HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : S.7.8.

001/FRM
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :1
District / Distrik : KPP-INDE Number of Review / Review Ke- :0
Department / Departemen : PRODUKSI Date of Review / Tanggal Review : 12 Desember 2018
ASSESEMENT FOR
RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION CATEGORY OF SITUATION WITH
WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO HIERARCY CONTROL / ADDITIONAL CONTROL /
RISK REDUCTION / PENURUNAN RISIKO
MAXIMUM SEVERITY ANALYSIS / RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL KATEGORI HIRARKI PENILAIAN RISIKO
NO LIST OF PROCESSES AND OPERATIONAL / DAFTAR OPERASIONAL DAN PROSES ACTIVITY / AKTIVITAS DETAIL OF HAZARD / RINCIAN BAHAYA TIME / WAKTU PLACE / TEMPAT INCIDENT / DISEASE SCENARIO / SKENARIO INSIDEN / PENYAKIT KONTROL EXISTING CONTROL / KONTROL YANG ADA YANG ADA KONTROL PERSON IN CHARGE / PETUGAS YANG DITUNJUK DUE DATE / BATAS WAKTU STATUS / STATUS PREDIKSI UNTUK SITUASI
ANALISA KEPARAHAN MAKSIMUM
DENGAN KONTROL
HAZARD
P S F RL HAZARD CODE P S F RL HAZARD CODE Amount / Jumlah E S En A T P P S F RL
CODE
PREVENTIVE :
A PEMERIKSAAN UNIT A.1 Berjalan mengelilingi unit A.1.1 Permukaan area parkir tidak rata All shift Pit stop hauling A.1.1.1 Terjatuh,terpleset,terbentur unit LTI 3 3 5 45 A 2 3 3 18 B 27
1 Induksi K3&LH
A.2 Membuka front grill cabin A.2.1 Lock cover tidak terkunci rapat All shift Pit stop hauling A.2.1.1 Terbentur,terjepit cover LTI 3 3 5 45 A 2 Training K3&LH 2 3 3 18 B 27
A.3 Pengecekan tyre dengan tool A.3.1 tool licin All shift Pit stop hauling A.3.1.1 terkilir, tergelincir LTI 3 3 5 45 A 3 Training & Coaching P2H 2 3 3 18 B 27
A.3.2 specifikasi tool/hammer kurang memadahi All shift Pit stop hauling A.3.2.1 terbentur hammer LTI 3 3 5 45 A 4 Form P2H & Sosialisasi pengisian 2 3 3 18 B 27
A.4 Naik ke atas unit A.4.1 Permukaan foot step licin All shift Pit stop hauling A.4.1.1 terpeleset, tergelincir LTI 3 3 5 45 A 5 SOP P2H 2 3 3 18 B 27
A.4.2 Foot step terlalu tinggi All shift Pit stop hauling A.4.2.1 terperosok,terjatuh LTI 3 3 5 45 A 6 Tempat Khusus (Parking Area) 2 3 3 18 B 27
A.5 Pengecekan cabin A.5.1 Ruang lingkup cabin sempit All shift Pit stop hauling A.5.1.1 terbentur LTI 3 3 5 45 A 7 Pengaturan lokasi parkir saat P2H 2 3 3 18 B 27
A.5.2 Permukaan jalan licin All shift Pit stop hauling A.5.2.1 tergelincir, terperosok, menabrak LTI 3 3 5 45 A 2 3 3 18 B 27
A.6 Ground Test Unit A.6.1 Interaksi dengan unit dan man power yang lain (ground test) All shift Pit stop hauling A.6.1.1 menabrak , melindas unit lain Fatality 3 4 3 36 A MONITORING : 2 4 3 24 B 12
A.6.2 Ergonomi antara driver dengan unit (kabin) All shift Hauling Road A.6.2.1 Perubahan anatomi tubih, fatigue LTI (Loss Time Illness) 3 3 5 45 A 1 Pelaksanaan P2H 2 3 3 18 B 27
A.7 Pengecekan vessel side / end-dump A.7.1 Terdapat aktifitas di sekitar unit All shift Pit stop hauling A.7.1.1 menabrak Fatality 3 4 5 60 A 2 Pengecekan (Sign) dari pengawas 2 4 3 24 B 36
A.7.2 Jarak unit terlalu dekat All shift Pit stop hauling A.7.2.1 tertabrak, terbentur Fatality 3 4 5 60 A 3 Dikumpulkan & di record 2 4 3 24 B 36
A.7.3 Terdapat muatan dalam vesel All shift Pit stop hauling A.7.3.1 menimbun barang yang ada di sekitar Fatality 3 4 3 36 A CONTIGENCY : 2 4 3 24 B 12
A.8 Pengecekan back-up alarm A.8.1 Back alarm tidak berbunyi (abnormal) All shift Pit stop hauling A.8.1.1 mengunduri / menabrak orang atau unit yang ada dibelakang Fatality 3 4 3 36 A 1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat) 2 4 3 24 B 12
A.8.2 jarak antar unit terlalu dekat All shift Pit stop hauling A.8.2.1 tertabrak, menabrak Fatality 3 4 3 36 A 2 Emergency Response Team 2 4 3 24 B 12
A.8.3 Ada aktifitas di belakang unit All shift Pit stop hauling A.8.3.1 terunduri unit Fatality 3 4 3 36 A 2 4 3 24 B 12

B REFUELING B.1 manuver unit ke posisi fuel tank B.1.1 permukaan jalan tidak rata All shift Pit stop hauling B.1.1.1 unit terbalik karena kondisi unit tidak seimbang atau stabil Fatality 3 4 5 60 A PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 36
B.1.2 Permukaan jalan licin All shift Pit stop hauling B.1.2.1 tergelincir, terbalik, menabrak akibat tidak bisa mengendalikan unit Fatality 4 4 3 48 A 1 Pemasangan rambu-rambu 3 4 2 24 B 24
B.1.3 terdapat aktifitas di area manuver All shift Pit stop hauling B.1.3.1 Tertabrak karena blindspot Fatality 4 4 3 48 A 2 Wajib mematikan engine 3 4 2 24 B 24
B.2 Pengisian fuel B.2.1 adanya benda panas di sekitar fuel tank All shift Pit stop hauling B.2.1.1 terbakar karena dekat dengan benda panas LTI 4 3 5 60 A 3 TSP Refueling 3 3 3 27 B 33
B.2.2 engine tetap hidup saat pengisian fuel All shift Pit stop hauling B.2.2.1 terbakar jika ada hubungan arus pendek dari unit Property Damage est > US 50K 3 4 5 60 A 4 Induksi & Training K3&LH 2 4 3 24 B 36
B.2.3 Interaksi dengan crew PIT STOP All shift Pit stop hauling B.2.3.1 Tertabrak & terlindas unit Fatality 3 4 5 60 A 5 Komunikasi 2 arah & Pemasangan rambu restricted access (larangan bagi semua orang yang tidak berkepentingan) 2 4 3 24 B 36
B.2.4 Kondisi jalan akses yang terbatas, kanan kirinya ada prasarana lain All shift Pit stop hauling B.2.4.1 Menabrak prasarana & masuk kedalam PIT / parit Property Damage est US 25K 3 3 5 45 A 6 P5M & Safety Talk 2 3 3 18 B 27
B.2.5 Penerangan mati/kurang terang All shift Pit stop hauling B.2.5.1 Menabrak prasarana/orang & masuk kedalam parit Fatality 3 4 5 60 A MONITORING : 2 4 3 24 B 36
1 PTO Refueling
2 Inspeksi & Green Card
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team

Page 1
 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : S.7.8.001/FRM
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :1
District / Distrik : KPP-INDE Number of Review / Review Ke- :0
Department / Departemen : PRODUKSI Date of Review / Tanggal Review : 12 Desember 2018
ASSESEMENT FOR
RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION CATEGORY OF SITUATION WITH
WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO HIERARCY CONTROL / ADDITIONAL CONTROL /
RISK REDUCTION / PENURUNAN RISIKO
MAXIMUM SEVERITY ANALYSIS / RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL KATEGORI HIRARKI PENILAIAN RISIKO
NO LIST OF PROCESSES AND OPERATIONAL / DAFTAR OPERASIONAL DAN PROSES ACTIVITY / AKTIVITAS DETAIL OF HAZARD / RINCIAN BAHAYA TIME / WAKTU PLACE / TEMPAT INCIDENT / DISEASE SCENARIO / SKENARIO INSIDEN / PENYAKIT KONTROL EXISTING CONTROL / KONTROL YANG ADA YANG ADA KONTROL PERSON IN CHARGE / PETUGAS YANG DITUNJUK DUE DATE / BATAS WAKTU STATUS / STATUS PREDIKSI UNTUK SITUASI
ANALISA KEPARAHAN MAKSIMUM
DENGAN KONTROL
HAZARD
P S F RL HAZARD CODE P S F RL HAZARD CODE Amount / Jumlah E S En A T P P S F RL
CODE
C TRAVEL TIMBANG KOSONG C.1 travel mengarah ke timbangan C.1.1 Jarak antrian timbangan terlalu dekat All shift Crusher C.1.1.1 tabrakan, terunduri karena tidak menjaga jarak aman Property Damage est US 50K 4 4 5 80 AA PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 56
C.1.2 kondisi jalan di timbangan licin All shift Crusher C.1.2.1 tergelincir karena tidak bisa mengendalikan unit Property Damage est US 50K 4 4 3 48 A 1 Pemasangan rambu-rambu prioritas 2 4 3 24 B 24
C.1.3 jalan sempit di timbangan All shift Crusher C.1.3.1 tabrakan, tergelincir karena blindspot dan tidak ada petugas yang mengarahkan Property Damage est US 50K 4 4 3 48 A 2 Traffic man 2 4 3 24 B 24
3 SIMPER untuk double trailler
4 Partisi / median untuk jalur muatan dan kosongan
5 TSP Pengoperasian double trailler (No.34)
6 Radio Komunikasi
MONITORING :
1 PTO No.34
2 Green Card
3 Inspeksi Jalan & Jalur
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team

D COAL HAULING PRODUCT D.1 travel memasuki jalur hauling D.1.1 pertemuan lalu lintas memasuki jalur hauling All shift Jalur Hauling D.1.1.1 tabrakan, ditabrak karena padatnya jalur dan blindspot Multiple Fatality 5 5 5 125 AA PREVENTIVE : 2 5 3 30 B 95
D.1.2 kondisi jalan licin All shift Jalur Hauling D.1.2.1 tergelincir karena tidak dapat mengendalikan unit Fatality 5 4 5 100 AA 1 Induksi K3&LH 2 4 3 24 B 76
D.1.3 simpang jalan blind spot All shift Jalur Hauling D.1.3.1 tabrakan, karena tidak bisa melihat kodisi jalan Fatality 5 4 5 100 AA 2 Training K3&LH untuk Driver/Operator (CBT) 2 4 3 24 B 76
D.1.4 Fatigue All shift Jalur Hauling D.1.4.1 Menabrak unit lain, masuk parit, Unit Rebah Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 3 Fatigue Cek terencana dengan PT. KPP 2 4 3 24 B 101
4 TSP Pengoperasian double trailler (no.34)
5 SIMPER untuk pengoperasian unit hauling
6 Traffic Rule
7 Pra-Commisioning unit & Recomisioning unit
8 Shift Roster
9 APD
10 Maintenance unit (service)
11 Reward & Punisment
MONITORING :
1 Safety Patrol
2 P2H unit
3 PTO pengoperasian double trailler (no.34)
4 Inspeksi Jalan & Jalur
5 Sidak, Speed Gun, Random Cek
6 MCU
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team
D.2 travel melintasi jalur hauling D.2.1 interaksi dengan aktifitas masyarakat di sekitar jalan hauling All shift Jalur Hauling D.2.1.1 menabrak, tertimpa material muatan Fatality 4 4 5 80 AA PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 56
D.2.2 interaksi dengan lalu lintas masyarakat di sekitar jalur hauling All shift Jalur Hauling D.2.2.1 menabrak, pada umumnya masyarakat banyak yang lengah Fatality 4 4 5 80 AA 1 Induksi K3&LH 2 4 3 24 B 56
D.2.3 interaksi dengan unit Dump Truck lain All shift Jalur Hauling D.2.3.1 tabrakan, tertimpa material muatan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 2 Training K3&LH untuk Driver/Operator (CBT) 2 5 3 30 B 95
D.2.4 interaksi dengan trafic man road maintanance All shift Jalur Hauling D.2.4.1 menabrak Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 3 Fatigue Cek terencana dengan PT. KPP 2 5 3 30 B 95
D.2.5 Interaksi dengan A2B All shift Jalur Hauling D.2.5.1 tabrakan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 4 TSP Pengoperasian double trailler (no.34) 2 5 3 30 B 95
D.2.6 Interaksi dengan sarana (LV) All shift Jalur Hauling D.2.6.1 tabrakan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 5 Rambu-rambu di sepanjang jalur hauling 2 5 3 30 B 95
D.2.7 Kondisi jalan berdebu All shift Jalur Hauling D.2.7.1 tabrakan, menabrak. Karena jarak pandang yang minim Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 6 Road Maintenance 2 5 3 30 B 95
D.2.8 Kondisi Jalan berkabut All shift Jalur Hauling D.2.8.1 tabrakan, menabrak. Karena jarak pandang yang minim Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 7 Penyiraman Debu kontinyu 2 5 3 30 B 95
D.2.9 Akses perlintasan jalan kebun masyarakat All shift Jalur Hauling D.2.9.1 menabrak, karena masyarakat tiba-tiba menyelonong masuk ke jalur hauling Fatality 5 4 5 100 AA 8 SIMPER untuk pengoperasian unit hauling 2 4 3 24 B 76
D.2.10 komunikasi radio crowded All shift Jalur Hauling D.2.10.1 insiden, karena tidak ada informasi di area yang membahayakan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 9 Traffic Rule 2 5 3 30 B 95
D.2.11 jarak pandang lampu unit kurang memadai All shift Jalur Hauling D.2.11.1 tabrakan. Karena penerangan kurang Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 10 Pra-Commisioning unit 2 5 3 30 B 95

Page 2
 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : S.7.8.001/FRM
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :1
District / Distrik : KPP-INDE Number of Review / Review Ke- :0
Department / Departemen : PRODUKSI Date of Review / Tanggal Review : 12 Desember 2018
ASSESEMENT FOR
RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION CATEGORY OF SITUATION WITH
WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO HIERARCY CONTROL / ADDITIONAL CONTROL /
RISK REDUCTION / PENURUNAN RISIKO
MAXIMUM SEVERITY ANALYSIS / RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL KATEGORI HIRARKI PENILAIAN RISIKO
NO LIST OF PROCESSES AND OPERATIONAL / DAFTAR OPERASIONAL DAN PROSES ACTIVITY / AKTIVITAS DETAIL OF HAZARD / RINCIAN BAHAYA TIME / WAKTU PLACE / TEMPAT INCIDENT / DISEASE SCENARIO / SKENARIO INSIDEN / PENYAKIT KONTROL EXISTING CONTROL / KONTROL YANG ADA YANG ADA KONTROL PERSON IN CHARGE / PETUGAS YANG DITUNJUK DUE DATE / BATAS WAKTU STATUS / STATUS PREDIKSI UNTUK SITUASI
ANALISA KEPARAHAN MAKSIMUM
DENGAN KONTROL
HAZARD
P S F RL HAZARD CODE P S F RL HAZARD CODE Amount / Jumlah E S En A T P P S F RL
CODE
D.2.12 parkir unit breakdown maupun istirahat tidak teratur All shift Jalur Hauling D.2.12.1 tabrakan antar unit karena saling mendahului untuk memakai jalur yg sempit Fatality 5 4 5 100 AA 11 Shift Roster 2 4 3 24 B 76
D.2.13 miss komunikasi dengan PT. KPP group All shift Jalur Hauling D.2.13.1 insiden, karena tidak ada informasi di area yang membahayakan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 12 APD 2 5 3 30 B 95
D.2.14 hujan lebat yang berakibat pada jarak pandang driver All shift Jalur Hauling D.2.14.1 menabrak,tertabrak antar unit Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 13 Maintenance unit (service) 2 5 3 30 B 95
D.2.15 turunan dan tanjakan yang terlalu curam All shift Jalur Hauling D.2.15.1 tergelincir, terbalik, menabrak akibat tidak bisa mengendalikan unit Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 14 Reward & Punisment 2 5 3 30 B 95
D.2.16 tidak ada control pengawas saat operational All shift Jalur Hauling D.2.16.1 tidak ada pemberi wewenang pada saat situasi berbahaya yang dapat menimbulkan insident Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 15 Re-Commisioning 6 bulanan unit double trailler 2 5 3 30 B 95
D.2.17 miss komunikasi atau interaksi dengan driver baru All shift Jalur Hauling D.2.17.1 tabrakan,menabrak karena kurang nya pemahaman Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 16 Golden Rule & Implementasinya (kerjasama dengan PT. KPP) 2 5 3 30 B 95
D.2.18 Fatigue All shift Jalur Hauling D.2.18.1 Menabrak unit lain, masuk parit Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 2 5 3 30 B 95
MONITORING :
1 Safety Patrol
2 P2H unit
3 PTO pengoperasian double trailler (no.34)
4 Inspeksi Jalan & Jalur
5 Sidak, Speed Gun, Random Cek
6 MCU
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team

E DUMPING COAL PRODUCT DI STOCKPILE/ HOPER KLANIS E.1 memasuki area Klanis E.1.1 intreraksi dengan unit lain. All shift Stockpile E.1.1.1 tabrakan,menabrak Fatality 4 4 5 80 AA PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 56
E.1.2 antrian dumping All shift Stockpile E.1.2.1 tabrakan,menabrak Fatality 3 4 5 60 A 1 Induksi K3&LH 2 4 3 24 B 36
E.1.3 area buffer stock berdebu All shift Stockpile E.1.3.1 tabrakan,menabrak karena blindspot Fatality 3 4 5 60 A 2 Training K3&LH untuk Driver/Operator (CBT) 2 4 3 24 B 36
E.1.4 permukaan jalan amblas All shift Stockpile E.1.4.1 unit terbalik karena kondisi unit tidak seimbang atau stabil Fatality 3 4 5 60 A 3 TSP Pengoperasian double trailler (no.34) 2 4 3 24 B 36
E.1.5 interaksi dengan A2B All shift Stockpile E.1.5.1 menabrak,terunduri A2B pada saat loading dump truk Fatality 4 4 5 80 AA 4 Penyiraman Debu kontinyu 2 4 3 24 B 56
E.1.6 driver dump truk lain turun dari unit nya All shift Stockpile E.1.6.1 terlindas karena blindspot Fatality 3 4 5 60 A 5 SIMPER untuk pengoperasian unit hauling 2 4 3 24 B 36
E.1.7 miss comunication dengan A2B dan dump truk lain All shift Stockpile E.1.7.1 insiden, karena tidak ada informasi di area yang membahayakan Fatality 4 4 5 80 AA 6 Prosedur Dumping 2 4 3 24 B 56
E.1.8 interaksi dump truk timbang muatan saat validasi All shift Stockpile E.1.8.1 tertabrak unit Fatality 3 4 5 60 A 7 Pra-Commisioning unit 2 4 3 24 B 36
E.1.9 interaksi aktifitas sekitar pada saat unit manuver All shift Stockpile E.1.9.1 tertabrak karena blindspot Fatality 4 4 5 80 AA 8 Shift Roster 2 4 3 24 B 56
9 APD
10 Maintenance unit (service)
11 Penerangan area buffer
MONITORING :
1 Safety Patrol
2 P2H unit
3 PTO pengoperasian double trailler (no.34)
4 Inspeksi Jalan & Jalur
5 Sidak, Speed Gun, Random Cek
6 MCU
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team

Page 3
 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : S.7.8.001/FRM
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :1
District / Distrik : KPP-INDE Number of Review / Review Ke- :0
Department / Departemen : PRODUKSI Date of Review / Tanggal Review : 12 Desember 2018
ASSESEMENT FOR
RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION CATEGORY OF SITUATION WITH
WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO HIERARCY CONTROL / ADDITIONAL CONTROL /
RISK REDUCTION / PENURUNAN RISIKO
MAXIMUM SEVERITY ANALYSIS / RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL KATEGORI HIRARKI PENILAIAN RISIKO
NO LIST OF PROCESSES AND OPERATIONAL / DAFTAR OPERASIONAL DAN PROSES ACTIVITY / AKTIVITAS DETAIL OF HAZARD / RINCIAN BAHAYA TIME / WAKTU PLACE / TEMPAT INCIDENT / DISEASE SCENARIO / SKENARIO INSIDEN / PENYAKIT KONTROL EXISTING CONTROL / KONTROL YANG ADA YANG ADA KONTROL PERSON IN CHARGE / PETUGAS YANG DITUNJUK DUE DATE / BATAS WAKTU STATUS / STATUS PREDIKSI UNTUK SITUASI
ANALISA KEPARAHAN MAKSIMUM
DENGAN KONTROL
HAZARD
P S F RL HAZARD CODE P S F RL HAZARD CODE Amount / Jumlah E S En A T P P S F RL
CODE
F TRAVELLING F.1 Travel Kosongan F.1.1 Overspeed karena terasa ringan tanpa ada muatan All shift Jalur Hauling F.1.1.1 tabrakan dari arah berlawanan karena tidak bisa mengendalikan unit yang laju Multiple Fatality 5 5 5 125 AA PREVENTIVE : 2 5 3 30 B 95
F.1.2 mendahului dump truck lain All shift Jalur Hauling F.1.2.1 terserempet dengan unit lain,terguling Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 1 Induksi K3&LH 2 5 3 30 B 95
F.1.3 Haluan jalan yang kurang jelas All shift Jalur Hauling F.1.3.1 terperosok, tergelincir, tabrakan karena tidak tau kondisi jalan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 2 Training K3&LH untuk Driver/Operator (CBT) 2 5 3 30 B 95
F.1.4 parkir unit breakdown maupun istirahat tidak teratur All shift Jalur Hauling F.1.4.1 tabrakan antar unit karena saling mendahului untuk memakai jalur Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 3 Fatigue Cek terencana denagn PT. KPP 2 5 3 30 B 95
F.1.5 permukaan jalan yang rusak All shift Jalur Hauling F.1.5.1 terguling atau terbalik karena tidak dapat mengendalikan unit Fatality 5 4 5 100 AA 4 TSP Pengoperasian double trailler (no.34) 2 4 3 24 B 76
F.1.6 interaksi dengan aktifitas masyarakat di sekitar jalan hauling All shift Jalur Hauling F.1.6.1 menabrak masyarakat yang sedang beraktifitas Fatality 4 4 5 80 A 5 SOP Jalan berdebu 2 4 3 24 B 56
F.1.7 jalur yang sangat padat All shift Jalur Hauling F.1.7.1 menabrak pantat dump truk lain karena jarak yang kurang aman Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 6 SIMPER untuk pengoperasian unit hauling 2 5 3 30 B 95
F.1.8 kondisi jalan yang sangat lembek di tepi All shift Jalur Hauling F.1.8.1 unit terperosok tidak dapat di kendalikan pada saat unit keluar jalur Fatality 5 4 5 100 AA 7 Traffic Rule 2 4 3 24 B 76
F.1.9 lampu penerangan kerja depan dan belakang banyak yang mati All shift Jalur Hauling F.1.9.1 tabrakan yang di sebabkan oleh kesalahpahaman Fatality 5 4 5 100 AA 8 Pra-Commisioning unit 2 4 3 24 B 76
F.1.10 sikap arogan dan anarkis driver selain group All shift Jalur Hauling F.1.10.1 tabrakan antar dump truck Fatality 5 4 5 100 AA 9 Shift Roster 2 4 3 24 B 76
F.1.11 tidak ada trafic cone disaat unit breakdown All shift Jalur Hauling F.1.11.1 menabrak unit break down Fatality 5 4 5 100 AA 10 APD 2 4 3 24 B 76
F.1.12 interaksi dengan road maintenance All shift Jalur Hauling F.1.12.1 menabrak A2B yg sedang operasi Fatality 5 4 5 100 AA 11 Maintenance unit (service) 2 4 3 24 B 76
F.1.13 interaksi dengan A2B All shift Jalur Hauling F.1.13.1 menabrak,terunduri A2B pada saat loading dump truk Fatality 5 4 5 100 AA 12 Reward & Punisment 2 4 3 24 B 76
F.1.14 Perilaku driver yang tidak aman All shift Jalur Hauling F.1.14.1 Menabrak unit lain, masuk parit, menabrak bundwall Multiple Fatality 5 4 5 100 AA 13 Re-Commisioning 6 bulanan unit double trailler 2 5 3 30 B 70
F.1.15 Fatigue All shift Jalur Hauling F.1.15.1 Menabrak unit lain, masuk parit Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 14 Golden Rule & Implementasinya (kerjasama dengan PT. KPP) 2 4 3 24 B 101
MONITORING :
2 P2H unit
3 PTO pengoperasian double trailler (no.34)
4 Inspeksi Jalan & Jalur
5 Sidak, Speed Gun, Random Cek
6 MCU
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team
F TRAVELLING F.2 Travel Muatan F.2.1 Overspeed karena tekanan vessel muatan All shift Jalur Hauling F.2.1.1 tabrakan dari arah berlawanan karena tidak bisa mengendalikan unit yang laju Multiple Fatality 5 5 5 125 AA PREVENTIVE : 2 5 3 30 B 95
F.2.2 mendahului dump truck lain All shift Jalur Hauling F.2.2.1 terserempet dengan unit lain,terguling Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 1 Induksi K3&LH 2 5 3 30 B 95
F.2.3 Haluan jalan yang kurang jelas All shift Jalur Hauling F.2.3.1 terperosok, tergelincir, tabrakan karena tidak tau kondisi jalan Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 2 Training K3&LH untuk Driver/Operator (CBT) 2 5 3 30 B 95
F.2.4 parkir unit breakdown maupun istirahat tidak teratur All shift Jalur Hauling F.2.4.1 tabrakan antar unit karena saling mendahului untuk memakai jalur Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 3 Fatigue Cek terencana dengan PT. KPP 2 5 3 30 B 95
F.2.5 permukaan jalan yang rusak All shift Jalur Hauling F.2.5.1 terguling atau terbalik karena tidak dapat mengendalikan unit Fatality 5 4 5 100 AA 4 TSP Pengoperasian double trailler (no.34) 2 4 3 24 B 76
F.2.6 interaksi dengan aktifitas masyarakat di sekitar jalan hauling All shift Jalur Hauling F.2.6.1 menabrak masyarakat yang sedang beraktifitas Fatality 4 4 5 80 A 5 SOP Jalan berdebu 2 4 3 24 B 56
F.2.7 jalur yang sangat padat All shift Jalur Hauling F.2.7.1 menabrak pantat dump truk lain karena jarak yang kurang aman Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 6 SIMPER untuk pengoperasian unit hauling 2 5 3 30 B 95
F.2.8 kondisi jalan yang sangat lembek di tepi All shift Jalur Hauling F.2.8.1 unit terperosok tidak dapat di kendalikan pada saat unit keluar jalur Fatality 5 4 5 100 AA 7 Traffic Rule 2 4 3 24 B 76
F.2.9 lampu penerangan kerja depan dan belakang banyak yang mati All shift Jalur Hauling F.2.9.1 tabrakan yang di sebabkan oleh kesalahpahaman Fatality 5 4 5 100 AA 8 Pra-Commisioning unit 2 4 3 24 B 76
F.2.10 sikap arogan dan anarkis driver selain group All shift Jalur Hauling F.2.10.1 tabrakan antar dump truck Fatality 5 4 5 100 AA 9 Shift Roster 2 4 3 24 B 76
F.2.11 tidak ada trafic cone disaat unit breakdown All shift Jalur Hauling F.2.11.1 menabrak unit break down Fatality 5 4 5 100 AA 10 APD 2 4 3 24 B 76
F.2.12 interaksi dengan road maintenance All shift Jalur Hauling F.2.12.1 menabrak A2B yg sedang operasi Fatality 5 4 5 100 AA 11 Maintenance unit (service) 2 4 3 24 B 76
F.2.13 interaksi dengan A2B All shift Jalur Hauling F.2.13.1 menabrak,terunduri A2B pada saat loading dump truk Fatality 5 4 5 100 AA 12 Reward & Punisment 2 4 3 24 B 76
F.2.14 Perilaku driver yang tidak aman All shift Jalur Hauling F.2.14.1 Menabrak unit lain, masuk parit, menabrak bundwall Multiple Fatality 5 4 5 100 AA 13 Re-Commisioning 6 bulanan unit double trailler 2 5 3 30 B 70
F.2.15 Fatigue All shift Jalur Hauling F.2.15.1 Menabrak unit lain, masuk parit Multiple Fatality 5 5 5 125 AA 14 Golden Rule & Implementasinya (kerjasama dengan PT. KPP) 2 4 3 24 B 101
MONITORING :
2 P2H unit
3 PTO pengoperasian double trailler (no.34)
4 Inspeksi Jalan & Jalur
5 Sidak, Speed Gun, Random Cek
6 MCU
7 Melakukan Check Fatique sebelum melakukan perkerjaan
CONTIGENCY :
1 MPKD (Manual Prosedur Keadaan Darurat)
2 Emergency Response Team

Page 4
 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : S.7.8.001/FRM
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :1
District / Distrik : KPP-INDE Number of Review / Review Ke- :0
Department / Departemen : PRODUKSI Date of Review / Tanggal Review : 12 Desember 2018
ASSESEMENT FOR
RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION CATEGORY OF SITUATION WITH
WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO HIERARCY CONTROL / ADDITIONAL CONTROL /
RISK REDUCTION / PENURUNAN RISIKO
MAXIMUM SEVERITY ANALYSIS / RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL KATEGORI HIRARKI PENILAIAN RISIKO
NO LIST OF PROCESSES AND OPERATIONAL / DAFTAR OPERASIONAL DAN PROSES ACTIVITY / AKTIVITAS DETAIL OF HAZARD / RINCIAN BAHAYA TIME / WAKTU PLACE / TEMPAT INCIDENT / DISEASE SCENARIO / SKENARIO INSIDEN / PENYAKIT KONTROL EXISTING CONTROL / KONTROL YANG ADA YANG ADA KONTROL PERSON IN CHARGE / PETUGAS YANG DITUNJUK DUE DATE / BATAS WAKTU STATUS / STATUS PREDIKSI UNTUK SITUASI
ANALISA KEPARAHAN MAKSIMUM
DENGAN KONTROL
HAZARD
P S F RL HAZARD CODE P S F RL HAZARD CODE Amount / Jumlah E S En A T P P S F RL
CODE

Page 5
 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESEMENT Form No. / No. Form : S.7.8.001/FRM
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Page of. / Halaman Ke- :1
District / Distrik : KPP-INDE Number of Review / Review Ke- :0
Department / Departemen : PRODUKSI Date of Review / Tanggal Review : 12 Desember 2018
ASSESEMENT FOR
RISK ASSESEMENT FOR SITUATION RISK ASSESEMENT FOR SITUATION CATEGORY OF SITUATION WITH
WITHOUT CONTROL / PENILAIAN WITH CONTROL / PENILAIAN RISIKO HIERARCY CONTROL / ADDITIONAL CONTROL /
RISK REDUCTION / PENURUNAN RISIKO
MAXIMUM SEVERITY ANALYSIS / RISIKO UNTUK SITUASI TANPA UNTUK SITUASI DENGAN KONTROL KATEGORI HIRARKI PENILAIAN RISIKO
NO LIST OF PROCESSES AND OPERATIONAL / DAFTAR OPERASIONAL DAN PROSES ACTIVITY / AKTIVITAS DETAIL OF HAZARD / RINCIAN BAHAYA TIME / WAKTU PLACE / TEMPAT INCIDENT / DISEASE SCENARIO / SKENARIO INSIDEN / PENYAKIT KONTROL EXISTING CONTROL / KONTROL YANG ADA YANG ADA KONTROL PERSON IN CHARGE / PETUGAS YANG DITUNJUK DUE DATE / BATAS WAKTU STATUS / STATUS PREDIKSI UNTUK SITUASI
ANALISA KEPARAHAN MAKSIMUM
DENGAN KONTROL
HAZARD
P S F RL HAZARD CODE P S F RL HAZARD CODE Amount / Jumlah E S En A T P P S F RL
CODE
G PARKING AREA G.1 Change Shift G.1.1 Interaksi operator dengan unit double trailler All shift Parking Area G.1.1.1 Tertabrak, terbentur & terlindas dengan double trailler Fatality 4 4 5 80 AA PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 56
1 Pengaturan tata letak double trailler parkir pada saat over shift
2 Pengaturan jadwal jam over shift
3 GL mengatur proses overshift
4 Rambu-rambu keluar masuk change shift cukup jelas & diatur dengan jalur satu arah
MONITORING :

CONTIGENCY :
1 SOP penanganan keadaan darurat
2 Prosedur pemanggilan emergency ada
3 Emergency Response Team ada
G.2.1 Interaksi operator dengan unit sarana All shift Parking Area G.2.1.1 Tertabrak, terlindas unit sarana LTI 3 3 5 45 A PREVENTIVE : 3 3 3 27 B 18
1 Pengaturan tata letak double trailler parkir pada saat over shift
2 Rambu-rambu keluar masuk change shift cukup jelas & diatur dengan jalur satu arah
MONITORING :

CONTIGENCY :
1 SOP penanganan keadaan darurat
2 Prosedur pemanggilan emergency ada
3 Emergency Response Team ada
G.2.2 Interaksi double trailler dengan double trailler All shift Parking Area G.3.1.1 Tertabrak dan menabrak Property Damage 3 4 5 60 A PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 36
1 operator training dan kimper
2 TSP 034 operating haultruck
MONITORING :
1 PTO 034 operating haultruck
CONTIGENCY :
1 SOP penanganan keadaan darurat
2 Prosedur pemanggilan emergency ada
3 Emergency Response Team ada
G.2.3 Naik turun unit double trailler yang tinggi All shift Parking Area G.4.1.1 Tergelincir & terjatuh LTI 3 3 5 45 A PREVENTIVE : 2 3 3 18 B 27
1 Sarana Three point contact
2 Penyuluhan cara naik double trailler yang benar
MONITORING :

CONTIGENCY :
1 SOP penanganan keadaan darurat
2 Prosedur pemanggilan emergency ada
3 Emergency Response Team ada

G.3 Aktifitas parkir G.3.1 Interaksi antara double trailler dengan double trailler All shift Parking Area G.5.1.1 Menabrak & tertabrak Property Damage 3 4 5 60 A PREVENTIVE : 2 4 3 24 B 36
1 operator training dan kimper
2 TSP 034 operating haultruck

MONITORING :
PTO 034 operating haultruck
CONTIGENCY :
1 SOP penanganan keadaan darurat
2 Prosedur pemanggilan emergency ada
3 Emergency Response Team ada

Note : Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

P : Propability E : Eliminasi
S : Severity S : Substitution
F : Frequency En : Engineering
RL : Risk Level A : Administration
T : Training
P : PPE Saiful Misbach Sujarno
Project Manager Produksi Dept. Head

Page 6