SILAHKAN ISI KOLOM BERWARNA KUNING

Nomor SPPB : 0
Tanggal SPPB : 9/21/2022

Nomor Berita Acara dan SPB :

Bulan (angka Romawi ) : IX
Tahun : 2022
Hari : Rabu
Tanggal SPB (huruf) : Dua Puluh Satu
Bulan SPB (huruf) : September
Tanggal SPB(Angka) : 9/21/2022
Instansi Penerima : Puskesmas Sungai Bali
Nama Pihak Pertama Yang Menyerahkan (untuk SPB) : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
PIHAK KEDUA ( Yang Menerima )
Nama :
NIP :
Jabatan :

Kepala Dinas Kesehatan (untuk SPPB) : Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

Kepala Instalasi Farmasi : Akhmad Saleh S.Farm., Apt

Mohon di isi Apakah termasuk Obat Pelayanan Kesehatan Program Covid 19

Dasar (PKD) atau Program ………………………..?????

NOMOR PENGELUARAN BPBD ………

Nomor SPPB BPBD ………….

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
UPTD INSTALASI FARMASI
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

Relokasi
BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT / VAKSIN / BMHP / ALAT KESEHATAN
PROGRAM COVID 19
Nomor:442//IX/IFK2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
NIP : 19880913 201001 1 001
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi Kotabaru

2. Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Apd dan Vaksin Kesehatan dalam keadaan baik dan cukup jumlah dan
jenisnya seperti daftar terlampir.
Kedua belah pihak bersepakat untuk melaksanakan serah terima Apd dan Vaksin Dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotabaru atas permintaan :
Instansi Pelaksana Kegiatan : Puskesmas Sungai Bali
Kecamatan : Pulau Sebuku
Sumber Vaksin : Alokasi BIN
Segala sesuatu yang berkenaan dengan pengelolaan barang tersebut sepenuhnya akan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Apd dan Vaksin ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat : Kotabaru
Tanggal : 21 September 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Yang menyerahkan, Yang menerima,

…………………………………
Zainal Abidin S.Farm.,Apt
…….
NIP. 19880913 201001 1 001

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi
Kabupaten kotabaru

Akhmad Saleh S.Farm., Apt

NIP. 19850528 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Nomor:442//IX/IFK2022

Kepada Yth :

Puskesmas Sungai Bali

di-
Kota Banjarmasin

Bersama ini kami serahkan (Vaksin dan Alat Pelindung Diri) Program Covid 19 untuk Puskesmas Sungai Bali Kecamatan Pulau Sebuku yang terdiri dari :

HARGA
KODE NAMA BARANG SATUAN VVM JUMLAH SUB TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A B C D
GOLONGAN OBAT ATAU PERLENGKAPAN KESEHATAN VAKSIN COVID 19
10.01.21.0722.0292.P0001384 Vaksin Covid 19 Pfizer @6 Dosis Vial - 1.00 -
10.01.21.1026.0293.210B55 Alat Suntik 0,3 ML Pcs - 1,255.00 -
10.01.21.1026.0294.211338 Alat Suntik 3 ML Pcs - 569.00 -
10.01.21.1126.0283.XXXXXX Alkohol Swab Pcs - 79.00 -
20.01.21.0925.0284.2136249 Safety Box 5 Liter Covid Pcs - 5,382.00 -
10.01.22.0923.0285.B75151A Sodium Chloride 0,9 % Ampul - 3,280.00 -
TOTAL -

Kotabaru, 21 September 2022

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Zainal Abidin S.Farm.,Apt ………………………………

NIP. 19880913 201001 1 001

Suhu diterima : Suhu Tiba diPuskesmas :

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD ,03 BANTUAN)
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
* Jl. Jamrud.No.1. Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21596, Kotabaru 72116. Email : dinkes_ktb@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor :442/0/ DINKES/2022

Kepada Yth :
Kepala Instalasi Farmasi
di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Alat Pelindung Diri dan Vaksin Program Covid-19) , yang terdiri dari :

ASAL BARANG

KODE NAMA OBAT SATUAN VVM PERMINTAAN PEMBERIAN BUFFER PROGRAM KET
DAK APBD II
STOK (APBD I)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A B C D
GOLONGAN OBAT ATAU PERLENGKAPAN KESEHATAN VAKSIN COVID 19
10.01.21.0722.0292.P0001384 Vaksin Covid 19 Pfizer @6 Dosis Vial 0 √
10.01.21.1026.0293.210B55 Alat Suntik 0,3 ML Pcs √
10.01.21.1026.0294.211338 Alat Suntik 3 ML Pcs 0 0 √
10.01.21.1126.0283.XXXXXX Alkohol Swab Pcs √
20.01.21.0925.0284.2136249 Safety Box 5 Liter Covid Pcs √
10.01.22.0923.0285.B75151A Sodium Chloride 0,9 % Ampul 0 0 √
Untuk Instansi : Puskesmas Sungai Bali

Kotabaru, 21 September 2022

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

NIP. 19750507 200312 2 004

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD , 03= BANTUAN)
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Nomor:442//IX/IFK2022

Kepada Yth :

Puskesmas Sungai Bali

di-
Kecamatan Pulau Sebuku

Bersama ini kami serahkan (Vaksin dan Alat Pelindung Diri) Program Covid 19 untuk Puskesmas Sungai Bali Kecamatan
Pulau Sebuku yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG SATUAN JUMLAH

1 2 3 4
Golongan Bahan Medis Habis Pakai Program Covid-19
APD Lengkap Level 3 Standar lapangan 6 Item
10.02.20.0000.0437 (Pelindung Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Set 0
sepatu, Baju cover all, Masker)
APD Lengkap Level 2 Standar ruangan 7 Item (Penutup
10.02.20.0000.0438 Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Pelindung Set 0
Sepatu, Baju APD Gown, masker N95,Apron)
30.02.20.0000.0439 Anti Septic Gel Btl / 500 ml 0
30.02.20.0000.0440 Alkohol 70% Liter 0
30.02.20.0000.0441 Alkohol 96% Liter 0
30.01.20.0000.0442 Aquadest Liter 0
10.01.20.0000.0573 Apron pcs 0
30.02.20.0000.0443 Baju Cover All pcs 0
10.02.20.0000.0444 Desinfektan XYZ Liter 0
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Steril One Plus box 0
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Klorcept tablet 0
30.02.20.0000.0445 Helm Safety + Pelindung Wajah pcs 0
10.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter 0
30.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter 0
30.02.20.0000.0447 H2O2 3 % Liter 0
10.02.20.0000.0574 Head Cup pcs 0
30.02.20.0000.0448 Kaca mata Google pcs 0
10.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs 0
30.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs 0
10.02.20.0000.0450 Masker KN95 equivalent N95 pcs 0
10.02.20.0000.0451 Masker 3 Ply pcs 0
10.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs 0
30.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs 0
30.02.20.0000.0453 Sarung Tangan Obgyn Pcs 0
10.02.20.0000.0454 Sarung Tangan Steril Ukuran 8.0 Pcs 0
10.02.20.0000.0455 Sarung Tangan Steril Ukuran 7,5 Pcs 0
30.02.20.0000.0456 Sepatu Boot Pcs 0
30.02.20.0000.0457 Termometer Scan Set 0
GOLONGAN ALKES
30.02.20.0000.0458 Aseptic Gel Btl 0
30.02.20.0000.0459 Alat Cek HB Family DR Set 0
30.02.20.0000.0460 Alat Autocek buah 0
30.02.20.0000.0461 Auto klap buah 0
30.02.20.0000.0462 ACS Level 1 A 15 Btl 0
30.02.20.0000.0463 ACS Level 2 A 15 Btl 0
30.02.20.0000.0464 Bayclin 1 liter Btl 0
30.02.20.0000.0465 Blood Lancet box /100 0
30.02.20.0000.0466 Jelly EKG Botol 0
30.02.20.0000.0467 H2S Btl 0
30.02.20.0000.0468 Kertas puyer box 0
30.02.20.0000.0469 Kertas EKG Pcs 0
30.02.20.0000.0470 Lampu spiritus buah 0
30.02.20.0000.0471 Mikroskop Slide Box box 0
30.02.20.0000.0472 Minor Surgery Set Set 0
30.02.20.0000.0473 Mikro Pipet 5 ul Set 0
30.02.20.0000.0474 Mikro Pipet 10 ul Set 0
30.02.20.0000.0475 Mikro Pipet 50 ul Set 0
30.02.20.0000.0476 Mikro Pipet 50 - 200 ul Set 0
30.02.20.0000.0477 Objek Glass box 0
30.02.20.0000.0478 Pipet pasteur Set 0
30.02.20.0000.0479 Rak Tabung Set 0
30.02.20.0000.0480 Regulator buah 0
30.02.20.0000.0481 Reagen Rinse box 0
30.02.20.0000.0482 Reagen Diluent mindray box 0
30.02.20.0000.0483 Reagen lyse Mindray box 0
30.02.20.0000.0484 Reagen Cleanser HA3 box 0
30.02.20.0000.0485 Reagen Diluent HA3 box 0
30.02.20.0000.0486 Reagen lyse HA3 box 0
30.02.20.0000.0487 Reagen Diluent Swelab box 0
30.02.20.0000.0488 Reagen lyse Swelab box 0
30.02.20.0000.0489 Reagen Pack box 0
30.02.20.0000.0490 Reagen AST/SGOT box 0
 30.02.20.0000.0490 Reagen AST/SGOT AI5 box 0
30.02.20.0000.0491 Reagen ALT/SGPT box 0
30.02.20.0000.0491 Reagen ALT/SGPT A15 box 0
30.02.20.0000.0492 Reagen Trigliserida box 0
30.02.20.0000.0492 Reagen Trigliserida A15 box 0
30.02.20.0000.0493 Reagen Kolesterol box 0
30.02.20.0000.0493 Reagen Kolesterol A15 box 0
30.02.20.0000.0494 Reagen Glukosa box 0
30.02.20.0000.0494 Reagen Glukosa A15 box 0
30.02.20.0000.0495 Reagen Asam urat box 0
30.02.20.0000.0495 Reagen Asam urat A15 box 0
30.02.20.0000.0496 Reagen Ureum box 0
30.02.20.0000.0497 Reagen Creatinin box 0
30.02.20.0000.0497 Reagen Creatinin A15 box 0
30.02.20.0000.0498 Reagen HDL box 0
30.02.20.0000.0499 Reagen LDL box 0
30.02.20.0000.0500 Reagen Na Citrat box 0
30.02.20.0000.0501 Reagen Metanol box 0
30.02.20.0000.0502 Reagen Eosin box 0
30.02.20.0000.0503 Reagen Lugol box 0
30.02.20.0000.0504 Reagen NaCl box 0
30.02.20.0000.0505 Reagen Anti A box 0
30.02.20.0000.0506 Reagen Anti B box 0
30.02.20.0000.0507 Reagen Anti AB box 0
30.02.20.0000.0508 Reagen Anti Resus (D) box 0
30.02.20.0000.0509 Reagen Serum Kontrol I (A15) Botol 0
30.02.20.0000.0510 Reagen Serum Kontrol II (A15) Botol 0
30.02.20.0000.0511 Reagen Control Darah normal Botol 0
30.02.20.0000.0512 Reagen Serum control I Botol 0
30.02.20.0000.0513 Reagen Serum control II Botol 0
30.02.20.0000.0514 Reagen Calibrator Multiple Biosistem A 15 Botol 0
30.02.20.0000.0515 Reagen Concentrate System Liquit Botol 0
30.02.20.0000.0516 Reagen salmonela thypi O Botol 0
30.02.20.0000.0517 Reagen salmonela thypi H Botol 0
30.02.20.0000.0518 Reagen salmonela parathypi AO Botol 0
30.02.20.0000.0519 Reagen salmonela parathypi AH Botol 0
30.02.20.0000.0520 Reagen salmonela parathypi BO Botol 0
30.02.20.0000.0521 Reagen salmonela parathypi BH Botol 0
30.02.20.0000.0522 Reagen salmonela parathypi CO Botol 0
30.02.20.0000.0523 Reagen salmonela parathypi CH Botol 0
30.02.20.0000.0524 Resusitator Pediatric box 0
30.02.20.0000.0525 Resusitator Infant box 0
30.02.20.0000.0526 Resusitator Adult box 0
30.02.20.0000.0527 Spuit 5 ml Pcs 0
30.02.20.0000.0528 Spuit 3 ml Pcs 0
30.02.20.0000.0529 Sikat tabung Pcs 0
30.02.20.0000.0530 Strip Test Kehamilan Pcs 0
30.02.20.0000.0531 Stik Kolesterol box / 25 0
30.02.20.0000.0532 Stik Urid Acid box / 50 0
30.02.20.0000.0533 Stik Glukosa box / 50 0
30.02.20.0000.0534 Stik Urin box 0
30.02.20.0000.0535 Stik HB box / 25 0
30.02.20.0000.0536 Tabung Vaculab kuning Pcs 0
30.02.20.0000.0537 Tabung Vaculab EDTA ungu Pcs 0
30.02.20.0000.0538 Tabung Vaculab merah Pcs 0
30.02.20.0000.0539 Tabung Reaksi Besar Pcs 0
30.02.20.0000.0540 Type White pak / 1000 0
30.02.20.0000.0541 Type Blue pak / 500 0
30.02.20.0000.0542 Type Yellow pak 0
30.02.20.0000.0543 Tissue lensa box 0
30.02.20.0000.0544 Timbangan Bayi Box 0
30.02.20.0000.0545 Tempat Tabung Oksigen buah 0
30.02.20.0000.0546 Torniquiet Pcs 0
30.02.20.0000.0547 Tisue Lensa Pcs 0
30.02.20.0000.0548 Tisue 150 Sheet Pcs 0
30.02.20.0000.0549 Urine Container Pcs 0
30.02.20.0000.0550 Westergen Pipet Set 0
30.02.20.0000.0551 Westergen Tabung set 0
BUKU PROGRAM TBC 0
0420XXXX TBC Register 03 BUAH 0
0420XXXX TBC Register 04 BUAH 0
0420XXXX TBC16 FASYANKES BUAH 0
0420XXXX TBC04 FASYANKES BUAH 0
0420XXXX TBC 03 OR FASYANKES BUAH 0
0420XXXX TBC 04 RUJUKAN BUAH 0
0420XXXX TBC 03 SO FASYANKES BUAH 0
0420XXXX TBC 09 BUAH 0
0420XXXX TBC 16 BUAH 0
0420XXXX Buku TBC resistan obat edisi 2 BUAH 0
0420XXXX Buku indentitas pasien BUAH 0
0420XXXX Formulir Rujukan BUAH 0
0420XXXX Formulir investigasi kontak TBC BUAH 0
0420XXXX Buku Pengobatan TBC BUAH 0
0420XXXX TBC 06 BUAH 0
0420XXXX Buku Imunisasi bagi Masyarakat Kesehatan Eksemplar 0
0420XXXX Buku Permenkes RI No 12 Thn 2017 Eksemplar 0
 Kotabaru, 21 September 2022 Yang Menerima
Yang menyerahkan,

Zainal Abidin S.Farm.,Apt ………………………………

NIP. 19880913 201001 1 001

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD,03= BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor :442/0/ DINKES/2022

Kepada Yth :

Kepala Instalasi Farmasi

di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5
Golongan Bahan Medis Habis Pakai Program Covid-19
APD Lengkap Level 3 Standar lapangan 6 Item
10.02.20.0000.0437 (Pelindung Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Set
sepatu, Baju cover all, Masker)
APD Lengkap Level 2 Standar ruangan 7 Item
10.02.20.0000.0438 (Penutup Kepala, Kacamata Google, Handsqoon, Set
Pelindung Sepatu, Baju APD Gown, masker N95,Apron)
30.02.20.0000.0439 Anti Septic Gel Btl / 500 ml
30.02.20.0000.0441 Alkohol 70% Liter
30.02.20.0000.0441 Alkohol 96% Liter
30.01.20.0000.0442 Aquadest Liter
10.01.20.0000.0573 Apron pcs
30.02.20.0000.0443 Baju Cover All pcs
10.02.20.0000.0444 Desinfektan XYZ Liter
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Steril One Plus box
30.02.20.0000.0444 Desinfektan Klorcept tablet
30.02.20.0000.0445 Helm Safety + Pelindung Wajah pcs
10.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter
30.02.20.0000.0446 Hand Sanitizer (5 Liter) Liter
30.02.20.0000.0447 H2O2 3 % Liter
10.02.20.0000.0574 Head Cup pcs
30.02.20.0000.0448 Kaca mata Google pcs
10.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs
30.02.20.0000.0449 Masker N95 Pcs
10.02.20.0000.0450 Masker KN95 equivalent N95 pcs
10.02.20.0000.0451 Masker 3 Ply pcs
10.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs
30.02.20.0000.0452 Rapid Test Covid -19 pcs
30.02.20.0000.0453 Sarung Tangan Obgyn Pcs
10.02.20.0000.0454 Sarung Tangan Steril Ukuran 8.0 Pcs
10.02.20.0000.0455 Sarung Tangan Steril Ukuran 7,5 Pcs
30.02.20.0000.0456 Sepatu Boot Pcs
30.02.20.0000.0457 Termometer Scan Set
GOLONGAN ALKES
30.02.20.0000.0458 Aseptic Gel Btl
30.02.20.0000.0459 Alat Cek HB Family DR Set
30.02.20.0000.0460 Alat Autocek buah
30.02.20.0000.0461 Auto klap buah
30.02.20.0000.0462 ACS Level 1 A 15 Btl
30.02.20.0000.0463 ACS Level 2 A 15 Btl
30.02.20.0000.0464 Bayclin 1 liter Btl
30.02.20.0000.0465 Blood Lancet box /100
30.02.20.0000.0466 Jelly EKG Botol
30.02.20.0000.0467 H2S Btl
30.02.20.0000.0468 Kertas puyer box
30.02.20.0000.0469 Kertas EKG Pcs
30.02.20.0000.0470 Lampu spiritus buah
30.02.20.0000.0471 Mikroskop Slide Box box
30.02.20.0000.0472 Minor Surgery Set Set
30.02.20.0000.0473 Mikro Pipet 5 ul Set
30.02.20.0000.0474 Mikro Pipet 10 ul Set
30.02.20.0000.0475 Mikro Pipet 50 ul Set
30.02.20.0000.0476 Mikro Pipet 50 - 200 ul Set
30.02.20.0000.0477 Objek Glass box
30.02.20.0000.0478 Pipet pasteur Set
30.02.20.0000.0479 Rak Tabung Set
30.02.20.0000.0480 Regulator buah
30.02.20.0000.0481 Reagen Rinse box
30.02.20.0000.0482 Reagen Diluent mindray box
30.02.20.0000.0483 Reagen lyse Mindray box
30.02.20.0000.0484 Reagen Cleanser HA3 box
30.02.20.0000.0485 Reagen Diluent HA3 box
30.02.20.0000.0486 Reagen lyse HA3 box
30.02.20.0000.0487 Reagen Diluent Swelab box
30.02.20.0000.0488 Reagen lyse Swelab box
30.02.20.0000.0489 Reagen Pack box
30.02.20.0000.0490 Reagen AST/SGOT box
30.02.20.0000.0490 Reagen AST/SGOT AI5 box
 30.02.20.0000.0491 Reagen ALT/SGPT box
30.02.20.0000.0491 Reagen ALT/SGPT A15 box
30.02.20.0000.0492 Reagen Trigliserida box
30.02.20.0000.0492 Reagen Trigliserida A15 box
30.02.20.0000.0493 Reagen Kolesterol box
30.02.20.0000.0493 Reagen Kolesterol A15 box
30.02.20.0000.0494 Reagen Glukosa box
30.02.20.0000.0494 Reagen Glukosa A15 box
30.02.20.0000.0495 Reagen Asam urat box
30.02.20.0000.0495 Reagen Asam urat A15 box
30.02.20.0000.0496 Reagen Ureum box
30.02.20.0000.0497 Reagen Creatinin box
30.02.20.0000.0497 Reagen Creatinin A15 box
30.02.20.0000.0498 Reagen HDL box
30.02.20.0000.0499 Reagen LDL box
30.02.20.0000.0500 Reagen Na Citrat box
30.02.20.0000.0501 Reagen Metanol box
30.02.20.0000.0502 Reagen Eosin box
30.02.20.0000.0503 Reagen Lugol box
30.02.20.0000.0504 Reagen NaCl box
30.02.20.0000.0505 Reagen Anti A box
30.02.20.0000.0506 Reagen Anti B box
30.02.20.0000.0507 Reagen Anti AB box
30.02.20.0000.0508 Reagen Anti Resus (D) box
30.02.20.0000.0509 Reagen Serum Kontrol I (A15) Botol
30.02.20.0000.0510 Reagen Serum Kontrol II (A15) Botol
30.02.20.0000.0511 Reagen Control Darah normal Botol
30.02.20.0000.0512 Reagen Serum control I Botol
30.02.20.0000.0513 Reagen Serum control II Botol
30.02.20.0000.0514 Reagen Calibrator Multiple Biosistem A 15 Botol
30.02.20.0000.0515 Reagen Concentrate System Liquit Botol
30.02.20.0000.0516 Reagen salmonela thypi O Botol
30.02.20.0000.0517 Reagen salmonela thypi H Botol
30.02.20.0000.0518 Reagen salmonela parathypi AO Botol
30.02.20.0000.0519 Reagen salmonela parathypi AH Botol
30.02.20.0000.0520 Reagen salmonela parathypi BO Botol
30.02.20.0000.0521 Reagen salmonela parathypi BH Botol
30.02.20.0000.0522 Reagen salmonela parathypi CO Botol
30.02.20.0000.0523 Reagen salmonela parathypi CH Botol
30.02.20.0000.0524 Resusitator Pediatric box
30.02.20.0000.0525 Resusitator Infant box
30.02.20.0000.0526 Resusitator Adult box
30.02.20.0000.0527 Spuit 5 ml Pcs
30.02.20.0000.0528 Spuit 3 ml Pcs
30.02.20.0000.0529 Sikat tabung Pcs
30.02.20.0000.0530 Strip Test Kehamilan Pcs
30.02.20.0000.0531 Stik Kolesterol box / 25
30.02.20.0000.0532 Stik Urid Acid box / 50
30.02.20.0000.0533 Stik Glukosa box / 50
30.02.20.0000.0534 Stik Urin box
30.02.20.0000.0535 Stik HB box / 25
30.02.20.0000.0536 Tabung Vaculab kuning Pcs
30.02.20.0000.0537 Tabung Vaculab EDTA ungu Pcs
30.02.20.0000.0538 Tabung Vaculab merah Pcs
30.02.20.0000.0539 Tabung Reaksi Besar Pcs
30.02.20.0000.0540 Type White pak / 1000
30.02.20.0000.0541 Type Blue pak / 500
30.02.20.0000.0542 Type Yellow pak
30.02.20.0000.0543 Tissue lensa box
30.02.20.0000.0544 Timbangan Bayi Box
30.02.20.0000.0545 Tempat Tabung Oksigen buah
30.02.20.0000.0546 Torniquiet Pcs
30.02.20.0000.0547 Tisue Lensa Pcs
30.02.20.0000.0548 Tisue 150 Sheet Pcs
30.02.20.0000.0549 Urine Container Pcs
30.02.20.0000.0550 Westergen Pipet Set
30.02.20.0000.0551 Westergen Tabung set
BUKU PROGRAM TBC
0420XXXX TBC Register 03 BUAH
0420XXXX TBC Register 04 BUAH
0420XXXX TBC16 FASYANKES BUAH
0420XXXX TBC04 FASYANKES BUAH
0420XXXX TBC 03 OR FASYANKES BUAH
0420XXXX TBC 04 RUJUKAN BUAH
0420XXXX TBC 03 SO FASYANKES BUAH
0420XXXX TBC 09 BUAH
0420XXXX TBC 16 BUAH
0420XXXX Buku TBC resistan obat edisi 2 BUAH
0420XXXX Buku indentitas pasien BUAH
0420XXXX Formulir Rujukan BUAH
0420XXXX Formulir investigasi kontak TBC BUAH
0420XXXX Buku Pengobatan TBC BUAH
0420XXXX TBC 06 BUAH
0420XXXX Buku Imunisasi bagi Masyarakat Kesehatan Eksemplar
0420XXXX Buku Permenkes RI No 12 Thn 2017 Eksemplar
Untuk Instansi : Puskesmas Sungai Bali
 Kotabaru, 21 September 2022
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

NIP. 19750507 200312 2 004

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD,03: BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)

Nomor:442//IX/IFK2022

Kepada Yth :

Puskesmas Sungai Bali

di-
Kecamatan Pulau Sebuku

Bersama ini kami serahkan (Vaksin dan Alat Pelindung Diri) Program Covid 19 untuk Puskesmas Sungai Bali Kecamatan Pulau
Sebuku yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG ASAL BANTUAN DARI SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5
OBAT PROGRAM COVID
00.30.20.0000.0572 Levoploxcacin 500 mg Tab 0
00.30.20.0000.0576 HB VIT BPBP PROVINSI Tab 0
PERLENGKAPAN KESEHATAN / BMHP
00.30.20.0000.0552 Alkohol 70% PT MISAJA MITRA Liter 0
00.30.20.0000.0553 Apron RSUD PJS Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 PDI PERJUANGAN Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 KARYAWAN DINKES Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 DPR RI Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 PT SILO Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 IDI KOTABARU Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 BPBD PROVINSI Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 ADARO LOGISTIK PT IBT Pcs 0
00.30.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 PT BSS Pcs 0
00.02.20.0000.0582 Baju Cover All Level 3 IAI KTB Pcs 0
00.30.20.0000.0555 Baju Gown Level 2 PT BSS Pcs 0
00.30.20.0000.0556 Face Shield IDI KOTABARU Pcs 0
00.30.20.0000.0556 Face Shield ADARO LOGISTIK PT IBT Pcs 0
00.30.20.0000.0556 Face Shield BPBD PROVINSI Pcs 0
00.30.20.0000.0557 Desinfektan 12 % PT MISAJA MITRA Liter 0
00.30.20.0000.0557 Desinfektan ADARO LOGISTIK PT IBT Liter 0
00.30.20.0000.0558 Hand Sanitizer ADARO LOGISTIK PT IBT Liter 0
00.02.20.0000.0584 Hand Sanitizer Gel IAI KTB Botol 0
00.02.20.0000.0585 Hand Sanitizer Cair IAI KTB Botol 0
00.30.20.0000.0558 Hand Sanitizer 60 ml IDI KOTABARU Botol 0
00.30.20.0000.0558 Hand Sanitizer 60 ml SKK MIGAS Botol 0
00.30.20.0000.0559 Kaca Mata Google BPBD PROVINSI Pcs 0
00.30.20.0000.0560 Maskes Surgical PT SILO Pcs 0
00.30.20.0000.0560 Maskes Surgical BPBD PROVINSI Pcs 0
00.02.20.0000.0586 Maskes Surgical IAI KTB Pcs 0
00.30.20.0000.0561 Masker N95 ADARO LOGISTIK PT IBT Pcs 0
00.30.20.0000.0561 Masker N95 IDI KOTABARU Pcs 0
10.02.20.0000.0575 Masker Kain PT PLN Pcs 0
10.02.20.0000.0580 Masker Kain Ibu Bersalin KEMENKES RI Pcs 0
00.03.20.0000.0633
Masker Sublim Berlogo KEMENTRIAN KOPERASI Pcs 0
00.03.20.0000.0634
Masker Need Loop KEMENTRIAN KOPERASI Pcs 0
00.03.20.0000.0635 Masker Aerlop KEMENTRIAN KOPERASI Pcs 0
00.30.20.1122.0579 Obat herbal SINARMAS Pcs 0
Paket Sembako ( Tepung Terigu 1 kg,Minyak
Goreng 1L,kacang Tanah 500 gr,Kacang Hijau
00.02.20.0000.0581 KEMENKES RI Paket
500 gr ,Sarden 425 gr,Kornet 340
gr,Goodiebag,Pengeriminan ) 0
00.30.20.0000.0562 Sarung tangan non steril PT SILO Pcs 0
00.30.20.0000.0562 Sarung tangan non steril BPBD PROVINSI Pcs 0
00.30.20.0000.0563 Sarung tangan plastik PT SILO Pcs 0
00.30.20.0000.0564 Surgical Cup RSUD PJS Pcs 0
00.30.20.0000.0565 Rapid Test Covid -19 PT SILO Test 0
00.30.20.0000.0565 Rapid Test Covid -19 POLRES / LANAL / KODIM Test 0
00.30.20.0000.0565 Rapid Test Covid -19 BPBD PROVINSI Test 0
00.30.20.0000.0566 Rompi Lapangan PT BSS Pcs 0
00.02.20.0000.0583 Teh Celup IAI KTB Bok 0
00.30.20.0000.0567 Termometer Scan ADARO LOGISTIK PT IBT Set 0
00.30.20.0000.0568 Vitamin C 500 mg PT BSS Tablet 0
00.02.20.0000.0587 Vitamin Seloxy IAI KTB IAI KTB 0
00.30.20.0000.0569 VTM BBTKLPP Test 0
00.30.20.0000.0570 Transport Swab BBTKLPP Test 0
00.30.20.0000.0571 VTM + Transport Swab BPBD PROVINSI Test 0

Kotabaru, 21 September 2022

Yang menyerahkan, Yang Menerima
 Zainal Abidin S.Farm.,Apt …………………………
NIP. 19880913 201001 1 001

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN,00 : BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD,03= BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN KOTABARU
* Jl. Kenanga Desa Dirgahayu (/Fax 0518 – 21603, 21603 Kotabaru 72116
Email : instasi.farmasiktb@yahoo.com

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor :442/0/ DINKES/2022

Kepada Yth :

Kepala Instalasi Farmasi

di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

KODE NAMA BARANG ASAL BANTUAN DARI SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6
OBAT PROGRAM COVID
00.03.20.0000.0572 Levoploxcacin 500 mg Tab
00.03.20.0000.0576 HB VIT BPBP PROVINSI Tab
PERLENGKAPAN KESEHATAN / BMHP
00.03.20.0000.0552 Alkohol 70% PT MISAJA MITRA Liter
00.03.20.0000.0553 Apron RSUD PJS Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 PDI PERJUANGAN Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 KARYAWAN DINKES Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 DPR RI Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 PT SILO Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 IDI KOTABARU Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 BPBD PROVINSI Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 ADARO LOGISTIK PT IBT Pcs
00.03.20.0000.0554 Baju Cover All Level 3 PT BSS Pcs
00.02.20.0000.0582 Baju Cover All Level 3 IAI KTB Pcs
00.03.20.0000.0555 Baju Gown Level 2 PT BSS Pcs
00.03.20.0000.0556 Face Shield IDI KOTABARU Pcs
00.03.20.0000.0556 Face Shield ADARO LOGISTIK PT IBT Pcs
00.03.20.0000.0556 Face Shield BPBD PROVINSI Pcs
00.03.20.0000.0557 Desinfektan 12 % PT MISAJA MITRA Liter
00.03.20.0000.0557 Desinfektan ADARO LOGISTIK PT IBT Liter
00.03.20.0000.0558 Hand Sanitizer ADARO LOGISTIK PT IBT Liter
00.02.20.0000.0584 Hand Sanitizer Gel IAI KTB Botol
00.02.20.0000.0585 Hand Sanitizer Cair IAI KTB Botol
00.03.20.0000.0558 Hand Sanitizer 60 ml IDI KOTABARU Botol
00.03.20.0000.0558 Hand Sanitizer 60 ml SKK MIGAS Botol
00.03.20.0000.0559 Kaca Mata Google BPBD PROVINSI Pcs
00.03.20.0000.0560 Maskes Surgical PT SILO Pcs
00.03.20.0000.0560 Maskes Surgical BPBD PROVINSI Pcs
00.02.20.0000.0586 Maskes Surgical IAI KTB Pcs
00.03.20.0000.0561 Masker N95 ADARO LOGISTIK PT IBT Pcs
00.03.20.0000.0561 Masker N95 IDI KOTABARU Pcs
00.03.20.0000.0575 Masker Kain PT PLN Pcs
10.02.20.0000.0580 Masker Kain Ibu bersalin KEMENKES RI Pcs
00.03.20.0000.0633 Masker Sublim Berlogo KEMENTRIAN KOPERASI Pcs
00.03.20.0000.0634 Masker Need Loop KEMENTRIAN KOPERASI Pcs
00.03.20.0000.0635 Masker Aerlop KEMENTRIAN KOPERASI Pcs
00.03.20.1122.0579 Obat herbal SINARMAS Bok
Paket Sembako ( Tepung Terigu 1 kg,Minyak
Goreng 1L,kacang Tanah 500 gr,Kacang Hijau
00.02.20.0000.0581 KEMENKES RI Paket
500 gr ,Sarden 425 gr,Kornet 340
gr,Goodiebag,Pengeriminan )
00.03.20.0000.0562 Sarung tangan non steril PT SILO Pcs
00.03.20.0000.0562 Sarung tangan non steril BPBD PROVINSI Pcs
00.03.20.0000.0563 Sarung tangan plastik PT SILO Pcs
00.03.20.0000.0564 Surgical Cup RSUD PJS Pcs
00.03.20.0000.0565 Rapid Test Covid -19 PT SILO Test
00.03.20.0000.0565 Rapid Test Covid -19 POLRES / LANAL / KODIM Test
00.03.20.0000.0565 Rapid Test Covid -19 BPBD PROVINSI Test
00.03.20.0000.0566 Rompi Lapangan PT BSS Pcs
00.02.20.0000.0583 Teh Celup IAI KTB Bok
00.03.20.0000.0567 Termometer Scan ADARO LOGISTIK PT IBT Set
00.03.20.0000.0568 Vitamin C 500 mg PT BSS Tablet
00.02.20.0000.0587 Vitamin Seloxy IAI KTB Bok
00.03.20.0000.0569 VTM BBTKLPP Test
00.03.20.0000.0570 Transport Swab BBTKLPP Test
00.03.20.0000.0571 VTM + Transport Swab BPBD PROVINSI Test
Untuk Instansi : Puskesmas Sungai Bali

Kotabaru, 21 September 2022

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Suprapti Tri Astuti, S.T.,M.T

NIP. 19750507 200312 2 004

Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹

A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN, 00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD, 03: BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
Keterangan Kode : 10/𝐴 , 01/𝐵 , 20/𝐶 , 0820/𝐷 , 0001/𝐸 , /𝐹
A. Dua digit pertama (30 : APBD II, 20 : APBD I, 10 : APBN, 00: BANTUAN )
B. Jenis Barang ( 01 = Program , 02 = PKD, 03: BANTUAN )
C. Tahun Masuk
D. Bulan dan Tahun Expired
E. Kode Barang
F. Batch
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jl. Brigjend. H. Hasan Basri No.28 Desa Semayap,
Kecamatan Pulau Laut Utara.Kab.Kotabaru 72113

BERITA ACARA SERAH TERIMA PROGRAM COVID 19

Nomor:442/BA. B……… /KTB-BPBD /IX /2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
1. Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : Zainal Abidin S.Farm.,Apt
NIP : 19880913 201001 1 001
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
2. Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima bantuan dalam keadaan baik dan cukup jumlahnya berupa :
No. Nama Barang Qty Satuan Tahun Perolehan
Baju Cover All 0 Pcs 2020
Botol 60 ml 0 Pcs 2020
Desinfektan Padat 0 Kotak 2020
Kaca Mata Google 0 Pcs 2020
Maskes Bedah 3 ply 0 Kotak / 50 Pcs 2020
Vitamin C 500 mg 0 Tablet 2020
Hand Sanitaizer 0 Liter 2020
Rapid Test 0 Test 2020
Parafilm 0 Rol 2020

Trimate tab 0 Tablet 2020

Zink tab 0 Tablet 2020

Azitromicin tab 0 Tablet 2020

Levofloxacin tab 0 Tablet 2020

Cetirizin syrup 0 Botol 2020

Oseltamivir 0 Tablet 2020

Salbutamol 2 mg 0 Tablet 2020

Vitamin D 5000 UI 0 Tablet 2020

Lavit C 1000 0 Vial 2020

apyalist 0 Botol 2020

Avigan 0 Tablet 2020

Iztron Dry Sirup 0 Botol 2020

Beprin 0 Tablet 2020

Lytacur 0 Botol 2020

Nasalin 100 ml 0 Botol 2020

Seloxy AA tab 0 Tablet 2020

Stimuno F 0 Tablet 2020

Oxyvit 0 Tablet 2020

Betadin Kumur 0 Botol 2020

Betadin nasal Anak 0 Botol 2020

Curcuma 0 Tablet 2020

Vitalong C 0 Tablet 2020

Levofloxacin Infus 0 Botol 2020

Meropenem 0 Botol 2020

BMHP
Saturasi Oksigen 0 pcs 2020

Antiseptic Gel 500 ml 0 Botol 2020

Masker Bedah 3 Ply 0 pcs 2020

Desinfektan Spray 0 Botol 2020

Alkohol 70 % 1 Liter 0 Botol 2020

Sarung Tangan Nonstril 0 pcs 2020

Baju Gown 0 pcs 2020

Cover All + shoes cover 0 pcs 2020

Nurse Cup Disposible 0 pcs 2020

Kacamata Google 0 pcs 2020

Sepatu Boat 0 Pasang 2020

Apron Plastik Disposible 0 pcs 2020

Face Shiled ( Kacamata) 0 pcs 2020

Face Shiled (Helm) 0 pcs 2020

Kantong Sampah Medis 0 pcs 2020

Tensimeter Digital 0 pcs 2020

Alat Satirasi Oksigen 0 Unit 2020

VTM 0 pcs 2020

Parafilm 0 Rol 2020

Ige Cel Pak 0 pcs 2020

Streofom 0 Buah 2020

Plastik Clip 0 pcs 2020

Masker N95 0 pcs 2020

Shoe Cover Alas Sepatu 0 pcs 2020

Sarung Tangan Steril 0 pcs 2020

Sarung Tangan Obgyn 0 Pcs 2020

Masker N95 3M 1660 0 Pcs 2020

Surgical Gown standart EN 1379 0 Pcs 2020
Surgical Cup Disposable 0 Pcs 2020
Sarung Tangan Non-Steril 0 Pcs 2020
Antiseptic Gel 5 Liter 0 Liter 2020
Alkohol 70% 1 Liter 0 Botol 2020
Onescrub (Antiseptic Surgical Sc 0 Botol 2020
Baju Kerja Nakes 0 Stel 2020
Virus Collection and Transpor Kit 0 Set 2020
 Rapid antigen/antibody 0 Unit 2020
Tabung Oksigen 1m3 0 set 2020

Nasal Canula Adult 0 Pcs 2020

Nasal Canula Child 0 Pcs 2020

Ultra Sonic Gel 0 Botol 2020

Regulator Oksigen 0 Set 2020

Perihal :
a. Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor : 188.44/0211/KUM/2020
tanggal 03 April 2020 Tentang Perpanjangan Status Tanggap Darurat Penanganan Corona Virus
Disease (COVID-19) di Provinsi Kalimantan Selatan.

b. Bantuan APD, Obat-Obatan dan Alat Kesehatan COVID-19 untuk Pencegahan, Pengendalian dan
Penanganan Corona Virus Disease (COVID-19) pada Puskesmas Sungai Bali Kecamatan Pulau
Sebuku

Demikian Berita Acara Serah Terima kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat : Kotabaru
Tanggal : 21 September 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

………………………………
Zainal Abidin S.Farm.,Apt
……….
NIP. 19880913 201001 1 001

Mengetahui,
Plt. Kepala Pelaksana BPBD Kab.Kotabaru

Rusian Ahmadi Jaya. S.sos.,MAP

NIP.19631225 198603 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jl. Brigjend. H. Hasan Basri No.28 Desa Semayap,
Kecamatan Pulau Laut Utara.Kab.Kotabaru 72113

SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Nomor:442/BA. B…………. /KTB-BPBD /IX /2022

Kepada Yth :
Kepala Instalasi Farmasi
di-
Kotabaru

Keluarkan dan siapkan barang (Obat-obatan atau Alat Kesehatan atau keduanya) , yang terdiri dari :

NAMA BARANG SUMBER SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN

2 3 4 5 6
Baju Cover All BPBD KOTABARU Pcs
Botol 60 ml BPBD KOTABARU Pcs
Desinfektan Padat BPBD KOTABARU Kotak
Kaca Mata Google BPBD KOTABARU Pcs
Maskes Bedah 3 ply BPBD KOTABARU Kotak / 50 Pcs
Vitamin C 500 mg BPBD KOTABARU Tablet
Hand Sanitaizer BPBD KOTABARU Liter
Rapid Test BPBD KOTABARU Test
Parafilm BPBD KOTABARU Rol
Trimate tab BPBD KOTABARU Tablet
Zink tab BPBD KOTABARU Tablet
Azitromicin tab BPBD KOTABARU Tablet
Levofloxacin tab BPBD KOTABARU Tablet
Cetirizin syrup BPBD KOTABARU Botol
Oseltamivir BPBD KOTABARU Tablet
Salbutamol 2 mg BPBD KOTABARU Tablet
Vitamin D 5000 UI BPBD KOTABARU Tablet
Lavit C 1000 BPBD KOTABARU Vial
apyalist BPBD KOTABARU Botol
Avigan BPBD KOTABARU Tablet
Iztron Dry Sirup BPBD KOTABARU Botol
Beprin BPBD KOTABARU Tablet
Lytacur BPBD KOTABARU Botol
Nasalin 100 ml BPBD KOTABARU Botol
Seloxy Aa tab BPBD KOTABARU Tablet
Stimuno F BPBD KOTABARU Tablet
Oxyvit BPBD KOTABARU Tablet
Betadin Kumur BPBD KOTABARU Botol
Betadin nasal Anak BPBD KOTABARU Botol
Curcuma BPBD KOTABARU Tablet
Vitalong C BPBD KOTABARU Tablet
Levofloxacin Infus BPBD KOTABARU Botol
Meropenem BPBD KOTABARU Vial
BMHP
Saturasi Oksigen BPBD KOTABARU pcs
Antiseptic Gel 500 ml BPBD KOTABARU Botol
Masker Bedah 3 Ply BPBD KOTABARU pcs
Desinfektan Spray BPBD KOTABARU Botol
Alkohol 70 % 1 Liter BPBD KOTABARU Botol
Sarung Tangan Nonstril BPBD KOTABARU pcs
Baju Gown BPBD KOTABARU pcs
Cover All + shoes cover BPBD KOTABARU pcs
Nurse Cup Disposible BPBD KOTABARU pcs
Kacamata Google BPBD KOTABARU pcs
Sepatu Boat BPBD KOTABARU Pasang
Apron Plastik Disposible BPBD KOTABARU pcs
Face Shiled ( Kacamata) BPBD KOTABARU pcs
Face Shiled (Helm) BPBD KOTABARU pcs
Kantong Sampah Medis BPBD KOTABARU pcs
Tensimeter Digital BPBD KOTABARU pcs
Alat Satirasi Oksigen BPBD KOTABARU Unit
VTM BPBD KOTABARU pcs
Parafilm BPBD KOTABARU Rol
Ige Cel Pak BPBD KOTABARU pcs
Streofom BPBD KOTABARU Buah
Plastik Clip BPBD KOTABARU pcs
Masker N95 BPBD KOTABARU pcs
Shoe Cover Alas Sepatu BPBD KOTABARU pcs
Sarung Tangan Steril BPBD KOTABARU pcs
Sarung Tangan Obgyn BPBD KOTABARU Pcs
Masker N95 3M 1660 BPBD KOTABARU Pcs
Surgical Gown standart EN 13795 BPBD KOTABARU Pcs
Surgical Cup Disposable BPBD KOTABARU Pcs
Sarung Tangan Non-Steril BPBD KOTABARU Pcs
Antiseptic Gel 5 Liter BPBD KOTABARU Liter
Alkohol 70% 1 Liter BPBD KOTABARU Botol
Onescrub (Antiseptic Surgical Scru BPBD KOTABARU Botol
Baju Kerja Nakes BPBD KOTABARU Stel
Virus Collection and Transpor Kits BPBD KOTABARU Set
Rapid antigen/antibody BPBD KOTABARU Unit
Tabung Oksigen 1m3 BPBD KOTABARU set
Nasal Canula Adult BPBD KOTABARU Pcs
Nasal Canula Child BPBD KOTABARU Pcs
Ultra Sonic Gel BPBD KOTABARU Botol
Regulator Oksigen BPBD KOTABARU Set

Untuk Instansi : Puskesmas Sungai Bali

Kotabaru, 21 September 2022

Mengetahui
Plt. Kepala Pelaksana BPBD Kab.Kotabaru
Kabupaten Kotabaru

Rusian Ahmadi Jaya. S.sos.,MAP

NIP.19631225 198603 1 017