EA HIRA NMP-HSE-FR-01 / REV 00

Dibuat Diperiksa Disetujui

IDENTIFIKASI ASPEK dan BAHAYA

Area / Dept. / Project : OFFICE Tanggal Dibuat : 1 Juli 2015 Tanggal Review : Tim Manajemen Resiko QA Manager
PENILAIAN KE -1 Keparahan
Kriteria Evaluasi Dampak Penting/ Resiko PENILAIAN KeKriteria
-2 Keparahan
Evaluasi Pengendalian

Dampak penting / Bahaya tidak bisa

Nilai Kemungkinan (pilih skor yang Tidak Bisa Diterima Nilai Kemungkinan (pilih skor yang

NILAI RATA-RATA KEMUNGINAN

NILAI RATA-RATA KEMUNGINAN

Peraturan/Persyaratan Ada ?
tertinggi) tertinggi)

Apakah pernah terjadi kasus / menjadi

NILAI RESIKO/DAMPAK

NILAI RESIKO/DAMPAK
Frekuensi Aktifitas/Penggunaan

Frekuensi Aktifitas/Penggunaan
Apakah teknologi / metode / alat yang
Apakah peraturan / persyaratan yang

diidentifikasi relatif mudah, murah,

Lama Aktifitas/Penggunaan

Lama Aktifitas/Penggunaan
terkait aspek - bahaya K3L belum
No Aspek/Bahaya

Apakah menjadi persyaratan

STATUS REVISI
Kondisi operasi
Rencana Implementasi

Jenis Aktifitas

Perlu OTP ?
Alat Pelindung Diri

No. ID OTP
perhatian pihak terkait
Riwayat Kejadian

Riwayat Kejadian
(Tidak Boleh Lebih dari

diterima ?

(internal/eksternal)?
Safety & Health

Safety & Health

operasional / bisnis
Detail

Pengendalian

Pengendalian
LEVEL

LEVEL
Environment

Environment
Administrasi
Engineering
Aktifitas/material/produk/ Skenario Aspek- Pengendalian yang Standar Waktu

Substitusi
Eliminasi
No Area Proses Dampak-Resiko Peraturan Deskripsi Pengendalian

dipenuhi?
Proses

Proses
jasa Bahaya telah ada Implementasi)

efektif
Aset

Aset
Terkait
M : Max 3 Bulan
H : Max 1 Bulan

1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Inpres No. 13
1 Office Komputer Menghidupkan Komputer R OFF-01 Penggunaan Listrik Star up Penurunan SDE Y 4 1 1 4 2.50 1 2.50 L Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign " Hemat Listrik" Dec-15 Yes No No No No 4 1 1 3 2.25 0 0 0 1 2.25 L 0
Tahun 2011
Inpres No. 13
Operational Komputer R OFF-02 Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign " Hemat Listrik" Feb-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0
Tahun 2011
Paparan radiasi
OFF-03 AB Gangguan Kesehatan LCD Monitor N 4 3 1 2 2.50 1 2.50 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0
monitor
Warning Sign " Duduk sesuai
OFF-04 Duduk tidak ergonomi AB Gangguan Kesehatan N 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Feb-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
ergonomi"

Kebakaran karena Kepmenaker No. Warning Sign " Matikan alat

OFF-05 E Kerugian Property Y 4 3 1 4 3.00 1 4 4 12.00 H Yes NA NA NA Yes NA Jul-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 1 1 1 0 2.75 L 0
konsleting listrik 75 tahun 2002 jika pulang kerja"

Limbah spare part Prosedur pengendalian

Perbaikan Komputer NR OFF-06 N Pencemaran tanah Sewa Y PP 101/ 2014 3 1 1 2 1.75 1 1.75 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 3 1 1 2 1.75 0 0 0 1 1.75 L 0
rusak limbah
Operasional Inpres No. 13
Operasional Printer R OFF-07 Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign " Hemat Listrik" May-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0
Printer Tahun 2011
OFF-08 Penggunaan kertas N Penurunan SDA Warning Sign N 4 3 1 3 2.75 1 2.75 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0
Prosedur pengendalian
OFF-09 limbah catridge printer N Pencemaran tanah Sewa Y PP 101/ 2014 4 3 1 2 2.50 1 2.50 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 4 3 1 2 2.5 0 0 0 1 2.5 L 0
limbah

Kebakaran karena Kepmenaker No. Warning Sign " Matikan alat

OFF-10 E Kerugian Property Y 4 3 1 4 3.00 1 4 4 12.00 H Yes NA NA NA Yes NA Jul-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 1 1 1 0 2.75 L 0
konsleting listrik 75 tahun 2002 jika pulang kerja"

Limbah spare part Prosedur pengendalian

Perbaikan Printer NR OFF-11 N Pencemaran tanah Sewa Y PP 101/ 2014 3 1 1 2 1.75 1 1.75 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 3 1 1 2 1.75 0 0 0 1 1.75 L 0
rusak limbah

Operasional Inpres No. 13

Operasional Mesin Fotocopy R OFF-12 Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign " Hemat Listrik" May-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0
mesin fotocopy Tahun 2011

OFF-13 Penggunaan kertas N Penurunan SDA Warning Sign N 4 3 1 3 2.75 1 2.75 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0
Prosedur pengendalian
OFF-14 limbah catridge N Pencemaran tanah Sewa Y PP 101/ 2014 4 3 1 2 2.50 1 2.50 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 4 3 1 2 2.5 0 0 0 1 2.5 L 0
limbah

Kebakaran karena Kepmenaker No. Warning Sign " Matikan alat

R OFF-15 E Kerugian Property Y 4 3 1 4 3.00 1 4 4 12.00 H Yes NA NA NA Yes NA Jul-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 1 1 1 0 2.75 L 0
konsleting listrik 75 tahun 2002 jika pulang kerja"

Limbah spare part Prosedur pengendalian

Perbaikan Mesin Fotocopy NR OFF-16 N Pencemaran tanah Sewa Y PP 101/ 2014 3 1 1 2 1.75 1 1.75 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 3 1 1 2 1.75 0 0 0 1 1.75 L 0
rusak limbah
Penggunaan Inpres No. 13
Operasional AC OFF-17 Penggunaan listrik N Penurunan SDE Y 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign " Hemat Listrik" Sep-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0
AC Tahun 2011
Kebocoran bahan
OFF-18 AB Pencemaran Udara N 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Perawatan Berkala Continue No No No No No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0
perusak ozon
Kebakaran karena Warning Sign " Matikan alat
OFF-19 E Kerugian Property N 4 3 1 4 3.00 1 4 4 12.00 H Yes NA NA NA Yes NA Jul-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 1 1 1 0 2.75 L 0
konsleting listrik jika pulang kerja"
Pembersihan Inpres No. 13 Warning Sign "Hemat
pembersihan lantai R OFF-20 Penggunaan air N Penurunan SDA Warning Sign Y 4 1 1 4 2.50 1 2.50 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 4 1 1 3 2.25 0 0 0 1 2.25 L 0
ruangan Tahun 2011 Penggunaan Air"
Limbah kemasan Prosedur pengendalian
OFF-21 N Pencemaran tanah Y PP 85/2012 4 1 1 4 2.50 1 2.50 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No No No 4 1 1 3 2.25 0 0 0 1 2.25 L 0
cairan pembersih limbah

OFF-22 Terjatuh karena licin N Cidera Anggota Tubuh N 4 1 1 4 2.50 1 2.50 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0

Kep Dirjen
Jatuh dari ketinggian Memastikan sertifikat
Pembersihan kaca luar R OFF-23 N Cidera Anggota Tubuh Y Binawasker no 1 1 1 4 1.75 4 7.00 M Yes NA NA NA Yes NA Sep-15 Yes No No No No 1 1 1 3 1.5 1 0 0 0 1.5 L 0
karena alat tidak aman gondola dari piahk ketiga
45 tahun 2008

Penggunaan
Mengidupkan kendaraan R OFF-24 Konsumsi BBM N Penurunan SDE N 4 1 1 4 2.50 1 2.50 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0
Kendaraan

Permen LH No. Pemenuhan Baku Mutu

OFF-25 Emisi Gas Buang N Pencemaran Udara Y 4 1 1 4 2.50 1 2.50 L Yes NA NA NA Yes NA Dec-15 Yes No No Yes No 4 1 1 3 2.25 0 0 0 1 2.25 L 0
05 tahun 2006 Lingkungan emisi gas buang

Kecelakaan karena Cidera Anggota Tubuh; Permen LH No.

Mengendarai kendaraan R OFF-26 AB Y 4 3 1 3 2.75 1 2.75 L Yes NA NA NA Yes NA Training Safety Driving Dec-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
driver tidak kompeten Kerusakan property 05 tahun 2006

Kecelakaan karena Cidera Anggota Tubuh; Kep MenLH No. Inspeksi sebelum
OFF-27 AB N 4 3 1 4 3.00 4 12.00 H Yes NA NA NA Yes NA Jul-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
kendaraan tidak layak Kerusakan property 13 tahun 1995 penggunaan

Kecelakaan karena
Cidera Anggota Tubuh;
OFF-28 driver mengemudi AB N 4 3 1 4 3.00 4 12.00 H Yes NA NA NA Yes NA Training Safety Driving Jul-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
Kerusakan property
ugal-ugalan

OFF-29 Konsumsi BBM N Penurunan SDE N 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign "Hemat BBM" Sep-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0

Permen LH No. Pemenuhan Baku Mutu

OFF-30 Emisi Gas Buang N Pencemaran Udara Y 4 3 3 4 3.50 1 3.50 M Yes NA NA NA Yes NA Sep-15 Yes No No Yes No 4 3 1 3 2.75 0 0 0 1 2.75 L 0
05 tahun 2006 Lingkungan emisi gas buang

Area
Kepmenkes No. Pengukuran Intensitas
Lingkungan Operasional Office R OFF-31 Kurang Pencahayaan AB Gangguan Kesehatan Y 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Sep-15 Yes No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
1405 tahun 2002 Cahaya
Kerja

Terjatuh karena kabel

OFF-32 AB Cidera Anggota Tubuh N 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Inspeksi LK3 Feb-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
yang berantakan

OFF-33 Terjatuh karena licin AB Cidera Anggota Tubuh Warning Sign N 4 3 1 3 2.75 1 2.75 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0

Tertimpa barang
Filling Dokumen R OFF-34 AB Gangguan kesehatan N 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Warning Sign Sep-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
diatas lemari

Naik turun tangga R OFF-35 Terjatuh karena licin AB Cidera Anggota Tubuh Hand rell N 4 3 1 2 2.50 1 2.50 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0

Posisi tubuh tidak

Operasional Warning Sign "Cara Angkat
Operasional dispenser R OFF-36 ergonomi saat angkat AB Gangguan Kesehatan N 4 3 1 4 3.00 1 3.00 M Yes NA NA NA Yes NA Sep-15 No No No No No 4 3 1 3 2.75 1 0 0 0 2.75 L 0
pantry Manual Sesuai Ergonomi"
air kemasan manual

Operasional
Penggunaan Toilet R OFF-37 Terjatuh karena licin AB Cidera Toilet kering N 4 3 1 2 2.50 1 2.50 L No #DIV/0! #DIV/0! ### 0
Toilet
### ### ### No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L 0

Riwayat Perubahan
No Revisi Tanggal Deskripsi Perubahan

FRM-K3L-01-01