ANALISIS KESELAMATAN KERJA

Diterbitkan
Tgl: Jam: JSA#
pada

1. Mengapa Anda melakukan JSA? (misalnya, pekerjaan non-rutin; tidak ada prosedur yang telah disetujui;
kondisi tidak umum; ruang lingkup pekerjaan berubah; tidak yakin dengan potensi bahaya; dll)
 Pekerjaan Non Rutin ( Pembersihan Lumpur Drainage )

2. Departemen: SCM

3. Lokasi: DRAINAGE SEPANJANG SCM

4. Keterangan Tugas: tulis secara ringkas pekerjaan yang akan dilakukan (Anda dapat merujuk pada prosedur yang ada dan telah
disetujui di sini jika hal tersebut relevan)
Pembersihan Lumpur yang ada di drainage warehouse

5a. Identifikasikan Bahaya: Beri centang pada kotak & identifikasikan bahaya yang terkait dengan pekerjaan tersebut.
Bekerja di ketinggian
Bekerja dengan Beban Bekerja dengan Panas/Api Bekerja dengan Listrik
(>1,8m)
Jatuh dari ketinggian Peralatan angkat Terbakar oleh logam leleh Penyalaan peralatan listrik
Jatuh dari tingkat yang Terbakar karena radiasi Sengatan atau luka bakar
Pengangkatan manual
sama panas listrik
Kejatuhan benda Beban tergantung Kebakaran atau ledakan Kabel listrik (dalam 10 m)
Lubang Beban tersangga Terkena percikan api Alat bertegangan tinggi
Pekerja di bawah atau di Percikan dari las atau
Mengikat beban Struktur transmisi
atas pemotongan
Pengelasan atau
Akses ke area bertegangan
Bekerja dengan perancah Operasi Crane pemotongan dengan las
tinggi
oksigen
Bekerja dengan Alat Bekerja dalam Parit Bekerja dengan Zat Kimia Bekerja dalam Ruang Tertutup
Energi tersimpan Pekerjaan tertanam Zat Kimia Berbahaya Terkena energi
Alat terisolasi Alat penggalian Gas, debu atau uap beracun Terkena kontaminan
Tersangkut bagian
Tertimpa alat Terkena pelepasan zat cair Atmosfir di bawah standar
bergerak
Di dekat mesin bergerak Terkubur reruntuhan Isi bertekanan tinggi Pengendalian masuk
Menggunakan Alat Bekerja di dekat atau di dalam
Permesinan Alat-Alat Khusus
Bergerak Air (> 1 m)
Dump Truck Mesin berputar Perkakas listrik Jatuh ke air
Derek Mesin las Perkakas pneumatik Terseret arus
Excavator, Dozer atau
Mesin hidrolik Gerinda tangan/portabel Tenggelam
Loader
Forklift Lain-Lain Perkakas potong portabel Lain-Lain
Lingkungan Kerja Manusia Lain-Lain Lain-Lain
Penanganan secara Benda yang bergerak tak
Hujan Hewan (lebah, ular, dll)
manual terkendali
Angin Posisi tidak normal Benda yang beterbangan Suhu (panas/dingin)
Bahaya terpeleset,
Petir Pencahayaan mencukupi? Biologi (infeksi, dll)
tersandung, jatuh?
Pancaran Matahari Bahaya terbentur? Kebisingan Radiasi

PTI JSA Form Version 1.2 Page 1 08/10/2020

5b. Identifikasi Aspek Lingkungan: Beri centang pada kotak & identifikasikan aspek lingkungan yang terkait dengan pekerjaan
tersebut.
Polusi Polusi Limbah Sumber Daya Alam
Tumpahan hidrokarbon Keluarnya gas proses Pemisahan limbah Penggunaan air
Tumpahan zat kimia Pembentukan debu Limbah berbahaya Pembuang-buangan air
Tumpahan ke saluran air Kebisingan (sebagai polusi) Tumpahan sampah Kerusakan pada flora/fauna

5c. Identifikasi Resiko Kesehatan Kerja atau Higine: Beri centang pada kotak & identifikasikan resiko kesehatan kerja atau
hiegine yang terkait dengan pekerjaa tersebut.
Kelelahan/ fatigue Ergonomic Fisika Chemical
Gas Berbahaya (CO, CO2,
Bekerja melebihi waktu Posisi yang tidak lazim Bising
SO2)
Kurang sehat Pengangkatan manual Getaran Debu
Lainnya Lainnya Pencahayaan Uap berbahaya
Paparan dingin/ panas
berlebih

6a. Cara Pengendalian: Pengendalian Teknik (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Eliminasi/Minimalisasi
Penutupan
Isolasi
Pembuangan atau
diarahkan ke tempat lain
Contoh penerapan.
Kecepatan lebih rendah, tegangan lebih rendah, pembatasan jumlah, atau mengganti zat kimia, alat
atau perkakas. Mengganti proses, mesin, bahan atau faktor lain untuk menurunkan bahaya.
Menggunakan ruang atau struktur tertutup lain untuk alat yang bising, atau
Menahan bahaya di balik penghalang, atau memberi insulasi.
Menggunakan kunci, pengaman mesin, tameng ledakan, tirai las untuk mengendalikan pemaparan
bahaya.
Sistem pembuangan lokal untuk menyingkirkan uap las, memberikan saluran untuk bahan proses.
Membersihkan bahan yang tumpah, tata graha.

6b. Cara Pengendalian: Administrasi/Wewenang dan Surat Izin (contoh-contoh)

Permit to Work Hot Work (Pembakaran dan pengelasan) Workbox (man-cage)
Site Clearance/Excavation Confined Space Entry Akses Area Tegangan tinggi
Cheklist Isolasi Radiasi Peledakan
Training dan Kompetensi Pengaturan jam kerja Akses masuk

6c. Cara Pengendalian : Metode Kerja (contoh-contoh)

Cara Pengendalian
Prosedur Tertulis
Pembatasan Waktu
Pemaparan
Pengawasan/Pemantauan
Sistem Rekan Kerja
Contoh penerapan.
Prosedur Kerja Standar, Surat Izin Kerja, dan Praktik Kerja Aman yang terdokumentasikan lainnya.
Biasa digunakan untuk mengendalikan suhu ekstrim di lingkungan kerja dan bahaya ergonomik.
Proses untuk mengawasi jalannya pekerjaan/ memantau penggunaan bahan sangat berbahaya
seperti zat kimia tertentu (misalnya pengujian gas)
Penggunaan rekan kerja untuk memantau pemaparan terhadap bahaya (misalnya petugas bendera
di jalan raya)

6d. Cara Pengendalian: Alat Pelindung Diri (APD) dan Pengendalian Keselamatan Kerja Lainnya (contoh-contoh)
APD - Standar Peralatan Keselamatan Kerja APD - Khusus Pengendalian Keselamatan
Safety Cones/Kerucut Pengawasan Kebakaran
Helm Full Body Harness
pengaman (sentry)
Kacamata pengaman Rambu keselamatan Alat penahan jatuh Petugas bendera/Spotter
Sepatu boot pengaman Barikade Pakaian Fire Retardant Confined Space Sentry
Selubung dan tudung
Pelindung pendengaran Pita penghalang Penjaga Lainnya (air, dll)
dengan aluminisasi
Tameng Wajah/mono Rompi pengaman
Pemadam kebakaran Kehadiran FES
goggle (visibilitas tinggi)
Respirator/SCBA Lain-Lain Jaket/ rpompi pelampung Area Kerja Terbatas
Kaos Tangan

7. Komunikasi / Briefing pada Pekerja (tidak diperlukan jika pekerja bekerja sendiri dan telah menulis JSA).
Supervisor Regu Kerja:

PTI JSA Form Version 1.2 Page 2 08/10/2020

 Nama & BN: Tanda tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Semua pekerja telah mendapat briefing tentang cara pengendalian yang diidentifikasi dalam JSA ini.

8. Jumlah Regu Kerja (Catatan: Jika lebih dari 30 pekerja yang harus menandatangani JSA, maka dapat
menggunakan salinan dari halaman ini):

Saya telah membaca (atau dibacakan) tentang cara-cara pengendalian yang diuraikan dalam JSA ini, dan saya memahami
sepenuhnya serta akan mematuhinya.
Saya akan melaporkan semua bahaya tambahan pada Supervisor saya jika hal itu terjadi saat bekerja.
Nama & B/N Td. Tgn Nama & B/N Td. Tgn

1. 16.

2. 17.

3. 18.

4. 19.

5. 20.

6. 21.

7. 22.

8. 23.

9. 24.

10. 25.

11. 26.

12. 27.

13. 28.

14. 29.

15. 30.

9. Pengesahan JSA: pengesahan oleh pekerja jika bekerja sendiri dan oleh Supervisor jika berupa regu kerja

Disahkan oleh:

Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam:

Saya telah menyelesaikan JSA dan telah mengidentifikasi semua bahaya, dan akan memastikan tersedianya cara-cara
pengendalian untuk melindungi diri saya sendiri dan pekerja lain dari cedera.

PTI JSA Form Version 1.2 Page 3 08/10/2020

 LEMBAR URUTAN TUGAS JSA
# LANGKAH KERJA SUMBER BAHAYA CARA PENGENDALIAN
(Urutan Tugas Dasar) (Apa yang dapat keliru? Bagaimana saya bisa (Bagaimana saya melindungi diri sendiri?)
mendapat cedera?)

1. Pengamanan Area Kerja ( Pemasangan Berikade ) 1.1 Kendaraan 1.1.1 Lihat area bebas dari kendaraan lalu lalang

1.1.2 Pasang Signalman saat memasang berikade

2. Angkat Penutup Drainage ( Metal Strip Grating ) 2.1 Strip Grating 2.1.1 Bersihkan Area Strip Grating

2.1.2 Angkat Strip Grating Melalui Lubang Grating

2.1.3 APD

2.2 Ergonomi Saat Pengangkatan Grating Secara Manual 2.2.1 Posisikan tubuh sesuai aturan pengangkatan manual

3. Turun ke Drainage 3.1 Drainage 3.1.1 Posisi Kaki berpijak dilantai kerja

3.1.2 APD

4. Penggalian Lumpur Secara Manual 4.1 Posisi Tidak Normal (Ergonomi ) 4.1.1 Posisikan Tubuh

4.2 Sekop
4.2.1 Jaukan Sekop dari Anggota Tubuh Saat Melakukan Penggalian

4.2.2 APD

PTI JSA Form Version 1.2 Page 4 08/10/2020

5. Pemindahan Hasil Sekop Ke Bak Lumpur 5.1 Posisi Tidak Normal 5.1.1 Posisikan Tubuh Dengan Baik dan Benar
5.2 Lumpur
5.2.1 Dekatkan Jarak Antara Sekop Dari Tempat Sampah

5.2.2 Komunikasi Dengan Pekerja Lain

5.2.3 APD

6 Tutup Kembali Drainage 6.1 Grating 6.1.1 Bersihkan Area Strip Grating

6.1.2 Angkat Strip Grating Melalui Lubang Grating

6.1.3 Sewaktu diturunkankan,usahakan menahan pakai besi

6.1.3 APD

House Keeping
7 7.1 Kendaraan 7.1.1 Lihat Area Dari Lalu Lalang kendaraan

7.1.2 Bersihkan dan kembalikan Alat Yang digunakan

Ketempat sebelumnya
Catatan: Tambahkan halaman lagi jika diperlukan untuk menulis pada formulir. Perkenankan dokumen ini bertambah jika diisi secara elektronik.
Orang Yang diperlukan : 4- 5 Orang
Alat yang digunakan : 1. Sekop
2. Linggis
3. FL / Manitou
4. Garbage
5. Lori

PTI JSA Form Version 1.2 Page 5 08/10/2020