BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

........./BAZNAS/RSB/I/2022

Dengan ini kami yang bertindak PIHAK PERTAMA atas nama :

Nama Lembaga : Rumah Sehat BAZNAS Sidoarjo
Alamat : Jl. Raya Sukodono – Gedangan RT.08 RW.02 Desa Kloposepuluh Kecamatan
Sukodono Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Jum’at, 14 Januari 2022
Petugas ( Amil ) : dr. Iqbal Faizin, M.Kes.
Jabatan : Kepala Klinik Pratama Rumah Sehat BAZNAS Sidoarjo

Saya yang bertindak PIHAK KEDUA atas nama :

Nama Sekolah :
Alamat :

Tanggal :
Penanggungjawab :
Kontak :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan CD dan Buku Panduan tentang Cuci Tangan Pakai Sabun yang
disusun oleh Tim BAZNAS dan IsDB kepada PIHAK KEDUA agar dimanfaatkan sebagai acuan program
praktik cuci tangan di lingkungan sekolah. Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Iqbal Faizin, M.Kes. ( __________________________ )

Kepala Klinik Rumah Sehat BAZNAS Sidoarjo
 LAMPIRAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : BA - 002- /BAST/RSB/I/2022

Penerima
Jenis Qty Keterangan
Manfaat
CD Edukasi CTPS 2 pcs Foto wastafel setiap RSB Terlampir
Buku Panduan CTPS 2 pcs Foto kotak sampah setiap RSB Terlampir

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Iqbal Faizin, M.Kes. ( __________________________ )

Kepala Klinik Rumah Sehat BAZNAS Sidoarjo