INDEXIM ENVIROMENTAL MANAGEMENT SYSTEM

FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan Lingkungan

LAPORAN KECELAKAAN BERAKIBAT KECELAKAAN LINGKUNGAN

CECERAN SOLAR DARI UNIT PM1024
AREA ANTRIAN SILO CPP33
RABU, 28 JUNI 2023 09.05 WITA
INDEXIM MINE OPERATION

I. DATA KORBAN/PELAKU (data korban bisa ditambahkan jika ada dua korban dalam satu kejadian)
Nama :
No. ID/ NPK :
Umur :
Pendidikan :
Jabatan :
Perusahaan :
Masa Kerja :
II. DATA KECELAKAAN/PELANGGARAN
Hari :
Tanggal :
Lokasi Spesifik :
Jam :
Shift :
Saksi Langsung :

III. DATA TEKNIS

Jenis :
Pemilik :
No. Unit/ Alat :
IV. FAKTA KECELAKAAN (Tuliskan fakta kejadian yang ditemukan)

V. KEJADIAN SINGKAT KECELAKAAN (tuliskan kronologis kejadian sebelum, kejadian dan setelah kejadian)

VI. KATEGORI KECELAKAAN LINGKUNGAN

1 Perairan Umum
2 Perairan Operasional Tambang
3 Area Revegetasi

4
Tanah

Diisi √ pada kolom yang tersedia

Keterangan : Disesuiakan dengan STD Klasifikasi Insiden Lingkungan IC-STD-HSE-ENV- 01

VII. JENIS KONTAK

Terjatuh/terpeleset/tergelincir/tersenggol/tersandung/terbentur Terguling/rebah/amblas
Percikan material/kemasukan benda Terhimpit/terjebak/terjepit/terkait
Tertusuk/tergores/terpotong/terpukul Tekanan/beban berlebih
Tertabrak/ditabrak/menabrak/tergilas/terlindas Peledakan/kebakaran
Terpapar/terkena/kontak dengan panas, listrik & bahan bakar Tertimbun/longsor
Tertimpa/kejatuhan benda Tenggelam
Tumpahan/kebocoran/terkontaminasi Lain-lain ………
Ket :

VIII. SUMBER KECELAKAAN (boleh diisi lebih dari satu)

Permesinan Perkakas Kerja Manual Perkakas Kerja Mekanis

Lift Bejana Bertekanan (digerakkan mesin/listrik/tekanan)
Pesawat Angkat & Angkut Bahan Peledak Permukaan lantai Kerja
Alat Angkut Orang Debu & Gas Berbahaya Bahan Berbahaya & Beracun B3
Alat Gali/Angkat/Muat Radiasi/Bahan Radioaktif Faktor Lingkungan (iklim kerja,getaran,
Alat Angkut Material Api kebisingan, pencahayaan, dsb)
Peralatan/Instalasi Listrik Binatang Lain-lain :
Ket:

F-OHS-10.01 Tanggal Efektif: 28 Des 2015

Ed./ Rev.: 1/1 Halaman: 1 dari 3
 INDEXIM ENVIROMENTAL MANAGEMENT SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan Lingkungan

IX KESIMPULAN TERJADINYA KECELAKAAN

A. Penyebab Langsung
a. Tindakan Tidak Aman
1. Tidak Mengikuti Prosedur
2. Penggunaan Perkakas atau Peralatan
3. Penggunaan Metode Perlindungan
4. Tidak Memperhatikan/ Tidak Menyadari
Ket :

b. Kondisi Tidak Aman

5. Sistem Pengaman yang Memadai
6. Perkakas, Peralatan dan Kendaraan
7. Pengaruh yang Mengenai Pekerjaan
8. Bahaya Tempat Kerja
Ket :

B. Penyebab Dasar
a. Faktor Pribadi/Manusia
1. Kemampuan Fisik
2. Kondisi Fisik
3. Kondisi Mental
4. Stres Mental
5. Perilaku
6. Tingkat Keterampilan
Ket :

b. Faktor Pekerjaan
7. Pelatihan/Alih Pengetahuan
8. Kepemimpinan, Manajemen/Supervisi/Karyawan
9. Seleksi dan Pengawasan Kontraktor
10. Rekayasa/ Desain
12. Pembelian, Penanganan Bahan dan Kendali Bahan
13. Perkakas dan Peralatan
14. Peraturan/ Kebijakan/ Standar/ Prosedur Kerja
15. Komunikasi
Ket :

F-OHS-10.01 Tanggal Efektif: 28 Des 2015

Ed./ Rev.: 1/1 Halaman: 2 dari 3
 INDEXIM ENVIROMENTAL MANAGEMENT SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan Lingkungan

C. Akibat Kecelakaan
a. Terhadap Lingkungan

Kerugian :

X. TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN (REKOMENDASI)

NO REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB DUE DATE

NO REKOMENDASI TINDAKAN PENCEGAHAN PENANGGUNG JAWAB DUE DATE

1

10

11

XI. TIM INVESTIGASI

NO NAMA INSTANSI/ DEPT JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

XII. PENGESAHAN PELAPORAN INVESTIGASI

DIPERIKSA

SM Dept Head HRM Dept Head SHE Dept Head Project Manager Env Superitendent HSE - Manager
PT RBS PT Indexim Coalindo PT Indexim Coalindo

DISETUJUI

Hendrato Agung Gunawan

KTT PT Indexim Coalindo

F-OHS-10.01 Tanggal Efektif: 28 Des 2015

Ed./ Rev.: 1/1 Halaman: 3 dari 3
 FOLLOW UP REKOMENDASI PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
NO REKOMENDASI PERBAIKAN DOKUMENTASI

Coaching and counseling kepada seluruh fuelman

5
di area kerja KPP Inde

6 Sanksi administrasi SP1 kepada sdr Ridchard

8
9