Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)

No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009

Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 1 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

A. MOBILIZATION
1. Mobilisasi Pekerja kurangnya pemahaman Manusia ( incident ) K3L Minimise Resiko : 3 2 M PK 10.2-K3-01J Ketentuan
terkait peraturan project dan terluka K3L Induction K3L untuk Subkontraktor di
keselamatan kesehatan dan Memberikan tanda Lingkungan Perusahaan
lingkungan kerja / safety pengenal / ID card bagi 10.2-K3-20 IK Pemeriksaan
awareness kurang personil Pencatatan Karyawan
Safety Talk PK Rencana K3L Proyek
Pemenuhan & Pemakian Stadion mimika
APDMandatory PER.08/MEN/VII/2010
( Boots, safety helmet, sarung Tentang APD
tangan )

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 2 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

2. Mobilisasi Kendaraan Kecelakaan lalu lintas Manusia ( incident ) luka K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E
operasional dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
lulus uji kir (keur). Berkendaraan
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di
area orang berjalan 5
km/jam.
Minimise Resiko :
Pengemudi wajib memiliki
SIM yang masih berlaku dan
paham peraturan lalulintas
Safety talk
Cek daily inspeksi kendaraan

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 3 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

B. Pengiriman material
Pengiriman material Kendaraan : Manusia (Tabrakan, K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E
dengan truk ringan/ Kecepatan kendaraan gangguan lalulintas dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
1. besar (kendaraan melebihi batas ketentuan umum/ incident) terluka lulus uji kir (keur). Berkendaraan
kecil/besar) /rem blong Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di
area orang berjalan 5
km/jam.
Minimise Resiko :
Pengemudi memiliki SIM yg
masih berlaku sesuai kelas
kendaraan.
Sebelum menyewa
kendaraan harus dilakukan
pengecekan awal.
Safety talk safety driving

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 4 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Onderdil motor aus/ rusak Manusia (Tabrakan,
Kendaraan mogok/
gangguan lalulintas
umum/ incident) terluka
Ban pecah. Manusia (Tabrakan,
Kendaraan mogok/
pengiriman terganggu /
incident) terluka
Material lepas dari
kendaraan, material
rusak
K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E
dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
lulus uji kir (keur). Berkendaraan
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam.
Minimise Resiko :
- Service Kendaraan secara
berkala
K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E
dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
lulus uji kir (keur). Berkendaraan
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam.
Minimise Resiko :
- cek daily kendaraan sebelum
digunakan
- Service kendaraan secara
berkala

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 5 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Manuver kendaraan Manusia ( incident ) K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E -

terluka dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
lulus uji kir (keur). Berkendaraan
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam.
Minimise Resiko :
- Pengemudi memiliki SIM yg
masih berlaku sesuai kelas
kendaraan.
- Sebelum menyewa
kendaraan harus dilakukan
pengecekan awal.
- Safety talk safety driving
dilarang menggunakan hp
dan pengaruh miras serta
narkoba

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 6 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Kapasitas beban melebihi Manusia (Tabrakan/ K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E

batas yang ditentukan. gangguan lalulintas dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan Berkendaraan
umum/incident) terluka lulus uji kir (keur).
Maksimum kecepatan
Material lepas dari kendaraan di dalam lokasi
kendaraan, material proyek 20 km/jam dan di area
rusak orang berjalan 5 km/jam.
Minimise Resiko :
- Briefing K3
- Memastikan posisi barang
- Service kendaraan secara
berkala
- Membawa barang sesuai
kapasitas kendaraan
- inspeksi daily pengemudi
- Pastikan leasing material
sesuai standart keselamatan

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 7 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Material tidak diikat aman
Kabel listrik, kabel telepon
yang melintas, portal
Manusia (Tabrakan,
gangguan lalulintas ,
Material rusak/incident)
terluka
Material lepas dari
kendaraan material
rusak
Manusia (Tabrakan,
Kendaraan mogok/
gangguan lalulintas)
K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E
dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan Berkendaraan
lulus uji kir (keur).
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam.
Minimise Resiko :
- Briefing K3
- Memastikan posisi barang
-Service kendaraan secara
berkala
- Pastikan leasing material
sesuai standart keselamatan
K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E
dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
lulus uji kir (keur). Berkendaraan
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam.
Pengawalan
Minimise Resiko :
- Ketinggian dan lebar
material tidak diijinkan
melebihi kapasitas bak

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 8 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Pengemudi dalam kondisi Manusia ( incident) K3 Pastikan alat transportasi 2 2 L PK 10.2-K3-01E

tidak sepenuhnya sadar terluka dalam kondisi laik pakai dan Keselamatan
(mabuk, ngantuk) lulus uji kir (keur). Berkendaraan
Maksimum kecepatan
kendaraan di dalam lokasi
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam.
Minimise Resiko :
Memastikan kondisi
pengemudi dalam kondisi
sehat, dan terlatih
Dilarang menggunakan hp
dan pengaruh miras serta
narkoba
Tidak diijinkan mengganti
pengemudi dengan kenek
yang tidak mempunyai
licence
Kondisi mengantuk harus
istirahat

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 9 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

2. Moving material - Material Man power cidera K3 Menggunakan APD 1 3 M - UU K3 Nomor 1

- Crane/Forklift (terguling, kejatuhan) K3 ( helmet,sepatu safety, sarung 1 3 M Tahun 1970
tangan) - PER.08/MEN/VII/20
Jaga jarak dengan material 10 Tentang APD
Gunakan peralatan dengan
aman untuk memindahkan
material
Pengawasan
C. Loading & unloading
Pekerjaan Loading & Tertimpa material Manusia (cedera) terluka K3 Issued ijin kerja 2 2 L PK 10.2-K3-01A Prosedur Kerja
1. unloading Tergores material Issued lifting plan Ijin Kerja
Minimise Resiko : 10.2-K3-06 IK PERALATAN
Cek kapasitas material yang BERAT
diangkat manual dengan 11.1-K3-02 Instruksi Kerja
kapasitas angkat man power
Pemeriksaan K3 Overhead
Disediakan alat angkat angkut
Crane
mekanis dan alat bantu
standart PK 10.2-K3-01P Prosedur
Inspeksi peralatan dan Kerja Loading Unloading
kendaraan angkat angkut Material
Operator harus memiliki SIO
dan kendaraan angkat harus
dilengkapi SILO

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 10 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Debu Gangguan pernapasan K3 Minimise Risiko : 3 1 L PER.08/MEN/VII/2010 Tentang

Mengunakan masker APD.
Menyiram area yang berdebu PK 10.2-K3-01H Pengelolaan
dengan air Alat pelindung Diri

material Manusia (terpeleset) K3 Minimise Resiko : 2 2 L PK.2-K3-01A Prosedur Kerja

Alas sepatu safety harus Ijin Kerja
dalam kondisi kering 10.2-K3-06 IK Peralatan Berat
Menjaga house keeping area
11.1-K3-02 Instruksi Kerja
kerja
Pemeriksaan K3 Overhead
Crane
PK 10.2-K3-01P Prosedur Kerja
Loading Unloading Material
2. Pekerjaan Malam Hari Gelap / area kerja tidak Manusia (cedera) K3 Minimise Resiko : 2 3 M 10 2-K3-01A Prosedur Kerja
terang Kerusakan Peralatan K3 Operator dan pekerja wajib 2 3 M IJIN KERJA
Kerusakan Utility K3L menggunakan safety vest 2 3 M 10.2-K3-12 IK Pekerjaan
Existing yang dilengkapi scot light Malam Hari
Memasang safety barrigade / Rencana K3L Project Stadion
safety cone mimika
Pengawasan oleh supervisi
Issued ijin kerja
install penerangan
install signal light

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 11 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

3. Mengoperasikan alat Sling Putus Manusia (tertimpa, K3 Minimise Resiko : 1 2 L 10 2-K3-01A Prosedur Kerja
angkat & angkut) tergores) Surat Ijin Kelayakan Mobile IJIN KERJA
Crane (SILO) 10.2-K3-06 IK PERALATAN
Surat Ijin Operasi (SIO) BERAT
pengoperasi / driver mobile 11.1-K3-02 Instruksi
crane Kerja Pemeriksaan K3
Checklist Daily Operator / Overhead Crane
Safety PK 10.2-K3-01Mi Lifting &
Erection Work (RIGGING)
(Indonesia)
Crawler Crane Terguling Manusia (tertimpa, K3 Minimise Resiko : 1 3 M 10.2-K3-06 IK Peralatan
tergores) Cek kondisi landasan Crawler Berat
crane
Kebocoran hidrolis crane Pencemaran Tanah,licin L Minimise Resiko : 2 2 L IK 10.2-LING-03 Instruksi
Limbah Cair ( Oli ) Pengelolaan limbah cair Kerja Penanganan Limbah B3
(pengumpulan olie bekas) IK 10.2-LING-04b Oli Hidrolik
11.1-K3-02 Instruksi Kerja
Pemeriksaan K3 Overhead
Crane
10.2-LING-02 Instruksi
Kerja Pembersihan
Tumpahan atau Kebocoran
B3

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 12 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

4. Pengisian solar Pengisian Solar Pencemaran Tanah, licin L Minimise resiko :
Limbah Cair ( Solar ) Pengisian solar dilakukan
sesuai dengan IK 10.2-Ling-
01a
Lantai licin Manusia (terpeleset) K3 Minimise Resiko :
Alas sepatu safety harus
dalam kondisi kering
Menjaga house keeping area
kerja
5. Penggunaan Forklift Forklift manusia (tertubruk) K3 Pelatihan Internal
Pengoperasian forklift oleh
personel khusus yang sudah
memiliki SIO
Instruksi ke pekerja
Dilarang berada didekat
forklift yang sedang bekerja
2 2 L RENCANA K3L PROYEK
IK 10.2-Ling-01a Instruksi
Pengisian Solar
10.2-LING-02 Instruksi Kerja
Pembersihan Tumpahan atau
Kebocoran B3
2 2 L PK.2-K3-01A Prosedur Kerja
Ijin Kerja
10.2-K3-06 IK Peralatan Berat
11.1-K3-02 Instruksi Kerja
Pemeriksaan K3 Overhead
Crane
PK 10.2-K3-01P Prosedur Kerja
Loading Unloading Material
1 3 M 11.1-K3-01 (Instruksi Kerja
Pemeriksaan K3 Forklift)
10.2-K3-06 (IK PERALATAN
BERAT)

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 13 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

K3 Safety briefing 1 3 M K3E Project Stadion mimika

Kecepatan Forklift melebihi Manusia (Tabrakan, Surat ijin kelayakan (SILO) 10.2-K3-06 IK (PERALATAN
batas ketentuan / rem kendaraan mogok) Surat ijin operasi (SIO) BERAT)
blong pengoperasi / driver
11.1-K3-01 (Instruksi Kerja
Checklist daily operator
Pemeriksaan K3 Forklift)
Memastikan alat dalam
kondisi laik pakai
Max. kecepatan dalam
lokasi proyek 20 km/jam
dan di area orang berjalan 5
km/jam
Safety briefing K3E Plan Project stadion
Surat ijin kelayakan Forklift mimika
Onderdil alat aus / rusak Manusia (Tabrakan, K3 (SILO) 2 3 M 10.2-K3-06 (IK PERALATAN
kendaraan mogok) Surat ijin operasi (SIO) BERAT)
pengoperasi / driver forklift
11.1-K3-01 (Instruksi Kerja
Checklist daily operator
Pemeriksaan K3 Forklift)
Briefing safety K3L Plan Project Stadion
Memastikan kondisi operator mimika
Manuver forklift Manusia K3 dalam kondisi sehat dan 2 3 M 10.2-K3-06 (IK PERALATAN
(incident/accident) terlatih BERAT)
Memastikan alat dalam
11.1-K3-01 (Instruksi Kerja
kondisi laik pakai
Max. kecepatan dalam lokasi
Pemeriksaan K3 Forklift)
proyek 20 km/jam dan di area
orang berjalan 5 km/jam
Tabel Nilai Resiko
Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 14 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Kebocoran hidrolis forklift Pengelolaan limbah cair IK 10.2-LING-03 (Instruksi

Limbah Cair (Oli)
Land pollution L (Pengumpolan oli bekas) 2 2 L Kerja Penanganan Limbah B3)
Pengecekan pre-operation IK 10.2-LING-04b (Oli
forklif Hidrolik)
Memastikan kondisi
10.2-LING-02 Instruksi Kerja
Kendaraan layak dan aman
tidak ada kerusakan
Pembersihan Tumpahan atau
Kebocoran B3

6. Pemindahan material Safety briefing tentang 10.2-K3-02 (Instruksi Kerja

secara Ergonomic (cidera Manusia (cidera) K3 keselamatan angkat-angkut 3 3 H Angkut Manual)
manual punggung) manual

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 15 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

material Manusia (cidera) K3 Safety Briefing 3 2 M 10.2-K3-02 (Instruksi Kerja

terjepit Menggunakan apd Angkut Manual)
(sarung tangan)

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 16 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

D. Erection
1. Erection Jatuh dari ketinggian Manusia (cedera) K3 Minimise Resiko : 1 4 H - PK 9.1-K3-01 Identifikasi
Pemakaian Full Body Harness bahaya, penilaian dan
dengan double lanyard pengendalian Resiko
Install life line - 10 2-K3-01A Prosedur Kerja
Install safety net IJIN KERJA
- IK 10.2-K3-04 Pekerjaan
Ijin Kerja (Work Permit)
Diketinggian
Pekerja harus kondisi fit - PER.08/MEN/VII/2010 Tentang
APD
material Man power (cidera) K3 Safety briefing 1 3 M Permen No 1/MEN/1980
Menggunakan apd (safety (Tentang K3 Pada Kontruksi
shoes, safety helm) Bangunan)
Pemasangan safety line pada PER.08/MEN/VII/2010
area erection (tentang APD)
Baut, kunci Manusia (cidera) Safety briefing 1 2 L Permen No 1/MEN/1980
Tertimpa, terjepit K3 Menggunakan apd (safety (Tentang K3 Pada Kontruksi
helm) Bangunan)
Memasang tali pengaman PER.08/MEN/VII/2010
pada kunci dan tangan agar (Tentang APD)
kunci tidak jatuh kebawah

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 17 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

2. Penempatan dan Manuver alat berat Man power: K3 Alat berat harus dalam 2 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980
penggunaan mobil Hit by material, kondisi layak/ baik (Tentang K3 pada Konstruksi
crane/ frana squashed, damage, Mobile crane harus memiliki Bangunan)
dents SILO PER.08/MEN/VII/2010
Operator harus memiliki SIO (Tentang APD)
Ada r igger yang
mengarahkan operator crane
untuk penanganan material
Jalan curam dan menanjak Manusia (cidera) K3 Safety briefing 2 2 L UU K3 Nomor 1 tahun 1970
Kerusakan material Survey lokasi aman untuk
Crane terguling trailler
Supervisi lokasi
Kebocoran oli Pencemaran tanah L Cari dan temukan kerusakan 2 2 L 10.2-K3-24 (IK House
Membersihkan diesel dari Keeping)
kebocoran oli sesuai MSDS PK 10 2-LING-01
(Penanganan Sampah dan
Limbah)
10.2-LING-02 Instruksi Kerja
Pembersihan Tumpahan atau
Kebocoran B3

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 18 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Landasan crane tidak Alat kerja: K3 Crane harus dalam kondisi 2 3 M PK 10.2-K3-01A (Prosedur
stabil, beban melebihi Crane terguling, boom yang layak dan baik untuk Kerja IJIN KERJA)
kapasitas patah dioperasikan PER.08/MEN/VII/2010
Mobile crane harus memiliki (Tentang APD)
SILO
Operator harus memiliki SIO
Pemeriksaan kondisi base
plate crane
Pemeriksaan kapasitas beban
Menerbitkan ijin kerja
Debu Manusia (gangguan K3 Siram lahan 2 2 L PER.08/MEN/VII/2010
pernapasan) menggunakan air (Tentang APD)
Menggunakan
masker saat bekerja

Menggunakan APD (Safety IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan

Bekerja di ketinggian Manusia ( cidera,
fatality)
K3 helmet dan full body harnes 2 3 M Diketinggian)
Menerbitkan ijin kerja PK 10.2-K3-01A (Prosedur
Safety briefing Kerja IJIN KERJA)
Memastikan tenaga kerja PER.08/MEN/VII/2010
dalam kondisi baik dan (Tentang APD)
memliki keterampilan yang
baik

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 19 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

3. Instalasi & Pelepasan Material berat dan tajam Manusia K3 Koordinasi dan komunikasi 2 3 M IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Kawat Sling / Webbing (cidera,terjepit, antar tim harus dipahami Diketinggian)
Sling tergores) - Jangan panik / terburu- PK 10.2-K3-01A (Prosedur
buru Kerja IJIN KERJA)
PER.08/MEN/VII/2010
(Tentang APD)

.4. welding Bekerja di ketinggian Manusia (cidera, K3 Menerbitkan ijin kerja 3 4 E IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
terjatuh) Memastikan tenaga kerja Diketinggian)
dalam kondisi baik PK 10.2-K3-01A (Prosedur
Menggunakan APD Kerja IJIN KERJA)
untuk bekerja di ketinggian PER.08/MEN/VII/2010
Menyediakan full body (Tentang APD)
harness
Memasang life line pada
area pengelasan untuk kaitan
body harness
Memastikan hook pada
body harness dikaitkan
Memasang plateform
untuk bekerja diketinggian
Pemasangan pendeteksi
arah angin

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 20 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

material Manusia (terjepit) K3 Safety briefing 1 3 M Permen No 1/MEN/1980

Cuaca ekstrem jatuh Manusia (cidera,
fatality)
Menggunakan APD (safety (Tentang K3 Pada Kontruksi
shoes, safety helm) Bangunan)
PER.08/MEN/VII/2010
(tentang APD)
Menggunakan APD IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
K3 Menerbitkan ijin kerja untuk 2 3 M Diketinggian)
bekerja diketinggian PK 10.2-K3-01A (Prosedur
Safety briefing Kerja IJIN KERJA)
Memastikan tenaga kerja PER.08/MEN/VII/2010
dalam kondisi yang baik dan (Tentang APD)
keterampilan yang baik
Pemasangan pelindung angin
Menghentikan pekerjaan
ketika cuaca buruk

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 21 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Sengatan listrik Manusia : pingsan, K3 periksa kabel dan alat yang 2 2 L IK 10.2-K3-11 (Instalasi
cidera digunakan sebelum Listrik)
dioperasikan SNI 04 0225 2000 (Tentang
Listrik terminal harus Instalasi Listrik)
terdapat perkuatan / PER.08/MEN/VII/2010
menggunakan gulungan (Tentang APD)
Kabel
Gunakan APD (sepatu
safety dan helm sarung
tangan safety las, faceshield
Kebakaran Manusia: cidera Pastikan tidak ada bahan 3 2 M 10.2-K3-01(Instruksi Kerja
Kerusakan material K3 yang mudah terbakar di Penggunaan Tabung Pemadam
bidang pengelasan Kebakaran)
Menyediakan pemadam 6.3-MTC-03 (Instruksi Kerja
kebakaran Pengoperasian Genset)
inspeksi genset sebelum
dioperasikan

Cahaya pengelasan Manusia (gangguan K3 Minimize Risiko: PER.08/MEN/VII/2010

penglihatan) Menguanakan APD (welding 2 3 M (Tentang APD)
masker)
Panas Manusia (cidera) K3 Minimize Risiko: PER.08/MEN/VII/2010
Menggunakan APD 2 3 M (Tentang APD)
(welding mask)
Tabel Nilai Resiko
Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 22 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Fume (Asap welding) Manusia (gangguan Minimise Risiko: PER.08/MEN/VII/2010

pernapasan) K3 Menggunakan APD (welding 2 3 M (Tentang APD)
masks, respirators)

5. Cutting Bekerja di ketinggian Manusia (terjatuh) K3 Penerbitan ijin kerja 3 4 E IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Memastikan tenaga kerja Diketinggian)
memiliki kondisi yang baik PK 10.2-K3-01A (Prosedur
dan keterampilan yang Kerja IJIN KERJA)
baik. PER.08/MEN/VII/2010
Menggunakan APD pada (Tentang APD)
saat bekerja di ketinggian
Menyediakan full body
harness dan memastikan
digunakan
Pemasangan lifeline
Pemasangan plate form
untuk bekerja diketinggian
Pemasangan pendeteksi
arah angin

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 23 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Material Manusia (cidera) K3 Briefing K3 1 3 M Permen No 1/MEN/1980

Terjepit/ terpotong
Tabung gas bertekanan Alat-alat kerja:
(Oxidising, Flamable) Meledak. Kebakaran
Brander las macet Manusia (terbakar)
Menggunakan APD (Helm (Tentang K3 Pada Kontruksi
dan sepatu safety) Bangunan)
PER.08/MEN/VII/2010
(tentang APD)
K3 Minimise Risiko : 3 2 M PerMen No 1/MEN/ 1980
Memasang Flash Back Tentang K3 pada Konstruksi
Aresstor pada Acyteline/ Bangunan
LPG
Memeriksa keadaan tabung
apakah terjadi kebocoran
sebelum dioperasikan
Menyediakan rak
penyimpanan tabung gas
oksigen/acyteline agar tetap
tegak
K3 Minimise Risiko : 2 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980
Periksa peralatan sebelum Tentang K3 pada Konstruksi
mulai bekerja Bangunan
Pastikan selang tidak dalam
keadaan terjerat / tergencet,
mengganggu aliran gas.

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 24 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Percikan gram Material mudah K3 Minimise Risiko : 3 2 M PerMen No 1/MEN/ 1980

terbakar (membakar) Pindahkan material mudah Tentang K3 pada Konstruksi
terbakar Bangunan
Menyediakan APAR (Alat
Pemadam Api Ringan)

Percikan gram Manusia (gangguan K3 Minimise Risiko : 2 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980

penglihatan) Menggunakan kacamata Tentang K3 pada Konstruksi
safety Bangunan
Gunakan kaleng untuk
menangkap percikan gram
Scrap/ Gram Lingkungan: E Minimise Risiko : 1 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980
Pencemaran tanah Menyediakan penampungan Tentang K3 pada Konstruksi
khusus gram Bangunan
Gas cutting Manusia (gangguan K3 Minimise Risiko : 1 2 L PerMen No 1/MEN/ 1980
pernapasan) Menggunakan Tentang K3 pada Konstruksi
respirator Bangunan
Selang yang berada di Manusia (terjatuh) K3 Minimise Risiko : 2 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980
jalan area kerja Mengatur jalur selang, Tentang K3 pada Konstruksi
Pasang tabung dekat dengan Bangunan
aktivitas pemotongan

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 25 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

6. Grinding Bekerja di ketinggian Manusia (terjatuh) K3 Menerbitkan ijin kerja 3 4 E IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Tenaga kerja harus dala Diketinggian)
kondisi sehat da terampil PK 10.2-K3-01A (Prosedur
Menggunakan APD saat Kerja IJIN KERJA)
berada di ketinggian PER.08/MEN/VII/2010
Memastikan full body (Tentang APD)
harness telah digunakan
Pemasangan life line
Menyediaka plate form
untuk bekerja di ketinggian
Pemasangan pendeteksi
arah angin
material Manusia (terjepit) K3 Safety briefing 1 3 M Permen No 1/MEN/1980
Menggunakan APD ( safety (Tentang K3 Pada Kontruksi
helm dan safety shoes) Bangunan)
PER.08/MEN/VII/2010
(tentang APD)
Percikan gram Manusia (gangguan K3 Minimise Risiko : 2 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980
penglihatan) Menggunakan kacamata Tentang K3 pada Konstruksi
safety Bangunan
Asap grinding Manusia (gangguan K3 Minimise Risiko : 2 2 L PerMen No 1/MEN/ 1980
pernapasan) Menggunakan respirator Tentang K3 pada Konstruksi
Bangunan

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 26 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Putaran batu gerinda Manusia: K3 Minimise Risiko : 3 3 H PerMen No 1/MEN/ 1980

Cedera tangan, luka, Gunakan sarung tangan kulit Tentang K3 pada Konstruksi
goresan semi dan gunakan lengan Bangunan
pendek
Jangan melepas penutup batu
gerinda
Jangan menggunakan gerinda
untuk mempertajam
7. APAR Terjatuh Luka/cedera tubuh K3 Meminimalisir Bahaya : 1 3 M - PerMen/04/MEN/1980
Tidak Berfungsi Penyalaan/ L Menempatkan APAR 2 3 M Syarat pemasangan dan
kebakaran gagal digantung pada posisi pemeliharaan APAR
dipadamkan yang aman - IK 10.3-K3-01 APAR
Checklist APAR rutin
Dibuatkan marking line
Dilakukan training
penggunaan apar dan
tanggap darurat kepada
para pekerja

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 27 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

E. Install Roofing Zincalume

1. Pemasangan atap Material berat dan tajam Manusia K3 Koordinasi dan komunikasi 2 3 M IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
(Terjepit, tergores) antar tim harus dipahami Diketinggian)
- Jangan panik / terburu- PK 10.2-K3-01A (Prosedur
buru Kerja IJIN KERJA)
Menggunakan sarung tangan PER.08/MEN/VII/2010
(Tentang APD)

Bekerja di ketinggian Manusia (terjatuh) K3 Pemasangan lifeline 2 3 M PK 10.2-K3-01A (Prosedur

Menggunakan full body Kerja IJIN KERJA)
harness PER.08/MEN/VII/2010
Memastikan pekerja dalam (Tentang APD)
kondisi fit IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Menerbitkan ijin kerja Diketinggian

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 28 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

2. Penggunaan scaffolding Kejatuhan Scaffolding / Manusia (cedera) K3 Pemasangan Scaff 2 3 M - Permenakertrans.

Scaffolding runtuh Tag pada scaffolding No.PER.01/MEN/1980 Tentang
Minimise Resiko : K3 pada konstruksi bangunan
Pengecekan material - PER.08/MEN/VII/20
scaffolding sebelum 10 Tentang APD
digunakan IK 10.2-K3-07 Scaffolding
Scaffolding harus diinstal
sesuai dengan standard
Scaffolding harus diinstall
oleh scaffolder yang telah
memiliki sertifikasi dan telah
diinspeksi oleh inspector
scaffolding
Jatuh dari scaffolding Manusia (cedera) K3 Minimise Risiko : 2 3 M IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Menggunakan Full Body Diketinggian)
Harness PK 10.2-K3-01A (Prosedur
Scaffolding harus dipasang Kerja IJIN KERJA)
sesuai standard PER.08/MEN/VII/2010
(Tentang APD)
Scaffolding Roboh Manusia (jatuh dari K3 Minimise Risiko 2 3 M - Permenakertrans.
scaffolding) Mengunci dengan klaim yang No.PER.01/MEN/1980 Tentang
kuat K3 pada konstruksi bangunan
Inspection HSE / Tag Label - PER.08/MEN/VII/20
10 Tentang APD
Pengawasan HSE IK 10.2-K3-07 Scaffolding
Tabel Nilai Resiko
Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 29 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Papan Scafold rusak Manusia (terjatuh) K3 Minimise risiko: 2 3 M - Permenakertrans.

Inspeksi perancah sebelum No.PER.01/MEN/1980 Tentang
digunakan K3 pada konstruksi bangunan
Papan Scafold kayu yang - PER.08/MEN/VII/20
kuat dan tidak rapuh 10 Tentang APD
IK 10.2-K3-07 Scaffolding
Papan Minimum ketebalan
25 mm
3. Pengencangan baut Cuaca ekstream Memastikan semua tenaga IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
menggunakan kunci Man power (fatality) K3 kerja menggunakan APD 2 3 M Diketinggian)
momen Menerbitkan ijin kerja di PK 10.2-K3-01A (Prosedur
ketinggian Kerja IJIN KERJA)
Briefing Safety PER.08/MEN/VII/2010
Tenaga kerja harus dalam (Tentang APD)
keadaan sehat dan terampil
Ambil jarak aman 2-3 meter
dari pemasangan baut
Bekerja di ketinggian Manusia (terjatuh) K3 Pemasangan lifeline 2 3 M PK 10.2-K3-01A (Prosedur
Menggunakan full body Kerja IJIN KERJA)
harness PER.08/MEN/VII/2010
Memastikan pekerja dalam (Tentang APD)
kondisi fit IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Menerbitkan ijin kerja Diketinggian

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 30 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Kegagalan instalasi Kerusakan property dan K3 mempersiapkan tenaga 2 3 M PerMen No 1/MEN/ 1980
kerusakan perlatan memiliki keterampilan yang (Tentang K3 pada Konstruksi
baik Bangunan)
Pastikan alat angkat PER.08/MEN/VII/2010
transportasi (hook) (Tentang APD)
ditempatkan di posisi yang
sesuai.
Material berat dan tajam Manusia K3 Koordinasi dan komunikasi 2 3 M IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
(Terjepit, tergores) antar tim harus dipahami Diketinggian)
- Jangan panik / terburu- PK 10.2-K3-01A (Prosedur
buru Kerja IJIN KERJA)
PER.08/MEN/VII/2010
(Tentang APD)

4. Minimize Risiko: 10.2-K3-02 Instruksi Kerja

Pemindahan material Ergonomic (cidera
secara manual punggung)
Manusia (cidera) K3 Safety briefing tentang safety 2 3 M Angkut Manual
lifting manual procedure
Minimize Risiko: 10.2-K3-02 Instruksi Kerja
Safety Briefing Angkut Manual
Manusia (tertimpa
Material K3 Memnggunakan APD (sarung 2 3 M
material)
tangan)

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 31 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

5. Pekerjaan malam hari Gelap Manusia (cidera) K3 Minimise Resiko : 2 3 M 10.2-K3-01A Prosedur Kerja
Kerusakan peralatan K3L Operator dan pekerja wajib 2 3 M Ijin Kerja
dan properti menggunakan safety vest 2 3 M 10.2-K3-12 IK Pekerjaan
yang dilengkapi scot light Malam Hari
Memasang safety barrigade /
safety cone Rencana K3L Stadion mimika
Pengawasan oleh supervisi
Issued ijin kerja
install penerangan
install signal light
F. Finishing
1. Perbaikan Bekerja diketinggian Manusia (terjatuh) K3 Minimize Risiko : 2 4 H PerMen No 1/MEN/ 1980
Pengencangan baut Menggunakan Full Body (Tentang K3 pada Konstruksi
Harness Bangunan)
Penerbitan ijin kerja 10.2-K3-06 IK (PERALATAN
Pemasangan life line BERAT)
Pemasangan safety net IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Memastikan pekerja dalam Diketinggian)
kondisi fit 10 2-K3-01A (Prosedur Kerja
IJIN KERJA rev 4)
PER.08/MEN/VII/2010
(Tentang APD)

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 32 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

2. Perbaikan Pengecatan Bekerja di ketinggian Manusia (Terjatuh) K3 Minimise Risiko: 2 4 H PK Identifikasi dan evaluasi
Menggunakan full body Aspek Lingkungan
harness dengan double PerMen No 1/MEN/ 1980
layard (Tentang K3 pada Konstruksi
Penerbitan ijin kerja Bangunan)
Pemasangan life line 10.2-K3-06 IK (PERALATAN
BERAT)
Pemasangan safety net
IK 10.2-K3-04 (Pekerjaan
Memastikan pekerja dalam Diketinggian)
kondisi fit 10 2-K3-01A (Prosedur Kerja
IJIN KERJA rev 4)
PER.08/MEN/VII/2010
(Tentang APD)
3. Perbaikan Pengelasan / Sengatan Listrik Manusia (pingsan) K3 Minimise Risiko : 1 3 M PK Identifikasi dan evaluasi
Fabrikasi Cek kabel sebelum Aspek Lingkungan
digunakan dan tidak ada IK 10.2-K3-11 (Instalasi
sambungan Listrik)
Terminal listrik harus ada SNI 04 0225 2000 (Tentang
perkuatan / menggunakan Instalasi Listrik)
roll cable PER.08/MEN/VII/2010
Pemakaian sarung tangan Las (Tentang APD)
& sepatu safety

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 33 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Kebakaran Manusia (luka bakar) K3 Minimize Risiko: 1 3 M 10.2-K3-01 (Instruksi Kerja

Cahaya Pengelasan
Panas
Bahan kimia ( welding gas)
Manusia (gangguan
penglihatan)
Manusia (terbakar)
Manusia (gangguan
pernapasan)
Pengecekan kondisi genset Penggunaan Tabung Pemadam
sebelum digunakan Kebakaran)
Menyediakan APAR (Alat 6.3-MTC-03 (Instruksi Kerja
Pemadam Api Ringan) Pengoperasian Genset)
K3 Minimize Risiko : 2 3 M PER.08/MEN/VII/2010
Menggunakan APD (Tentang APD)
(Welding Mask)
K3 Minimize Risiko : 2 3 M PER.08/MEN/VII/2010
Menggunakan APD (Sarung (Tentang APD)
tangan untuk pengelasan &
coveral)
K3 Minimize Risiko : 2 3 M PER.08/MEN/VII/2010
Menggunakan welding (Tentang APD)
masker

Percikan gram besi Manusia (gangguan K3 Minimize Risiko : 2 3 M PER.08/MEN/VII/2010

penglihatan) Menggunakan kacamata (Tentang APD)
safety
G. Housekeeping
1. Housekeeping di tempat Limbah welding dan sisa Kebersihan area kerja L Minimize Risiko: 2 3 M PK 10.2-Ling-01 (Penanganan
kerja grinding Menyiapkan tempat sampah Sampah & Limbah)
dan menentukan tempat 10.2-LING-03 (Instruksi Kerja
pembuangannya Penanganan Limbah B3)
Tabel Nilai Resiko
Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Job Safety & Environmental Analysis (JSEA)
No. Form 9.1-01A ; Rev. : 2 ; Tgl : 09.09.2009
Nama Dept. / Bagian : PROJECT No. JSEA : 01/JSEA-DSO/85
Pekerjaan/ Kegiatan : Bangunan Transmart Sidoarjo
Tanggal : 16 Mei 2017
Dibuat Oleh : DRL No. Revisi : 1
Disetujui Oleh : ANT Halaman : 34 of 37

Akibat yang
Area/Peralatan/Kegiat Potensi Bahaya (Hazard) / K3/L* Tindakan Pengendalian yang Nilai Resiko Prosedur atau Peraturan Rekomendasi
No. ditimbulkan / Dampak
an Pekerjaan/Proses Aspek Lingkungan telah dilakukan KT TK TR Perundangan terkait pengendalian
Lingkungan

Memisahkan sampah B3 dan

Non B3
Memasang safety sign dan
barricade
Material dan peralatan Kerapian tempat kerja L Menempatkan peralatan kerja 2 3 M 10.2-K3-24 (IK House
ditempat yang telah Keeping)
ditentukan.
memasang safety sign dan
barricade
Debu Polusi udara L Minimise risiko : 2 2 L 10.2-K3-24 (IK House
Penyediaan personel Keeping)
kebersihan PK 10.2-Ling-01 (Penanganan
Menggunakan masker Sampah & Limbah)

Tabel Nilai Resiko

Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tingkat kerugian (Saverity Risk)
1. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi) Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
2. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi) 1. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
3. Mungkin (dapat terjadi) 2. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
4. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 3. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
5. Pasti (terjadi berulang) terbatas) 2 L L M H E
4. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja
L* = Lingkungan
5. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E
Kemungkinan terjadi (Likehood of occurrence) Tabel Nilai Resiko
Tingkat kerugian (Saverity Risk)
6. Sangat jarang (nyaris tidak mungkin terjadi)
Dampak pada personal / Dampak pada Lingkungan Kemungkinan Tingkat kerugian
7. Mungkin tapi kecil (kadang-kadang mungkin terjadi)
8. Mungkin (dapat terjadi) 6. Tidak signifikan (tidak perlu perawatan / tidak terjadi kerusakan) terjadi 1 2 3 4 5
9. Kemungkinan besar (besar kemungkinan terjadi) 7. Minor (pertolongan pertama / terjadi kontaminasi)
8. Moderate (butuh pertolongan dokter / kerusakan terjadi di lingkungan yang 1 L L M H H
10. Pasti (terjadi berulang)
terbatas) 2 L L M H E
K3* = Kesehatan & Keselamatan Kerja 9. Major (lumpuh parmanen, mati / kerusakan lingkungan besar) 3 L M H E E
L* = Lingkungan 10. Bencana (gangguan banyak orang / kerusakan lingkungan sangat besar)
4 M H H E E
5 H H E E E