UIKL SULAWESI
UP3B SISTEM MINAHASA SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Akibat PENJELASAN
Peluang
1 2 3 4 5 Keterangan Akibat : Keterangan Peluang: Keterangan Tingkat Resiko :
a H H E E E 1 : Tidak ada cidera, kerugian materi kecil a: Hampir pasti akan terjadi E : Extreme Risk
b M H H ESPV Har Trans dan GI
2 : Cidera Ringan /P3K, kerugian materi sedang b: Cenderung untuk terjadi H : High Risk
c L M H E E 3 : Hilang hari kerja, Kerugian cukup besar c: Mungkin dapat terjadi M : Moderate Risk
d L L M H E 4 : Cacat, Kerugian materi cukup besar d: Kecil Kemungkinan terjadi L : Low Risk
e L L M H H 5 : Kematian , Kerugian materi sangat besar e: Jarang Terjadi
3.
2. Kacamata pelindung
PENGAWAS PEKERJAAN / PENGAWAS K3
[ 3. Sarung tangan
] APAR
Alat Pelindung Yang Di Gunakan
4. Helm Kesalamatan DIPERIKSA OLEH :
5. Masker
[ ] LOTO PEJABAT PELAKSANA K3L
6. Rompi Nyala
DIPERIKSA OLEH :
SPV Har Trans dan GI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN & [ √ ]RAMBU -
DARURAT : RAMBU
PERLENGKAPAN KESELAMATAN & [ √ ]RAMBU -
DARURAT : RAMBU
DISETUJUI OLEH :
MANAGER BAGIAN PENYALURAN
Agung 3. ……………………………………
DISUSUN OLEH :
DIPERIKSA OLEH :
DIPERIKSA OLEH :
...................................................................
SPV Har Trans dan GI
DISETUJUI OLEH :
...................................................................
MANAGER BAGIAN PENYALURAN
Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA, Menggunakan APD yang Sesuai, Jangan
Mengangkat Material Secara berlebihan
Mengikuti Safety Breafing, Menjelaskan JSA, Menggunakan APD yang Sesuai, Fokus dalam
bekerja
PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR SURAT IJIN KERJA
Tanggal berlaku : 11 Februari 2019 No. Dokumen : SMK3-AP2B-FORM-17 Revisi : 01
A. APLIKASI PERMIT NO :
Pengangkatan
Pekerjaan Umum Ruang Terkurung Kritikal Kerja Panas Penggalian Listrik Bekerja di Ketinggian Lain-lain
Bahaya Kebakaran Obyek Ayunan Pekerjaan lain yg Beban Berat Beban Berat
terdekat
Percikan Palu Pekerjaan di atas Kepala Sambungan Selang Tangga yg Tdk Kokoh Tangga yg Tdk Kokoh
(Gas/Tekanan)
Radioaktif Gas Tindakan dari pihak Berangin Berangin
ketiga
Jalan Darurat Jepit / Perangkap Orang Masuk tanpa ijin Salah Komunikasi Salah Komunikasi
D. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEBELUM ATAU DAN SEMASA KERJA (TANDAI YANG SESUAI)
Proteksi/ Perlindungan Dari Jatuh Rambu-rambu
Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem
Selimut Penghambat Api/ Percikan Penyinaran/Penerangan yang Memuaskan
Pintu Masuk/ Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi
Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA
Pagar / Barikade Lain-lain
H. PEMBATALAN
Surat Ijin Dibatalkan
Tanda Tangan Pejabat Nama Tanda Tangan Tanggal
terkait
Lingkungan yang Sesak/Ramai
Beban Berat
Salah Komunikasi
Kontraktor/Pelaksana
Jam