No.

Dokumen : F-HSE-00

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

FORKLIFT Date Issued : 2020-10-09

DEPT/SECTION : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR RADIATOR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

2 HYDROLIC CILINDER KONDISI TABUNG, ADA KEBOCORAN

3 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

4 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK

5 KACA SPION ADA

6 KNALPOT BAIK

7 LAMPU ROTARI, ALARM ADA DAN BERFUNGSI

8 COUNTER WEIGHT BERFUNGSI DENGAN BAIK DAN UTUH

9 CANOPY COVER ADA

10 RODA BAIK TIDAK GUNDUL

11 GIGI TRANSMISI TIDAK ADA KEAUSAN

12 KLAKSON BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DIREKTUR HSE OPERATOR
 PT. DEERS SEDA Co.Ltd

LAPORAN INSPEKSI HOIST CRANE

Merek : DATE :
Model Type : LOCATION :
Serial No : CAPACITY :
Asset Number : NEXT INSP :

Kondisi
No Penjelasan Keterangan
Baik Buruk
1 Electrik Motor a. Conector
b. PCB
c. Push Bottom Remote
d. Motor Up Down
e. Motor Swing
f. Motor Travel
g. Motor Disk Brake
h. Limite Swich
i. Cable Remote
j. Cable Power
k. Box Panel

2 Hook (kait )
a. Kait Beban
b. Pin Kait
c. Pengunci kait

3 Remote a. Naik
b. Turun
c. Maju
d. Kanan
e. Kiri

4 Body & Chasis a. Frame

b. Cover
c. Gearbox
d. Mono Rail
e. Bolting
f. Fuse

5 Drum( tromol) a. Rantai

b. Sistem pengereman
c. Lintasan pengereman
d. Bearing
e. Brake Control Lever

6 Lampiran a. Manual Book

b. Part Book

Catatan/Rekomendasi

Di Inspeks oleh Di ketahui oleh Di setujui oleh

Electrik Sect. EHFS Inspektor Dept Head enggenering

 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECK LIST No. Revisi : 0.0

PEMASANGAN SCAFFOLDING Date Isued : 2020/09/10

11 13 15
GAMBAR : 0 0 0
12
0
1
16
0
4
10
0
3

6 7
OPENING
2 8
17
0 14
5 9 0
5

TDK
NO. BAGIAN SCAFFOLDING KONDISI BAGIAN SCAFFOLDING BGS KETERANGAN
BGS

1 OPEN FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS, PIN PENGUNCI ADA

2 HORIZONTAL FRAME TIDAK BENGKOK / KEROPOS
3 HORIZONTAL PLATE TERPASANG KUAT SEBAGAI PELATARAN KERJA
4 CROSS BRACE TERPASANG KUAT, TIDAK BENGKOK & TERKUNCI
5 JACK BASE / U-HEAD TERPASANG KUAT SEBAGAI LEVELING
6 JOINT PIN TERPASANG TIDAK KENDOR
7 STAIR FRAME TERPASANG KUAT DILENGKAPI HANDRAIL
8 BASE PLATE TERPASANG KUAT DENGAN KONDISI RATA
9 HORIZONTAL PIPE TERPASANG KUAT DIATAS JACK BASE
TERPASANG KUAT TIDAK BENGKOK / KEROPOS
10 ANGLE PIPE SUPPORT ( PEMASANGAN MAKSIMAL UNTUK 4 TRAP SCAFFOLDING DAN
TIDAK DIPERLUKAN BILA SUDAH MEMAKAI WALL TEE )

11 HANDRAIL TERPASANG KUAT DENGAN TINGGI Min. 90 Cm.

12 KLEM PIPA TERPASANG KUAT/SAMBUNGAN PIPA Min.3 KLEM
13 PELATARAN KERJA TERPASANG KUAT DENGAN LEBAR Min. 40 Cm.
14 KONDISI TANAH DASAR KONDISI TANAH RATA TIDAK MUDAH AMBLAS
15 TOE BOARD TERPASANG KELILING KETINGGIAN Min. 20 Cm.
16 WALL TEE TERPASANG 3 TRAP VERTICAL DAN HORIZONTAL
TERPASANG PIPA HORIZONTAL DAN SUDUT/SIKU
17 OPENING DI KEDUA SISINYA, PENGAMAN DIATAS OPENING
DGN. PAPAN ATAU SAFETY NET DILAPISI PLASTIK.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DIPERIKSA / DILAPORKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH,

SCAFFOLDING INSPEKTOR HSE PROJECT / SITE MANAGER

CATATAN PENTING :
1. SEBELUM ADA PENGECEKAN DAN DINYATAKAN AMAN, SCAFFOLDING TIDAK BOLEH DIPAKAI.
2. TIDAK BOLEH MERUSAK ATAU MENGAMBIL BAGIAN SCAFFOLDING YANG SUDAH TERPASANG DENGAN ALASAN APAPUN.
3. PEMASANGAN SCAFFOLDING HARUS DILAKUKAN OLEH PETUGAS TERLATIH DAN SUDAH DITUGASKAN OLEH SUPERVISOR.
4. SELAMA PEMASANGAN HARUS ADA PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

CRAWLER CRANE Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : OPERATOR :
SURAT IJIN
TYPE / MEREK / TAHUN : : NO.
OPERATOR (SIO)
KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) : NO. KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

10

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR, DLL.

OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

3 INSTRUMEN OPERASIONAL
PENGEREMAN, KUNCI SWING, DLL.

3 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM

4 TREK / RODA RANTAI BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
5 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
6 LIMIT BEBAN BAIK
7 KONTRUKSI BOOM BAIK TIDAK ADA KARAT DAN RETAK
8 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
9 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
10 PLAT DASAR TERPASANG BAIK KETEBALAN Min. 20-30 mm.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

MOBILE CRANE Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK / TAHUN : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) No. : KONTRAKTOR :

NO. POL : MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM & SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Roda harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan raya
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat untuk
1 diperbaiki.
10
11
1

11

RENCANA
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS TDK BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
REALISASI

KONTROL OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING,

1 MESIN
BAHAN BAKAR SESUAI DENGAN PETUNJUK.

KONTROL HANDEL, PENGEREMAN, KUNCI SWING,

2 INSTRUMEN OPERASIONAL
BERFUNGSU DENGAN BAIK

3 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

4 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
5 OUTRIGGER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
6 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
7 LIMIT SLING BERFUNGSI DENGAN BAIK
8 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
9 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
10 SPION BAIK, TIDAK PECAH
11 RODA BAN KONDISI BAIK TDK GUNDUL, REM BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

UNIT CRANE TRUCK Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : : MASA BERLAKU S/D

NO. POLISI KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
6 Dilarang membawa penumpang.
7 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, TEMPERATUR,

1 MESIN DAN INSTRUMEN
BAHAN BAKAR

2 HANDEL OPERASIONAL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

3 KABIN OPERATOR BAIK

4 TELESCOPE & BOOM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

5 LIMIT BEBAN BAIK

6 SLING GULUNGAN RAPIH, TIDAK CACAT, PENGEREMAN BAIK

7 HOOK BAIK, SAFETY HOOK TERPASANG

8 OUTTRIGGER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

9 BAN DAN REM BAIK, PENGEREMAN BAIK

10 LAMPU DEPAN, BELAKANG, SIGN

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

LIFT PLATFORM(Boom Lift and Scissors lift) Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Pekerja diatas maksimal 1 orang untuk pemakaian diluar dan 2
orang untuk pemakain didalam bangunan.
5 Posisi permukaan area kerja dan alat / mesin harus rata.
Jangan mendorong atau menarik benda diluar platform.
6 Lokasi tidak berdekatan dengan kabel listrik.
Perhatikan situasi / lokasi diatas.
7 Jauhkan sumber api, pemakaian api dari Battery.
8 Gunakan selalu rem bila berhenti / sedang bekerja.
9 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 RANTAI PELINDUNG BAIK, TIDAK KERUSAKAN
2 HANDRAIL BAIK, TIDAK KEROPOS DAN KARATAN
3 PENGUNCI HANDRAIL BAIK, BERFUNGSI
4 PEDAL PELEPAS PLATFORM BAIK, BERFUNGSI
5 OUTLET GFCI BAIK, BERFUNGSI
6 PENGONTROL PLATFORM BAIK, BERFUNGSI
7 BOX ALAT BAIK, TERKUNCI
8 ALARM KEMIRINGAN BAIK, BERFUNGSI
MANUAL PENGOPERASIAN BAIK, BERFUNGSI
9
PLATFORM
10 PENGEREMAN MANUAL BAIK, BERFUNGSI
11 BAN FLEKSIBEL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
12 PENAHAN LOBANG BAIK, BERFUNGSI
13 BOX PENGONTROL MESIN BAIK, TERKUNCI
14 PENGONTROL BAWAH BAIK, BERFUNGSI
15 BAN TIDAK FLEKSIBEL BAIK
16 PELEPAS REM BAIK, BERFUNGSI
17 BATTERY BAIK, PENGISIAN SECARA TERATUR
18 TANGGA NAIK TURUN BAIK, BERFUNGSI
19 KUNCI PENGAMAN BAIK, TIDAK KEROPOS DAN KARATAN

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

GENSET Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
7 1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
3 4 Pemakai menggunakan Alat Pelindung Diri lengkap.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
4 kemungkinan terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
5 6 Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan menyalakan api atau bekerja dengan api di lokasi
generator.
2 8 Lakukan pengecekan alat secara berkala.
1 9 Pekerja lain selain petugas dilarang masuk ke area generator.
8

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MESIN BAIK, OLI MESIN, AIR FILTER, FUEL FILTER OIL FILTER
2 DYNAMO STARTER BAIK BAUT - BAUT TERIKAT KUAT
3 RADIATOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK
4 START SWITCH BAIK, BERFUNGSI
5 FAN BELT & EXHAUST BAIK, TIDAK KENDOR
6 ACCU BAIK AIR ACCU SESUAI LEVEL
7 PANEL INDIKATOR BAIK MENUNJUKKAN FUNGSINYA
8 DYNAMO LISTRIK BAIK, KABEL-KABEL TIDAK ADA KEBOCORAN
TANGKI BBM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN & KOTORAN
KNALPOT BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK

JOINT KABEL PAKAI KABEL SKUN, DIIKAT KUAT DAN

PANEL INDUK
DIISOLASI.

ARDE BAIK
MEGGER TEST BAIK
APAR LENGKAP DAN TERISI
PENERANGAN BAIK
PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI
RUMAH / PELINDUNG BAIK
PONDASI MESIN BAIK, MESIN DIIKAT DENGAN BAUT PENGIKAT.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

ELECTRIC COMPRESSOR Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
kemungkinan terendam air.

6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas

Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 BOX SWITCH BAIK, BERFUNGSI

5 TABUNG COMPRESSOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN KEROPOS

6 PISTON COMPRESSOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN

7 FAN BELT BAIK, TIDAK LONGGAR

8 PRESSURE METER BAIK DAPAT MENUNJUKKAN TEKANAN ANGIN

9 VALVE BAIK, BERFUNGSI

MEGGER TEST

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

TRAFO LAS Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggungjawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan
pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.

Posisi alat / mesin las harus rata, diganjal / ditinggikan dari

5 kemungkinan terendam air. Klem massa dipasang maksimal 3
( tiga ) Meter dari titik las.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas
alat atau mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
harus proteksilah terlebih dahulu.
8 Siapkan proteksi kerja api dan APAR.
9 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 KABEL LAS JOINT KE TRAFO PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI, KLEM MASSA
MAKSIMAL 3 9 TIGA ) METER DARI TITIK PENGELASAN.

5 TOMBOL HIDUP / MATI BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK

BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK

6 STANG LAS
PANAS.

SARUNG TANGAN & BAIK, KONDISI SARUNG TANGAN TIDAK SOBEK, KACA
7
KEDOK LAS KEDOK TIDAK RETAK

8 MEGGER TEST BAIK

9 APAR BAIK, BERFUNGSI, VALIDITAS BERLAKU

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-000-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

BLANDER POTONG(Cutting Torch) Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggung jawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan
pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.
5 Sirkulasi udara harus baik.
6 Botol harus didirikan, diikat kuat dan terlindung.
Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
7
harus proteksilah terlebih dahulu.
Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas
8
alat atau mekanik untuk diperbaiki.
9 Tutup kran bila sudah selesai bekerja.
10 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS
1 TABUNG ELPIJI / ACCETYLINE
BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.

BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN

2 REGULATOR
DALAM TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
3 JOINT REGULATOR KE TABUNG BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN, MEMAKAI SEALTAPE
4 FIRE BACKFLASH TERPASANG BAIK DAN BERFUNGSI

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN

TIDAK ADA KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR.
5 SELANG ELPIJI / ECCETYLINE
JOINT KE REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

SELALU MENEMPEL DI KRAN BOTOL ACETYLINE / ELPIJI

6 PEMBUKA BOTOL / KRAN
AGAR SIAP MENUTUP SEWAKTU-WAKTU.

BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS

7 TABUNG OXYGEN
BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.

BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN

8 REGULATOR
DALAM TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
9 KRAN REGULATOR BERFUNGSI BAIK

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN

TIDAK ADA KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR.
10 SELANG OXYGEN
JOINT KE REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

BAIK, TIDAK PANAS, KRAN-KRAN BISA BEKERJA

11 STANG BLANDER
DENGAN BAIK BEGITU JUGA DENGAN NOSELNYA.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

HAMMER DRILL Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK

4 PAHAT ( BIT ) BAIK, PELUMAS CUKUP

5 PENGUNCI PAHAT ( BIT ) BAIK, TIDAK LONGGAR

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

BOR LISTRIK Date Isued : 2020/0/15

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK
4 PENGUNCI MATA BOR BAIK, TIDAK LONGGAR

5 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

6 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

GERINDA TANGAN Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE/MERK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK
4 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK

5 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

CUTTING WHEEL Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
Pekerja wajib memakai pelindung mata.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.
4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam
keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
6 Siapkan APAR di lokasi pemotongan dan jangan bekerja di
daerah rawan kebakaran.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK
4 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT
5 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK DAN KUAT

6 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

ENGINE WELDING Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

4 2 5 1 5
6 Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
4
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
3 4 Harus memakai Kaca Mata Pelindung, Baju & Sarung Tangan
Pelindung dan Alat Pelindung Diri lain pada saat Kerja Api.
5 Posisi alat / mesin harus rata, roda diganjal dari kemungkinan
mesin bergerak sendiri karena getaran.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
2 6 Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
7 harus proteksilah terlebih dahulu.
3 8 Siapkan proteksi Kerja Api dan APAR.
8
8 71 9 Periksalah Area Kerja Api bila selesai bekerja.
9

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MESIN OLI MESIN, SLANG BBM, AIR
2 TANGKI BBM BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
3 FAN BELT BAIK SAFETY COVER TERPASANG
4 BOX INSTRUMEN VOLTAGE, AMPHERE METER, SWITCH ON/OFF
5 RADIATOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
6 KNALPOT BAIK
7 RODA BAIK

JOINT MESIN KE PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT

8 KABEL LAS
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI.

JOINT KE MESIN PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT

9 KABEL MASSA
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI.

BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK

STANG LAS
PANAS.

BISA MENYALURKAN ARUS DENGAN BAIK DAN TIDAK

KLEM MASSA
PANAS.

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

SLING ( WIRE ROPE ) Date Isued : 2020/09/10

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Periksalah sling sebelum dipakai.
1 3
2 2 Apabila anyaman sudah tidak bagus segera informasikan
kepada pengawas kerja untuk segera diganti.
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.
4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan
bekerja di daerah bertekanan angin tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.
5 6 Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang
4
mengontrolnya.
7 Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang
sling yang akan digunakan.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 ANYAMAN SAMBUNGAN BAIK, TIDAK ADA CACAT

2 ANYAMAN SLING BAIK, TIDAK ADA KAWAT PUTUS DAN LIPATAN
3 KLEM COR BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN

4 THIMBLE BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN

5 KLEM SLING BAIK, TERPASANG KUAT SESUAI DIAMETERNYA.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-0038-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

SLING NYLON ( NYLON BELT ) Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Periksalah nylon belt sebelum dipakai. Sling tidak boleh sobek.

G
2 Apabila ada yang sobek segera informasikan kepada pengawas
kerja untuk segera diganti.

IN
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.
4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan

ER
bekerja di daerah bertekanan angin tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.

NE
6 Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang
mengontrolnya.
7 Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang

GI
sling yang akan digunakan.

EN
E
RENCANA
TDK
IV

NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN

BGS
REALISASI
OT

1 LINGKARAN BELT BAIK TIDAK CACAT

2 SAMBUNGAN BELT BAIK TIDAK CACAT
M

3 KONDISI BELT BAIK TIDAK CACAT DAN LABEL KAPASITAS JELAS

4 PENGAIT BELT BAIK TIDAK CACAT DAN BERFUNGSI

TO
AU

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

KONTRAKTOR HSE OWNER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : : F-HSE-00-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

APAR Date Issued :

DEPT/SECTION : LOKASI :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

KAPASITAS :

NO. APAR

Catatan :

Setiap APAR wajib diperiksa setidaknya setiap 6 (enam ) bulan

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PRESSURE GAUGE

2 DISCHARGE LEVER

3 DISCHARGE LOCKING PIN AND SEAL

4 DISCHARGE HOSE

5 DISCHARGE NOZZLE

6 CARRYING HANDLE

7 BODY

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DIREKTUR HSE OPERATOR