KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS SIDOARJO
 
Surat Permintaan Perbaikan Asset dan Inventaris
     

                           
  Saya yang mengajukan pemeliharaan dan kerusakan asset / Inventaris Sebagai Berikut  
  Asset / Inventaris :  
  Ruangan :  
  Yang Mengajukan :  
  Jenis Kerusakan :  
  :  
  Diajukan tanggal :  
  Diharapkan selesai :  
   
   
Catatan / Note : Menyetujui Mengetahui
Yang Mengajukan
  Staf GAF Ka. GAF  
         
   
   
         
         
                           

                 
  KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS SIDOARJO  
  Tanda Terima Bukti Asset / Inventaris Telah Diperbaiki  
                   
                   

  Saya telah menerima laporan telah diperbaiki asset / inventaris sebagai berikut  
  Asset / Inventaris :  
  Ruangan :  
  Yang Menerima :  
  Kondisi barang :  
   
  Tanggal Selesai :  
   
   

  Catatan / Note : Yang Menerima