No.

Form 21817-01
No. Revisi 01
IDENTIFIKASI ASPEK / BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN DAMPAK / RESIKO Tanggal 21 September 2021

Departemen : QHSE Tanggal Dibuat : 30/01/2017 Tanggal Review : 28/02/2022

PENILAIAN KE -1 PENILAIAN Ke -2

Dampak penting / Bahaya tidak bisa diterima ?

Evaluasi Dampak Penting/ Resiko
Evaluasi Pengendalian

TERMASUK RESIKO DAN PELUANG?

Tidak Bisa Diterima

STATUS PENGENDALIAN (V / O / X)
Peraturan/Persyaratan Ada ?

Apakah peraturan / persyaratan yang

Rencana

NILAI RESIKO/DAMPAK

NILAI RESIKO/DAMPAK
Apakah teknologi / metode / alat
yang diidentifikasi relatif mudah,
terkait aspek - bahaya K3L belum

menjadi perhatian pihak terkait

Apakah pernah terjadi kasus /
Implementasi

No Aspek/Bahaya

Apakah menjadi persyaratan

STATUS REVISI
Kondisi operasi
Jenis Aktifitas

Perlu OTP ?
Kategori (Tidak Boleh Lebih

No. ID OTP
(internal/eksternal)?

operasional / bisnis
Alat Pelindung Diri
LEVEL

LEVEL
Aktifitas/ Material/ Mutu (M); Pengendalian yang telah Detail Peraturan dari Standar
No Area Proses Skenario Aspek-Bahaya Dampak-Resiko Nilai Kriteria Deskripsi Pengendalian Nilai Kriteria

murah, efektif
Administrasi
Engineering
Produk/ Jasa Lingkungan (L) ada Terkait Waktu

dipenuhi?
Substitusi
Eliminasi
Kemungkinan Keparahan Kemungkinan Keparahan
K3 Implementasi)
M : Max 3 Bulan
H : Max 1 Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 19 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 45 50 51 52 53 54
Pemasangan Capasitor Inpres No. 13
1 Office QHSE Administrasi Menghidupkan Komputer R OFF-QHSE-001 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 2 1 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Bank pada Panel Induk Tahun 2011
Pemasangan Capasitor Inpres No. 13
Operasional Komputer R OFF-QHSE-002 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 2 1 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Bank pada Panel Induk Tahun 2011

Gangguan kesehatan Menggunakan LCD

OFF-QHSE-003 K3 Paparan Radiasi Monitor N T 2 1 2 L T 0 L 0 0 v
penglihatan Monitor

Posisi Duduk Tidak Gangguan kesehatan Tersedianya Meja & Kursi

OFF-QHSE-004 K3 N T 2 1 2 L T 0 L 0 0 v
Ergonomi tulang belakang standar kantor

Permenaker No.12
Kebakaran karena Kerugian property ; Menggunakan Alat - alat tahun 2015_K3
OFF-QHSE-005 K3 E Y 1 3 3 M Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Mar-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Konsleting Listrik Cidera luka bakar Kelistrikan Bermutu baik Listrik di Tempat
Kerja
skill (keahlian) Operator Pengolahan yang tidak
OFF-QHSE-006 M AB Pelatihan T 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Evaluasi Kinerja 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
kurang baik teratur
Pemasangan Capasitor Inpres No. 13
Operasional Printer Operasional Printer R OFF-QHSE-007 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Bank pada Panel Induk Tahun 2011

OFF-QHSE-008 L Penggunaan Kertas N Penurunan SDA T 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 v

PP No. 101 tahun Prosedur pengendalian

OFF-QHSE-009 L Limbah Tinta Printer N Pencemaran tanah Isi ulang Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
2014 limbah
Permenaker No.12
Kebakaran karena Kerugian property ; Menggunakan Alat - alat tahun 2015_K3
OFF-QHSE-010 K3 AB Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Konsleting Listrik Cidera luka bakar Kelistrikan Bermutu baik Listrik di Tempat
Kerja
Hasil Cetak yang tidak
OFF-QHSE-011 M Printer kotor AB Dibersihkan 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Baik
Pemasangan Capasitor Inpres No. 13
Penggunaan AC Operasional AC R OFF-QHSE-012 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 1 1 1 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Bank pada Panel Induk Tahun 2011
Permenaker No.12
Kerugian property ;
Kebakaran karena Menggunakan Alat - alat tahun 2015_K3
OFF-QHSE-013 K3 E Cidera luka bakar, Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Konsleting Listrik Kelistrikan Bermutu baik Listrik di Tempat
Kematian
Kerja

OFF-QHSE-014 M Gas Freos Habis AB udara Tidak Dingin T 4 1 4 L Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v

Penggunaan Pemasangan Capasitor Inpres No. 13

Menghidupkan Dispenser R OFF-QHSE-015 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Dispenser Bank pada Panel Induk Tahun 2011
Pemasangan Capasitor Inpres No. 13
Operasional Dispenser R OFF-QHSE-016 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Bank pada Panel Induk Tahun 2011

Terjatuh karena lantai licin

OFF-QHSE-017 K3 AB Cidera anggota tubuh T 4 2 8 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 v
akibat kebocoran air galon

Permenaker No.12
Kerugian property ;
Kebakaran karena Menggunakan Alat - alat tahun 2015_K3
OFF-QHSE-018 K3 E Cidera luka bakar, Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Konsleting Listrik Kelistrikan Bermutu baik Listrik di Tempat
Kematian
Kerja

Posisi tubuh tidak Gangguan kesehatan

Pergantian Galon TR OFF-QHSE-019 K3 N IK Manual Handling T 1 1 1 L T 0 L 0 0 v
ergonomis tulang belakang

Penggunaan Mesin Operasional Mesin Pemasangan Capasitor Inpres No. 13

R OFF-QHSE-020 L Penggunaan Listrik N Penurunan SDE Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Scanner Scanner Bank pada Panel Induk Tahun 2011
Permenaker No.12
Kerugian property ;
Kebakaran karena Menggunakan Alat - alat tahun 2015_K3
OFF-QHSE-021 K3 E Cidera luka bakar, Y 1 2 2 L Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 v
Konsleting Listrik Kelistrikan Bermutu baik Listrik di Tempat
Kematian
Kerja
Terluka / Terjepit Saat
Pengggunaan ATK Operasional Stapler TR OFF-QHSE-022 K3 AB Cidera tangan Safety Induction T 1 1 1 L T 0 L 0 0 v
Menekan Stapler
Terluka / Terjepit saat
OFF-QHSE-023 K3 AB Cidera tangan Safety Induction T 1 1 1 L T 0 L 0 0 v
Melepas Stapler

Terluka saat Memotong

Operasional Cutter TR OFF-QHSE-024 K3 AB Cidera tangan Safety Induction T 1 1 1 L T 0 L 0 0 v
Kertas / Sejenisnya

Terluka saat Memotong

Operasional Gunting TR OFF-QHSE-025 K3 AB Cidera tangan Safety Induction T 1 1 1 L T 0 L 0 0 v
Kertas/Sejenisnya

Kep MenLH No. 48

Area Lingkungan Berdekatan dengan Area Gangguan kesehatan Monitoring tingkat
R OFF-QHSE-026 K3 Kebisingan N Y tahun 1996 4 2 8 M Y NA NA NA Y NA 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Kerja Produksi pendengaran kebisingan

Gangguan kesehatan
OFF-QHSE-027 K3 Getaran N T 4 2 8 M Y NA NA NA Y NA Monitoring tingkat getaran 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
tubuh
Pemenuhan intensitas
Gangguan kesehatan Kepmenkes No.
Operasional Office R OFF-QHSE-028 K3 Kurang Pencahayaan AB pencahayaan sesuai Y 1 2 2 L T 0 L 0 0 v
penglihatan 1405/2002
peraturan

Terjatuh karena Kabel Pemasangan clamp untuk

OFF-QHSE-029 K3 AB Cidera anggota tubuh T 4 2 8 M Y NA NA Y NA NA 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
yang Berantakan kabel yang melintang

OFF-QHSE-030 K3 Terjatuh karena Licin AB Cidera anggota tubuh T 4 2 8 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V

Penyimpanan Barang di Posisi tubuh tidak Gangguan kesehatan

R OFF-QHSE-031 K3 N T 2 3 6 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Atas Secara Manual ergonomis tulang belakang

Tertimpa Barang di Atas

Filling Dokumen TR OFF-QHSE-032 K3 AB Cidera kepala T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Lemari
Konsumsi air galon Permenkes No. 492
Sakit karena Air Minum Gangguan kesehatan Monitoring kualitas air
Konsumsi Air Minum R OFF-QHSE-033 K3 AB kemasan yang sudah Y tahun 2010 1 1 1 L Y NA NA NA Y NA 30-Jul-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Tidak Sehat pencernaan secara berkala
teruji laboraturium
Gangguan kesehatan Permenkes No. 416 Monitoring kualitas air
3 Toilet Operasional Toilet Penggunaan Toilet R OFF-QHSE-034 K3 Air Tidak Higenis AB Y 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
kulit tahun 1990 secara berkala

Penggunaan Toilet TR OFF-QHSE-035 K3 Terjatuh karena Licin AB Cidera anggota tubuh T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V

Inpres No. 13
Penggunaan Air Tanah R OFF-QHSE-036 L Penggunaan Air AB Penurunan SDA Y 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Tahun 2011
Konsleting Listrik karena
4 Office Building Semua aktifitas Semua aktifitas TR OFF-QHSE-037 K3 AB Kerusakan properti T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
atap bocor
Terjatuh karena licin
OFF-QHSE-038 K3 AB Cidera anggota tubuh T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
akibat Genangan air
Page 1 of 2
 No. Form 21817-01
No. Revisi 01
IDENTIFIKASI ASPEK / BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN DAMPAK / RESIKO Tanggal 21 September 2021

Departemen : QHSE Tanggal Dibuat : 30/01/2017 Tanggal Review : 28/02/2022

PENILAIAN KE -1 PENILAIAN Ke -2

Dampak penting / Bahaya tidak bisa diterima ?

Evaluasi Dampak Penting/ Resiko
Evaluasi Pengendalian

TERMASUK RESIKO DAN PELUANG?

Tidak Bisa Diterima

STATUS PENGENDALIAN (V / O / X)
Peraturan/Persyaratan Ada ?

Apakah peraturan / persyaratan yang

Rencana

NILAI RESIKO/DAMPAK

NILAI RESIKO/DAMPAK
Apakah teknologi / metode / alat
yang diidentifikasi relatif mudah,
terkait aspek - bahaya K3L belum

menjadi perhatian pihak terkait

Apakah pernah terjadi kasus /
Implementasi

No Aspek/Bahaya

Apakah menjadi persyaratan

STATUS REVISI
Kondisi operasi
Jenis Aktifitas

Perlu OTP ?
Kategori (Tidak Boleh Lebih

No. ID OTP
(internal/eksternal)?

operasional / bisnis
Alat Pelindung Diri
LEVEL

LEVEL
Aktifitas/ Material/ Mutu (M); Pengendalian yang telah Detail Peraturan dari Standar
No Area Proses Skenario Aspek-Bahaya Dampak-Resiko Nilai Kriteria Deskripsi Pengendalian Nilai Kriteria

murah, efektif
Administrasi
Engineering
Produk/ Jasa Lingkungan (L) ada Terkait Waktu

dipenuhi?
Substitusi
Eliminasi
Kemungkinan Keparahan Kemungkinan Keparahan
K3 Implementasi)
M : Max 3 Bulan
H : Max 1 Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 19 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 45 50 51 52 53 54

Naik Turun Tangga R OFF-QHSE-039 K3 Terjatuh karena Licin AB Cidera anggota tubuh T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V

Permenaker No.12
Penggunaan T Connector Kerusakan properti ; Menggunakan Alat - alat tahun 2015_K3 OTP-TEK-PCI-
R OFF-QHSE-040 K3 Konsleting Listrik AB Y 1 3 3 M Y NA NA NA Y NA Pengecekan Berkala 30-Apr-17 Yes No Ya No Ya 1 1 1 L 0 0 V
pada Kabel Roll Cidera luka bakar Kelistrikan Bermutu baik Listrik di Tempat 02
Kerja
Operasional
5 Wastafel Penggunaan Wastafel TR OFF-QHSE-041 K3 Terjatuh karena Licin AB Cidera anggota tubuh T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 No No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Wastafel
Inpres No. 13
Penggunaan Air TR OFF-QHSE-042 L Penggunaan Air AB Penurunan SDA Y 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA Warning Sign 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Tahun 2011
PERMENPU No. :
26/PRT/M/2008
TENTANG
PERSYARATAN
Jika terjadi Kebakaran Stok Kerugian property ; TEKNIS SISTEM Penyediaan Kolam
Penyediaan Air untuk PROTEKSI
6 Umum Penyedotan Air TR OFF-QHSE-043 K3 Air habis sebelum Api AB Cidera luka bakar; Y 4 1 4 M Y NA NA Y Y NA Penampung Air Untuk 30-Apr-17 Yes Yes Yes No Yes 1 1 1 L 0 0 V
Hydrant KEBAKARAN PADA
padam korban Jiwa Hydrant
BANGUNAN
GEDUNG DAN
LINGKUNGAN

Inpres No. 13
Pengambilan Air Pencatatan Pengambilan
6 Umum Penggunaan Air Tanah R OFF-QHSE-044 L Penggunaan Air AB Penurunan SDA Y Tahun 2011 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
Tanah Penggunaan Air Tanah

Inpres No. 13
Penggunaan melebihi Tahun 2011
Pencatatan penggunaan
Penggunaan Air R OFF-QHSE-045 L Penggunaan Air AB batas maksimal ijin Y 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
meteran air secara berkala
pengambilan air tanah

Semua Jenis Sampah Sulit Dikelola lebih Penyediaan tempat OTP-TEK-PCI-

Pengelolaan Sampah Pembuangan sampah R OFF-QHSE-046 L AB T 4 1 4 M Y NA NA Y Y NA 30-Apr-17 Yes Yes Yes No Yes 1 1 1 L 0 0 V
tercampur lanjut sampah Sesuai Jenisnya 05

Pembuatan Instalasi
Pencemaran pengolahan Air Limbah & OTP-HRD-MKN-
Air Limbah Pengolahan Air Limbah R OFF-QHSE-047 L Mencemari Air tanah AB T 4 2 8 M Y NA NA Y Y NA 30-Apr-17 Yes No Yes No Yes 1 1 1 L 0 0 V
Lingkungan Pengurusan izin 03
Pembuangan Air Limbah

Pembuatan Parit & Bunker OTP-HRD-PCI-

Stock Oli Penyimpanan Oli R OFF-QHSE-048 L Oli Tumpah AB Pencemaran tanah T 4 1 4 M Y NA NA Y Y NA 30-Apr-17 Yes No Yes No Yes 1 1 1 L 0 0 V
Area Penyimpanan Oli 02

Air Tidak Meresap Pembuatan Sumur OTP-HRD-PCI-

Resapan Air Penyerapan Air Hujan R OFF-QHSE-049 L AB Genangan dan Banjir T 4 1 4 M Y NA NA Y Y NA 30-Apr-17 Yes No Yes No Yes 1 1 1 L 0 0 V
Maksimal Resapan 02

Renovasi Lantai &

Pengolian Mesin OTP-HRD-PCI-
Sirkulasi Oli Mesin R OFF-QHSE-050 L Oli meresap ke tanah AB Pencemaran Tanah T 4 1 4 M Y NA NA Y Y NA Pembuatan Bak Sirkulasi 30-Apr-17 Yes No Yes No Yes 1 1 1 L 0 0 V
Drawing 02
Oli Mesin Drawing

Buat auturan untuk

Pemanfaatan limbah Pemanfaatan limbah
Sisa limbah ekonomis Pencemaran pemanfaat limbah
8 Luar Pabrik ekonomis oleh pihak ekonomis oleh pihak R OFF-QHSE-051 L N T 4 1 4 M Y NA NA NA Y NA 30-Apr-17 Yes No No No No 1 1 1 L 0 0 V
yang tidak dimanfaatkan lingkungan ekonomis;
ketiga ketiga
Audit secara berkala

Keterangan Status Pengendalian Operasional Keterangan Termasuk Resiko dan Peluang Dibuat Diperiksa Disetujui
V = Selesai 0 = Tidak
O = On progress 1 = Ya
X = Pending
Manager QHSE Direktur
Riwayat Perubahan
No Revisi Tanggal Deskripsi Perubahan
1 1 01-Nov-17 Pengendalian Kebakaran Konsleting Listrik menggunakan Permenaker No.12 tahun 2015_K3 Listrik di Tempat Kerja
2 2 14-Sep-17 Penilaian Kemungkinan dan Kriteria Keparahan Langsung Menunjukkan Nilai bulat dan positif

Page 2 of 2