APAC

Job Safety Assessment (JSA)

Proyek/proses: CV.ROBY CONSTRUCTION Situs: Pekerjaan No:
Tugas/aktivitas: INSTALL HANDRAIL DAN BOX CONTROL Tanggalmulai: 23 JANUARI 2019
IDENTIFIKASI BAHAYA:
Pengerukan, Penggalian,
RuangTerbatas PekerjaanPanas Bekerja di Ketinggian Tanpa Petunjuk Lingkungan Berbahaya Lingkungan
Penetrasi
Lenyap Pemadam api Benda jatuh Visibilitas yang buruk Beban tersuspensi Radiasi Pembuangan material
Kekurangan oksigen  Fire watcher Pencahayaan yang buruk Debu / uap yang dapat dihirup Visibilitas yang buruk  Platform kerja yang Bahan kimia
Oksigen berlebih  Fire blanket Permukaanlicin Tingkat kebisingan yang tinggi Tingkat kebisingan yang ditinggikan Ketersediaan SDS
Peralatan listrik Gerakan mesin Bahaya listrik tinggi Bahan asam Polusi udara
Akses sulit
Asap Managemen Traffic Penanganan manual Bahaya listrik Bahan alkali Polusisuara
Gas beracun Ledakan Beban tersuspensi Bahan kimia  Penanganan manual Zat beracun Polusi air
Suhu ekstrem Bahan mudah terbakar Visibilitas yang buruk  Zat beracun  Hidrolik Gerakan mesin Air hujan
Bahaya biologis  Oxy/Acetylene Tingkat kebisingan yang tinggi Potensi penyelamatan yang sulit  Bahan kimia Bekerja di ketinggian Ketersediaan Spill kit
Gas peledak Debu / uap yang dapat Bahaya listrik Posisi canggung atau sempit  Energi tersimpan Benda jatuh Debu atau uap
Debu peledak dihirup Penanganan manual Suhu Tangga Pencahayaan yang buruk Asap
Ventilasi Tingkat kebisingan yang Platform kerja yang Cuaca buruk Gerakan berputar Permukaan licin  _________________
tinggi ditinggikan Saluran listrik di atas dariperalatan kerja : mesin Uap  __________________
Ekstraksi
Bahaya listrik Crane Gerakan mesin grinding Air  __________________
Posisi canggung atau Penanganan manual Scaffolding Pembongkaran  _________________  Bahan mudah terbakar
sempit  __________________
Bahan kimia Tangga Bahaya biologis  _________________ Cuaca buruk
Tingkat kebisingan yang Zat beracun Energi tersimpan Suhu  __________________
 __________________  _________________
tinggi Suhu Cuaca buruk Posisi canggung atau sempit  __________________
Bahaya listrik  __________________  _________________
 _________________ Saluran listrik di atas Tangga  __________________
Energi tersimpan  __________________  _________________
 __________________ Potensi penyelamatan yang  _________________  permukaan tidak rata  __________________
Bahan kimia  __________________
 __________________ sulit  __________________  _________________  __________________  __________________
Zat beracun
 _________________  __________________  __________________  _________________
 __________________  __________________  _________________
Tindakanpencegahan:

Persyaratan APD Izin

Sarung tangan Safety hardness Kacamata pengaman Izin Beresiko Tinggi Pekerjaan panas Kerusakansistemkebakaran
Pelindung pendengaran Masker debu Kacamata keselamatan warna Izin Ruang Terbatas Bekerja di ketinggian Izin otoritas lokal
Pelindung mata ganda Respirator Perlindungan matahari Otoritas layanan lainnya Tanpa petunjuk ______________________
Perisai las Pakaian tahan kimia ______________________ ____________________ Pengerukan, galian, penetrasi ______________________
Semua personil yang terlibat dalam kegiatan ini harus mempunyai JSA ini untuk dipahami dan ditandatangani sebelum memulai kegiatan.
Diselesaikanoleh: (Supervisor, Anggota tim kerja, Kontraktor) Disetujui oleh: (Manager,Supervisor,Personil penanggung jawab)

Referensi: 02-03-05 Tanggal Terbit: Desember 2017 Halaman1dari5

 APAC
Job Safety Assessment (JSA)
Paling Hirarki Kontrol KONSEKUENSI PELUANG KEMUNGKINAN Konsekuensi Tak Berarti Kecil Sedang Besar Bencana
efektif Eliminasi Level Deskripsi Level Perkiraan Peluang Kemungkinan 1 2 3 4 5
Bencana Kematian Hampir pasti diperkirakan TERJADI 5 10 15 20 25
Substitusi Hampir Pasti 5
SEDANG TINGGI BERAT BERAT BERAT
Besar Cedera serius Mungkin sekali MUNGKIN TERJADI
Isolasi/Separasi Mungkin Sekali 4 4 8 12 16 20
Sedang Pengobatan / Kehilangan Mungkin AKAN TERJADI pada suatu waktu SEDANG SEDANG TINGGI BERAT BERAT
Engineering Waktu Cedera
Mungkin 3 3 6 9 12 15
Administrasi RENDAH SEDANG TINGGI TINGGI BERAT
Kecil Perawatan pertolongan Tidak mungkin DAPAT TERJADI pada suatu waktu
Alat Pelindung Diri Tidak Mungkin 2 2 4 6 8 10
pertama RENDAH SEDANG SEDANG SEDANG TINGGI
Kurang Tidaksignifikan Ketidaknyamanan atau Langka Bisa terjadi tapi luar biasa 1 2 3 4 5
efektif rasa sakit sementara Langka 1
RENDAH RENDAH RENDAH SEDANG SEDANG

LangkahKerja Potensi bahaya Resiko Kontrol Resiko Tindakan

saat ini akhir Oleh
I.Tahap Persiapan -Pastikan semua pekerja subcont sudah mengikuti safety induction dan
memiliki KIB PT.Knauf Gypsum Indonesia
Mobilisasi peralatan, - Tertimpa material -Tool Box meeting dilakukan setiap hari sebelum pekerjaan di mulai
Material dan manpower - Terjepit -Pastikan JSA sudah dibuat,dikomunikasikan dan dilaksanakan oleh semua
pekerja. Safety
10 - Persiapkan safety permit sebelum pekerjaan dilakukan sesuai dengan jenis 3 Supervisor
pekerjaan dan area kerjanya.
-Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety hat,safety shoes,sarung
tangan kulit/katun,masker debu, kaca mata,rompi)
II.Tahap Pelaksanaan - Pastikan safety permit yang sesuai dengan scope pekerjaan sudah dibuat
- Pastikan terdapat APAR
Marking, Cutting, dan Welding - Tertimpa material - Diberi pengarahan K3 (brefing)
(Fabrikasi) - Terjepit 10 -Pasang barikade / safety line 3
PIPA 1 ¼” - Tergores - Ditempatkan 1 orang sebagai pengawas
- Tertusuk - Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety hat,safety shoes,sarung Safety
- Terpapar sinar UV travo las tangan kulit/katun,masker debu,full,cap las,face shield kacamata,rompi) Supervisor

Referensi: 02-03-05 Tanggal Terbit: Desember 2017 Halaman2dari5

 APAC
Pemasangan handraill
Finishing painting (toucap)
III. Tahap Akhir
Cleaning Area kerja
Referensi: 02-03-05
Job Safety Assessment (JSA)
- Tertimpa material - Pastikan safety permit yang sesuai dengan scope pekerjaan sudah dibuat
- Terjepit - Pastikan terdapat APAR
- Tergores - Diberi pengarahan K3 (brefing)
- Tertusuk 10 - Pasang barikade / safety line 3
- Ditempatkan 1 orang sebagai pengawas
- Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety hat,safety shoes,sarung Safety
tangan kulit/katun,masker debu,full,cap las,face shild kaca mata,rompi Supervisor
- Kelilipan - Pastikan safety permit yang sesuai dengan scope pekerjaan sudah dibuat
- Tergores - Man power berpengalaman
- Terpapar bau cat 10 - Diberi pengarahan K3 (breafing) Safety
- Ditempatkan 1 orang di bawah sebagai pengawas. 3 Supervisor
- Pasangbarikade / safety line
- Dilakukan dengan hati - hati
- Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety hat,safety shoes,sarung
tangan kulit/katun,masker,kacamata safety,rompi)
- Pastikan safety permit yang sesuai dengan scope pekerjaan sudah dibuat
- Dilakukan dengan hati - hati
- Tertusuk - Pastikan menggunakan APD yang sesuai (safety hat,safety shoes,sarung Safety
- Tergores 10 tangan kulit/katun,masker debu,kacamata, rompi). 3 Supervisor
- Terkilir - Membuang sampah pada tempat yang telah ditentukan dan sesuai dengan
jenis sampahnya.
Tanggal Terbit: Desember 2017 Halaman3dari5
 APAC
Job Safety Assessment (JSA)

Persetujuan JSA

Penyelidikan detil dan tinjauan manajemen diperlukan pada tingkat

RENDA Mengelola dengan Tanggungjawab Site Perlu perhatian Site
SEDANG TINGGI BERAT senior (misal kita benar-benar mengalami risiko ini dan jika demikian
H prosedu rrutin. Managemen harus ditentukan. management.
bagaimana cara pengelolaan terbaik)

Referensi: 02-03-05 Tanggal Terbit: Desember 2017 Halaman4dari5

 APAC
Job Safety Assessment (JSA)

Konsultasi JSA danTandaDaftar

Kami yang bertandatangan di bawahinimengkonfirmasibahwa JSA telahdijelaskandanisinyadipahamidenganjelas.

Nama Tanda tangan Perusahaan Tanggal Nama Tanda tangan Perusahaan Tanggal
PT. KNAUF GYPSUM
Dwi Anugrah INDONESIA
Yoppy Christyanto CV.ROBY
CONSTRUCTION
Ayu Kustini CV.ROBY
CONSTRUCTION
Adhenan CV.ROBY
CONSTRUCTION
Catatan masuk Tugas Selesai
Ya, Tidak,
Pertimbangan Ulasan Paraf
N/A
Area bersih dan terbebas dari puing-puing?
Semua kunci isolasi pribadi dihapus?

Operasi / Pemeliharaan memberitahukan bahwa

pekerjaan telah selesai?
Semuahal berkaitan kegagalan / insiden / cedera
dilaporkan?
Setiap izin ditandatangani?

Referensi: 02-03-05 Tanggal Terbit: Desember 2017 Halaman5dari5