.0000.0403 APD 5 Item Set √
10.01.20.0000.0404 APD 7 Item Set √
10.01.20.0000.0405 Alkohol 70 % Liter √
10.01.20.0000.0406 Antiseptik Gel Botol √
10.01.20.0000.0407 Desinfektan Klorin6 % Liter √
10.01.20.0000.0408 Desinfektan Klorin 12 % Liter √
10.01.20.0000.0409 Desinfektan Liter √
10.01.20.0000.0410 Hand sanitizer Liter √
10.01.20.0721.0411 Masker N95 pcs √
10.01.20.0721.0411 Masker N95 pcs √
10.01.20.0000.0412 Maskes 3 ply Earloop / karet / Hijab pcs √
10.01.20.0321.0413 Rapid Test Covid -19 Test √
10.01.20.0321.0413 Rapid Test Covid -19 Antigen Test √
10.01.20.0421.0439 Sarung Tangan Non Steril Ukuran L Pcs √
10.01.20.0321.0414 Temperatur Non Contac Set √
10.01.20.0321.0415 Transport Swab Pcs √
10.01.20.0421.0416 Virus Transfer Media (VTM) Pcs √
10.01.20.0421.0438 Zink Tab √
GOLONGAN OBAT PROGRAM COVID - 19 DANA BTT
30.03.20.0000.0640 Masker N95 3M 1660 Pcs √
30.03.20.0000.0641 Surgical Gown standart EN 13795 Pcs √
30.03.20.0000.0642 Surgical Cup Disposable Pcs √
30.03.20.0000.0643 Sarung Tangan Non-Steril M Pcs √
30.03.20.0000.0644 Antiseptic Gel 5 Liter Liter √
30.03.20.0000.0645 Alkohol 70% 1 Liter Botol √
30.03.20.0000.0646 Onescrub (Antiseptic Surgical Scrub) Botol √
30.03.20.0000.0647 Baju Kerja Nakes Stel √
30.03.20.0000.0648 Virus Collection and Transpor Kits (50sets/box) Set √
30.03.20.0000.0649 Rapid antigen/antibody Unit √
30.03.20.0000.0650 Tabung Oksigen 1m3 set √
30.03.20.0000.0651 Nasal Canula Adult Pcs √
30.03.20.0000.0652 Nasal Canula Child Pcs √
30.03.20.0000.0653 Ultra Sonic Gel Botol √
30.03.20.0000.0654 Regulator Oksigen Set √
√
Untuk Instansi : Puskesmas Sebatung

Kotabaru, 14 Juli 2021

Mengetahui
 ASAL BARANG KET
KODE NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN BUFFER PROGRAM
DAK APBD II
STOK (APBD I)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

NIP. 19750507 200312 2 004

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD , 03= BANTUAN)
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Nomor:442//VII/IFK2021

Kepada Yth :

Puskesmas Sebatung

di-
Kecamatan Pulau Laut Sigam

Bersama ini kami serahkan (Obat atau Alat Kesehatan) Program Covid- 19 untuk Puskesmas Sebatung Kecamatan Pulau Laut
Sigam yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG SATUAN JUMLAH

1 2 3 4
Golongan Bahan Medis Habis Pakai Program Covid-19
APD Lengkap Level 3 Standar lapangan 6 Item
10.02.20.0000.0437 (Pelindung Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Set 0
sepatu, Baju cover all, Masker)
APD Lengkap Level 2 Standar ruangan 7 Item (Penutup
10.02.20.0000.0438 Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Pelindung Set 0
Sepatu, Baju APD Gown, masker N95,Apron)
30.02.20.0000.0439 Anti Septic Gel Btl / 500 ml 0
30.02.20.0000.0440 Alkohol 70% Liter 0
30.02.20.0000.0441 Alkohol 96% Liter 0
30.01.20.0000.0442 Aquadest Liter 0
10.01.20.0000.0573 Apron pcs 0
30.02.20.0000.0443 Baju Cover All pcs 0
10.02.20.0000.0444 Desinfektan XYZ Liter 0
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Steril One Plus box 0
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Klorcept tablet 0
30.02.20.0000.0445 Helm Safety + Pelindung Wajah pcs 0
10.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter 0
30.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter 0
30.02.20.0000.0447 H2O2 3 % Liter 0
10.02.20.0000.0574 Head Cup pcs 0
30.02.20.0000.0448 Kaca mata Google pcs 0
10.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs 0
30.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs 0
10.02.20.0000.0450 Masker KN95 equivalent N95 pcs 0
10.02.20.0000.0451 Masker 3 Ply pcs 0
10.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs 0
30.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs 0
30.02.20.0000.0453 Sarung Tangan Obgyn Pcs 0
10.02.20.0000.0454 Sarung Tangan Steril Ukuran 8.0 Pcs 0
10.02.20.0000.0455 Sarung Tangan Steril Ukuran 7,5 Pcs 0
30.02.20.0000.0456 Sepatu Boot Pcs 0
30.02.20.0000.0457 Termometer Scan Set 0

Kotabaru, 14 Juli 2021 Yang Menerima

Yang menyerahkan,

Zainal Abidin S.Farm.,Apt ………………………………

NIP. 19880913 201001 1 001

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD,03= BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor :442/0/ DINKES/2021

Kepada Yth :

Kepala Instalasi Farmasi

di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5
Golongan Bahan Medis Habis Pakai Program Covid-19
APD Lengkap Level 3 Standar lapangan 6 Item
10.02.20.0000.0437 (Pelindung Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Set
sepatu, Baju cover all, Masker)
APD Lengkap Level 2 Standar ruangan 7 Item
10.02.20.0000.0438 (Penutup Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Set
Pelindung Sepatu, Baju APD Gown, masker N95,Apron)
30.02.20.0000.0439 Anti Septic Gel Btl / 500 ml
30.02.20.0000.0441 Alkohol 70% Liter
30.02.20.0000.0441 Alkohol 96% Liter
30.01.20.0000.0442 Aquadest Liter
10.01.20.0000.0573 Apron pcs
30.02.20.0000.0443 Baju Cover All pcs
10.02.20.0000.0444 Desinfektan XYZ Liter
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Steril One Plus box
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Klorcept tablet
30.02.20.0000.0445 Helm Safety + Pelindung Wajah pcs
10.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter
30.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter
30.02.20.0000.0447 H2O2 3 % Liter
10.02.20.0000.0574 Head Cup pcs
30.02.20.0000.0448 Kaca mata Google pcs
10.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs
30.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs
10.02.20.0000.0450 Masker KN95 equivalent N95 pcs
10.02.20.0000.0451 Masker 3 Ply pcs
10.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs
30.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs
30.02.20.0000.0453 Sarung Tangan Obgyn Pcs
10.02.20.0000.0454 Sarung Tangan Steril Ukuran 8.0 Pcs
10.02.20.0000.0455 Sarung Tangan Steril Ukuran 7,5 Pcs
30.02.20.0000.0456 Sepatu Boot Pcs
30.02.20.0000.0457 Termometer Scan Set
Untuk Instansi : Puskesmas Sebatung

Kotabaru, 14 July 2021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

NIP. 19750507 200312 2 004

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD,03: BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Kepada Yth :

Puskesmas Sebatung

di-
Kecamatan Pulau Laut Sigam

Bersama ini kami serahkan (Obat atau Alat Kesehatan) Program Covid- 19 untuk Puskesmas Sebatung Kecamatan
Pulau Laut Sigam yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG ASAL BANTUAN DARI SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5

00.03.20.0000.0558 Botol 60 ml BPBD KTB Botol 0

00.03.20.0000.0444 Desinfektan Padat BPBD KTB Kotak 0
00.03.20.0000.0617 Kaca Mata Google BPBD KTB Pcs 0
00.03.20.0000.0558 Hand Sanitaizer BPBD KTB Liter 0
00.03.20.0000.0565 Rapid Test BPBD KTB Test 0
00.03.20.0000.0572 Parafilm BPBD KTB Rol 0
00.03.20.0000.0588 Trimate tab BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0636 Zink tab BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0589 Azitromicin tab BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0639 Levofloxacin tab BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0590 Cetirizin syrup BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0637 Oseltamivir BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0591 Salbutamol 2 mg BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0592 Vitamin D 5000 UI BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0593 Lavit C 1000 BPBD KTB Vial 0
00.03.20.0000.0594 apyalist BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0595 Avigan BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0596 Iztron Dry Sirup BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0597 Beprin BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0598 Lytacur BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0599 Nasalin 100 ml BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0600 Seloxy Aa tab BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0601 Stimuno F BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0602 Oxyvit BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0603 Betadin Kumur BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0604 Betadin nasal Anak BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0605 Curcuma BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0606 Vitalong C BPBD KTB Tablet 0
00.03.20.0000.0607 Levofloxacin Infus BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0638 Visioprin BPBD KTB Botol 0
BMHP
00.03.20.0000.0624 Saturasi Oksigen BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0609 Antiseptic Gel 500 ml BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0610 Masker Bedah 3 Ply BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0611 Desinfektan Spray BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0612 Alkohol 70 % 1 Liter BPBD KTB Botol 0
00.03.20.0000.0613 Sarung Tangan Nonstril L BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0614 Baju Gown BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0615 Cover All BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0616 Nurse Cup Disposible BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0617 Kacamata Google BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0618 Sepatu Boat BPBD KTB Pasang 0
00.03.20.0000.0619 Apron Plastik Disposible BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0620 Face Shiled ( Kacamata) BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0621 Face Shiled (Helm) BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0622 Kantong Sampah Medis BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0623 Tensimeter Digital BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0625 VTM BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0626 Parafilm BPBD KTB Rol 0
00.03.20.0000.0627 Ige Cel Pak BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0628 Streofom BPBD KTB Buah 0
00.03.20.0000.0629 Plastik Clip BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0630 Masker N95 BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0631 Shoe Cover Alas Sepatu BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0632 Sarung Tangan Steril BPBD KTB pcs 0
00.03.20.0000.0632 Sarung Tangan Obgyn BPBD KTB Pcs 0

Kotabaru, 14 Juli 2021

Yang menyerahkan, Yang Menerima

Zainal Abidin S.Farm.,Apt …………………………

NIP. 19880913 201001 1 001

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00 : BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD,03= BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Kepada Yth :

Kepala Instalasi Farmasi

di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG ASAL BANTUAN DARI SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6

00.03.20.0000.0558 Botol 60 ml BPBD KTB Botol

00.03.20.0000.0444 Desinfektan Padat BPBD KTB Kotak
00.03.20.0000.0617 Kaca Mata Google BPBD KTB Pcs
00.03.20.0000.0558 Hand Sanitaizer BPBD KTB Liter
00.03.20.0000.0565 Rapid Test BPBD KTB Test
00.03.20.0000.0572 Parafilm BPBD KTB Rol
00.03.20.0000.0588 Trimate tab BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0636 Zink tab BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0589 Azitromicin tab BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0639 Levofloxacin tab BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0590 Cetirizin syrup BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0637 Oseltamivir BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0591 Salbutamol 2 mg BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0592 Vitamin D 5000 UI BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0593 Lavit C 1000 BPBD KTB Vial
00.03.20.0000.0594 apyalist BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0595 Avigan BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0596 Iztron Dry Sirup BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0597 Beprin BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0598 Lytacur BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0599 Nasalin 100 ml BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0600 Seloxy Aa tab BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0601 Stimuno F BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0602 Oxyvit BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0603 Betadin Kumur BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0604 Betadin nasal Anak BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0605 Curcuma BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0606 Vitalong C BPBD KTB Tablet
00.03.20.0000.0607 Levofloxacin Infus BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0638 Visioprin BPBD KTB Botol
BMHP
00.03.20.0000.0624 Saturasi Oksigen BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0609 Antiseptic Gel 500 ml BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0610 Masker Bedah 3 Ply BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0611 Desinfektan Spray BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0612 Alkohol 70 % 1 Liter BPBD KTB Botol
00.03.20.0000.0613 Sarung Tangan Nonstril L BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0614 Baju Gown BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0615 Cover All BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0616 Nurse Cup Disposible BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0617 Kacamata Google BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0618 Sepatu Boat BPBD KTB Pasang
00.03.20.0000.0619 Apron Plastik Disposible BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0620 Face Shiled ( Kacamata) BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0621 Face Shiled (Helm) BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0622 Kantong Sampah Medis BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0623 Tensimeter Digital BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0625 VTM BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0626 Parafilm BPBD KTB Rol
00.03.20.0000.0627 Ige Cel Pak BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0628 Streofom BPBD KTB Buah
00.03.20.0000.0629 Plastik Clip BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0630 Masker N95 BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0631 Shoe Cover Alas Sepatu BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0632 Sarung Tangan Steril BPBD KTB pcs
00.03.20.0000.0632 Sarung Tangan Obgyn BPBD KTB Pcs

Untuk Instansi : Puskesmas Sebatung

Kotabaru, 14 Juli 2021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

 NIP. 19750507 200312 2 004

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN, 00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD, 03: BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jl. Brigjend. H. Hasan Basri No.28 Desa Semayap,
Kecamatan Pulau Laut Utara.Kab.Kotabaru 72113

BERITA ACARA SERAH TERIMA PROGRAM COVID 19

Nomor:442/BA. B /KTB-BPBD /VII /2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
1. Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
NIP : 19880913 201001 1 001
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
2. Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima bantuan dalam keadaan baik dan cukup jumlahnya berupa :
No. Nama Barang Qty Satuan Tahun Perolehan
Baju Cover All 0 Pcs 2020
Botol 60 ml 0 Pcs 2020
Desinfektan Padat 0 Kotak 2020
Kaca Mata Google 0 Pcs 2020
Maskes Bedah 3 ply 0 Kotak / 50 Pcs 2020
Vitamin C 500 mg 0 Tablet 2020
Hand Sanitaizer 0 Liter 2020
Rapid Test 0 Test 2020
Parafilm 0 Rol 2020

Trimate tab 0 Tablet 2020

Zink tab 0 Tablet 2020

Azitromicin tab 0 Tablet 2020

Levofloxacin tab 0 Tablet 2020

Cetirizin syrup 0 Botol 2020

Oseltamivir 0 Tablet 2020

Salbutamol 2 mg 0 Tablet 2020

Vitamin D 5000 UI 0 Tablet 2020

Lavit C 1000 0 Vial 2020

apyalist 0 Botol 2020

Avigan 0 Tablet 2020

Iztron Dry Sirup 0 Botol 2020

Beprin 0 Tablet 2020

Lytacur 0 Botol 2020

Nasalin 100 ml 0 Botol 2020

Seloxy AA tab 0 Tablet 2020

Stimuno F 0 Tablet 2020

 Oxyvit 0 Tablet 2020

Betadin Kumur 0 Botol 2020

Betadin nasal Anak 0 Botol 2020

Curcuma 0 Tablet 2020

Vitalong C 0 Tablet 2020

Levofloxacin Infus 0 Botol 2020

Visioprin 0 Botol 2020

BMHP
Saturasi Oksigen 0 pcs 2020

Antiseptic Gel 500 ml 0 Botol 2020

Masker Bedah 3 Ply 0 pcs 2020

Desinfektan Spray 0 Botol 2020

Alkohol 70 % 1 Liter 0 Botol 2020

Sarung Tangan Nonstril 0 pcs 2020

Baju Gown 0 pcs 2020

Cover All + shoes cover 0 pcs 2020

Nurse Cup Disposible 0 pcs 2020

Kacamata Google 0 pcs 2020

Sepatu Boat 0 Pasang 2020

Apron Plastik Disposible 0 pcs 2020

Face Shiled ( Kacamata) 0 pcs 2020

Face Shiled (Helm) 0 pcs 2020

Kantong Sampah Medis 0 pcs 2020

Tensimeter Digital 0 pcs 2020

Alat Satirasi Oksigen 0 Unit 2020

VTM 0 pcs 2020

Parafilm 0 Rol 2020

Ige Cel Pak 0 pcs 2020

Streofom 0 Buah 2020

Plastik Clip 0 pcs 2020

Masker N95 0 pcs 2020

Shoe Cover Alas Sepatu 0 pcs 2020

Sarung Tangan Steril 0 pcs 2020

Sarung Tangan Obgyn 0 Pcs 2020

Perihal :
a. Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor : 188.44/0211/KUM/2020
tanggal 03 April 2020 Tentang Perpanjangan Status Tanggap Darurat Penanganan Corona Virus
Disease (COVID-19) di Provinsi Kalimantan Selatan.

b. Bantuan APD, Obat-Obatan dan Alat Kesehatan COVID-19 untuk Pencegahan, Pengendalian dan
Penanganan Corona Virus Disease (COVID-19) pada Puskesmas Sebatung Kecamatan Pulau Laut
Sigam

Demikian Berita Acara Serah Terima kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat : Kotabaru
 Tanggal : 14 Juli 2021

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

………………………………
Zainal Abidin S.Farm.,Apt
……….
NIP. 19880913 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jl. Brigjend. H. Hasan Basri No.28 Desa Semayap,
Kecamatan Pulau Laut Utara.Kab.Kotabaru 72113

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor:442/BA. B0 /KTB-BPBD /VII /2021

Kepada Yth :
Kepala Instalasi Farmasi
di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

NAMA BARANG SUMBER SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN

2 3 4 5 6
Baju Cover All BPBD KOTABARU Pcs
Botol 60 ml BPBD KOTABARU Botol
Desinfektan Padat BPBD KOTABARU Kotak
Kaca Mata Google BPBD KOTABARU Pcs
Maskes Bedah 3 ply BPBD KOTABARU Kotak / 50 Pcs
Vitamin C 500 mg BPBD KOTABARU Tablet
Hand Sanitaizer BPBD KOTABARU Liter
Rapid Test BPBD KOTABARU Test
Parafilm BPBD KOTABARU Rol
Trimate tab BPBD KOTABARU Tablet
Zink tab BPBD KOTABARU Tablet
Azitromicin tab BPBD KOTABARU Tablet
Levofloxacin tab BPBD KOTABARU Tablet
Cetirizin syrup BPBD KOTABARU Botol
Oseltamivir BPBD KOTABARU Tablet
Salbutamol 2 mg BPBD KOTABARU Tablet
Vitamin D 5000 UI BPBD KOTABARU Tablet
Lavit C 1000 BPBD KOTABARU Vial
apyalist BPBD KOTABARU Botol
Avigan BPBD KOTABARU Tablet
Iztron Dry Sirup BPBD KOTABARU Botol
Beprin BPBD KOTABARU Tablet
Lytacur BPBD KOTABARU Botol
Nasalin 100 ml BPBD KOTABARU Botol
Seloxy Aa tab BPBD KOTABARU Tablet
Stimuno F BPBD KOTABARU Tablet
Oxyvit BPBD KOTABARU Tablet
Betadin Kumur BPBD KOTABARU Botol
Betadin nasal Anak BPBD KOTABARU Botol
Curcuma BPBD KOTABARU Tablet
Vitalong C BPBD KOTABARU Tablet
Levofloxacin Infus BPBD KOTABARU Botol
Visioprin BPBD KOTABARU Botol
BMHP
Saturasi Oksigen BPBD KOTABARU pcs
Antiseptic Gel 500 ml BPBD KOTABARU Botol
Masker Bedah 3 Ply BPBD KOTABARU pcs
Desinfektan Spray BPBD KOTABARU Botol
Alkohol 70 % 1 Liter BPBD KOTABARU Botol
Sarung Tangan Nonstril BPBD KOTABARU pcs
Baju Gown BPBD KOTABARU pcs
Cover All BPBD KOTABARU pcs
Nurse Cup Disposible BPBD KOTABARU pcs
Kacamata Google BPBD KOTABARU pcs
Sepatu Boat BPBD KOTABARU Pasang
Apron Plastik Disposible BPBD KOTABARU pcs
Face Shiled ( Kacamata) BPBD KOTABARU pcs
Face Shiled (Helm) BPBD KOTABARU pcs
Kantong Sampah Medis BPBD KOTABARU pcs
Tensimeter Digital BPBD KOTABARU pcs
Alat Satirasi Oksigen BPBD KOTABARU Unit
VTM BPBD KOTABARU pcs
Parafilm BPBD KOTABARU Rol
Ige Cel Pak BPBD KOTABARU pcs
Streofom BPBD KOTABARU Buah
Plastik Clip BPBD KOTABARU pcs
Masker N95 BPBD KOTABARU pcs
Shoe Cover Alas Sepatu BPBD KOTABARU pcs
Sarung Tangan Steril BPBD KOTABARU pcs
Sarung Tangan Obgyn BPBD KOTABARU Pcs

Untuk Instansi : Puskesmas Sebatung

Kotabaru, 14 Juli 2021

Mengetahui
Plt. Kepala Pelaksana BPBD Kab.Kotabaru
Kabupaten Kotabaru

Rusian Ahmadi Jaya. S.sos.,MAP

NIP.19631225 198603 1 017