No.

Dokumen : : F-HSE-ICSL-0001

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

APAR Date Issued : 2022-11-08

DEPT/SECTION : LOKASI :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

KAPASITAS :

NO. APAR

Catatan :

Setiap APAR wajib diperiksa setidaknya setiap 6 (enam ) bulan

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PRESSURE GAUGE

2 DISCHARGE LEVER

3 DISCHARGE LOCKING PIN AND SEAL

4 DISCHARGE HOSE

5 DISCHARGE NOZZLE

6 CARRYING HANDLE

7 BODY

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
SITE MANAGER HSE OFFICER SAFETY INSPEKTOR
 No. Dokumen : FBH-HSE- CV. HJP -0002

No. Revisi : 1.0

BODY HARNESS Date Isued : 2022/11/01

PROYEK : WILMAR BIOENERGI INDONESIA KONTRAKTOR : CV. HARAPAN JAYA PAINTING ( HJP )

TYPE / MEREK : FULL BODY HARNES (03,04,07,08 ) TANGGAL : 08-11-2022 S/D 08-05-2023

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN KETERANGAN
BGS
DAN REALISASI

1 Apakah peralatan dalam keadaan bersih? √

2 Webbing bebas dari(periksa kedua sisi dari strap) √
A. Tepian strap berjumbai & kerusakan serat √
B. Jahitan terbuka √
C. Terpotong √
D. Terbakar & Rusak akibat bahan kimia √
3 D-Rings bebas dari √
A. Retak √
B. Tepian kasar atau tajam √
C. Bengkok √
D. Berkarat & tidak begerak bebas √
4 Attachment of Buckles bebas dari √
A. Kerusakan jahitan buckles √
B. Serat sobek atau terpotong √
C. Tersambung dengan baik √
5 Tongue Buckles bebas dari √
A. Kerusakan √
B. Sisi yang tajam √
C. Mudah disambung √
D. Kerusakan grommets/lubang pada strap √
6 Mating Buckles bebas dari √
A. Kerusakan √
B. Bar luar dan tengah tidak lurus √
C. Sisi buckle tajam √
7 Hardware / Hook √
A. Hook tidak rusak, bengkok atau retak √
B.
Latch & keeper berfungsi dengan baik √
8 Lanyard& Shock (Web & Rope) bebas dari √
A. Terpotong, putus, pembengkakan √
B. Terbakar atau kerusakan akibat bahan kimia √
C. Kerusakan jahitan √
D. Kerusakan thimbles/mata ujung yang disambung √
pada hook √
E. Kerusakan shock absorber √
F. Perubahan diameter rope √
9 Self-Retracting Lanyard bebas dari √
A. Kerusakan housing √
B. Tidak berfungsi braking mechanism √
C. Kerusakan Lifeline √
D. Kerusakan alat bantu lain seperti karabiner, hook √
E. Ukuran yang tidak sesuai √

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
SITE MANAGER HSE OFFICER SAFETY INSPEKTOR
 No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0003

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

BOR LISTRIK / BATTERY Date Isued : 2022/11/08

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN KETERANGAN
BGS
DAN REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 PENGUNCI MATA BOR BAIK, TIDAK LONGGAR
5 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

6 KABEL / STEKER /BATTERY
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

PROJECT/SITE MANAGER HSE OFFICER DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0004

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

CUTTING WHEEL Date Isued : 2022/11/08

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
Pekerja wajib memakai pelindung mata.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.
4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam
keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.
6 Siapkan APAR di lokasi pemotongan dan jangan bekerja di daerah
rawan kebakaran.

RENCANA
TDK PERBAIKAN
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS KETERANGAN
BGS DAN
REALISASI
1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT
5 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK DAN KUAT
6 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

PROJECT/SITE MANAGER HSE OFFICER DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0005

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

GENSET Date Isued : 2022/11/08

PROYEK : KONTRAKTOR
TYPE / MEREK : TANGGAL :

KAPASITAS :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
7 1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
3 4 Pemakai menggunakan Alat Pelindung Diri lengkap.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari kemungkinan
4 terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
5 6 atau Mekanik untuk diperbaiki.
7
Jangan menyalakan api atau bekerja dengan api di lokasi generator.
2 8 Lakukan pengecekan alat secara berkala.
1 9 Pekerja lain selain petugas dilarang masuk ke area generator.
8

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MESIN BAIK, OLI MESIN, AIR FILTER, FUEL FILTER OIL FILTER
2 DYNAMO STARTER BAIK BAUT - BAUT TERIKAT KUAT
3 RADIATOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK
4 START SWITCH BAIK, BERFUNGSI
5 FAN BELT & EXHAUST BAIK, TIDAK KENDOR
6 ACCU BAIK AIR ACCU SESUAI LEVEL
7 PANEL INDIKATOR BAIK MENUNJUKKAN FUNGSINYA
8 DYNAMO LISTRIK BAIK, KABEL-KABEL TIDAK ADA KEBOCORAN
TANGKI BBM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN & KOTORAN
KNALPOT BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK

JOINT KABEL PAKAI KABEL SKUN, DIIKAT KUAT DAN

PANEL INDUK
DIISOLASI.

ARDE BAIK
MEGGER TEST BAIK
APAR LENGKAP DAN TERISI
PENERANGAN BAIK
PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI
RUMAH / PELINDUNG BAIK
PONDASI MESIN BAIK, MESIN DIIKAT DENGAN BAUT PENGIKAT.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

PROJECT/SITE MANAGER HSE OFFICER DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari kemungkinan
terendam air.
Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

Jangan menyalakan api atau bekerja dengan api di lokasi generator.

KETERANGAN
 No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0006

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

GERINDA TANGAN Date Isued : 2022/11/08

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE/MERK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN KETERANGAN
BGS
DAN REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK

4 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK

5 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

PROJECT/SITE MANAGER HSE OFFICER DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
 No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0007

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

HAMMER DRILL Date Isued : 2022/11/08

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi
dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi NFB ( Stroom )
harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam keadaan
panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK

4 PAHAT ( BIT ) BAIK, PELUMAS CUKUP

5 PENGUNCI PAHAT ( BIT ) BAIK, TIDAK LONGGAR

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

PROJECT/SITE MANAGER HSE OFFICER DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta dilengkapi
dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi NFB ( Stroom )
harus mati.

Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam keadaan
panjang yang cukup.

Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat

atau Mekanik untuk diperbaiki.

KETERANGAN
 CHECK LIST No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0008

PEMASANGAN SCAFFOLDING Revisi : 0.0

ICSL/HSE/SCF : L ….. / Scf …….. Date Isued : 2022/11/08

Area : ………………………
11 13 15
GAMBAR : 0 0 0
12
0
1
16
0
4
10
0
3

6 7
OPENING
2 8
17
0 14
5 9 0
5

TDK Not Aplicable

NO. BAGIAN SCAFFOLDING KONDISI BAGIAN SCAFFOLDING BGS KETERANGAN
BGS (N/A)

1 OPEN FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS, PIN PENGUNCI ADA

2 HORIZONTAL FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS
3 HORIZONTAL PLATE TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
4 CROSS BRACE TERPASANG KUAT, TIDAK BENGKOK & TERKUNCI
5 JACK BASE / U-HEAD TERPASANG KUAT SEBAGAI LEVELING
6 JOINT PIN TERPASANG TIDAK KENDOR
7 STAIR FRAME TERPASANG KUAT DILENGKAPI HANDRAIL
8 BASE PLATE TERPASANG KUAT DENGAN KONDISI RATA
9 HORIZONTAL PIPE TERPASANG KUAT DIATAS JACK BASE
TERPASANG KUAT TIDAK BENGKOK / KEROPOS
10 ANGLE PIPE SUPPORT ( PEMASANGAN MAKSIMAL UNTUK 4 TRAP SCAFFOLDING DAN TIDAK
DIPERLUKAN BILA SUDAH MEMAKAI WALL TEE )

11 HANDRAIL TERPASANG KUAT

12 KLEM PIPA TERPASANG KUAT/SAMBUNGAN PIPA Min.3 KLEM
13 PELATARAN KERJA TERPASANG KUAT DENGAN LEBAR Min. 40 Cm.
14 KONDISI TANAH DASAR KONDISI TANAH RATA TIDAK MUDAH AMBLAS
15 TOE BOARD TERPASANG KELILING KETINGGIAN Min. 20 Cm.
16 WALL TEE TERPASANG 3 TRAP VERTICAL DAN HORIZONTAL
TERPASANG PIPA HORIZONTAL DAN SUDUT/SIKU
17 OPENING DI KEDUA SISINYA, PENGAMAN DIATAS OPENING
DGN. PAPAN ATAU SAFETY NET DILAPISI PLASTIK.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH,

SCAFFOLDER HSE OFFICER PROJECT / SITE MANAGER

CATATAN PENTING :
1. SEBELUM ADA PENGECEKAN DAN DINYATAKAN AMAN, SCAFFOLDING TIDAK BOLEH DIPAKAI.
2. TIDAK BOLEH MERUSAK ATAU MENGAMBIL BAGIAN SCAFFOLDING YANG SUDAH TERPASANG DENGAN ALASAN APAPUN.
3. PEMASANGAN SCAFFOLDING HARUS DILAKUKAN OLEH PETUGAS TERLATIH DAN SUDAH DITUGASKAN OLEH SUPERVISOR.
4. SELAMA PEMASANGAN HARUS ADA PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
 No. Dokumen : F-HSE-ICSL-0009

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

TRAFO LAS Date Isued : 2022/11/08

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggungjawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan pelindung
dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.

Posisi alat / mesin las harus rata, diganjal / ditinggikan dari

5 kemungkinan terendam air. Klem massa dipasang maksimal 3 ( tiga )
Meter dari titik las.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas alat
atau mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila harus
proteksilah terlebih dahulu.
8 Siapkan proteksi kerja api dan APAR.
9 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 KABEL LAS JOINT KE TRAFO PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI, KLEM MASSA
MAKSIMAL 3 9 TIGA ) METER DARI TITIK PENGELASAN.

5 TOMBOL HIDUP / MATI BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK

BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK

6 STANG LAS
PANAS.

SARUNG TANGAN & BAIK, KONDISI SARUNG TANGAN TIDAK SOBEK, KACA
7
KEDOK LAS KEDOK TIDAK RETAK

8 MEGGER TEST BAIK

9 APAR BAIK, BERFUNGSI, VALIDITAS BERLAKU

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

PROJECT/SITE MANAGER HSE OFFICER DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )