CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

VEHICLE INSPECTION CHECKLIST

No. Doc.:
Tanggal/Date: Jam/Hours: Lokasi/Location:
Jenis/Type: Mobil Pickup Kijang Plat Nomor/Police Vehicle No.: KM:
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No. Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
1. STNK/Ijin Operasional
2. Buku KIR/Inspection book (for pick up)
3. Lampu besar/Head light beam
- Kanan/Right - Kiri/Left / /
4. Lampu sein depan/Front flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left / /
5. Lampu sein belakang/Behind flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left / /
6. Lampu rem/Brake or Stop light
- Kanan/Right - Kiri/Left / /
7. Lampu mundur/Back up light
- Kanan/Right - Kiri/Left / /
8. Stang kemudi/Hand wheel
9. Klakson/Horn
10. Wipper
11. Sabuk pengaman/Safey belt
12. Rem tangan/Hand brake
13. Rem kaki/Foot brake
14. Kaca spion/Mirror
- Kanan/Right - Kiri/Left - Dalam/Cabin / / / /
15. Dongkrak/Jack
16. Pemutar dongkrak/Jack handle
17. Kunci roda/Tire wrench
18. Ban serep/Spare tire
19. Ban/Tyre
20. Tekanan ban/Tire pressure
21. APAR/Fire extinguishear
22. Bahan bakar/Fuel %
23. Minyak rem/Brake oil
24. Air radiator/Radiator water
25. Air aki/Battery water
26. Kotak P3K/Medicine box
27. Segitiga pengaman/Safety triangel
 CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA
WORKING TOOLS INSPECTION CHECKLIST

No. Doc.:
Tanggal/Date: Lokasi/Location: Jenis/Type: APAR/Fire Extinguisher
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No. Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
1. Tekanan dalam tabung
2. Kondisi tabung
3. Selang/Hose
4. Kondisi isi
5. Label
6. Pin pengaman
7. Jarum tekanan
8. Penempatan

Keterangan tambahan :
 CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA
WORKING TOOLS INSPECTION CHECKLIST

No. Doc.:
Tanggal/Date: Lokasi/Location: Jenis/Type: Kotak P3K
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No. Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
1. Kasa steril terbungkus
2. Perban (lebar 5 cm)
3. Perban (lebar 10 cm)
4. Plester (lebar 1,25 cm)
5. Plester cepat
6. Kapas (25 gram)
7. Kain segitiga/mittela
8. Gunting
9. Peniti
10. Sarung tangan sekali pakai
11. Sarung tangan pasangan
12. Masket
13. Pinset
14. Lampu senter
15. Gelas untuk cuci mata
16. Kantong plastic bersih
17. Aquades (100 ml lar saline)
18. Providen indin (60 ml)
19. Alcohol 70%
20. Buku panduan P3K di dalam tempat
kerja
21. Buku catatan daftar isi
Keterangan tambahan :
 CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA
WORKING TOOLS INSPECTION CHECKLIST

No. Doc.:
Tanggal/Date: Lokasi/Location: Jenis/Type: House keeping
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No. Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
1. Kebersihan didalam ruangan
2. Kebersihan area workshop
3. Kebersihan area parkir
4. Penempatan letak dokumen
5. Keamanan area kantor
6. Penataan area workshop
7. Jumlah tempat pembuangan
sampah/limbah
8. Penerangan
9. Peralatan kerja disimpan dengan
benar dan aman saat
digunakan/tidak digunakan
10. Akes kerja dalam ruangan/luar
ruangan
11. Kondisi mesin
12. Sign tag
13. System ventilasi
Keterangan tambahan :
 DOKUMENTASI

Inspeksi area Kantor

Inspeksi area Parkiran

Inspeksi area Workshop

Inspeksi area Workshop

Inspeksi area wokrshop